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ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL PROLONGADO

ANDRES FELIPE VIDAL FUENTES URGENCIAS EN MEDICINA INTERNA UNISUCRE 2013

DEFINICIONES

FIEBRE: se define como una temperatura matutina mayor a 37,2 C o una temperatura vespertina mayor a 37,7 C con una variacin normal tpica de 0,5 C. HIPERTERMIA: incremento no controlado de la temperatura corporal que rebasa la capacidad del organismo para perder calor

GOLPE DE CALOR: fracaso de la termoregulacion en un ambiente calido, puede o no asociarse al ejercicio.

REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL


La temperatura esta regulada casi exclusivamente por mecanismos nerviosos de retroalimentacin que operan en su mayora a travs de termoreguladores situados en el hipotlamo.

REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL


La zona hipotalmica anterior preoptica contiene multitud de neuronas sensibles al calor y casi un tercio de las sensibles al frio.

Las seales detectoras de la temperatura de la regin hipotalmica anterior y preoptica se transmiten hasta la regin posterior, donde se combinan e integran para regular las reacciones productoras y conservadoras del calor corporal.

REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL


MECANISMOS PARA REDUCIR LA TEMPERATURA CUANDO EL CUERPO ALCANZA UN CALOR EXCESIVO: Vasodilatacion Sudoracion Disminucion de la produccin de calor MECANISMOS PARA AUMENTAR LA TEMPERATURA CUANDO EL CUERPO ALCANZA UN CALOR EXCESIVO: Vasoconstriccion de toda la piel

Piloereccion
Aumento de la termogenia

REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL


Excitacin qumica simptica de la produccin de calor. La mayor liberacin de tiroxina aumenta la produccin de calor a largo plazo. Control conductual de la temperatura corporal. La temperatura corporal interna se altera despus de la seccin medular.

FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE
La fiebre significa que la temperatura corporal aumenta mas alla de la temperatura normal y puede deberse a alteraciones del propio encfalo o a sustancias toxicas que inciden en el centro termorregulador.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO


FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como : Una temperatura superior a 38.3 C medida en varias ocasiones, Con una duracin de mas de tres semanas y; En la que no se llega a un diagnostico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.

Aunque se ha utilizado esta definicin durante hace mas de 40 aos, Durack y Street han propuesto un nuevo sistema de clasificacin de la FUO en : 1) FUO CLASICA, 2) FUO NOSOCOMIAL, 3) FUO NEUTROPENICA, 4) FUO QUE ACOMPAA AL VIH

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO


La prevalencia de la enfermedad se calcula en un 2.9% del total de hospitalizados

Hasta un 19% permanece sin diagnstico


Multiples estudios demuestran que de los pacientes sin diagnstico se recuperan de manera espontnea de un 51 hasta un 100%

GENERALIDADES
Diagnstico se logra aproximadamente en el 70% de los casos 26-28% Infecciones 13-17% neoplasias 21-24% enf inflamatorias 3% trombosis venosa profunda 16-17% Arteritis temporal

GENERALIDADES
De las causas infecciosas la tuberculosis y los abscesos intraabdominales son los ms comunes En cuanto a las causas malignas la Enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin

FUO CLASICA
Temperatura > o igual a 38.3 C comprobada en diversas ocasiones. Duracin > a 3 semanas. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das de hospitalizacin o 3 visitas en la consulta ambulatoria, a pesar de las exploraciones adecuadas.

ETIOLOGIA FUO CLASICA

ETIOLOGIA FUO CLASICA


CAUSAS MAS COMUNES Infecciones

ETIOLOGIA FUO CLASICA


CAUSAS MAS COMUNES: Neoplasias Enfermedades inflamatorias no infecciosas

DIAGNSTICO DE LA FUO CLSICA


Importante realizar buena historia clnica y adecuado examen fsico. Reevaluar el paciente con frecuencia Buscar presentaciones atpicas de enfermedades comunes.

PROTOCOLO DIAGNSTICO PARA PASES EN VAS DE DESARROLLO

PROTOCOLO DIAGNSTICO PARA PASES EN VAS DE DESARROLLO

PROTOCOLO DIAGNSTICO PARA PASES EN VAS DE DESARROLLO

PRONSTICO
Esta relacionado con la causa subyacente. En general la mortalidad es 12 a 35% en relacin con la causa de FOD. Pacientes con diagnstico final de neoplasia maligna, la mortalidad (52- 100%) dentro de los 5 aos del dg. Mortalidad mucho menor en pacientes con infeccin como causa de FOD. En pacientes con FOD sin diagnstico el pronstico es excelente, 51- 100% tienen recuperacin espontnea y la tasa de mortalidad a 5 aos es de 3,2%

FUO ASOCIADA A VIH


Infeccin confirmada por VIH. Temperatura > o igual a 38.3 C en varias ocasiones. Duracin > o igual a 3 semana en el paciente hospitalizado y > o igual a 4 semanas en el paciente ambulatorio. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das de hospitalizacin o 3 visitas en la consulta ambulatoria, a pesar de las exploraciones adecuadas. Algunas causas: M. avium-intracellullare, Pneumocystis jirovecii, CTV, sarcoma de kaposi, linfomas y medicamentos

ETIOLOGA
Infecciosa (ms de 80%) Micobacterias : Micobacterium tuberculosis, Micobacterium avium- intracellulare Bacterias inespecficas: Sinusitis Endocarditis Salmonellas Bortonella heuselae Micosis Pneumocystis jirovecci Criptococcus neoformans Histoplama capsulatum Candida sp.

ETIOLOGA
Protozoarios Toxoplasma gondi Cryptosporidium Isospora belli Virales CMV Neoplasias Linfoma no Hodgkin Sarcoma de Kaposi Linfoma 1 del SNC Otras Fiebre medicamentosa Sindrome de reconstitucin autoinmune

Herpes zoster
Herpes simple

DIAGNOSTICO Y MANEJO

FUO DE ORIGEN NOSOCOMIAL


Hospitalizados que presenten fiebre de por lo menos un dia sin un foco de infeccin previo a su admisin.

Se requiere un mnimo de 3 dias para examinar al paciente, con un mnimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.

ETIOLOGA
Infecciones ( ms de 50%) Catteres intravasculares Prtesis Flebitis spticas Sinusitis complicada (ptes con SNG) Abscesos prostticos ( varones con SV) Infecciones urinarias (SV) Neumona ( pacientes ventilados) Complicaciones postoperatorias ( infeccin de la herida, abscesos, hematomas) Infeccin por Clostridium difficile

ETIOLOGA
No infecciosas ( aprox. 25%) Tromboflebitis de venas profundas Embolia pulmonar Medicamentosa Reacciones postransfusionales Abstinencia de OH, frmacos o drogas Insuficiencia suprarrenal

Tiroiditis
Pancreatitis Colecistitis alitisica

Sin diagnstico (aprox.

FUO EN EL PACIENTE NEUTROPENICO

< de 500 neutrfilos/ ml o riesgo de disminucin por debajo de esta cifra en 1 o 2 das.

Temperatura > o igual a 38.3 C en varias ocasiones.


Ausencia de diagnstico despus de 3 das a pesar de las exploraciones adecuadas (incluyendo en ellos al menos 48 hs. de incubacin de los cultivos microbiolgicos).

ETIOLOGA
Infecciones (50-60%) Bacterianas ( bacteriemias 20% aprox.) Bacterias gram + ( S. epidermidis ms frecuente) comn en ptes neutropnicos. Bacterias gram ( P. aeuriginosa ms frecuente) infecciones ms graves generalmente. causa ms se asocian con

ETIOLOGA
Hongos (Cndida spp , Aspergillus spp) El riesgo de infecciones fngicas invasivas se incrementa con la duracin y severidad de la neutropenia. Virus HVS 1 y 2 generalmente por reactivacin de infecciones latentes VVZ generalmente se presenta con un patrn atpico diseminado CMV, VEB, VH6 Virus respiratorios ms frecuentes. Tromboflebitis sptica Infecciones peri anales Medicamentos

Sustituyen en importancia a las infecciones bacterianas despus del perodo agudo.

Infecciones vinculadas con catteres

Otras

COMPARACIN
Nosocomial Estado del paciente Hospitalizado sin infeccin al ingreso Neutropenica < 500 neutrofilos/mm3 o posibilidad de neutropenia en 12 das 3 das* Asociada a VIH VIH Confirmado Clsica Todos los dems casos de fiebre de ms 3 semanas

Duracin de la enfermedad durante la fase de estudio Ejemplos de algunas causas

3 das con 2 das minimo de incubacin de los cultivos* Tromboflebitis sptica, colitis por C. difficile, fiebre medicamentosa

3 das* o 4 semanas si es ambulatorio

3 das* o 3 revisiones ambulatorias

Infeccin perianal, aspergiliosis, candidemia

M. Avium intracelular, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa, tuberculosis

Infecciones, enf. Malignas, enf. Inflamatorias, fiebre medicamentosa

Durack y Street.

ACTUALIDAD DIAGNOSTICA

MEDICINA NUCLEAR El 2 (-18F)fluoro 2 desoxy D- glucosa (FDG) con tomografia por emisin de positrones es uno de los recientes avances en imagenologia.

ACTUALIDAD DIAGNOSTICA
La captura celular del FDG puede entenderse por tres mecanismos: 1. Difusin pasiva. 2. Por transporte activo (transportador de Na/glucosa

en va renal e intestinal).
3. A travs de los GLUT 1-13, es principalmente en el tejido maligno donde frecuentemente se encuentran los GLUT 1, 3 y 5 en el tubo gastrointestinal (esfago,

colon, pncreas), pulmn, cabeza y cuello y tejido


tiroideo, entre otros.15

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO


En general, el tratamiento emprico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general La utilidad del tratamiento emprico no ha sido muy bien estudiado.

El tratamiento emprico no se debera utilizar debido a que puede retarazar el diagnostico y tratamiento adecuado, adems el pronstico de la FOD sin diagnstico despus de una intensiva investigacin es generalmente favorable

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO

Efectos deletereos del tratamiento emprico


Corticoides
Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminacin del proceso infeccioso.
Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa

Antibiticos
Disminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos de biopsias
Atenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO


Indicaciones de tratamiento emprico
Con corticoides
Sospecha de arteritis de la temporal con prdida de visin

Con antibiticos
Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Cirrosis Asplenia Frmacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO

Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronstico, sobre todo en ausencia de prdida de peso u otros signos de patologa grave subyacente No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalizacin de pacientes que se encuentran clnicamente estables y cuyo proceso diagnstico haya finalizado sin llegar a conclusiones

CASO #1
Paciente de 71 aos, sexo masculino, con antecedentes de ciruga abdominal, durante la cual se realiz plastia de la pared con colocacin de una malla. Hace 1 ao reseccin de plipos intestinales. Ingres al Sanatorio por fiebre de 2 meses de evolucin, intermitente, a predominio vespertino, acompaada de sudores. Tuvo transtornos deglutorios, artromialgias y repercusin general. En los ltimos das acus cefalea en la zona temporal izquierda. Del examen fsico se destac: temperatura axilar de 37C, buena coloracin de piel y mucosas y buen estado de hidratacin; dolor a la palpacin de la arteria temporal, la que estaba engrosada a la palpacin. Cicatrices abdominales. Resto normal. Paraclnica: Hemograma: Hb 9,9 g/dl, hto 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. VES 72 mm Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen Glucemia, azoemia y orina normales Serologa para VIH negativa Biopsia de arteria temporal

CASO # 2
Paciente de 45 aos, fumador, alcoholista moderado, empleado municipal. Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en MMII. Ingres el 9/IV por fiebre de 15 das de evolucin, persistente, de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los ltimos das se agreg tos seca, astenia, anorexia y adinamia. Del examen fsico se destac: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39 C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; no angiomas estelares, palmas hepticas ni alteraciones en la disposicin del vello; semiologa cardaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro palpndose el borde inferior del hgado a 6 cm del reborde costal, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clnica y de ascitis. Paraclnica: Rx de trax: normal ECG: normal Hemograma: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5% VES: 128 mm Hemocultivo: desarroll Streptococcus spp., en una de las tres muestras Funcionales hepticos: GOT: 90 GPT: 86 FA: 460

Ecografa abdominal: imagen compatible con hemangioma TAC abdominal: Hepatomegalia de 20 cm, proceso patolgico a nivel del lbulo derecho, segmentos VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm de etiologa no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma gigante de comportamiento no tpico o a un abceso heptico. Ms alejado: hemartoma mesenquimal y por ltimo hepatoma. RNM: proceso patolgico del lbulo derecho del hgado de caracter expansivo sin diagnstico etiolgico preciso, plantendose en primer trmino angioma cavernoso.

Fibrolaparoscopa: Esteatosis heptica mediana a severa.

Caso # 3
Paciente de 64 aos, sexo femenino, jubilada. Ingres al Sanatorio por un cuadro febril de 3 semanas de evolucin, caracterizado por fiebre de 39 C, chuchos de fro intensos y sudores. Se acompa de cefaleas, mialgias generalizadas, gran decaimiento y prdida de peso. Del examen clnico se destac: aspecto toxiinfeccioso, temperatura de 38,5 C axilar, palidez cutneomucosa, escasas petequias, bazo palpable por debajo del reborde costal en la respiracin profunda. El resto fue normal. Paraclnica: Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 4.500/mm3, neutrfilos 70%, plaquetas 120.000/mm3

VES 80 mm
Glucemia, azoemia, creatininemia y orina: normales Hemocultivos (2) y urocultivo: negativos Funcional heptico: bilirrubinas normales, TGP 106 MUI/ml, TGO 85 MUI/ml Radiografa de trax: normal ECG : normal Ecocardiograma transesofgico: sospecha de vegetacin sobre vlvula mitral Ecografa abdominal: esplenomegalia grado I Mielograma clulas de las series roja, blanca y megacarioctica: normales. Infiltracin linfoide 58%, linfocitos de aspecto normal.

GRACIAS

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