Carmen Garca Gmez Gustavo Miraval Castro

Presin arterial
La presin arterial (PA) o tensin arterial (TA) es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.
Esta presin es imprescindible para

que circule la sangre por los vasos sanguneos y aporte el oxgeno y los nutrientes a todos los rganos del cuerpo para que puedan funcionar.

 La presin arterial componentes:

Presin arterial sistlica:

tiene

dos

corresponde al valor mximo de la tensin

arterial en sstole (cuando el corazn se contrae). Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos.

 Presin arterial diastlica:

corresponde al valor mnimo de la tensin

arterial cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.

 La hipertensin arterial (HTA) es una

enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterial.

Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una

presin sistlica sostenida por encima de 139 mm Hg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mm Hg, estn asociadas con un aumento medible del riesgo cardiovascular y por tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.

Clasificacin Normal Prehipertensin Estadio 1 de hipertensin

P Sistlica Menos de 120 120 139 140 150 y o o

P Diastlica Menos de 80 80 89 90 99

Estadio 2 de hipertensin

Ms de 160

Ms de 100

PACIENTES CON HIPERTENSION Y OTROS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Apnea del sueo 40%

Tabaquismo 35%

Sedentarismo 60-80% Sobre/Obes 66% Hiperinsulinemia 50%

HVE 30% Diabetes 15%

HIPERTENSION

HDL 25%

Colesterol >240 mg 40%

 Estudios clnicos han demostrado que el tratamiento anti HT se asocia a una reduccin promedio de:
ACV Infarto del Miocardio Insuficiencia Cardiaca 35 40 % 20 - 25 % > 50 %

TRATAMIENTO

Objetivo
Poblacin Mayora de pacientes Diabetes Mellitus Enf. Renal crnica Objetivo de PA <140/90 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg

Modificaciones en el estilo de vida

Abstenerse de fumar Bajar de peso Moderar el consumo de alcohol Reducir la ingesta de sal a no ms de 100 mEq diarios de sodio, (equivale a 6 g/ da de NaCl) Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra diettica, (alto contenido de potasio, calcio y magnesio seran beneficiosos) Disminuir la ingesta de grasas saturadaa Aumento de actividad fsica

Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTA Modificacin

Reduccin de peso Dieta DASH Reduccin de Na en la dieta Actividad fsica Moderacin consumo de OH

Reduccin PAS
5 - 20 mmHg / 10 kg 8 -14 mmHg 2 - 8 mmHg 4 - 9 mmHg 2 - 4 mmHg

Frmacos antihipertensivos
Principales acciones mediante las cuales disminuyen la PA:
1. Disminucin del volumen circulante 2. Disminucin del tono simptico-

adrenrgico

3. Vasodilatadores (directos o indirectos)

4. Efectos combinados

Frmacos Reductores de PA Disponibles

DIURTICOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS ADRENRGICOS VASODILATADORES

Diurticos tiazdicos
Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona

Agonistas alfa 2 centrales

Metildopa Clonidina Moxonidina

Calcioantagonistas
Amlodipino Felodipino Lercanidipino Nifedipino accion retardada Nitrendipino Verapamilo Diltiazem

Diurticos de asa
Furosemida

Bloqueadores Beta
Acebutolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nevibolol Propanolol

IECA
Captopril Cilasapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril

ARA II
Candesartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan

IDR
Aliskiren

Ahorradores de potasio
Amilorida Triamitereno Espironolactona

Bloqueadores Alfa 1
Doxazosina

Vasodilatadores directos
Hidralazina

Diurticos

Diurticos
Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los grupos de

mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas

 Diurticos tiazdicos: (Clortalidona,

Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorcin de sodio y cloro en el tbulo distal. inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los ms potentes. Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorcin de sodio en tbulo distal y tbulos colectores, mientras que espironolactona acta inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el tbulo distal.

Diurticos de asa: (Furosemida, Torasemida):

Diurticos ahorradores de potasio: Amiloride,

Frmaco

Indicaciones
HTA sistlica aislada (adulto mayor) Insuficiencia cardaca

Contraindicacio nes absolutas

Contraindicacio nes relativas

Gota Sndrome metablico Intolerancia glucosa Embarazo

Diurticos tiazdicos

Nefropata VFG <30 mL/min Diurticos de asa Insuficiencia cardaca

Diurticos
Efectos colaterales relevantes
Hipokalemia

Hiperuricemia
Hiponatremia Hipomagnesemia Hipercalcemia

Antialdosternicos
Espironolactona
Antagonista de los receptores de aldosterona

Inhibe la reabsorcin de sodio del tbulo distal

Accin diurtica ahorradora de potasio Propiedades antiproliferativas (miocardio y vasos

sanguneos)

Reduce la PA en pacientes con HTA refractaria

(considerar como tratamiento de cuarta lnea, vigilando los niveles de potasio) cardaca severa

Reducen la mortalidad y morbilidad en insuficiencia

Frmaco

Indicaciones

Contraindicacion Contraindicacion es absolutas es relativas

Insuficiencia Antialdosternicos cardaca IAM

Insuficiencia renal Hiperkalemia

Antialdosternicos
Efectos colaterales relevantes
Ginecomastia Mastodinia

Disminucin de la libido
Disfuncin erctil Efecto antiandrognico

Hiperkalemia

Betabloqueadores
Efectos fisiolgicos de la estimulacin adrenrgica

Va receptores -1 Cronotropismo cardiaco positivo Inotropismo cardiaco positivo Aumento de automatismo y velocidad de conduccin cardiaca Liberacin de renina por los riones Va receptores -2 Induce relajacin del msculo liso Induce temblor en msculo esqueltico Aumenta glicogenolisis en hgado y msculo esqueltico Va receptores -3 Induce lipolisis

Betabloqueadores
Acciones farmacolgicas
Reduccin del gasto cardiaco Reduccin de la liberacin de renina Reduccin de la actividad simptica a nivel del SNC (para aquellos que atraviesan la barrera hemato-enceflica) Algunos tiene accin vasodilatadora arterial

BETABLOQUEADORES
No selectivos Carvedilol @# Labetalol @# Nadolol Pindolol & Propranolol

Beta bloqueadores 1 selectivos Atenolol Bisoprolol Celiprolol Metoprolol Nebivolol @

@ tiene efecto vasodilatador adicional va NO # tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador & posee actividad simpaticomimtica intrnseca

Beta-bloqueadores
Se ha cuestionado el uso del atenolol como frmaco de primera lnea
Mayor riesgo de ECV en comparacin

con otra clase de frmacos

Mayor incidencia de diabetes El Nacional Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) los recomienda slo como frmacos de cuarta lnea

Beta-bloqueadores
La Gua Europea de Hipertensin 2009 los ha confirmado como frmacos de primera lnea
Mayor eficacia comparativa en

pacientes con evento coronario reciente

Beta-bloqueadores
Efectos colaterales relevantes
Bradicardia extrema Bloqueo A-V Fenmeno de Raynaud

Insuficiencia arterial perifrica

Broncoespasmo Fatigabilidad Alteraciones del sueo

Depresin
Aumento del colesterol total, triglicridos, y reduccin de

HDL Enmascara sntomas de hipoglicemia Causa o agrava disfuncin erctil y prdida de libido

Frmaco

Indicaciones

Contraindicacion Contraindicacion es absolutas es relativas

Betabloqueadores

Angina IAM Insuficiencia cardaca Taquiarritmias Embarazo

Asma Bloqueo A-V 2 3

Enfermedad arterial perifrica Sndrome metablico Intolerancia glucosa Deportistas Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Bloqueador alfa-1
Disminuyen la resistencia perifrica y el retorno venoso

con efecto vasodilatador

Mejoran el perfil lipdico y sensibilidad a la insulina Tienen indicacin especfica en pacientes con

hiperplasia prosttica benigna

No se han confirmado efectos beneficiosos o

perjudiciales globales como antihipertensivo

No emplear como monoterapia Efectos colaterales relevantes

Hipotensin arterial en la primera dosis

Bloqueadores de Receptor Alfa1

Reducen contraccin del msculo liso
Reducen resistencia arteriolar Incrementa capacitancia venosa Causan taquicardia refleja Pueden causar hipotensin ortosttica Pueden disminuir los niveles de Col-

LDL, TG e incrementar el Col-HDL

Bloqueadores de Receptor Alfa1

Bloqueadores alfa 1 selectivos
Prazosina Doxazosina Terazosina Tamsulosina

Uso
Hipertensin Hipertensin e HBP Hipertensin e HBP HBP

ALFA 2 AGONISTAS
Metildopa, Clonidina, Moxonidina Estimulan receptores alfa-2 del SNC,

disminuyendo el tono simptico central

Efectos secundarios relevantes

Sedacin Fatigabilidad Sequedad bucal Disfuncin sexual Bradicardia Hipertensin de rebote al suspenderlos

Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina

Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Inhiben la enzima que convierte angiotensina I

en angiotensina II

Causan acumulacin de bradicinina, que

potencia el efecto hipotensor (se le ha atribuido la tos y el edema angioneurtico)

______________________________________________
Reducen la hipertrofia de ventrculo izquierdo Reducen la albuminuria Menor incidencia de insuficiencia cardaca

IECA

 Clasificacin

- Grupo sulfhidrilo: Captopril. - Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril. - Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.

 Mecanismo de accin
Todos

ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, por lo que su efecto es mayor en presencia de un sistema renina-angiotensinaaldosterona estimulado

Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Efectos colaterales relevantes

Tos (7-15 %)

Angioedema
Hiperkalemia

Efecto feticida

IECA
Frmaco Captopril Enalapril Quinapril Perindopril Ramipril Dosis inicial 12.5 mg 2.5 mg 5 mg 2 mg 2.5 mg Dosis Mxima 450 mg 40 mg 80 mg 8 mg 20 mg Frecuencia 3 v/da 2 v/da 1 v/da 1 v/da 1 v/da

IECA
BENEFICIOS
Conservan estado

metablico HVI

Nefropatia diabtica Insuficiencia cardiaca Hiperreninemia HTA complicada o

CONTRAINDICACIONES Afectacin vascular renal bilateral Embarazo

Estenosis artica
Miocardiopata

refractaria HTA y Diabetes HTA e Hiperuricemia

obstructiva hipertrfica

Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II)

Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina

II No aumentan los niveles de bradicinina ----------------------------------------------------------------------- Eficacia antihipertensiva comparable a IECA Similares a IECA en reducir incidencia de

ECV Eventos coronarios Insuficiencia cardaca

Efecto protector renal igual que los IECA

Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II)

En pacientes con DM2 + microalbuminuria, el

ibersartn reduce el riesgo de aparicin de proteinuria

En pacientes con DM2 y proteinuria, losartn e

irbersartn han demostrado menor incidencia de progresin de enfermedad renal crnica

Estudio LIFE: En hipertensos con HVI losartn vs

atenolol: menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparicin y abandono de tratamiento, y superior en la prevencin de morbimortalidad cardiovascular

Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II)

Bien tolerados
Efectos colaterales relevantes
Hiperkalemia

Hay casos descrito de tos seca y edema

angioneurtico

Son feticidas

______________________________________________
La combinacin IECA y ARA-II est restringida

a indicacin por nefrlogo para manejo de la proteinuria

Frmacos antihipertensivos

Inhibidores directos de renina

Aliskiren
Potente reductor de la presin arterial Mecanismo de accin por inhibicin directa de renina En monoterapia es tan efectivo como el ibersartn Posee efecto antiproteinrico independiente de su efecto

hipotensor

Efectos colaterales relevantes Angioedema Hipokalemia Diarrea Contraindicado en el embarazo y la lactancia

INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA

CALCIOANTAGONISTAS

Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas

Actan a nivel de los canales de calcio en el

msculo liso vascular y msculo cardaco

Potente efecto antihipertensivo DIHIDROPIRIDINAS Accin corta: Nifedipino Accin prolongada: Nifedipino retard, Nitrendipino, Amlodipino, Felodipino, etc.
NO DIHIDROPIRIDINAS
Verapamilo Diltiazem Tienen efectos antiarrtmicos adicionales

Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas

Los calcioantagonistas de accin prolongada

tienen probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares

Los de accin corta no deben ser usados: aumentan

la probabilidad de eventos coronarios y la mortalidad

_________________________________________________
Efectos colaterales relevantes
Edema Rubor facial Taquicardia refleja (dihidropiridinas)

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Metas teraputicas de PA
Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA <140/90

en todo paciente HT

Datos disponibles hacen prudente recomendar valores de

130139/8085 mmHg

Recomendacin de PAS <130 en DM o paciente de alto

riesgo CV puede ser apropiada, pero an es controversial limitaciones de evidencia). Ms abajo no arrojara utilidad Fenmeno curva J es poco probable, excepto en pacientes con enfermad ateroesclertica avanzada

Sera de beneficio descender la PA hasta 120/75 mmHg, (con

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Inicio de tratamiento
En pacientes con PA normal alta (PAS 130139 mmHg o

PAD 8589 mmHg), sin DM complicada o eventos CV previos, hay evidencia insuficiente de beneficios, (salvo retardar comienzo de HTA 140/90 mmHg) CV previos, en ausencia de HTA, es an controversial

Tratamiento farmacolgico en paciente con eventos Es prudente recomendar tratamiento precoz, (antes de

irreversibilidad de dao orgnico) en pacientes de alto riesgo

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Eleccin de drogas antihipertensivas

Meta-anlisis de gran escala confirman que las 5

principales clases: diurticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II, y beta bloqueadores, no difieren significativamente en su eficacia antihipertensiva capacidades de estos frmacos en cuanto proteccin de riesgo CV, o de eventos CV especficos (ACV, IAM) bloqueadores son apropiados para inicio y mantencin de tratamiento

No existe evidencia irrebatible acerca de las

La 5 clases mayores: diurticos, IECA, CC, ARA II y beta

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Dado el limitado porcentaje de pacientes que

responden a monoterapia con cualquiera de los frmacos, se debe estar abierto a manejar ms de una droga en la mayor parte de los hipertensos per se, ms que del frmaco con el cual se llegue a ello

El efecto protector depende del descenso de PA

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

La estratificacin tradicional en drogas de primera,

segunda o tercera eleccin tendra poca relevancia, (no est justificada sobre bases cientficas o prcticas)

Cada clase de droga tiene efectos favorables y

contraindicaciones especficas. La eleccin de droga debe hacerse cargo de este hecho

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Terapia combinada
En la mayora de los pacientes el control efectivo

de PA slo se logra con combinacin de al menos dos drogas estrategia recomendable (suma de efectos y limitacin de efectos secundarios)

La adicin de drogas de clases diferentes es una

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Terapia combinada
Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en

pacientes con riesgo CV alto, en los que se desea una pronta normalizacin de la PA tendra ventajas en la adherencia

Uso de comprimidos de combinaciones a dosis fijas

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Evidencias para combinaciones disponibles

Combinaciones convenientes
Diurtico + IECA Diurtico + ARA II IECA + calcioantagonista

ARA II + calcioantagonista

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Evidencias para combinaciones disponibles

Combinaciones inconvenientes
La combinacin beta bloqueador + tiazida

favorece el desarrollo de DM. (Evitar uso en pacientes con predisposicin) es an controvertido y riesgoso (falla renal, hiperkalemia). (Reservar uso a nefrlogo)

El uso de IECA + ARA II (manejo de proteinuria)

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Evidencias para combinaciones disponibles

Si se requieren tres droga (al menos en 15 20 % de hipertensos) la combinacin ms

racional sera:

Bloqueador del SRA + calcioantagonista + tiazida

Betabloqueador o alfabloqueador pueden ser agregados segn circunstancias

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Tratamiento en el adulto mayor

El beneficio en > 65 aos es semejante a menores No hay datos suficientes para diferenciar eficacia

antihipertensiva y proteccin CV de las distintas drogas segn edad

Las cinco mayores clases de drogas pueden ser Tambin hay beneficios en mayores de 80 aos

aplicadas para inicio y mantencin de tratamiento (HYVET). Se recomienda tomar decisiones sobre bases individuales y poner cuidado en el monitoreo de efectos en pacientes frgiles

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Hipertensin en diabetes mellitus

Iniciar tratamiento siempre si la PA es 140/90 mmHg En caso de DM con PA normal alta no hay evidencia La meta tradicional de < 130/80 mmHg no tiene total Los meta-anlisis de estudios disponibles sobre

dura an. Se recomienda en caso de microalbuminuria

soporte en evidencia, (aparte que es difcil conseguirla) proteccin de complicaciones CV autorizan el empleo de todos las clases mayores de drogas antihipertensivas

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000000

Hipertensin en diabetes mellitus

La combinacin es normalmente necesaria. Un

IECA o ARA II debiera ser siempre incluido (superioridad en proteccin renal)

Las complicaciones microvasculares mejor

protegidas son las renales. En retina y el tejido nervioso los efectos son menos consistentes