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DEFINICIONES
FIEBRE: se define como una temperatura matutina mayor a 37,2 C o una temperatura vespertina mayor a 37,7 C con una variacin normal tpica de 0,5 C. HIPERTERMIA: incremento no controlado de la temperatura corporal que rebasa la capacidad del organismo para perder calor
Las seales detectoras de la temperatura de la regin hipotalmica anterior y preoptica se transmiten hasta la regin posterior, donde se combinan e integran para regular las reacciones productoras y conservadoras del calor corporal.
Piloereccion
Aumento de la termogenia
FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE
La fiebre significa que la temperatura corporal aumenta mas alla de la temperatura normal y puede deberse a alteraciones del propio encfalo o a sustancias toxicas que inciden en el centro termorregulador.
Aunque se ha utilizado esta definicin durante hace mas de 40 aos, Durack y Street han propuesto un nuevo sistema de clasificacin de la FUO en : 1) FUO CLASICA, 2) FUO NOSOCOMIAL, 3) FUO NEUTROPENICA, 4) FUO QUE ACOMPAA AL VIH
GENERALIDADES
Diagnstico se logra aproximadamente en el 70% de los casos 26-28% Infecciones 13-17% neoplasias 21-24% enf inflamatorias 3% trombosis venosa profunda 16-17% Arteritis temporal
GENERALIDADES
De las causas infecciosas la tuberculosis y los abscesos intraabdominales son los ms comunes En cuanto a las causas malignas la Enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin
FUO CLASICA
Temperatura > o igual a 38.3 C comprobada en diversas ocasiones. Duracin > a 3 semanas. Ausencia de diagnstico etiolgico despus de 3 das de hospitalizacin o 3 visitas en la consulta ambulatoria, a pesar de las exploraciones adecuadas.
PRONSTICO
Esta relacionado con la causa subyacente. En general la mortalidad es 12 a 35% en relacin con la causa de FOD. Pacientes con diagnstico final de neoplasia maligna, la mortalidad (52- 100%) dentro de los 5 aos del dg. Mortalidad mucho menor en pacientes con infeccin como causa de FOD. En pacientes con FOD sin diagnstico el pronstico es excelente, 51- 100% tienen recuperacin espontnea y la tasa de mortalidad a 5 aos es de 3,2%
ETIOLOGA
Infecciosa (ms de 80%) Micobacterias : Micobacterium tuberculosis, Micobacterium avium- intracellulare Bacterias inespecficas: Sinusitis Endocarditis Salmonellas Bortonella heuselae Micosis Pneumocystis jirovecci Criptococcus neoformans Histoplama capsulatum Candida sp.
ETIOLOGA
Protozoarios Toxoplasma gondi Cryptosporidium Isospora belli Virales CMV Neoplasias Linfoma no Hodgkin Sarcoma de Kaposi Linfoma 1 del SNC Otras Fiebre medicamentosa Sindrome de reconstitucin autoinmune
Herpes zoster
Herpes simple
DIAGNOSTICO Y MANEJO
Se requiere un mnimo de 3 dias para examinar al paciente, con un mnimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.
ETIOLOGA
Infecciones ( ms de 50%) Catteres intravasculares Prtesis Flebitis spticas Sinusitis complicada (ptes con SNG) Abscesos prostticos ( varones con SV) Infecciones urinarias (SV) Neumona ( pacientes ventilados) Complicaciones postoperatorias ( infeccin de la herida, abscesos, hematomas) Infeccin por Clostridium difficile
ETIOLOGA
No infecciosas ( aprox. 25%) Tromboflebitis de venas profundas Embolia pulmonar Medicamentosa Reacciones postransfusionales Abstinencia de OH, frmacos o drogas Insuficiencia suprarrenal
Tiroiditis
Pancreatitis Colecistitis alitisica
< de 500 neutrfilos/ ml o riesgo de disminucin por debajo de esta cifra en 1 o 2 das.
ETIOLOGA
Infecciones (50-60%) Bacterianas ( bacteriemias 20% aprox.) Bacterias gram + ( S. epidermidis ms frecuente) comn en ptes neutropnicos. Bacterias gram ( P. aeuriginosa ms frecuente) infecciones ms graves generalmente. causa ms se asocian con
ETIOLOGA
Hongos (Cndida spp , Aspergillus spp) El riesgo de infecciones fngicas invasivas se incrementa con la duracin y severidad de la neutropenia. Virus HVS 1 y 2 generalmente por reactivacin de infecciones latentes VVZ generalmente se presenta con un patrn atpico diseminado CMV, VEB, VH6 Virus respiratorios ms frecuentes. Tromboflebitis sptica Infecciones peri anales Medicamentos
Otras
COMPARACIN
Nosocomial Estado del paciente Hospitalizado sin infeccin al ingreso Neutropenica < 500 neutrofilos/mm3 o posibilidad de neutropenia en 12 das 3 das* Asociada a VIH VIH Confirmado Clsica Todos los dems casos de fiebre de ms 3 semanas
3 das con 2 das minimo de incubacin de los cultivos* Tromboflebitis sptica, colitis por C. difficile, fiebre medicamentosa
Durack y Street.
ACTUALIDAD DIAGNOSTICA
MEDICINA NUCLEAR El 2 (-18F)fluoro 2 desoxy D- glucosa (FDG) con tomografia por emisin de positrones es uno de los recientes avances en imagenologia.
ACTUALIDAD DIAGNOSTICA
La captura celular del FDG puede entenderse por tres mecanismos: 1. Difusin pasiva. 2. Por transporte activo (transportador de Na/glucosa
en va renal e intestinal).
3. A travs de los GLUT 1-13, es principalmente en el tejido maligno donde frecuentemente se encuentran los GLUT 1, 3 y 5 en el tubo gastrointestinal (esfago,
El tratamiento emprico no se debera utilizar debido a que puede retarazar el diagnostico y tratamiento adecuado, adems el pronstico de la FOD sin diagnstico despus de una intensiva investigacin es generalmente favorable
Antibiticos
Disminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos de biopsias
Atenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso
Con antibiticos
Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Cirrosis Asplenia Frmacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo
Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronstico, sobre todo en ausencia de prdida de peso u otros signos de patologa grave subyacente No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalizacin de pacientes que se encuentran clnicamente estables y cuyo proceso diagnstico haya finalizado sin llegar a conclusiones
CASO #1
Paciente de 71 aos, sexo masculino, con antecedentes de ciruga abdominal, durante la cual se realiz plastia de la pared con colocacin de una malla. Hace 1 ao reseccin de plipos intestinales. Ingres al Sanatorio por fiebre de 2 meses de evolucin, intermitente, a predominio vespertino, acompaada de sudores. Tuvo transtornos deglutorios, artromialgias y repercusin general. En los ltimos das acus cefalea en la zona temporal izquierda. Del examen fsico se destac: temperatura axilar de 37C, buena coloracin de piel y mucosas y buen estado de hidratacin; dolor a la palpacin de la arteria temporal, la que estaba engrosada a la palpacin. Cicatrices abdominales. Resto normal. Paraclnica: Hemograma: Hb 9,9 g/dl, hto 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. VES 72 mm Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen Glucemia, azoemia y orina normales Serologa para VIH negativa Biopsia de arteria temporal
CASO # 2
Paciente de 45 aos, fumador, alcoholista moderado, empleado municipal. Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en MMII. Ingres el 9/IV por fiebre de 15 das de evolucin, persistente, de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los ltimos das se agreg tos seca, astenia, anorexia y adinamia. Del examen fsico se destac: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39 C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; no angiomas estelares, palmas hepticas ni alteraciones en la disposicin del vello; semiologa cardaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro palpndose el borde inferior del hgado a 6 cm del reborde costal, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clnica y de ascitis. Paraclnica: Rx de trax: normal ECG: normal Hemograma: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5% VES: 128 mm Hemocultivo: desarroll Streptococcus spp., en una de las tres muestras Funcionales hepticos: GOT: 90 GPT: 86 FA: 460
Ecografa abdominal: imagen compatible con hemangioma TAC abdominal: Hepatomegalia de 20 cm, proceso patolgico a nivel del lbulo derecho, segmentos VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm de etiologa no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma gigante de comportamiento no tpico o a un abceso heptico. Ms alejado: hemartoma mesenquimal y por ltimo hepatoma. RNM: proceso patolgico del lbulo derecho del hgado de caracter expansivo sin diagnstico etiolgico preciso, plantendose en primer trmino angioma cavernoso.
Caso # 3
Paciente de 64 aos, sexo femenino, jubilada. Ingres al Sanatorio por un cuadro febril de 3 semanas de evolucin, caracterizado por fiebre de 39 C, chuchos de fro intensos y sudores. Se acompa de cefaleas, mialgias generalizadas, gran decaimiento y prdida de peso. Del examen clnico se destac: aspecto toxiinfeccioso, temperatura de 38,5 C axilar, palidez cutneomucosa, escasas petequias, bazo palpable por debajo del reborde costal en la respiracin profunda. El resto fue normal. Paraclnica: Hemoglobina 12 g/dl, leucocitos 4.500/mm3, neutrfilos 70%, plaquetas 120.000/mm3
VES 80 mm
Glucemia, azoemia, creatininemia y orina: normales Hemocultivos (2) y urocultivo: negativos Funcional heptico: bilirrubinas normales, TGP 106 MUI/ml, TGO 85 MUI/ml Radiografa de trax: normal ECG : normal Ecocardiograma transesofgico: sospecha de vegetacin sobre vlvula mitral Ecografa abdominal: esplenomegalia grado I Mielograma clulas de las series roja, blanca y megacarioctica: normales. Infiltracin linfoide 58%, linfocitos de aspecto normal.
GRACIAS