cualquier sustancia qumica que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo.

Un sndrome toxico es una gama de hallazgos en la exploracin clnica que ayuda al diagnostico y tratamiento del paciente que acude con una exposicin a un agente desconocido.
Las intoxicaciones agudas son patologas que se entienden con mayor frecuencia en emergencias siendo con mayor frecuencias en casos de intentos de autolisis o conductas para suicidas

A pesar de una diversa gama de txicos existentes, la mayora de las intoxicaciones son referidas a un limitado nmero de sustancias como son
Etanol Benzodiacepinas Benzodiacepinas + antidepresivos Etanol + benzodiacepinas Neurolpticos y otros psicofrmacos Paracetamol, acetilsaliclico y AINE Alcohol + drogas de abuso Custicos Monxido de Carbono Hidrocarburos rganos Fosforados 24.6 % 19.1 % 7.7 % 5.7 % 5% 5% 3.2 % 2.8 % 14% 1.1% 12%

ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA

Antes de comenzar una anamnesis y exploracin detallada debe evaluarse rpidamente la situacin general es decir la respuesta a estmulos, presencia de alteraciones respiratorias o latido eficaz para en caso es necesario comenzar de manera inmediata una reaccin cardiorespiratoria.

Nombre del medicamente o sustancia qumica Cantidad aproximada a la que se supone se expuso el paciente(numero de pastillas, mililitros de liquido) Vas de exposicin (oral, inhalacin, intravenosa, etc) Tiempo trascurrido desde la exposicin Sntomas presentes antes de acudir al hospital Presencia de vomitas previos pueden indicar la eliminacin de una parte del toxico y/o riesgo de aspiracin pulmonar del contenido gstrica Consumo habitual de alguna medicacin por parte del paciente y existencia de alguna enfermedad. Esta ultima pregunta es muy importante ya que en algunas casos se tratan de enfermos psiquitricos que se auto intoxican con la medicacin con la que son tratados Existencia de otras personas ya sea familiares, amigos con los mismo sntomas

General: Constantes: Tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria. Estado de nutricin, signos de abandono, ftor etlico, estigmas de enfermedad sistmica.
Por sistemas: Cabeza y cuello: Signos de traumatismo, lesiones custicas faciales Trax: Signos de traumatismo torcico, ritmo cardiaco, ventilacin anmala. Abdomen: Signos de traumatismo abdominal, defensas, silencio abdominal. S. Nervioso: Alteracin de la consciencia, meningismos, focalidad. Extremidades: Edemas, pulsos perifricos, lesiones cutneas.

quemadura o manifestaciones cutneas de tipo alrgico ftor etlico es tpico de las intoxicaciones por alcohol y el olor a almendras amargas por cianuro faringe por la posibilidad de edema en las quemaduras por custicos Auscultacin : arritmias o hipoventilacion por aspiracin del vomito o bien edema agudo de pulmn por txicos como en el caso del cloro

abdomen puede encontrarse dolor epigstrico en la ingestin de frmacos con potencial ulcergeno o de carcter custico o irritativo ausencia de ruidos intestinales puede haber intoxicacin por sustancias anticolinrgicas. exploracin neurolgica es fundamental por la gran repercusin que muchos frmacos tienen sobre el sistema nervioso. El nivel de consciencia debe registrarse al ingreso y vigilarse de forma continuada Las alteraciones de los pares craneales indican sustancias neurolgicamente activas o txicos neurolgicos. Los anticolinrgicos darn midriasis, los opiceos miosis, etc.

Dispositivo de extraccin y anlisis de sangre extrada del dedo.- en esta prueba debe considerarse como uno de los signos vitales cuando hay alteracin del estado mental Bioqumica.- debe solicitarse un perfil metablico bsico a cualquier paciente con exposicin a txicos. panel metablico bsico como es la presencia de bicarbonato bajo y creatinina. si el bicarbonato se encontrase bajo estara presentando un cuadro de acidosis metablica y se debe calcular el desequilibrio anionico. Para ajustar el diagnostico, el medico debe centrarse en un abordaje sistemtico y valorar la concentracin de cetonas y lactato.

Gasometra.- en la mayora de los casos de intoxicaciones, la oxigenacin no es motivo de gran relevancia. En su lugar, la caracterstica de inters es el pH. Por tanto, es razonable solicitar la gasometra venosa. Cribado de toxico en suero.- en general, en los estudios incluidos debe estar incluidos las concentraciones de paracetamol, salicilatos y etanol. Cribado de toxicos en orina. Raramente contribuye al tratamiento del paciente. Si suele dar falsos positivos o falsos negativo.

El ECG constituye una parte fundamental de la evaluacin toxicolgica sobredosis producen alteraciones del ECG caractersticas que orientan el diagnostico y los planes del tratamiento

En general los txicos cardiacos importantes tienden a prolongar el intervalo PR, el intervalo QRS que refleja bloqueo del canal de sodio o el intervalo QT que nos indica bloqueo de canal de potasio. Algunos txicos tienen ciertas alteraciones del ECG especficas.

El estudio mas til en la sobredosis es la radiografa abdominal, que puede revelar material radiodenso en el estomago o en el intestino en las siguientes ingestiones como son metales pesados, hidrato de cloro.

El paracetamol esta disponible en todo el mundo como analgsico y antipirtico sin receta medica y es por esta razn que es uno de los frmacos mas implicados en muertes por intoxicacin de este.
Saber que la dosis mxima recomendada en adultos es de 4 gr/da.

La sobredosis no intencionada es mucha ms frecuente que la implicada en intentos de suicidio, especialmente en paciente mayores o con rgimen de tratamiento para el dolor crnica con analgsicos.

Absorcin del frmaco : alcanza el pico mximo de los 30 a 60 minutos despus de su ingesta oral. Tras una ingestin aguda de paracetamol, la glucuronidacin y sulfatacin se saturan, siendo la principal va de metabolizacin es por medio del CYP-450. Como resultado hay un incremento en la produccin y acumulacin de N-acetilpbenzoquinoneimida que excede la capacidad de regeneracin de las reservas hepticas de glutation. La gran reactividad de N-acetil-pbenzoquinoneimida le permite unirse covalentemente a las protenas de la superficie de los hepatocitos hasta causar necrosis de las clulas centrilobulillares.

Para poder tratar correctamente la intoxicacin por paracetamol, es muy importante conocer tanto la dosis ingerida como el tiempo transcurrido desde su ingesta. Dosis de Paracetamol relacionadas con el dao heptico:

La intoxicacin por paracetamol produce un cuadro clnico dominado por el desarrollo de una insuficiencia heptica por necrosis.

la presentacin clnica en las primeras 24 horas se encuentra el paciente asintomtico. Los sntomas inciales son muy especficos y este relacionado con los del sistema digestivo como son nauseas, vmitos y anorexia. Se puede acompaar por palidez o letargo. Ya para las 24 o 48 horas presenta la fase hepatotoxica donde la presencia de dolor a la palpacin del cuadrante superior derecho es el signo mas frecuente. A su vez se ve acompaado del aumento de transaminasas (mayores de 1000 UI/L en las primeras 24 horas), bilirrubina y tiempo de protrombina e INR.

Para los 2 a 4 das se presenta la hepatitis fulminante donde se presenta una disfuncin heptica significativa con un pico elevado de las enzimas hepticas acompaado de ictericia, alteracin en la coagulacin las cuales se manifiesta con alto riesgo de hemorragia espontnea, hipoglicemia, anuria y edema cerebral. Para las 4 a 14 das donde es la fase de recuperacin, si el paciente sobrevive a esta fase. La disfuncin heptica normalmente se resuelve en los siguientes das o semanas.

Criterios diagnsticos Una dosis de 150 mg/kg de paracetamol es el limite toxico que requiere una intervencin.

Para la evaluacin del riesgo de toxicidad, se debe tomar como referencia el Nomograma adaptado de Rumack-Matthew que se relaciona: Concentraciones plasmticas de paracetamol Tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol Probabilidad de dao heptico

Determinar la concentracin plasmticas de paracetamol a partir de 4 horas tras la ingesta o Especificar en la Hoja de Monitorizacin Farmacocintica: Fecha y hora de ingesta Hora de extraccin de la muestra plasmtica o No es necesario realizar determinaciones adicionales de niveles plasmticos posteriores porque se calcula la probabilidad de toxicidad heptica, con el nomograma de Rumack-Matthew

Debemos realizar una determinacin inicial (al ingreso) de niveles plasmticos de paracetamol y otra 4 horas despus. Especificar en la Hoja de Monitorizacin Farmacocintica: Hora de extraccin de la muestra plasmtica
Aunque en los pacientes que han tomado dosis mltiples a lo largo de varias dosis o das, no se puede aplicar el nomograma de RumackMatthew, es recomendable la determinacin de niveles de frmaco en sangre.

Se deber iniciar tratamiento, con Nacetilcisteina, en aquellos pacientes cuyas concentraciones sricas se encuentren por encima de la lnea 150 del nomograma: - 150 mg/L a las 4 horas y 37.5 mg/L a las 12 horas (es lo que se conoce como la lnea de tratamiento rebajada o nomograma 150de Rumack-Matthew

1.- Carbn absorbente.- el cual solamente esta indicado en paciente en pacientes con exposicin aislada al paracetamol sin evidencia de sustancias que alteren el estado mental que acuden a urgencias antes de las 4 horas tras la ingestin. Admistrar 1g/kg por va oral

la NAC es el antdoto especfico para prevenir la hepatotoxicidad asociada al paracetamol. Repone los depsitos de gama hidroxibutirato (GSH) glutation. Debe administrarse precozmente para prevenir lesiones hepticas. Es un antioxidante no especifico y proporciona algn grado de proteccin heptica si se da Dosis Oral.- de dosis de carga de 140 mg/kg via oral a continuacin de 70 dentro este intervalo depor tiempo.
mg/kg tambien por va oral cada 4horas hasta 17 dosis.
Dosis Intravenosa.- preparar una infusin aadiendo 30 g de una solucin de NAC al 20% (150 ml) en una Dextrosa al 5%. La concentracin final ser de 30 mg/ml. Administre una dosis de 150 mg/kg de NAC por va intravenosa durante 20 horas.

La pauta posolgica habitual consiste en la administracin de NAC intravenosa en 20 horas: Dosis de carga: 1 infusin: 150 mg/kg en bolo lento o diluidos en 200 ml de glucosa al 5% durante 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 2 infusin: 50 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% en infusin lenta durante 4 horas. 3 infusin: 100 mg/kg en 1000 ml de glucosa al 5% en infusin lenta durante 16 horas

En nios, el volumen de la solucin de glucosa al 5% para la infusin debe ser ajustado en base a la edad y peso para evitar la congestin vascular pulmonar. Preparar solucin estndar:
50ml NAC 20% + 200ml SG5% solucin NAC 40mg/ml.

D = 150mg/kg iv 15min 3,75ml x kg en 15min. D2 = 50mg/kg iv 4h 1,25ml x kg en 4h. D3 = 100mg/kg iv 16h 2,5ml x kg en 16h

La intoxicacin con aspirina es un hecho sumamente comn en la prctica medica. La misma responde entre otras cosas es que al igual que el paracetamol anteriormente explicado es un medicamente que puede adquirirse sin receta medica. Esto provoca que muchas personas crea que es una sustancia inocua y se consuman ingestas sin control medico.

La intoxicacin puede ser tanto suicida como accidental, siendo la primera frecuente en adultos y la segunda mas frecuentemente en nios. Adems en los nios se puede presentar Sndrome de Reye.

Las dosis toxicas de aspirinas se calculan en mas de 10 g para los adultos y mas de 4 g para los nios
La ingestin aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/kg, lo que implica la ingestin de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg, lleva a la intoxicacin moderada.

La intoxicacin severa ocurre con dosis de 300 a 500 mg/kg, o sea la ingestin de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg.

Se debe sospecha esta intoxicacin en cualquier paciente con alteracin de la conciencia que presente hiperventilacin, hiperpirexia, vmitos, alteraciones de la glucosa, alteraciones acido bsica, tinnitus, SDRA y coma.
Tambin debe sospecharse en el paciente consciente, el intento de suicidio que presente disminucin de la agudeza auditiva, vrtigo, alucinaciones, disnea, nauseas, vmitos, convulsiones, fiebre, diaforesis, hematemesis, sangrado anormal, hematoma o melena.

mecanismo sucede al principio la aspirina estimula el centro respiratorio el Sndrome metablico provocando hiperventilacin lo cual origina una alcalosis respiratoria que ser

compensada por la perdida de bicarbonato a travs de rin.

Sndrome hemorrgico.- se debe a que dificultan la utilizacin de vitamina K en el hgado e inhibe la agregacin plaquetaria. Las lesiones gstricas se producen por accin acida directa debido a la alteracin de la coagulacin.

Sndrome neurolgico.- al principio, la aspirina acta como un estimulante del SNC, lo caracterstico es la depresin del sensorio. Tambin es tpica la hipertermia y acufenos.

Siempre se mide la concentracin de aspirina en las primeras 6 horas post ingesta y se construye un grafico que correlaciona la concentraciones de salicilatos sricos en mg/100ml y la gravedad de la intoxicacin esperaba a intervalos variables posteriores a la ingesta de una dosis nica.

Se le llama Nomograma de Done, el cual correlaciona la toxicidad clnica con los niveles sricos de salicilato y tiempo de ingestin. Ha de usarse con niveles plasmticos extrados a partir de las 6 horas desde la ingesta y slo es til en casos de intoxicaciones nicas y agudas, sin ingestiones asociadas

Menos de 45 mg/100 ml: no hay intoxicacin 45 65 mg/ 100 ml: intoxicacin leve 65 90 mg/ 100 ml: intoxicacin moderada 92 120 mg/ 100 ml: intoxicacin grave Mas de 120 mg/ 100 ml: mortal

En las ingestas reiteradas el valor de la salicilemia puede ser bajo (ms an con pH inferior a 7.20) y el compromiso sistmico importante. La salicilemia como valor aislado no debe tomarse como indicador de gravedad. La lacticidemia siempre superior a 20 mg %, es signo de impregnacin tisular.

La ingesta prolongada de dosis de 80 a 100 mg/k /da, puede producir salicilismo, caracterizndose por acufenos, gastritis, lcera gstrica, hemorragia digestiva alta, dao heptico, prdida de peso, erupcin cutnea y deterioro mental.

Se internar todo paciente con: ingesta nica importante: mayor de 100 mg/kg para observacin en guardia durante 6 horas. Alteracin del medio interno y/o sintomtico. Compromiso del S N C.

Para todos los grados de intoxicacin: Medidas de Descontaminacin Gstrica: (slo para ingesta nica) Vmito provocado o Lavado gstrico hasta las 4 a 8 horas del accidente. Carbn Activado y Purgante Salino.

Si el paciente presenta alteracin respiratoria o depresin del SNC, debe realizarse Lavado Gstrico con proteccin de la va area. Si el paciente presenta hematemesis no provocar el vmito.

b) Medicacin gastroprotectora c) En ingestas reiteradas, en intoxicacin aguda con manifestaciones de sangrado dar vitamina K 1mg/ kg de peso, mximo 10 mg por va IM.

a) Hidratacin Parenteral:

b) Monitoreo de Na/ K / HCO3 / glucemia

200 ml/k/da con flujo de glucosa a 5 mg/K/min. Na: 70 a 90 mEq/litro como bicarbonato. K: 20 a 40 mEq/litro.

pH urinario (debe ser mayor de 7): La alcalinizacin de la orina incrementa el aclaracin renal de los salicilatos y debe realizarse en todos los pacientes graves y con salicilemia mayor de 50 mg/dL (o 600 mcg/mL). Con 100 mL de bicarbonato 1 M, en perfusin contina durante 4 horas. Adems y simultneamente en otra va venosa: 500 mL de glucosado 5% + 20-30 mEq ClK, en perfusin continua durante 4 horas y repetir este ciclo las veces que sea necesario, aadiendo bolos de 10-20 mEq de bicarbonato sdico, si el pH urinario cae por debajo de 7,5 (control horario). Control estricto de los niveles de potasio en sangre. Suspender la alcalinizacin si el pH en sangre es > 7,50 o el exceso de bases es > 10 mmol/L (controlar cada 4 horas) Diuresis: Aumento de la excrecin. c) Hipertermia: aplicar medios fsicos exclusivamente.

a) Dilisis peritoneal con Albmina al 5% : Para la acidosis metablica descompensada refractaria al tratamiento. - Hemodilisis y Hemoperfusin: Si hubiere fracasado la dilisis peritoneal.

Jackeline Estofanero Huancollo

steres del cido fosfrico y de sus derivados Uso frecuente como pesticidas e insecticidas Algunos tienen indicaciones mdicas (ejm: malation como champu pediculicida) Son tambin potentes agentes qumicos terroristas y de guerra (gas nervioso) y se han utilizado en el pasado en distintas ocasiones EXPOSICION fundamentalmente ocupacional o accidental, poco frecuente autoinducida como intento de suicidio

Fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas.

Reaccionan con la zona estersica de la enzima colinesterasa > UNIN ESTABLE

Si no se rompe la unin > IRREVERSIBLE > ENZIMA INHABILITADA

ACUMULACIN ACETILCOLINA

ESTIMULACION COLINERGICA EXCESIVA ENVEJECIMIENTO (PERMANENTE) 24-48 HRS

VA DE EXPOSICIN (DRMICA, INHALACIN, ORAL O PARENTERAL) DOSIS LA LIPOSOLUBILIDAD DE LOS OF LA AFINIDAD DE LA ENZIMA.

Se metabolizan en el hgado. Algunos OF se convierten en toxinas activas tras el metabolismo heptico (ejm. Paration). Debido a su liposolubilidad pasan las barreras biolgicas ms fcil, y por su volatilidad facilitando su inhalacin. En la intoxicacin grave, los sntomas en 6 horas tras la exposicin Poca probabilidad de que haya ocurrido No presenta sntomas tras 12 Horas o mas

!SIEMPRE YO!

CENTRAL

MUSCARINICOS

NICOTINICOS

Confusin, letargo

Sndrome SLUDGE: salivacin, lagrimeo, afectacin Urinaria, Diarrea, calambres Digestivos, Emesis

Ganglionares: Taquicardia, hipertensin, diaforesis, midriasis

Convulsiones COMA Bradicardia, broncorrea, broncoconstriccion ENCEFALOPATIA TOXICA MIOSIS, DIAFORESIS Neuromusculares: despolarizacin neuromuscular, fasciculaciones, debilidad motora, parlisis con insuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO
Presentacin CLINICA Colinesterasa Colinesterasa ERITROCITOS PLASMA

GUERRA, Mara B. et al. Determinacin de valores de referencia de colinesterasa plasmtica e intraeritrocitaria en nios de una poblacin hospitalaria. Arch. argent. pediatr. [online]. 2005, vol.103, n.6 [citado 2013-05-19], pp. 486-490 .

PROTECCION
DESCONTAMINACION

ESTABILIZACION
ATROPINA PRALIDOXIMA (2-PAM)

CBA: Considere un bajo umbral para intubacin precoz y as obtener proteccin de la va area. EVITE reanimacin BOCA-BOCA por riesgo de contaminacin Iniciar administracin de lquidos I.V. bolo inicial 20 ml/kg.

OBJETIVO: atropinizacion, es decir, secado de las secreciones bronquiales con saturacin de oxigeno normalizada (puede requerir entre 10 100 veces las dosis de atropina normalmente requeridas). FC: > 80 lpm y PAS: > 80 mmHg. Dosis inicial, IV en bolo: Adulto : 1- 3 mg Peditrico: 0.02 mg/kg Titule de acuerdo con la persistencia de la broncorrea administrando el doble de la dosis previamente empleada cada 5 minutos, hasta que se consiga atropinizacion UNA VEZ ESTABILIZADO: infusin atropina con 10-20% de dosis inicial por hora. Debe mantenerse una vez que se producen los efectos anticolinergicos (ausencia de ruidos intestinales, retencin urinaria, agitacin)

Amp 1g/20 ml Envejecimiento: INEFICAZ Inicio PRECOZ Se une a OF unin neuromuscular (atropina no) Adulto: Infusin IV 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solucin salina 0,9% para pasar en 20-30 minutos2. Seguidos de infusin 5-20mg/kg/h o 500mg/h Infusiones deben continuarse hasta que el paciente no presente sntomas al menos 12h sin atropina adicional o hasta que el paciente sea extubado. Tras su administracin, Se ha descrito insuficiencia cardiaca y respiratoria

CARBON ACIVADO
No existe evidencia de beneficio de su administracin Sin embargo, las recomendaciones se mantienen Dosis nica de 1gr/kg en la primera hora despus de la ingesta

Benzodiacepinas
delirium y agitacin. Se prefiere diazepam, ya que funciona como sedante y como anticonvulsivante

Sulfato de magnesio:
Dosis de 4 g/da Disminucin en el nmero de das de hospitalizacin y en la tasa de mortalidad, cuando se instaura en forma temprana,

Dania Estefani Murillo Yupanqui

 Etanol (alcohol etlico)

Alcohol metlico

Conociendo el tipo de bebida ingerida y la cantidad, podemos calcular el nivel de etanol en sangre o alcoholemia, aplicando la siguiente frmula:

Responsable del mayor n de IAs en nuestro medio. Gran tolerancia interindividual. Depresor del SNC dosisdependiente Dosis txicas: > 1 g/kg Niveles plasmticos: > 0,5 g/l 2 g/l 3 - 4 g/l = ataxia = confusin = coma y depresin respiratoria

Otra clnica: hipotermia, hipoglicemia, acidosis metablica, hipo TA, broncoaspiracin.

Intoxicacin legal (50-100 mg/dl): euforia, verborrea, desinhibicin e incoordinacin.

Intoxicacin leve (100-200 mg/dl): farfullar de palabras, labilidad emocional, torpeza motora, ataxia, alteracin de reflejos, somnolencia y nuseas.

Intoxicacin moderada (200-300 mg/dl): lenguaje incoherente, agresividad, letargia, estupor y vmitos.

Intoxicacin grave (300-400 mg/dl): depresin del SNC, coma. El coma suele ser profundo sin signos de focalidad. Aparecern hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia e hipotensin.
Intoxicacin potencialmente letal (> 400 mg/dl): depresin respiratoria, convulsiones, shock y muerte. La muerte puede sobrevenir tambin por aspiracin de un vmito, por coma cetoacidtico, por hipoglucemia y por hipotermia

A pesar del aliento y de los signos inespecficos, en todo coma etlico deben descartarse Sistemticamente otras causas alternativas o complementarias: Hipoglucemia. Encefalopata heptica. Ingesta simultnea de psicofrmacos (especialmente Tranquilizantes, antidepresivos, opiceos, cocana, etc.). Traumatismos craneales.

Todo paciente en coma etlico y que no presente otras lesiones, debe ser vigilado durante 8 horas siguientes al ingreso. Se le efectuar una TC craneal si el paciente ha sufrido un accidente o un episodio sincopal, si presenta signos neurolgicos focales, alguna lesin craneal externa o fracturas, o si la profundidad del coma no se corresponde con la alcoholemia

Casos leves y sin alteracin del nivel de conciencia No ser preciso la determinacin del nivel de etanol en sangre. ASEGURAR Y CONTROL DE VIA
AEREA MONITOREO DE SIGNOS VITALES TOMA DE DXTX MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA Y OBSERVACION DEL PACIENTE PARACLINICOS: GLUCOSA, ES, QS, ECG , GASES

Casos graves y con alteracin del nivel de conciencia

Imprescindible solicitar etanol en sangre. Monitorizacin del paciente con vigilancia de va area, respiracin y hemodinmica. Exploracin fsica adecuada para descartar patologa acompaante (traumatismo craneoenceflico, ingestin de otras drogas, etc.).

Proteger Va Area

Observar funcin Respiratoria

Prevenir Aspiracin Ventilacin Mecnica ESTABILIZACION DEL PACIENTE Correccin de Hipoglucemia y Desequilibrio ES Correccin de Hipoglucemias y Administracin de Multivitaminas

Analtica completa con glucemia, iones, coagulacin, gases y txicos en orina. ECG. Sonda nasogstrica si presenta vmitos. Valorar lavado gstrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente (menos de 30-60 min) o si sospechamos una intoxicacin mixta. Carbn activado: no til. Perfusin con solucin Glucosada.

Descartar, prevenir y tratar complicaciones: Hipotermia. Hipoglucemia. Hipotensin. Cetoacidosis alcohlica. Neumona aspirativa. Hematoma subdural: pedir TC si antecedente de TCE, si empeora o si no mejora en 3 horas de observacin y tratamiento

Si hay agitacin psicomotriz:

Clorazepato dipotsico (Tranxilium): 100 mg va

oral o 10 mg/min iv hasta que se inicie un principio de sedacin. Haloperidol 5-10 mg im o iv. Si existe agitacin importante: haloperidol 5 mg + clorpromazina 25 mg + levomepromazina 25 mg, todas juntas por va im.

En caso de intoxicaciones potencialmente letales (etanolemia > 400- 500 mg/dL), considerar Hemodilisis. En pacientes alcohlicos crnicos: Tiamina (Benerva) 100 mg i.m. o iv lenta para prevenir el desarrollo de la encefalopata de Wernicke.

Metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidn 5- carboxilato):

Acta acelerando el aclaramiento de etanol de la

sangre, aumentando la eliminacin urinaria de etanol y acetaldehdo. No refieren efectos adversos y su dosis segn estudios sera de 300900 mg iv en dosis nica.

El metanol (alcohol de quemar o de madera) se utiliza como disolvente [+ adulterante de bebidas alcohlicas]. Se absorbe x piel y pulmones, siendo ms frecuente la intoxicacin oral Dosis txicas: 10 - 30 ml
Dosis potencialmente letal: 60 - 200 ml Niveles plasmticos: > 0,2 g/l > 1 g/l = txicos = potencialmente mortales

Otra clnica: hipotermia, hipoglicemia, acidosis metablica, hipo TA, broncoaspiracin.

Tanto el etanol como el metanol compiten por la enzima alcohol-deshidrogenasa, aunque esta enzima prefiere metabolizar el etanol (afinidad 20 veces mayor); por ello el tratamiento para la intoxicacin por metanol se basa en el uso de alcohol etlico.

El metanol es absorbido y rpidamente distribuido por el agua del cuerpo. No se une a protenas. Es metabolizado lentamente por la alcohol-deshidrogenasa. La vida media oscila entre 2 y 24 horas. Apenas cerca del 3% es excretado sin cambios por el rin y menos del 10% a travs del pulmn.

DOSIS TXICA La dosis letal del metanol est estimada en 30-240 mL (20-150 gramos). La dosis txica mnima es aproximadamente de 100 mg/kg.

Se pueden encontrar niveles elevados de metanol en sangre luego de exposicin drmica extensa o por inhalacin. Una concentracin srica de 40 mg/dl es mortal.

Periodo de Latencia ( 12-24 hrs):

Cefalea
Nauseas Vmito

La acidosis no se presenta en las primeras horas

El periodo de latencia es mayor cuando se ingiere

concurrentemente con el etanol .

Despus de las primeras treinta horas:

Acidosis Metablica Severa. Ceguera Convulsiones Coma Otras alteraciones visuales: Vision Borrosa, Fosfenos, Escotomas, Papiledema Midriasis no Reactiva

TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es evitar la degradacin

del metanol a formaldehdo y a cido frmico, adems de extraer totalmente el txico y neutralizar sus efectos metablicos.

MEDIDAS DE SOPORTE
Mantenimiento de la va area y asistencia

ventilatoria si es necesario. Control de temperatura, tensin arterial y pulso. Oxigenoterapia. Vendaje ocular precoz. Tratamiento del coma y de convulsiones. Tratamiento de la acidosis metablica

Administrar etanol para saturar la alcohol deshidrogenasa y prevenir la formacin de metabolitos txicos del metanol.

Acidosis metablica y brecha aninica >5-10

mOsm/L no atribuible al uso del etanol. Reporte de laboratorio cualitativo de metanol positivo en sangre o formaldehido en orina.

ETILOTERAPIA
Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol absoluto/ kg

de peso, durante 15-30 minutos. Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de alcohol absoluto/kg de peso/hora, durante 72 horas.

Se cuenta con ampollas de alcohol absoluto al 96% de 2mL, 5mL, 10 mL. Para aplicacin intravenosa se debe diluir la cantidad necesaria en dextrosa al 5% a una concentracin de 10% o menos para evitar que la mezcla cause flebitis.

Ante la carencia de alcohol etlico puro o en ampollas, se puede suministrar por va oral licor en sus diferentes presentaciones disponibles como el whisky o vodka (4045%), aguardiente (30-35%) haciendo los clculos correspondientes.

No inducir vmito. Lavado gstrico Forzar Diuresis ( Furosemida) Tiamina : 100 mg IV c/ 8 horas. 300 mg VO por10 das. cido flico: es parte del complejo vitamnico B. Puede favorecer el metabolismo del cido frmico y su eliminacin.

HEMODILISIS Es el procedimiento ms rpido y efectivo. Est indicado cuando el paciente presenta Ph menor o igual de 7,2, brecha aninica >10 mOsm/l, bicarbonato <10, niveles de metanol srico de 40 mg%, compromiso visual importante o deterioro general progresivo.

FOMEPIZOL
En concentraciones de metanol por encima de

0.2g/l. pH menor de 7.3, HCO3 menor a 20 mmol/l , anion Gap mayor a 16 Dosis: 15 mg/kg IV c/12 horas durante 48 horas o hasta que la concentracion de metanol se menor a 0.1g/L.

Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la actualidad y son causa frecuente de intoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin por BZD ponga a un paciente en situacin grave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol. Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn ms lento). La dosis txica es muy variable dependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC

Producen depresin del SNC. Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, hipotensin ocasional.

Tratamiento. Otros txicos??...alcohol y antidepresivos Oxgeno La evacuacin gstrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta. Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomtico. Antdoto: Flumazenil.administrar incialmente bolos de 0.3 mg/min hasta un mximo de 2 mg/minutos

Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones. Su contraindicacin es relativa en la epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos triciclicos.

Criterios de ingreso Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren ingreso hospitalario inicialmente en observacin de urgencias. Si est asintomtico a las seis horas se dar el alta. Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3 horas. Si se ha administrado en perfusin prolongar la observacin 6 horas, sobre todo con BZD de vida media larga. Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la intoxicacin ha sido voluntaria.

Fenobarbital.. Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms bajas las de accin rpida.

Evaluacin diagnstica

La intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la intoxicacin grave los barbitricos producen una depresin funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotnico y arreflxico que puede incluir una depresin con paro del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se acompaa de hipotermia, hipotensin arterial y shock. Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y convulsiones.

Actitud teraputica El tratamiento se basa en apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener funcin renal y evitar actuaciones agresivas innecesarias. No existe tratamiento antidtico

Criterios de ingreso Todo paciente intoxicado por barbitricos debe ser ingresado. Indicacin ingreso en UCI: Coma con Glasgow por debajo de 8. Broncoaspiracin. Insuficiencia heptica o renal.

COCANA, ANFETAMINAS, XTASIS

Son drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentracin y disminuyendo la sensacin de cansancio. Se agrupan en tres grandes grupos farmacolgicos: Anfetaminas, Cocana y Metilxantinas: teofilina (t), teobromina (chocolate) y cafena (caf).

La cocana o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de Amrica. Estas fueron utilizadas por la civilizacin inca para fines religiosos y sagrados, tambin para mitigar el hambre y el esfuerzo.

La cocana ejerce sus efectos por la inhibicin de la recaptacin de norepinefrina, serotonina, epinefrina y dopamina. El exceso del tono adrenrgico en una intoxicacin se refleja por el desarrollo de hipertensin y taquicardia. La cocana tambin se ha implicado en el desarrollo de enfermedad cardiovascular precoz, probablemente debido a la combinacin de sus efectos vaso espsticos, protrombticos y atergenos.

Presentacin clnica
Los pacientes con intoxicacin

por cocana suelen presentar dolor torcico isqumico. Debe sospecharse cocana en cualquier paciente que presente sndrome toxico simpaticomimtico: hipertensin taquicardia, dilatacin pupilar y diaforesis. Los pacientes con intoxicacin grave pueden desarrollar hipertermia, convulsiones, coma y colapso cardiovascular.

Laboratoriales
El PMB sirve para valorar el grado de hidratacin y

la funcin renal La CK para evaluar la rabdomiolisis en pacientes agitados Troponinas en pacientes que presenten dolor torcico Cribado de pruebas en orina, para determinar el consumo

Electrocardiograma: para evaluar posible isquemia y las alteraciones electrolticas. La cocana es un bien conocido bloqueante de los canales de sodio, que puede reflejarse como un amplio y complejo ritmo en el EKG. Realizar una TAC craneal en pacientes con cefalea o alteracin del estado mental. Practicar una radiografa de trax en pacientes con dolor torcico TAC torcica para evaluar una posible diseccin de aorta

En casos leves a moderados suele responder a un tratamiento de soporte que incluya hidratacin IV. En casos con hipertermia asociada, deben tomarse medidas de enfriamiento intensivas. Como siempre debe darse prioridad a la proteccin de la va area, la respiracin y la circulacin.

Primera lnea
Tratar la agitacin y convulsiones con benzodiacepinas. En

convulsiones refractarias considere el uso de barbitricos y propofol. La hipertensin y la taquicardia pueden ser controladas con bloqueadores de canales de calcio. Evite los B Antagonistas, ya que pueden asociarse con el desarrollo de crisis hipertensivas. La nitroglicerina, el nitroprusiato y la fentolamina pueden utitlizarse para el tratamiento de la hipertensin grave. Es preciso tratar el bloqueo de los canales de sodio con bicarbonato de sodio. Administrar entre 1 a 2 mEq/kg en bolo IV, puede repetirse, monitorice el posible estrechamiento de QRS.

Segunda lnea
En pacientes hipertrmicos agitados considere la

induccin de parlisis con un frmaco no despolarizante, para prevenir la rabdomiolisis. Otros: puede que en pacientes con insuficiencia renal o rabdomiolisis se necesite hemodilisis.

Las personas que transportan drogas en su propio cuerpo con sospecha de intoxicacin grave por cocana o sntomas obstructivos deben ser sometidas urgentemente a intervencin quirrgica. Considere la irrigacin intestinal completa en pacientes sin signos de toxicidad.

Las drogas de abuso de este tipo son: anfetamina, metanfetamina y la 3,4 metilenodioximetanfetamina (MDMA) o mejor conocida como xtasis.

Presentacin clnica
Sospeche de una sobredosis de anfetaminas en

cualquier paciente con sndrome toxico simpaticomimtico de hipertensin, taquicardia, dilatacin pupilar y diaforesis. Los pacientes con intoxicacin grave pueden desarrollar hipertermia convulsiones, coma y colapso cardiovascular.

Muy similar a las pruebas de intoxicacin por cocana, tanto laboratoriales, de imagen o electrocardiograficas Cribado de pruebas en orina suelen producir resultados falsos negativos y falsos positivos, son caros y no contribuyen al tratamiento de este sndrome.

En casos leves a moderados suele responder a un tratamiento de soporte que incluya hidratacin IV. En casos con hipertermia asociada, deben tomarse medidas de enfriamiento intensivas. Como siempre debe darse prioridad a la proteccin de la va area, la respiracin y la circulacin.

dem a intoxicacin por cocana. Las arritmias ventriculares deben tratarse con lidocana o amiodarona.

Segunda lnea Algunos datos sugieren que los antipsicticos son tiles para el tratamiento del delirio agitado en estos pacientes. Considere la administracin de haloperidol a 5 mg IV o droperidol a 2,5mg IV en pacientes con alucinaciones. En pacientes hipertrmicos agitados considere la induccin de parlisis con un frmaco no despolarizante, para prevenir la rabdomiolisis.

La MDMA puede producir hiponatremia y sndrome de serotonina (alteracin de la conciencia, coma o elevacin del humor, temblor, mioclonias, rigidez o hiperrreflexia, pirexia o sudoracin puede haber tambin agitacin o insomnio, midriasis o acatisia, taquicardia, diarrea, alteraciones respiratorias o de la presiona arterial).

Erick Alexander Valdivia Esteba

Toda sustancia qumica capaz de provocar lesiones por accin directa sobre piel y mucosas es definida como custica.

Necrosis de coagulacin Desecacin o desnaturalizacin de protenas tisulares superficiales, formando una escara o un cogulo Emesis por espasmo pilrico y antral

Inhalatoria: Irritacin del tracto respiratorio con tos, dolor retroesternal, dificultad respiratoria y ocasionalmente edema pulmonar. Adems puede presentar: cefalea, vrtigos y obnubilacin. Cutneo: Eritema con dolor, que evoluciona a necrosis con produccin de lceras. Es frecuente ver lesiones descamativas o escaras en la piel y mucosas, de aspecto oscuro grisceas, en esfacelo, que sangran fcilmente.

Oral: Signos y sntomas locales y generales, caracterizados por Odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y epigastralgia. Es comn ver edema, ulceraciones y depapilacin lingual.

Fisiopatologa Necrosis licuefactiva Muerte celular por emulsificacin y disrupcin de membranas celulares. Trombosis venosas pequeas y produccin de calor.

Inhalacin: Tos, sofocacin, disnea, cefalea, vrtigo, distrs respiratorio, broncoespasmo, estridor y cianosis cuando hay edema de glotis, edema agudo de pulmn

Contacto: Cutneo: Dolor intenso, manchas negroparduzcas o amarillentas o blanquecinas, quemaduras de distinto grado segn el tiempo de exposicin. Ocular: Edema conjuntival y destruccin de la crnea con epifora y fotofobia.

Laboratorio. pH de saliva: Niveles altos o bajos confirman la ingestin en casos cuestionables Anlisis de orina y flujo urinario: Ayuda para terapia de reemplazo de fluidos. Hematocrito, hemograma, estado cido-base y AGA, glucemia, funcin heptica y renal, grupo sanguneo y factor Rh. Calcemia en caso de ingestin de cido oxlico o cido fluorhdrico. Evaluar bsqueda cualitativa de otros txicos, niveles de aspirina y acetaminofenos y ECG en tentativas de suicidio.

Radiografa de trax: Neumomediastino u otros hallazgos que sugieren mediastinitis, efusiones pleurales, neumoperitoneo, neumonitis por aspiracin.

Radiografa abdominal: Neumoperitoneo, ascitis.

Diagnstico Imagenolgico

Radiografa de cuello, perfil

TAC de esfago y estmago, con contraste hidrosoluble VO.

ECG de 12 derivaciones en pacientes con ingestin por custicos. Esofagograma a los 10 y 21 das de ingesta Endoscopa de esfago y estmago, dentro de las 6 a 24 horas post ingesta.

Medidas generales de sostn Analgsicos en caso de dolor intenso Lquidos fros segn tolerancia por va oral

Protectores anti H2 Sucralfato 1g/1.73m2/da Ranitidinna 4-6 mg/kg/da

Antibiticos: Solo en evidencia de perforacin de tracto gastrointestinal o de necrosis de tejido. Ampicilina 100-200 mg/kg/da i.v. Corticoides: Estn contraindicados en caso de hemorragia gastrointestinal alta; ruptura gstrica o esofgica. Prednisona: 40 mg c/8 horas EV (Adultos) 2 mg/kg/da c/8 horas (nios) Dexamentasona: 1 mg/kg/da

Intoxicacin aguda por monxido de carbono(CO)

Intoxicacin aguda por monxido de carbono(CO) El CO es un gas muy toxico que se produce durante la combustin incompleta de carbn mineral y vegetal, madera, lea, aserrn, gas natural, fuel-oil,etc., por incendios, escases de vehculos de motor, gas ciudad, quemadores defectuosos (estufa, calefactores).

Se liga a la hemoglobina formando carboxihemoglobina, siendo la afinidad de la hemoglobina para el CO unas 200-300 veces mayor que para el oxgeno, por lo que desplaza a este, originando hipoxia histica Clnicamente cursa con cefalea, vrtigo, nuseas y vmitos, debilidad e irritabilidad, como manifestaciones iniciales, a las que posteriormente, se unen acufenos somnolencia y si la intoxicacin es grave, coma con hiperventilacin hipertona muscular, hiperreflexia, clonus, signo de babinsky positivo , temblor y pilo ereccin.

Pueden aparecer crisis convulsivas y en ocasiones se objetiva el caracterstico color rojo cereza de la piel y las mucosas. Las complicaciones ms importantes son edema agudo de pulmn, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal, rabdomiolisis, coagulacin intravascular diseminada y secuelas neurolgicas, como neuritis parkinsonianos.

Todos los pacientes con clnica de intoxicacin y niveles txicos de COhb requieren ingreso hospitalaria. Este se realiza en una UCI i existe coma o complicaciones respiratorias, en caso contrario, en el rea de observacin del servicio del servicio de urgencias. Los pacientes pueden recibir el alta, despus de 4 a 6 horas con oxigenoterapia, si estn asintomticos o con sntomas leves y neurolgicamente normales. La oxigenoterapia puede suspenderse antes de 4h si el paciente tiene niveles de COHb inferiores al 5%. En cualquier caso, todos los niveles con intoxicacin por CO deben ser observados neurolgicamente durante 1 a 2 semanas

El tratamiento se basa en lo siguiente: Canalizacin de la va venosa perifrica y perfusin de suero glucosado al 5% a un ritmo inicial de 7 gotas / minuto si hay hipotensin arterial se administran cargas intravenosas de 200-300 ml de suero fisiolgicos en 15 a 20 min. Si es necesario se ocurre a drogas vasoactivas Administracin de oxgeno al 100% mediante mascarilla( no re inhalable) si es necesario se procede a la intubacin endotraqueal. Las indicaciones aceptadas de oxigenoterapia hiperbrica son: coma, crisis convulsivas, dficit neurolgico focal y embarazo con evidencia de sufrimiento fetal. Adems debe considerarse cuando los niveles de CoHb son superiores al 40% o superiores al 15 a 20% en pacientes embarazadas o cuando los sntomas neurolgicos persisten despus de 4 a 6 h de oxigeno terapia normobarica

La rabdomiolisis se trata de administracin de soluciones cristaloides como suero glucosalino a razn de 4000 ml /24h, ajustando el ritmo de perfusin ara obtener una diuresis de por lo menos 3ml/kg/h Bicarbonato sdico 1M a una velocidad de perfusin de 14 gotas/min (42ml/h) ajustando el ritmo para mantener un PH urinario superior a 7,5) Furosemida en dosis inicial de 60 mg (3 ampollas) seguidos de 20 mg cada 6hr va intravenosa Tratamiento asintomtico del edema cerebral (manitol, dexametasona) la crisis convulsivas y las acidosis metablicas En las victimas de incendios puede existir una intoxicacin conjunta por monxido de carbono y cianuro en cuyo caso se prescribe adems el tratamiento especfico de esta intoxicacin basado en la administracin de hidroxicobalamina

INTOXICACIN AGUDA POR HIDROCARBUROS

Los mas representativos son el tetracloruro de carbono, tetracoroetileno, tetracloroetano, tricloroetileno, benceno tolueno xileno. Se utilizan como disolventes de productos agrcolas e industriales quitamanchas y disolventes de pinturas, colas y barnices tambin se incluye aqu la intoxicacin por otros disolventes, como acetona, butano, cloroformo, cloruro de metileno, ter,gasolina e hidrocarburos de parafina.

La intoxicacin puede producirse por inhalacin o ingestin. Se manifiesta clnicamente por una fase de euforia y alucinaciones visuales y auditivas, seguidas por somnolencia, ataxia, coma y crisis convulsivas, necrosis hepatocelular y necrosis tubular aguda. El tetracloruro de carbono y los dems hidrocarburos halogenados pueden originar arritmias muy graves.

Todos los pacientes requieren ingreso hospitalario: Si la intoxicacin se ha producido por inhalacin debe administrarse oxigeno mediante mascarilla con reservorio al 100% La retirada de la ropa y descontaminacin de la piel es til para evitar la absorcin continuada del toxico, no debe realizarse con jabn ya que incrementa su absorcin cutnea La descontaminacin gstrico debe valorarse individualmente . La induccin del vomito esta contraindicada. La aspiracin gstrica puede estar indicada en casos de una alta dosis de tetracloruro de carbono o cloroformo, si hace menos de 30 minutos de la ingesta del toxico. Una dosis de carbn activado puede ser igualmente til. La irrigacin intestinal total no esta indicada

La N-acetilcisteina puede ser eficaz para prevenir la hepatotoxicidad, en la intoxicacin por tetracloruro de carbono y otros hidrocarburos clorados, siempre que se administre en las primeras 10 horas Debe controlarse cada 8 hrs durante un minimo de 4 das la coagulacin sangunea, asi como los valores sricos de urea creatinina y enzimas hepticas y alanina aminotranseferasa En caso de intoxicacin por hidrocarburos aromticos debe evitarse, si es posible, el empleo de agentes simpaticomimticos, como adrenalina, para evitar la aparicin de arritmias graves