DIAGNÓSTICO y

TRATAMIENTO DE
MENINGITIS
AGUDAS
BACTERIANAS
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
A) PRINCIPIOS GENERALES
DEFINICIÓN: Inflamación de las leptomeninges y del
LCR.
INCIDENCIA: 4-8 / 100.000 habitantes (mayor en
NIÑOS y ANCIANOS)
-Adquiridas principalmente en la COMUNIDAD.
-Las más frecuentes son las debidas a gérmenes
piógenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una
respuesta neutrofílica en el LCR.
-ÓPatógenos meningeosÓ por su especial tropismo
por SNC: Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus agalactiae (β -hemolítico
grupo B) y Listeria monocytogenes.
-FRECUENCIA en UCI:
-1º: NEISSERIA MENINGITIDIS (28%; 85% serotipo B)
-2º: NEUMOCOCO (21%)
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
B) FISIOPATOGENIA (I):
Gérmen pasa a ESPACIO SUBARACNOIDEO por 3 vías:
1 HEMATÓGENA: La más usada por gérmenes de la
comunidad
(Meningococo, Neumococo, H. Influenzae), desde
colonización exógena de MUCOSA NASAL
2
Contigüidad :
-a) VÍA VENOSA retrógrada desde estructura infectada
(otitis m)
3 -b) Por FÍSTULA ANATÓMICA pericraneal o espinal
Llegada directa a LCR:
-a) -COLECCIÓN purulenta intracraneal que se PERFORA
en los espacios ventricular o subaracnoideo.
-b) -NEUROCIRUGÍA
-c) -TCE
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
B) FISIOPATOGENIA (II):
Mortalidad y secuelas pese a ATB, por (sobre todo por
Neumococo y H. Influenzae )
GRAN REACCIÓN INFLAMATORIA
por:
A
MENINGITIS BACTERIANA PER SE:
Bacterias y/o sus productos (lisis) ⇒ liberación
CITOQUINAS
⇓
↑leucos y elem humorales ⇐ ↑permeabilidad BHE ⇐
INFLAMACIÓN
⇓
EDEMA cerebral (vasogénico-líquido, citoTÓXICO
LESIÓN e intersticial-
NEURONAL
isquemia)
B ISQUEMIA por vasculitis/trombosis
↑ PIC y
RESPUESTA A ACTIVIDAD DE ATB:
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
B) FISIOPATOGENIA (III):

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

EXUDADO PURULENTO con PMN:

-RECUBRE corteza cerebral, base cerebro y médula
espinal.
-INFILTRA meninges
DILATACIÓN DE VASOS con TROMBOSIS.
ENCÉFALO: EDEMA ⇒ Tumefacto, borra circunvoluciones y ↑
peso.
MENINGES: Congestivas
En ocasiones HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL (uncus ó
amigdalas cerebelosas a través del agujero magno)
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
C) CUADRO CLÍNICO:
1 SÍNDROME MENÍNGEO:
-Fiebre: Signo más frecuente (95%). > 39ºC. Con
escalofríos
-Cefalea: Holocraneal ó nucalgia, rebelde.
-Vómitos +/- náuseas.
-Rigidez de nuca:
Posición de “gatilloÓ (hiperext cuello + flexión EE.II.)
Rigidez a la flexión de la nuca.
Signos de Kernig y Brudzinski.
-↓ nivel de conciencia ó alteración de la función
mental:
2 CLÍNICA por FOCO–INICIAL.
Somnolencia Agitación -- Coma

3 SEPSIS. [50% de meningococemias tienen exantema petequial]

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE
MENINGITIS AGUDAS
D) DIAGNÓSTICO (I):
SOSPECHA CLÍNICA DE MENINGITIS

PAPILEDEMA ó ¿FOCALIDAD? SUBAG. SI

NO NEUMOCOCO:
-Convulsiones HEMOCULTIVOS
PUNCIÓN LUMBAR -Déficits
focales ATB empíricos
HEMOCULTIVO (esteriliza; NO cambia BQ-cels)
NO
LCR purulento LCR claro
TAC CRANEAL
-Otomastoiditis,
...
ATB empírico Glucosa N ↓ Glucosa Efecto masa

Completar Meningitis vírica Meningitis TBC SI

Dx etiológico MA bacteriana Meningitis fúngica
Gram, cultivo en tratamiento MA bacteriana en tto Dx diferencial
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
D) DIAGNÓSTICO (II):
-PUNCIÓN LUMBAR (P.L.):
• Medir presión LCR
• 3 muestras para BQ: (prots, gluc, ADA)
MICRO: GRAM, Bk, cultivo,Ag/AC
AP y contaje célular
• Complicaciones: HERNIACIÓN TEMPORAL si edema o
masa (raro al inicio de meningitis)
-Se evita con TAC CRANEAL previo a PL (según
indicaciones), TRAS COMENZAR ANTIBIOTERAPIA.
ANTIBIOTERAPIA
-TAC CRANEAL (indicaciones):
Antes de la P.L. (lesión ocupante,...):
-HTIC: edema papila, coma, midriasis (III par), HTA, ↓FC
-Déficit focal SNC, parálisis pares cran, convulsiones.
-Otomastoiditis crónica, o sinusitis
Después de la P.L. (etiología no filiada):
-Gérmenes infrecuentes (Anaerobios, BGN, Estreptococos) /
Fiebre
-Convulsiones/ Déficit neurológico / Recaída/ Evaluar secuelas/
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
D) DIAGNÓSTICO (III):
Sin ATB LCR: GRAM + en 60-90% y CULTIVO + en 85% (en 48
h)
HEMOCULTIVO
SOSPECHAS ANTE + en 40-90%
TINCIÓN “GRAMÓ DE LCR EN MENINGITIS
BACTERIANA AGUDA
Tinción Gérmen: y epidemiología
“GRAMÓ
Diplococo Neumococo: alcohólico, sinusitis,
Gram + TCE
(⇒ inflamación y convulsiones)
Cocobacilos Haemophilus infuenzae: Niños
Gram - de 5 meses a 3 años
Diplococo Meningococo: Niños en general
Gram - y adultos jóvenes.
Cocos Gram + Estreptococos: S agalactiae en
en cadenas recien nacidos
Bacilos Gram + Listeria m.: Recien nacidos,
>65 a (⇒ convulsiones y déficits
neurológicos)
E coli, P aeruginosa:
Bacilos Gram - Hospitalizados,
inmunodeprimidos,
postoperados neuroquirúrgicos
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
D) DIAGNÓSTICO (IV):
PERFILES TÍPICOS DE LCR EN DIFERENTES
Valores MENINGITIS:
Bacterian Viral Criptocóci Tuberculos
Meningitis normales as ca a
es
Parámetro (aguda y
Presión de 20-40 benigna)
9-20 18-30
9-18 18-30
apertura (cm
H2O)
Glucosa en LCR 50-75 < 40 50-75 < 40 < 40
(mg/dl) (>40% (a veces
plasma) ↓)
Proteínas en 15-40 100- <100 50-200 100-
LCR (mg/dl)
500 200
Leucocitos en 0-5 0-200 0-500
100-
50.000 10-300
LCR (cels/µl)
Predominio de Linfocito Neutrófil Linfocit Linfocit Linfocito
tipos celulares s os os
os s
(85%) (Inicio
Aspecto Transparent
e. Cristal de Turbio Clar
PMN) Claro
roca
ADA (u/l) <4 o Aument
a (Poco
falso +)
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
E) CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
Presencia de factores de mal pronóstico:
1 EDAD: Niños y ancianos
2 GÉRMEN: Listeria > BGN no fermentadores > Neumococo
3 CRITERIOS CLÍNICOS y APARICIÓN DE COMPLICACIONES:
-Retardo en inicio del tto. -Glasgow ⊆ 8 al inicio del tto.
-Déficits neurológicos / HTIC.
-Convulsiones precoces – tardías. -Sépsis - shock séptico.
-APACHE > 15.
-Petequias – CID. -SIADH.
-Fallo orgánico (fallo renal agudo, insuficiencia respiratoria aguda,
neumonía, fallo multiorgánico).
4
PARÁMETROS ANALÍTICOS:
LCR: BIOQUÍMICA: -Prots > 1000 mg/dl. -Glucosa <
10 mg/dl. -Proteina C <
100 mg/dl.
MICROBIOLOGÍA: -Alto inóculo bacteriano en GRAM.
-Alta concentración de Ag
bacteriano.
5 -Persistencia de gérmen pese a ATB.
SANGRE: -Leucopenia < 3.000 cels/ml
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
F) TRATAMIENTO (I):
1 ATB: CEFA 3ª (1º: pase BHE; 2º:sea bactericida; 3º: eficaz ante pus o
pH ácido)
-Discusión
vez... en administrar CORTICOIDES antes ó a la
(ATB – BHE)
2 ANTIINFLAMATORIO – Anti HTIC:
-Sospechar
NEUMOCOCO
Inflamación si , o pres LCR >
30 cm H 02

-Tras comprobar LCR purulento, dar 1a dosis

Dosis (salvo
DEXAMETASONA e iniciar MANITOL inicial SHOCKDosis
SÉPTICO ó
posterior
0.25 mg/kg 4 mg/6 h 48
HIPOTENSIÓN)
h
1 gr / kg en No precisa
10´
3 -Dexametasona:
-Manitol
Prevención de CONVULSIONES:
-Frecuentes por NEUMOCOCO18 (>30%)
mg / y con antecedentes
2 mg / kg / 8
de crisis comiciales, diabetes, lesiones previas
kg crónica. SNC,
h.
4 añosidad, insuf respiratoria
-Fenitoina (2-4 días)
Medidas de SOSTÉN y tratamiento de las COMPLICACIONES:
as
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
F) TRATAMIENTO (II):
Tratamientos EMPÍRICOS según EDAD y FACTORES
Predisponente ASOCIADOS.
Tratamiento Gérmenes más
empírico frecuentes
0-12 semanas Cefalosporina de E. COLI,frecuentes
St. Agalactiae (β-
3a + Ampicilina hem B),
L. Monocytogenes
3 meses-18 años Cefalosporina de H INFLUENZAE (↓ con vacuna
3a del B), N meningitidis, S
pneumoniae, N
18-50 años CEFA 3a + S PNEUMONIAE
meningitidis
>50 años ó VCefa
ANCOde 3a S PNEUMONIAE, N
inmunodeprimido meningitidis L
s (alcoholismo,...) (Ceftazidima) monocytogenes, BGN
+Vancomicina +/- (incluida P aeruginosa)
Fractura base Cefalosporina
Ampi
de S PNEUMONIAE, H
cráneo (fístula influenzae, BGN, Estrepto β-
LCR)
3 a
hemolítico A (pyog.)
Otitis, Cefalosporina de S pneumoniae
mastoiditis, 3a
sinusitis,
neumonía aguda
TCE, neurocirugía Vancomicina + S EPIDERMIDIS (coag -), S
(derivación Ceftazidima aureus, BGN (incluida P
LCR,...) aeruginosa)
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
F) TRATAMIENTO (III):
Tratamiento según gérmenes:
Gérmenes Antibiótico de elección Tiemp
o
Alt.
N meningitidis Ceftriax ó 7 d. Cloran
40% Resiste
PENICILINA Cefotaxima f
(500.000 Ui/kg/d, c/4h)
(*) S pneumoniae CEFOTAXIMA (tb hay Vanco,
44% Resiste R) 7-15 Teico
PENICILINA (de inicio dosis alta: 300 d.
BGN Ceftazidima
mg/kg/d)) + 3 Merop
sem
L Ampi Amikacina
+ Gentamicina 3 TMP-
monocytogenes (si sospecho bacteriemia) sem SMZ
Resistencia a
S aureus [S epid:
CEFALOSP Cloxa +/- 15 Vanco
V]
Streptococo CefotRifampicina
ó Ceftr, +Ampi d. Vanco
spp
H influenzae Cefotaxima ó Ceftiax 10 Aztr
Resistencia a
CEFALOSP d.
Desconocida Cefotax ó Ceftriax Vanco
de la (+Ampi si sospecho + Aztr
comunidad Lysteria)
(*) S a PENICILINA: 250.000-300.000 U/kg/d./ PS a P: CEFOTAXIMA 150-20
mg/kg/d
V + RIFAMP
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
F) TRATAMIENTO (IV):
Dosificación de Antibióticos vía intravenosa:

Antibiótico Dosis iv.

CEFTRIAXONA 2 gr / 12 h.
CEFOTAXIMA (300 mg/kg/d) 2 gr / 4
h.
AMPICILINA 2 gr / 4 h.
VANCOMICINA 500 mg / 6 h.
GENTAMICINA 1-1.5 mg / kg / 8 h.
CEFTAZIDIMA 2 gr / 8 h.
CLORANFENICOL 1-1.5 gr / 6 h.
AMIKACINA 5 mg / kg / 8 h.
PENICILINA G 4 x 106 U / 4 h.
MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
G) PROFILAXIS (I):
VACUNACIONES:
• Meningococo:
-Para serotipos A y C.

B) H. Influenzae:
-Lactantes con vacuna de polisacárido capsular
conjugado
• Neumococo:
-Vacuna polivalente de antígenos capsulares.
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
G) PROFILAXIS (II): RECOMENDACIONES ANTE POSIBLE
MENINGITIS (I):
1. MEDIDAS de AISLAMIENTO

MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS NO BACTERIANA

(Víricas, fúngicas, MENINGOCÓCICA Otras:

otras...) H. INFLUENZAE B. Neumococo, TBC,...

AISLAMIENTO AISLAMIENTO AISLAMIENTO

ESTÁNDAR ESTÁNDAR y POR ESTÁNDAR
GOTITAS

Ante la duda aislar como si fuese por MENINGOCOCO ó por

HAEMOPHILUS.
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
G) PROFILAXIS (III): RECOMENDACIONES ANTE POSIBLE
MENINGITIS (II):
MEDIDAS DE AISLAMIENTO (II):
A) Aislamiento estándar:
• Si hay contacto con sangre, fluidos corporales,
secreciones y excreciones (excepto sudor), piel no intacta
y mucosas.

• Incluye:
-GUANTES si contacto con
sangre, fluidos,... --MASCARILLA si
B) riesgo
-lavado
de “salpicaduraÓ
Aislamiento
de manos,
por de fluidos
gotitas:
bata, protección
• Instalación del paciente: preferibleocular,...
habitación individual

•Mascarilla: para entrar ó al menos siempre que esté a <

1m
•Transporte del paciente: NO desplazar ó poner
MASCARILLA

DEJA DE SER PRECISO A LAS 24 h. DE TRATAMIENTO

EFECTIVO
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
G) PROFILAXIS (IV): RECOMENDACIONES ANTE POSIBLE
MENINGITIS (III):
2. QUIMIOPROFILAXIS:
A) ¿A quien administrarla?
• CONVIVIENTES del caso índice
• Quien PERNOCTE en la habitación 10 d previos a
hospitalización
• CONTACTO DIRECTO CON SECR NASOFARÍNGEAS 10 d
previos a H.
B) *PERSONAL
¿Qué SANITARIO
fármacos y en raras
dosis? ocasiones
¿Durante la
cuánto
precisará
MENINGOCOCO tiempo? HAEMOPHILUS INFL. B
RIFAMPICINA
Adultos: 600 mg oral/12 h 2 RIFAMPICINA
días • A TODO CONTACTO si 1
Niños
días : < 1m: 5 mg/kg/12 h 2 < 5 a.
1m-12a: 10 mg/kg/12 h 2d (20 mg/kg/d unidosis 4
NO en embarazo, ACO y hepatópata días)
(Usar CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINO ) ó • A NADIE si todo contacto
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
H) PRONÓSTICO:
1 MORTALIDAD (10-30%):
a) Cifras:
-Sin tratamiento: casi 100%.
-5-10% Haemophilus influenzae – 49% con BGN
b) Causas:
BASE. -Mayoria por SEPSIS y ENFERMEDADES DE
Neumococo) -<5% por complic neurológicas (20% por
SECUELAS PERMANENTES en 50% de los
supervivientes.
2 SECUELAS NEUROLÓGICAS (5-20%):
-Más en edades extremas y por NEUMOCOCO.
episodio.-Intensidad disminuye con el tiempo tras el
-En INFANCIA: hipoacusia, SORDERA bilateral,
retraso mental, espasticidad y/o
paresia, epilepsia.
-En ADULTOS MAYORES:
-25% por Neumococo y 15% por Meningococo
 MENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS
MENINGITIS MENINGOCÓCICA:
-28% de meningitis agudas bacterianas en UCI (la
más frecuente)
-Serogrupo B el el más frecuente (85%), seguido del
C e Y.
-Periodo de incubación < 1 semana
-Exantema petequial en 50%
-3 formas clínicas de presentacion (1996):
-a) Aguda (75%): con superviviencia 100%
-b) Aguda grave complicada (15%): mortalidad
33%
-c) Sepsis meningocócica (10%): mortalidad 100%
VALIDACIÓN DE PRUEBA
DE COL OR PARA
DIAPOSITIVAS
OTRA PRUEBA DE LETRAS
PARA LAS DIAPOSITIVAS
PRUEBA DE COLORES
el mejor color

PRUEBA DE LOS COLORES QUE MEJOR PUEDEN

QUEDAR ENLA DIAPOSITIVAS DE MANEJO DE LAS
MENINGITIS PARA LA SEGION DEL MIERCOLES
29 HABIA UNA VESZ UN CUENTO QUE NO SE
PODIA AVANZAR HACIA NINGUN LADO PARA
PODER ADENTRARLÁNOS
MANEJO DE LAS MENINGITIS Y
SEPSIS MENINGOCÓCICAS AGUDAS