LESÕES VULVARES

“Quantas vezes procurei e

na minha forma de
expressar, eu dizia o que
sentia, o que via. Mas não
sei por quê quase sempre
eles não me percebia.”

Chirlei A Ferreira
 INTRODUÇÃO

Chirlei A Ferreira
  Na clínica
ginecológica, pelo
menos uma vez na
vida, haverá uma
mulher com queixa
em relação a vulva
de diferentes formas:
 Infecções,
 Pruridos,
 Corrimentos,
 Condições pré-
malignas (as mais
comuns)
 Neoplasias benignas
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 ANATOMIA VULVAR
E DRENAGEM LINFÁTICA

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 HISTÓRIA
 Doenças sistêmicas que podem
ter manifestação vulvar:
 Diabetes Melitus
 Doença de Crohn
 Dermatite atópica
 Psoríase e outras doenças
dermatológicas
 Incontinência urinária ou
diarréia crônica
 Lesões vulvares secundárias
 Determinadas hábitos:
 Sabões íntimos,
 Absorventes perfumados
 Vestes de nylon ou apertadas
 Medicação prévia:
 Alguns medicamentos: ex -
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 EXAME GINECOLÓGICO
 INSPECÇÃO CUIDADOSA DA
VULVA
 Sob boa luminosidade,
 Se necessário utilizando recursos
para aumentar as lesões: lentes,
colposcópico

 EXAME VAGINAL
 Após introdução do espéculo além
da cérvix toda a parede vaginal e
intróito vaginal, sendo, necessário
para isso a rotação especular

 AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS

INGUINAIS
 Avaliados de ambos os lados

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DIAGNÓSTICO

 O diagnóstico definitivo
para lesões do trato genital
inferior requer biópsia,
 Preferencialmente
direcionado pela
colposcopia utilizando ácido
acético a 5% ou pelo azul
de toluidina para
determinar o melhor local,
 Anestesia local.

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 QUEIXAS E LESÕES
MAIS COMUNS

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PRURIDO
 CONCEITO:
 Significa a sensação de irritação levando a um
desejo de coçar,
 Na área vulvar é comumente usado para
descrever esse sintoma desconsiderando a
razão que está causando o fato,
 Deve ser diferenciado da sensação de
“queimação”, que também é muito descrito
por várias mulheres.

 PRURIDO ASSOCIADO A CORRIMENTOS (80%)

 Comumente associado a infecção por
Candida sp, que é a infecção mais
comum,
 Podendo ter outras causas infecciosas:
Tricomonas vaginalis,Papiloma Vírus
Humano, outros

 PRURIDO SEM CORRIMENTO VAGINAL (20%)

 Generalizado: geralmente se associa a
causas sistêmicas,
 Alergias e sensibilidade a drogas: uso
inadequado de substâncias a nível local,
raramente tem –se uma reação
idiossincrásica química ou de eritema
em uso de contraceptivos,
 Doenças dermatológicas específicas:
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 ALTERAÇÕES
EPITELIAIS VULVARES
 Uma variedade de termos tem sido
usado nas lesões epiteliais
vulvares, que produzem uma
mudança não específica em sua
forma,
 O termo DISTROFIA VULVAR foi
classificado propositalmente pela
Sociedade dos Estudos da Vulva
(ISSVD)

 LESÕES EPITELIAIS NÃO

NEOPLÁSICAS
 Líquen escleroatrófico 9distrofia
hipoplásica)
 Outras dermatoses (escabiose, psoríase,
líquen plano, condilomas)
 LESÕE NEOPLASICAS INTRA-
EPITELIAIS
 ESCAMOSAS (VIN)
 TIPOS: I, II E iii
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 LÍQUEN
ESCLEROATRÓFICO
 INCIDÊNCIA
 É a condição mais comum encontrada em mulheres
idosas que queixam de prurido vulvar,
 Pode ter essa queixa de longa data.
 ETIOLOGIA
 A causa não é conhecida mas esta associada a
doença auto-imune
 CLÍNICA
 As lesões precoces podem ser avermelhadas ou
têm a coloração normal. Posteriormente há um
“afinamento” com um posterior enrugamento da
superfície com presença de placas hipocrômicas na
pele. O contorno da lesão desaparece
vagarosamente e pode ocorrer a fusão dos
pequenos lábios.
 MICROSCOPIA
 Há hiperceratose com alisamento das pregas
anatômicas vulvares, uma área homogênea rosa é
visualizada abaixo do tecido corado.
 Está freqüentemente associado a focos de epitélio
hiperplásico, ocorrendo trocas entre atrofia nesse
epitélio.
 POTENCIAL PRÉ-MALIGNO
 Incerteza em relação a sua evolução para o câncer
vulvar. VIN e líquen pode co-existir na mesma
paciente e aproximadamente 4% dessas evolui

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 HIPERPLASIA DE
CÉLULAS ESCAMOSAS
 CONCEITO:
CONCEITO
 O termo é aplicado a lesões
do epitélio espessado e
hiperceratótico sem causa .
específica.

 CLÍNICA:
 A lesão pode ter uma
aparência de vermelho escuro
quando o grau de
hiperceratose é pequeno.
Outras vezes, apresenta
placas brancas bem definidas
freqüentemente associado a
liquenificação.

 TRATAMENTO:
TRATAMENTO
 Aplicação local com
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 ULCERAS
VULVARES
 A maioria das úlceras vulvares
são benignas, no entanto,
qualquer lesão persistente
deve ser biopsiada para excluir
malignidade.

 As causas mais comuns de

úlcera vulvar são:
 Traumatismo,
 Sífilis (ausência de dor),
 Úlcera tuberculosa (muito
dolorosa)
 Úlcera herpética (múltiplas e
dolorosas)
 Carcinoma
 Bordas elevadas e endurecidas em
sua base,
 Fundo necrótico

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 MASSAS
 Massa vulvar deve ser diferenciada VULVARES
de protusão de órgãos como:
cistocele, retocele, prolapso
uterino, pólipo fibroso, inversão
uterina, cisto de Gardner.

 CARATER NÃO NEOPLÁSICO

 Congênita,
 Cistos de retenção: glândula de Batholin,
sebáceo, hidrocele do canal de Nuck,
cistos de inclusão epidérmico
 Endometrioma
 Lesões traumáticas
 Desordens circulatórias
 Condições inflamatórias

 CARATER NEOPLÁSICO
 Benignos,

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 LESÕES
NÃO NEOPLÁSICAS
 CONGÊNITA:
 Hipertrofia do clitóris

 CISTOS DE RETENÇÃO:
 Em conseqüência da obstrução
do ducto da glândula

 CISTO DA GLANDULA DE
BARTHOLIN:
 A mais comum tumoração vulvar
e na maioria dos casos é um cisto
do ducto e não da glândula. O
cisto contêm conteúdo mucoso.
 Clinicamente aparece como uma
massa cística de tamanho
variado na parede posterior do
grande lábio. Pode se infectar e
tornar-se um abscesso.
 O tratamento é a
MARSUPIALIZAÇÃO para criar uma
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 CISTO DE
INCLUSÃO EPIDÉRMICA
 CISTO DE INCLUSÃO
TRAUMÁTICA:
TRAUMÁTICA
 Pode ocorrer pela estratificação do
epitélio escamoso que foi queimado
no qual a mucosa ou pele
permaneceu proliferando e
descamando formando um cisto de
inclusão. Geralmente são vistos em
casos de circuncisão clitoriana.

 CISTO DE INCLUSÃO
EPITELIAL:
EPITELIAL
 A maioria dos cistos epiteliais de
vulva estão relacionados com a
implantação traumática de
fragmentos de pele, que podem se
originar de origem remanescente
embriológico, os quais possuem
derme, ductos cistosébáceos
ocluídos.

 TRATAMENTO:
 Geralmente são pequenos e
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 HIDROCELE
DO CANAL DE NUCK
 ORIGEM:
 Durante o desenvolvimento do
ligamento redondo, no qual se
insere o grande lábio, é
normalmente acompanhado por
peritônio, que pode
posteriormente poderá ser
obliterado, formando uma bolsa
denominada canal de NUCK .
Raramente, se não for obliterado,
a coleção de líquido seroso irá
acumular formando uma hidrocele
no canal de NUCK.

 CLÍNICA:
 Forma alongada, como um área
edemaciada na porção superior do
grande lábio podendo se estender
para o canal inguinal, o que leva a
ser confundido com hérnia
inguinal.

 TRATAMENTO:

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 ENDOMETRIOMA
 ORIGEM:
 Origem desconhecida, há
várias teorias incluindo:
lesão congênita,
metaplasia celômica,
implantação endometrial
, verdadeiro crescimento
tumoral.

 CLINICA:
 Pequeno cisto contendo
sangue oriundo epitélio
endometrial que
aumenta durante o
período menstrual.
 TRATAMENTO:
 Em caso de dor, deve ser
retirado cirurgicamente.
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 TUMORES
BENIGNOS
 CÍSTICOS
 Tumores císticos benignos são muito
raros

 SÓLIDOS
 LIPOMA:
LIPOMA raramente é encontrado,
surge do tecido subcutâneo do tecido
vulvar e freqüentemente se torna
pediculado. Seu tratamento é a excisão
cirúrgica.

 FIBROMA:
FIBROMA é também pouco comum,
mas quando presente é pediculado
como o lipoma mas com a consistência
mais firme. Sua origem é do
crescimento do tecido fibroso
conjuntivo da vulva. Seu tratamento é a
excisão cirúrgica pois ocasionalmente
pode se tornar sarcomatoso.

 PAPILOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS:
ESCAMOSAS é geralmente uma lesão
única, pequena, formada por papilas de
epitélio escamoso estratificado com
uma conexão vascular. Sua
vascularização não se diferencia de:
condilomas causados por HPV os quais
são comumente múltiplos, polipóide,
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 NEVUS
 CONCEITO:
 Nevo pigmentado ocorre na
vulva como em qualquer
outro lugar do corpo, mas sua
atividade juncional pode levar
ao maior risco para
transformação maligna mais
comum nessa região.

 TRATAMENTO:
 Biópsia excisionaldeveria ser
realizada em todas as lesões
pigmentadas da vulva para
avaliação histológica do
tecido.
 Essas lesões devem ser
tratada com criocirurgia ou

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LESÕES PRÉ-MALIGNAS
E MALIGNAS

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 NEOPLASIA
INTRA-EPITELIAL (VIN)
 As neoplasia intra-
epiteliais vulvares
(VIN) foram
classificados após 1998
pela ISSVD em
escamosas e não
escamosas.

 ESCAMOSAS
 VIN inclui três graus: I, II e
III
 Têm sido formalmente
conhecidas como:
 Distrofia hipertrófica com
atipias.

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 NEOPLASIA
INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS
 CONCEITO
 São classificados em três graus: VIN I, VIN
II, VIN III.
 São formalmente conhecidas como DISTROFIA
HIPERPLASICAS COM ATIPIAS.
 As características histológicas e a terminologia
de VIN e sua graduação são análogos a
neoplasia intra-epitelial cervical – NIC, embora
têm menor potencial maligno.
 Comumente ocorre em pacientes mais jovens,
quase 50% dos casos em pacientes abaixo de
41 anos.

 SINTOMAS
 Um terço dos casos são assintomáticas,
entretanto VIN freqüentemente esta presente
o prurido vulvar.

 AVALIAÇÃO
 As lesões freqüente crescem acima da pele
circunvizinha com a superfície áspera.

 COLORAÇÃO
 É variável.: branco devido a queratinização,
vermelha devido ao epitélio fino, ou marrom
escuro devido ao depósito de melanina nas

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 NEOPLASIA
INTRA-EPITELIAIS NÃO
 DOENÇA DE PAGET
ESCAMOSAS
 CONCEITO
 Condição incomum, similar a encontrada
na mama

 CLINICA
 Prurido é a queixa mais freqüente e está
freqüentemente presente como uma lesão
em placa circundada por bordas achadas
e é descamativa.

 DIAGNÓSTICO
 Deve ser feito através da biópsia.
Aproximadamente 1/3 dos casos há uma
associação com adenocarcinoma da
glândula apócrina, e 20%
concomitantemente o câncer cervical está
presente.

 TRATAMENTO
 Excisão local ampla, comumente incluindo
vulvectomia, porque diferente do VIN III a
extensão histológica da doença de Paget
não possui seus limites visíveis.

Chirlei A Ferreira
 CARCINOMA
INVASOR VULVAR

Chirlei A Ferreira
 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
 Os tumores malignos de vulva são
incomuns, entretanto, nos últimos
anos sua incidência tem
aumentado alcançando valores de
8% dos tumores malignos do trato
genital inferior,

 Esse aumento é atribuído ao

aumento da média de idade da
população feminina que
apresentam alta prevalência de
VIN,

 Fatores como raça, paridade não

estão envolvidos na sua gravidade.

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TIPOS HISTOLÓGICOS
 O tipo mais freqüentemente
observado em jovens está
relacionado com a infecção por
HPV e fumantes. Esta comumente
associado com neoplasia intra-
epitelial vulvar (VIN).
 O carcinoma “in situ” (VIN III)
parece ser o fator de risco para a
progressão para o carcinoma
invasor se não tratado.
 O tipo mais comum é visto em
mulheres idosas, não está
relacionado ao fumo ou ao HPV e a
ocorrência de VIN é incomum.
 A maioria dos tumores são de
CELULAS ESCAMOSAS (92%),
outros: melanoma,
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 CARCINOMA
DE CÉLULAS ESCAMOSAS
 INCIDÊNCIA
 corre principalmente em mulheres pós-
menopausa, com a média de idade de 65
anos.
 -
 SINTOMAS:
 sintomas presentes de longa data, geralmente
PRURIDO antes da identificação da lesão.
Outros sintomas são: dor vulvar e
sangramento.

 SINAIS:
 DIAGA lesão pode estar ulcerada, pigmentada,
ou com aparência verrugosa. A maioria das
lesões se localizam no grande lábio, os
pequenos lábios são os próximos sítios mais
comuns,
 Menos freqüentemente os clitóris ou o períneo
está comprometido,
 Somente 5% são multifocais.
 Os linfonodos podem estar comprometidos.
 COLPOSCOPIA: a cérvix e a vagina devem ser
excluídas pela sua associação mais comum
das neoplasias escamosas do trato genital
inferior (CIN & VAIN)

 DIAGNÓSTICO
Chirlei A Ferreira
FORMAS DE
DISSEMINAÇÃO
 Por contigüidade aos órgãos
adjacentes, tais como a vagina,
uretra e ânus. Disseminação
linfática, inicialmente, regional.
Metástase hematológica em locais
distantes: pulmão, fígado e ossos.
 A DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA
 Na maioria dos casos os linfonodos
metastáticos iniciais são os inguinais
localizados entre a fáscia de Camper
e a fáscia lata. Posteriormente os
femorais. O linfonodo de CLOQUET
que se situa no ligamento inguinal é
o nódulo mais cefálico do grupo
femoral. Após esses ocorre a
metastatização para o grupo ilíaco.
 A incidência dos linfonodos
comprometidos são
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ESTADIAMENTO
 Baseado na evolução clínica e da
disseminação dos linfonodos, sendo
limitada aos órgãos distantes.
 O estadiamento clínico-cirúrgico (FIGO)
1988
 T – tamanho do tumor
 Tx – tumor primário não pode ser avaliado
 T0 – tumor primário não evidente
 Tis – carcinoma “in situ”
 T1 –tumor interessando vulva ou períneo
<2 cm
 T2 - tumor interessando vulva ou períneo
>2 cm
 T3 - tumor comprometendo uretra e/ou
vagina e/ou ânus
 T4 – tumor com comprometimento da
bexiga, ou reto, ou 1/3 superior da uretra
ou o tumor é fixo nos ossos pélvicos

Chirlei A Ferreira
TRATAMENTO
 Vulvectomia radical e dissecção em
bloco, com ou sem linfadenectomia .
Resulta em uma sobrevida de 5 anos de
aproximadamente 90% nos estágios 1 e
2 da doença.
 Pós-operatório com irradiação externa
tem sido o tratamento de pacientes
com linfonodos positivos eliminando a
necessidade da linfadenectomia,
exceto, nos casos de que a metástase é
documentada na área inguinal.
 Casos com envolvimento de uretra,
ânus, septo retovaginal, muitos centros
têm usando pré-operatório com
radioterapia seguindo posteriormente
para cirurgia mais conservadora.
 Prognóstico : 5 anos de sobrevida de
90% para o estádio I e 15% para o
estádio IV. Pacientes com
Chirlei A Ferreira
 Obrigada,

Chirlei/2009

Chirlei A Ferreira