Vinculo obesidad y cncer de mama, existe ?

Dr. Jos Mara Togo Peraza.

Gineclogo Onclogo.

Obesidad.

Se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
IMC: Peso (kgs)/Talla

Definicin (OMS):
Sobrepeso: IMC = > 25
Obesidad: IMC = > a 30. OMS. 2012 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

Obesidad, un problema mundial.

Estados Unidos, 1 er lugar mundial en obesidad: 33.8% de la poblacin.

Mxico, 2do lugar en obesidad: 30.0 % de la poblacin.
Datos: OCDE.

Obesidad en Mxico. 19882012.

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012.

nsanut.insp.mx/doctos/ENSANUT2012_Sint_Ejec-24oct.pdf

Estadisticas, Obesidad en Mxico

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012.

nsanut.insp.mx/doctos/ENSANUT2012_Sint_Ejec-24oct.pdf

Obesidad mrbida y Riesgo para Cncer.

Riesgo Relativo
tero(endometrio)

Cervix
Pancreas Mama Linfoma No Hodking Higado Ovario Colon y recto Mieloma Multiple Todos los Cnceres 0 2 4 6 8 NEJM. 2002. Riesgo Relativo

Edad y Gnero Raza y Etnicidad Enfermedades Mamarias Benignas Historia Personal de CA de Mama

Cncer de Mama
FACTORES DE RIESGO
Historia Personal de CA de Mama Factores Reproductivos y Hormonales Factores Dietticos y Estilos de vida Historia Familiar y Factores Genticos Exposicin a Radiacin Ionizante No Comprobados

Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp.

Vinculo Obesidad Cncer de mama, Existe?.

Obesidad: factor de riesgo bien establecido para cncer de mama. Es uno de los pocos factores de riesgo modificables. Se estima un incremento en el riesgo para cncer de mama de 3% por cada 1 kg/m. (Bergstrm, et al. 2001).
Bergstrm A, Pisani, P, etal Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 2001;91:431-30.

Vinculo Obesidad Cncer de mama, Existe?

Estudio Prospectivo.

Seguimiento de 99, 039 pacientes de 1996 al 2000, por parte de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.
El objetivo del estudio fue determinar la relacin entre la adiposidad y los cambios de peso durante la adultez con el riesgo de cncer de mama. Se diagnsticaron 2111 casos de cncer de mama. (1,740 invasores vs 371 in situ)

22.5-24.9

25.0-27.4

27.5-29.9

30.0-34.9

35.0-39.9

>40

Valor de P:

IMC Sin THR (RR) IMC Con THR (RR)

1.19

1.35

1.52

1.55

1.89

2.08

<0.001

1.13

1.19

1.04

1.14

1.13

0.22

Pacientes Obesas Premenopausicas y riesgo de cncer de mama:

Factor protector
Pacientes Obesas a los 18 aos: RR: 0.83 0.48 (p: <0.001.)

Pacientes Obesas a los 35 aos: RR: 1.09 1.17. (p: 0.06)

FACTORES DIETTICOS Y ESTILOS DE VIDA

Medidas Antropometricas
Peso Obesidad

Mujer postmenopausica IMC elevado o aumento de peso.

RR 2.85 (IC 95% 1.81-4.49).

Mujeres de ms de 82.2kg vs 58.7 kg

Talla Mayor a 1.75m RR 1.22 (IC 95% 0.9-1.65).

Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer in the Womens Health Initiative. Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002.

Estudio multicntrico prospectivo, con 4.7 aos de seguimiento. Objetivo: investigar la relacin entre la nutricin, Indice de masa corporal y cncer .

Pacientes: 73, 542 pre-menopusicas 103, 344 pacientes postmenopusicas. Estudio multicntrico en 9 pases europeos.

Conclusiones: - A mayor peso y mayor IMC en pacientes postmenopausicas sin THR mayor es el riesgo para cncer de mama.

 Cul es el vnculo entre obesidad y Cncer de mama?

Relacin Cncer de Mama y Obesidad.

Estradiol endgeno y Cncer de mama.

Estradiol principal estrgeno endgeno implicado en la gnesis del cncer de mama.

Produccin de estradiol en la Postmenopausia.

Menopausia. Conversin Perifrica de Andrgenos.

90% de la Produccin de Estrgneos. 110 pg/ml a 7 pg/ml

Cancer Causes Control (2012) 23:1711-1720.

AnneMette Lund Wrtz, et al.

Produccin de estradiol en la Postmenopausia.

http://www.biocancer.com/journal/1048/42-sintesis-extraovarica-de-estradiol

Produccin de estradiol en cncer de mama.

Papel fundamental de la aromatasa producida a nivel tumoral.

Elevan 4 a 6 veces la relacin de estradiol peri e intratumoral en relacin a la cantidad en Plasma. Se eleva en 2/3 partes de los tumores. La mayor produccin se da en tumores con mayor cantidad de estroma y mayor numero de fibroblastos. Cancer Causes Control (2012) 23:1711-1720. AnneMette Lund Wrtz, et al.
http://www.biocancer.com/journal/1048/42-sintesis-extraovarica-de-estradiol

Produccin de estradiol en cncer de mama.

Cancer Causes Control (2012) 23:1711-1720. AnneMette Lund Wrtz, et al. http://www.biocancer.com/journal/1048/42-sintesis-extraovarica-de-estradiol

Carcinognesis inducida por Estrgenos.

Hay cuatro mecanismos por los cuales los estrgenos aumentan el riesgo de carcinognesis.

Carcinognesis inducida por Estrgenos.

Mutaciones genticas.

Carcinognesis inducida por Estrgenos.

Carcinognesis inducida por Estrgenos.

Estrgenos

Carcinognesis inducida por Estrgenos.

Hiperinsulinemia y el riesgo para Cncer de Mama.

Es consecuencia de la resistencia a la insulina en tejidos perifericos. Insulina: estimula la proliferacin en tejido mamario normal y en clulas tumorales. Efecto:
Produccin exagerada de estrgenos endgenos. Disminucin de la Globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
J Natl Cancer Inst 2009; 101:48-60.

Hiperinsulinemia + Menopausia.

Factor de Crecimiento similar a la Insulina (IGF)-I

Hormona que presenta caractersticas similares a la insulina. Promueve la mitosis celular y genera efectos anti - apoptticos. Se produce en el Hgado y el 75% se une a una globulina transportadora (IGFBPs ).
J Natl Cancer Inst 2009; 101:4860.

Estudio de casos y cohortes

Pacientes: No diabticas enroladas en el estudio prospectivo Womens Health Initiative Observational Study (WHI-OS) . Nmero de pacientes: 93, 676. Pacientes con Cncer de Mama: 835.

Se realizaron muestras para:

Niveles de Insulina. Glucosa en ayuno Niveles de IGF-1 Globulina Transportadora de IGF-1 Niveles de estradiol srico (En pacientes que no usaron THR) J Natl Cancer Inst 2009; 101:4860.

Factores de Riesgo, Para cncer de mama en Pacientes Obesas No usuarias de Hormonoterapia de Reemplazo.

Factores de Riesgo en pacientes Obesas no usuarias de THR Factor: Insulina: IGF-1 <3.9 uIU/ml. RR: 1.00 <106.0 ng/ml RR: 1.00 <8.0 pg/ml RR 1.00 <18.5 RR: 0.29 3.9 5.6 RR 1.04 106- <133 RR: 1.09 8.0 - <14.0 RR 1.59 18.5 - < 25.0 RR: 1.00 5.6 - < 8.8 RR 1.45 133 162 RR: 1.02 >14.0 RR: 1.76 25.0 - <30.0 RR: 1.15 >30 RR: 1.91 >8.8 RR 2.48 >162.0 RR: 1.03 P: <0.001 P: 0.90

Estradiol: Indice de Masa Corporal

P: .003 P:0.01

J Natl Cancer Inst 2009; 101:48-60.

Niveles de insulina en usuarias Obesas de Estrgenos puros.

Niveles de Insulina

Indice de masa corporal.

No hay aumento del Riesgo de Cncer de mama en usuarias obesas de E puros como THR.
J Natl Cancer Inst 2009; 101:48-60.

Riesgo de Cancer de mama en mujeres obesas usuarias de terapia hormonal de reemplazo combinada.
Niveles de Insulina

ndice de Masa Corporal.

No hay aumento del Riesgo de Cncer de mama en usuarias obesas de terapia combinada como THR.
J Natl Cancer Inst 2009; 101:48-60.

La paradoja en el uso de THR y Obesidad.

THR:
Permite un mejor control del peso. Disminuye la grasa visceral Disminuye la resistencia de insulina Disminuye la produccin de andrgenos Disminuye el proceso oxidativo celular.

Caractersticas clnicas del Cncer de mama en la paciente Obesa.

Caractersticas del cncer de mama en la paciente con Obesidad.

Tumores en etapa ms avanzada. Mayor ndice de metstasis.

Tumores principalmente con Receptores hormonales positivos. (RE/RP +).

1.- Haakinson, DJ; Leeds, SG; Dueck AC, et al. The impacto of Obesity on Breast Cancer: A Retrospective Review. Ann Surg Oncol (2012) 19:3012-3018. 2.- Sinicrope, FA. Obesity and Breast Cancer Prognosis: Weight of the Evidence. ASCO 2010.

Estudio Retrospectivo. Recoleccin de datos del 2000 2008. paciente con Cncer de Mama. 1352 pacientes. 1026 No obesas. 327Obesas. Lesiones palpables: 44 (no obesas) vs 33 % Obesas. Detecciones solo por mamografa: 55% No obesas vs. 65% Obesas.

Presentacin clnica de cncer de mama en la mujer obesa.

Resultados:
Caractersticas del Tumor:

Caracterstica Tamao T (cm) Ganglios (+) Multifocalidad

No Obesa 1.6 25% 19%

Obesas 2.0 31% 14%

P <0.001 0.026 0.025

No hay diferencia significativa en ambos grupos respecto a: tipo histologico, grado o expresin de receptores hormonales.

Obesidad y pronstico de Cncer de mama.

Obesidad y pronstico de Cncer de Mama: El peso de la evidencia.

- Estudio que evalu 3 pruebas realizadas por el National Cancer Institute (NCI) - Compar el Efecto de la quimioterapia en pacientes obesas (IMC > 30 Kgs/m2) vs no obesas. - En total fueron 6668 pacientes, evaluadas en 3 diferentes estudio el mas reciente de 1999 2002.

- Clasificaron a los tumores en aquellos con RH positivos/negativos y Her2 positivo o negativo.

Obesity and Prognosis in Breast Cancer/Sparano et al. Cancer (2012) Pag: 5937 -

Obesity and Prognosis in Breast Cancer/Sparano et al. Cancer (2012) Pag: 5937 -

Obesity and Prognosis in Breast Cancer/Sparano et al. Cancer (2012) Pag: 5937 -

Conclusiones:
La obesidad en general disminuye la Sobrevida y el periodo libre de enfermedad (p=.0077 y .0025). La poblacin de pacientes donde diminuy significativamente ambas variables fue en aquellas con RH (+)/Her 2 (-). (p: 0.0009 y 0.0001). La obesidad confiere peor pronstico en pacientes con tumores RH (+).
Obesity and Prognosis in Breast Cancer/Sparano et al. Cancer (2012) Pag: 5937 -

Por qu disminuye la SG y el PLE ?

La quimioterapia se calcula en base a superficie corporal. Es imposible en muchos de los casos dar la dosis total de QT en estas pacientes por la gran cantidad de Efectos adverosos. Se ajustan las dosis mximas. Menor perfusin de la QT a las clulas neoplsicas.

Puntos claves:

La obesidad aumenta el riesgo de cncer de mama en la postmenopausia.

En la premenopausia esta asociacin disminuye.

El principal estrgeno implicado en la gnesis de cancer de mama es el Estradiol.

La hiperinsulinemia es un factor reconocido en la fisiopatologia del cncer de mama.

Los tumores mamarios en estas pacientes se encuentran generalmente en un estadio mayor que las pacientes no obesas. 2/3 partes de los tumores mlignos de mama son RH(+). En este grupo de tumores es donde se encontr una peor sobrevida y una mayor tasa de recurrencia a distancia (mets) en la paciente obesa.

Gracias.