CUADRO HEMTICO

Hematocrito (HCT) Recuento de plaquetas Volumen plaquetario medio (MPV )

Hemoglobina corpuscular media (MCH )

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC ) Volumen corpuscular medio (MCV ) Amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW)

Leucocitaria (WBC):
Valor normal: 4.500 y 11.500 clulas por mm (o microlitro) de sangre Leucocitosis: (cuenta mayor de 10000/l 103/mm3/ l): Leucopenia: (cuenta por debajo de 4000/mm3 o 4 X103 /mm3

Neutrfilos:
Valor normal: 55 a 70 % de la cuenta leucocitaria normal, 2.500 y 7.500 clulas por mm

Neutrofilia: (>8000/mm3 o >70%): Neutropenia: (< 1.800/mm3 o <40% ):

EOSINFILOS :
Valor normal: 0 a 3% de la cuenta leucocitaria total, 50 a 250 mm3 Eosinofilia (>5% o >500 mm3) Eosinopenia: (reduccin de la cantidad de eosinfilos circulantes bajo 50/mm3)

BASFILOS:
Valor normal: 0 a 1% de la cuenta total leucocitaria o 25 a 100 mm3 Basofilia (conteo mayor de 100/mm3) Basopenia (conteo menor a 20/mm3)

MONICITOS:
Valor normal: 3 a 7% de la cuenta leucocitaria total o de 100 a 600/mm3. Monocitosis :>800/mm3 Reduccin en la cuenta de monocitos (menos de 100/mm3)

LINFOCITOS:
Valor normal: 25 a 40% de la cuenta leucocitaria total o de 1000 a 4000/mm3. Linfocitosis(>4000/mm3 en adultos, mayores de 7200/mm3 en nios, y 9000/mm3 en recin nacidos) Linfopenia:(<1000/mm3 en adultos, 2500/mm3 en nios)

Los valores de la ESR normales

De 0 a 10 mm/h en los nios De 0 a 15 mm/h en los hombres menores de 50 aos De 0 a 20 mm/h en los hombres mayores de 50 aos De 0 a 20 mm/h en las mujeres menores de 50 aos De 0 a 30 mm/h en las mujeres mayores de 50 aos

Se ve aumentado en: Anemia, Inflamacin, Embarazo, Fiebre reumtica, Tumores malignos, Paraproteinemia, Mieloma, Enfermedad de Waldenstrn, Artritis reumatoidea, Enfermedad de Kawasaki, Enfermedad infecciosa bacteriana.

Valores disminuidos pueden significar:

Policitemia, Hipoproteinemia.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:

clasificacin morfolgica divide a las anemias en: Normoctica Microctica e Hipocrmica Macroctica

ANEMIA MICROCITICA :
(VCM <80 fl) Anemia ferropnica: por falta de Fe. Hemoglobinopatas: Talasemia minor.. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica.

ANEMIA NORMOCITICA :
(VCM 80 100 fl) Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo.

ANEMIA MACROCITICA : (VCM >100 fl)

1) HEMATOLOGICAS: Anemias megaloblsticas.. Anemias aplsicas.. Anemias hemolticas (crisis reticulocitaria). Sindromes mielodisplsicos.. 2) NO HEMATOLOGICAS: Abuso en el consumo de alcohol. Hepatopata crnica. Hipotiroidismo. Hipoxia.

clasificacin es la etio-patognica : Prdida o hemorragia Mala produccin Destruccin o hemlisis

Segn etiopatogenia:
- Regenerativas(hiperproliferativas) Hemorrgicas. Hemolticas. Intravasculares. Eliptocitosis Membranopatas Esferocitosis

Intracorpusculares (eritropticas Enzimopatas Hemoglobinopatas No imnunitarias Extracorpusculares Talasemias Estructurales

Inmunitarias: isoanticuerpos, autoanticuerpos, inmunomedicamentosas, aloanticuerpos

Hemoglobinopatas: introduccin
Las hemoglobinopatas son trastornos que afectan a la estructura, la funcin o la produccin de hemoglobina.

 Las distintas formas en que se pueden Presentar incluyen anemia hemoltica, eritrocitosis, cianosis o estigmas vasooclusivos

Hemoglobinopatas estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de aminocidos que causan alteraciones de la funcin o de las propiedades fsicas o qumicas

A. Polimerizacin anmala de la hemoglobina: HbS, drepanognesis (falciformacin) de la hemoglobina

B. Afinidad por el oxgeno, alterada 1. Alta afinidad: policitemia 2. Baja afinidad: cianosis, seudoanemia

C. Hemoglobinas que se oxidan fcilmente 1. Hemoglobinas inestables: anemia hemoltica, ictericia 2. Hemoglobinas M: metahemoglobinemia, cianosis

II. Talasemias: biosntesis deficiente de las cadenas de globina A. Talasemias alfa B. Talasemias beta C. Talasemias III. Variantes de la hemoglobina talasmicas: Hb estructuralmente anormal vinculada con la herencia de un fenotipo talasmico A. HbE B. Hb Constant Spring C. Hb Lepore IV. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, persistencia en adultos de concentraciones altas de HbF V. Hemoglobinopatas adquiridas A. Metahemoglobina debida a exposicin a txicos B. Sulfohemoglobina debida a exposicin a txicos C. Carboxihemoglobina D. HbH en eritroleucemia E. HbF alta en estados de "estrs" eritroide y displasia de la mdula sea

 Los sndromes talasmicos son trastornos hereditarios de la biosntesis de las globinas alfa o beta. La disponibilidad reducida de globina disminuye la produccin de tetrmeros de hemoglobina, lo que da lugar a hipocroma y microcitosis. Se produce una acumulacin desequilibrada de subunidades alfa o beta porque la sntesis de las globinas no afectadas contina a velocidad normal.

Gentica:
recesiva

herencia

autosmica

Se manifiesta al momento que ambos miembros del par gnico afectados (genes recesivos). Homocigotos para alelo recesivo son encontrados en el genotipo del individuo.

Los portadores sanos poseen un alelo recesivo del par de alelos en su genotipo, el cual no es manifestado hasta el cruce de transmisin a su siguiente generacin

Las talasemias alfa son causadas por la eliminacin de uno o ms genes de la cadena de globina alfa Las talasemias beta son causadas por una mutacin en la cadena de la globina beta.

Los dos tipos principales son: Talasemia Alfa :la cadena alfa es afectada Talasemia Beta : la cadena beta es afectada

Segn el nmero de alelos que estn defectuosos: Talasemia Menor - un alelo anormal (portador / rasgo talasmico / heterocigoto) Talasemia Mayor - dos alelos anormales (Enfermo / homocigoto)

Manifestaciones clnicas
En la talasemia beta Los nios presentan la facies caracterstica de "ardilla" dada por:

hiperplasia de la mdula sea maxilar abombamiento frontal adelgazamiento fractura patolgica de los huesos largos y las vrtebras

TALASEMIA ALFA: Benigna: VCM (volumen corpuscular medio). HCM (hemoglobina corpuscular media). Microcitosis e hipocroma eritrocitaria. Disminucin mnima de la hemoglobina.

TALASEMIA BETA: Menor: Anemia moderada (No tienen indicada transfusin sangunea). Aumento de glbulos rojos con hipocroma y Microcitosis. Asintomtico en la mayora de los casos. Aumento en los niveles de hemoglobina A.

SEVERA:
Anemia grave con una tasa en la sntesis de globinas irregular. Vida fetal exceso de globina alfa (Hemoglobina Bart). Vida adulta deficiencia de globina alfa y exceso de globinas beta (Hemoglobina H).

MAYOR: Primeros meses de vida anemia hemoltica y hepatoesplenomegalia Prominencia del crneo y sobrecrecimiento de la regin maxilar con facies mongoloides. Aumento en los niveles de hierro srico lo cual produce afecciones cardiaca como ICC, endocrinas como hipotiroidismo e hipoparatiroidismo y afeccin heptica (Cirrosis).

 La eritrona aumentada puede producir absorcin excesiva del hierro de alimentos, y hemosiderosis, aun sin transfusin.

 La talasemia beta menor suele manifestarse por profunda microcitosis e hipocroma con dianocitos, pero la anemia es slo mnima o leve. El volumen corpuscular medio rara vez supera los 75 fL; el valor hematcrito pocas veces es menor de 30 a 33%. En general, la electroforesis de hemoglobina revela un aumento de la HbA2 (3.5 a 7.5%), pero algunas formas incluyen HbA normal, de HbF alta, o ambas.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de talasemia mayor beta se hace durante la niez fcilmente, por la presencia de anemia profunda acompaada de los signos caractersticos de eritropoyesis ineficaz masiva: hepatoesplenomegalia, Microcitosis profunda, una imagen caracterstica del frotis de sangre y mayores niveles de HbF,HbA, o ambas.

Un frotis de sangre perifrica ndices de glbulos rojos sanguneos (tamao, contenido de la hemoglobina) Cuadro hemtico. El diagnstico gentico preimplantacional (DGP).

Transfusiones de sangre regulares. Terapia de quelacin. (desferrioxamina) El trasplante de medula sea. Es necesaria una valoracin endocrinolgica Temprana en busca de intolerancia a la glucosa, disfuncin tiroidea y retraso puberal o de los caracteres sexuales secundarios.

Anemia clulas falciformes

se produce por una mutacin del gen de la globina beta que sustituye por valina el sexto aminocido, el cido glutmico.

 Estos cambios producen tambin la forma de hoz caracterstica. Las clulas falciformes pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares finos. Poseen membranas alteradas "pegajosas" (en particular los reticulocitos) y se adhieren anormalmente al endotelio de las vnulas finas.

EPIDEMIOLOGA Hemoglobinopatas en el mundo: 250 millones de portadores recesivos. 300.000 RN homocigotos. Drepanocitosis( falsiforme) - Es muy frecuente en la raza negra. - Afecta 10% poblacin americana - Ms del 40% algunas poblaciones continente africano.

CAUSA GENTICA

Rasgo autosmico dominante incompleto. Formas de hemoglobinopata S: a. b. c. d. e. Forma heterocigota rasgo falciforme (HbAS) Forma homocigota anemia falciforme (HbSS) Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal) Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC) Otras formas de asociacin de HbS con distintas hemoglobinopatas pueden tener una variabilidad clnica diversa

a. Forma heterocigota Rasgo falciforme (HbAS) Afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena . 30-40% HbS. No presenta manifestaciones clnicas.

b. Forma homocigota Anemia falciforme (HbSS)

Afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la cadena . 75-95% HbS, 5-15% HbF Presenta graves sntomas clnicos

c. Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal). Coexisten 2 alelos anormales: HbS y - talasemia. Sntesis gen-tal nula: 70-90% HbS, 30%, HbS 60-85%, HbF 5%. gen-tal: HbA 10-

d. Forma doble heterocigota

HbS-HbC (HbSC).

Coexisten 2 alelos anormales: HbS y HbC. No existe HbA, cantidades similares HbS y HbC 50%. Expresin clnica menos severa.

DIAGNSTICO
HPLC (cromatografa lquida de alta presin) - Mtodo inicial para RN ideal. - Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopata neonatal. - til para la cuantificacin de HbS y F. - til en el seguimiento de los tratamientos. Prueba de la falciformacin. Clulas drepanocticas son obtenidas in vitro luego de adicin de metabisulfito de sodio a la muestra.

 Electroforesis de hemoglobina a pH alcalino y cido (acetato- celulosa y agar citrato) Precisa mayor muestra de sangre. Venopuncin habitual. Sangre de cordn cribado neonatal.

 a quien realizar estas tcnicas: a) APF de drepanocitosis b) Individuo raza negra. Sepsis+ meningitis+ neumococo Dolor ACVA Sndrome torcico agudo Priapismo Hiperesplenismo agudo lceras

c) Anemia

- Anemia hemoltica aguda

CLNICA
Lesiones agudas Crisis vaso-oclusivas Infecciones Sndrome torcico agudo Secuestro esplnico Dolor abdominal agudo Priapismo Infarto cerebral

Lesiones crnicas Manifestaciones hepatobiliares, renales, cardacas, oftalmolgicas Necrosis avascular Retraso del crecimiento y la maduracin Hemosiderosis

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA

Temperatura 38,5C Dolor moderado o severo Sntomas respiratorios Dolor abdominal, distensin y/o Aumento agudo del bazo Signos o sntomas neurolgicos Aumento de la palidez, fatiga o letargia Priapismo de >2-3 hs de persistencia

 Duracin del dolor: pocas horas - 2 semanas. Se producen de forma espontnea. Crisis repetidas: + 3/ ao, guardan relacin con menor supervivencia Factores desencadenantes: Infeccin - Fiebre - Ejercicio excesivo, -Ansiedad - Hipoxia Exposicin al fro -Variaciones repentinas de T - Alcohol

FASE PRODRMICA
Sntomas de adormecimiento, dolores y parestesias en los sitios que posteriormente sern afectados por el dolor. Esta fase puede durar hasta 2 das. FASE INFARTO INICIAL

Caracterizada por la aparicin de la crisis de dolor tpica que aumenta gradualmente, a un punto mximo el 2-3 da.

FASE POSTERIOR INFARTO Dolor grave persistente Predominan los signos y sntomas de inflamacin.
FASE DE RESOLUCIN

Posterior a la crisis. Dolor disminuye gradualmente durante 1 2 das.

 Osteoarticular: episodios de dolor, necrosis avascular, dactilitis, Sndrome Mano-pie

Pulmonar: sndrome torcico agudo

Cerebral: ACV, deterioro cognitivo

 Crisis dolorosa debido a infarto tisular por oclusin microvascular, ms frecuentemente a nivel seo. Las crisis parecen aumentar con la edad. Dolor y edema, primera manifestacin en RN. Puede referir slo dolor acompaarse de tumefaccin y calor. Son frecuentes los derrames articulares

Dolor abdominal agudo

Etiologa incierta, aunque se ha implicado oclusin mesentrica Clnica indistinguible de abdomen agudo qx Analtica completa, Rx abdomen, Eco abdominal. Tratamiento: Igual sin dosis altas de analgsicos. Dieta absoluta Valoracin por Cx

Dolor torcico agudo Presencia de un infiltrado pulmonar nuevo ( que afecte al menos un segmento pulmonar completo, sin atelectasia).

Sntomas respiratorios: Tos Taquipnea Dolor torcico Sibilancias

Etiologa discutida: - Isquemia - Embolismo graso desde MO - Infeccin: Chlamydia, Mycoplasma o virus, con infarto pulmonar posterior. Puede ser autolimitado o progresar a Insuficiencia Respiratoria. Sospechar en pacientes ingresados por otras causas.

Tratamiento
1. cido flico (Comp. 5 mg) 1 comp/ diario, 1 mes cada 3 meses opcional. Recomendar dieta variada.
2. Penicilina (sb 250 mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 aos, salvo esplenectomizados, obligatorio: < 3 aos, 125mg /12 hs > 3 aos, si < 25 kg: 250mg /12 hs > 25 kg: 400mg /12 hs

Tratamiento
3. Terapia quelante Si ferritina >1000ng/dl, o en Bx heptica, Fe >5mg/g hgado Desferoxamina 25-50mg/kg/dosis en perfusin continua de 8 hs nocturna 5 das/ semana

Tratamiento
4. Hidrocarbamida Aumenta Hb F Disminuye n. Leucocitos: efecto meilosupresor. Se descompone en NO Disminuye adhesividad hemates Dosis 10-30mg/kg/da

5. Transfusin simple aislada Indicaciones: Hb< 5, Hcto<15%, o cada de >2gr de Hb basal Insuficiencia cardaca STA con anemizacin importante Anemia sintomtica Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.

ANEMIA FERROPNICA
Cantidad de hierro en el organismo menor a la normal.

Deplecin- Disminucin del almacn.

Deficiencia sin anemia.- Disminucin en suero. Deficiencia con anemia.- Constituye el estadio ms avanzado, la Anemia Ferropnica propiamente dicha.

ALMACENAMIENTO DEL HIERRO

FERRITINA
Mdula sea Bazo Hgado

TRANSFERRINA HEMOSIDERINA
Mdula sea Bazo Hgado

Hidrxido + Protenas frrico

Fosfatos Soluble en H2O Deposito corto plazo Moviliza fcilmente APOFERRITINA

Protena +

Fe

Insoluble en H2O Deposito largo plazo No se moviliza fcilmente

CAUSAS A. FERROPNICA
Ingesta inadecuada + lactantes y nios Malabsorcin del hierro Prdida crnica de sangre Desviacin de hierro de la madre al feto/lactante durante el embarazo/lactancia Hemlisis intravascular con hemoglobinuria Todas las posibles combinaciones de los factores

ANEMIA FERROPNICA
ANEMIA Dficit de Fe

FISIOLGICAS

Hemorragia Embarazo Crecimiento No Ingesta

Fe No absorcin

LABORATORIO
Fe Srico Ferritina DEPSITOS DEPSITOS + TIBC Protoporfirina
NORMALES

Fe Srico Transferrina TIBC Protoporfirina

BAJOS

ANEMIA FERROPNICA
Agotamiento depsitos de Fe Glbulos Rojos sin cambio Marcador protoporfirina libre
MICRO - HIPOCRMICOS

CAUSAS

Eritropoyesis con dficit de Fe Anemia por dficit de Fe

PPZ

CLNICA
ADULTOS Fatiga Palidez Letargo

Hipoxia

Baja Capacidad de ejercicio Queilosis Coiloniquia Glositis NIOS Deficiencia del aprendizaje Irritabilidad Sndrome de Pica Pagofagia Geofagia Amilofagia

DATOS DE LABORATORIO
Sangre Perifrica

Microctica
Hipocrmica

Leucocitos N
Plaquetas N Hb 13 g/dl Poiquilocitos Dianocitos

Indicadores bioqumicos para el diagnstico de Deficiencia de Fe.

Hierro srico Transferrina Saturacin de transferrina Ferritina

Receptores de transferrina srica circulante Contenido de hemoglobina reticulocitaria CHr.

El diagnstico de anemia ferropnica se basa en la presencia de anemia microctica hipocrmica y eritrocitos con altos niveles de zinc-protoporfirina (ZPP) adems de Fe, transferrina y ferritina

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TALASEMIA.ENF CRONICA.MEGALO.APLASIA.-

VGM BAJO VGM NL VGM ALTO VGM ALTO

RDW NL RDW ALTO RDW ALTO RDW NL

TRATAMIENTO
TRANSFUSIN DE ERITROCITOS

ORAL
Sulfato Ferroso

cido Ctrico
Molestias Digestivas 4 7 Das

Estomago Vaco

Fe

Efectos Adversos Reticulocitos Dextrano - Hierro Gluconato de Hierro PARENTERAL Efectos Adversos

Anafilaxia

ESTADIOS
FERRITINA
DEPLECION BAJA

RDW
ALTO

VGM
NL

ANEMIA
NO

DEFICIENCIA SIN ANEMIA

DEFICIENCIA CON ANEMIA

BAJA

ALTO

BAJO

NO

BAJA

ALTO

BAJO

SI

VALORES PRUEBAS DE LABORATORIO

SIDEREMIA 50 150 ug/dl

CTFH TCIB
Saturacin de Transferrina Ferritina T R P (Protena receptora
de transferrina)

30 360 ug/ dl
25 30 %

M 30 ug/L
4.9 ug/L
30 ug/dl

H:100ug/L

Protoporfirina

Anemia 100ug/dl

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Acido Flico

Vitamina B12

ACIDO FOLICO Estructura Forma coenzimtica: cido tetrahidroflico (FH4). Folatos metablicamente activos: poliglutamatos. Vitamina Hidrosoluble

Estructura qumica y funcin

Vitamina B12

Vitamina Hidrosoluble

Absorcin transporte y almacenamiento

Vas metablicas en las que participan.

REQUERIMIENTOS
Acido Flico Lactante a 1 ao Nios 1 a 6 aos Adultos 3.6 /da 3.3 /da 3.1 /da

Vitamina B12 Suplemento en: Embarazo y puerperio -- Acido Flico 300-400/da -- Vit. B12 0.3-0.5 /da

Dficit
La magnitud real de la deficiencia de acido flico no es bien conocida y la mayora de las cifras estn derivadas de la frecuencia de anemia en el embarazo. En las sociedades occidentales 10% de la poblacin tiene dietas inadecuadas, teniendo mayor incidencia en mujeres, ancianos y personas institucionalizadas.

 La deficiencia de cobalamina tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos; en aos recientes la ingestin de carne roja en los pases desarrollados ha disminuido en el 25% o ms de la cantidad total y esta se ha sustituido por carne blanca que es pobre fuente de cobalamina.

Acido flico: Dficit Retraso en el crecimiento Encanecimiento del cabello Inflamacin de la lengua (glositis) Vitamina B12: Ulceras bucales Anemia perniciosa Ulcera pptica Anemia megaloblstica Diarrea Entumecimiento Anemia megaloblstica Hormigueo en brazos y piernas Debilidad Prdida del equilibrio.

Vitamina B12

Acido Flico

Anemia Megaloblastica

Causas

Causas de deficiencia de vitamina B12

Cuadro Clnico de la anemia megaloblastica

Palidez, hipodinamia Prdida de peso Diarrea y vmito Fiebre Glositis Ictericia Signos Neurolgicos Anemia Trombocitopenia Leucopenia Deshidrogenasa lctica mayor de 500

CUADRO HEMATOLGICO
Variaciones en tamao y forma de Eritrocitos en maduracin eritrocitos (anisocitosis y megaloblastica (proeritoblastos y poiquilocitosis). eritroblastos basfilos) Volumen globular medio (VGM) Leucopenia moderada 100-130fL (anemia macrocitica) Neutrfilos con mas de 5 segmentos Cuerpos de Inclusin Punteado (macropolicitos) basfilo Restos nucleares Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot Clulas bandas y metamielocitos gigantes en MO. Plaquetas con disminucin de tamao y numero (trombocitopenia)

Diagnostico
Niveles de : Cobalamina dx < 80pg/mL Prueba de Schilling: Cianocobalamina marcada con cobalto en orina 24/hrs dx < 7% + FI Hemocistena dx > 15 /mL Acido metilmalnico > 200 /mL Folatos dx < 4 /da

APLASIA:

La aplasia medular se caracteriza por la falta de produccin de las clulas de la hematopoyesis Se manifiesta con la aparicin en sangre perifrica de anemia, leucopenia y plaquetopenia ( pancitopenia ).

 La disminucin de las tres series constituye la aplasia medular Puede disminuir o aplasiarse slo una de las tres series

EPIDEMIOLOGA
PACIENTES - menores de 20 aos Variedad idiopatica 1/3 -mayores de 60 aos Variedad secundaria Mayor parte de los casos

Asia

Factores Ambientales

1. Defectos del estroma de la medula

sea
Lesiones estromales in vivo o microvasculares
inhiben El cultivo de Clulas progenitoras viables

2. Supresin inmunitaria
Linfocitos T supresores

Tto

GAL Y GAT
Mejora 77%

Interfern Gama producen FNT Inhibicin hematopoyetica

3. Deficiencias factores de crecimiento

Factor de crecimiento celular especfico (x ej: FEC-G) y IL-3 (factor estimulante de colonias ms precoces) Sinergia con GAL

4. Clulas progenitoras anormales

Transplantes de MO Clulas progenitoras defectuosas o deficientes Las clulas de la MO producen un numero menor de colonias Hereditaria o adquirida

La anemia aplsica se pude clasificar en dos grupos:

adquirida
constitucional.

Adquiridas Las causas de los tipos adquiridos de anemia no siempre son claras, lo que hace apropiado el diagnstico de anemia aplsica idioptica.

Idioptica:
Cerca de 50 a 70% de los casos de anemia aplsica no puede vincularse con causa alguna; sin embargo, es posible que haya un agente txico desconocido previo, causante del dao a la clula progenitora.

Secundaria Frmacos: Son causantes de la tercera parte de los casos de anemia aplsica adquirida. Algunos frmacos no se metabolizan fcilmente por la mdula sea; como resultado el frmaco se acumula y ocasiona lesin a las clulas progenitoras. Tambin es posible que puedan inducir una supresin de la mdula sea mediada por anticuerpos.

ANEMIA APLSICA FAMILIAR

Subgrupo de anemia de Fanconi sin anormalidades congnitas Manifestacin= 1 - 11 aos Caractersticas: pancitopenia e hipoplasia de MO. Trastornos familiares vinculados: Disqueratosis congnita, Sind. De Shwachman-Diamond, Trombocitopenia ameganocitica, Sind. Aase Smith.

MANIFESTACIONES
Signo inicial Hemorragias Petequias Hemorragias retinianas

No linfadenopatia No hepatoesplenomegalia

Anemia aplsica
Puede aparecer a cualquier edad y en ambos sexos. Inicio incidioso y vinculado a la lnea celular ms afectada. Hemorragias: signo ms comn (petequias, equimosis, epistaxis, sangrados menstruales prolongados, etc.)

Anemia aplsica
Anemia: debilidad, disnea, mareos, fatiga, Infecciones persistentes. leves, frecuentes y

Ausencia de hepato-esplenomegalia linfoadenopata.

Datos de laboratorio
Sangre perifrica:
- Pancitopenia; conteo de leucocitos, plaquetas y eritrocitos por debajo de valores normales. - Hemoglobina inferior a 7 g/dl. - Eritrocitos normocticos y normocrmicos o ligeramente macrocticos. - Anisocitosis y poiquilocitosis de leve a moderada.

Anemia aplsica
Datos de Laboratorio
- Trombocitopenia al momento del diagnstico. - La neutropenia precede a la leucopenia. - Aumento de la relacin neutrofilos en banda y los segmentados, pueden encontrarse formas ms inmaduras.

Anemia aplsica
Datos de laboratorio
Mdula sea: - La mdula sea es hipocelular con grasa en ms de 70%. Aspirado difcil. - Algunas partes de estroma medular acelular con su grasa contenida estn infiltradas con acmulos de linfocitos, clulas plasmticas y clulas reticulares.

Anemia aplsica

Hipocelularidad medular, abundante tejido graso.

Anemia aplsica
Datos de laboratorio
- Se encuentran regiones de hiperplasia focal puntos calientes sobre todo a principio de la remisin, tambin pueden encontrarse en los casos refractarios graves. - Tinciones de hierro revelan muchos grnulos de hierro en macrfagos, pero raramente se ven en los normoblastos.

Anemia aplsica
Datos de laboratorio

Otro datos de laboratorio: - Hemoglobina F puede estar aumentada (ms de 1.5g/dL).

compararla con pacientes con grado similar de anemia. - Las pruebas de coagulacin son anormales.

- Eritropoyetina puede estar aumentada al

Anemia aplsica
Datos de laboratorio
- El hierro del suero se incrementa con ms de 50% de saturacin de transferrina (supresin eritroide y hematopoyesis ineficaz). - La tasa de depuracin del hierro del plasma est disminuda debido a la poca utilizacin por la mdula.

Anemia aplsica
Datos de laboratorio
- Con las pruebas serolgicas se obtienen indicios sobre infecciones vricas especialmente en el virus de Epstein-Barr y del VIH. - La resonancia magntica puede servir para calcular la cantidad de grasa que contienen algunas vrtebras con el fin de distinguir de la MDS.

 Aplasia Medular Severa: presenta celularidad de mdula sea < 25 % de la normalidad y al menos dos de los siguientes criterios: 1. - Granulocitos < 0,5 x 10 9/ L 2. - Plaquetas < 20 x 109/ L 3. - Reticulocitos corregidos para hematocrito < 1 % 4. - No cumpliendo los tres criterios anteriores, precisen soporte transfusional repetido.

 Aplasia Medular Moderada: presenta celularidad de mdula sea < 25 % de la normalidad y al menos dos de los siguientes criterios: 1. - Granulocitos 1,0 a 2,0 x 10 9/ L 2. - Plaquetas 20-50 x 109/ L 3. - Reticulocitos corregidos para hematocrito < 1 % 4. Hb 10.

PANCITOPENIA

Medula sea Acelular

Medula sea Celular

HPN Sustitucin Grasa Fibrosis

Anemia Aplasica

Metaplasia Mieloide

Primaria

Secundaria

Idiopatica

Medicamentos Qumicos Inmunes Infecciosos

PANCITOPENIA

Medula sea Acelular

Medula Osea Celular

Megaloblastosis

Infiltracin por Neoplasias Hematologicas

Anemia Megaloblastica Mielodisplasias Leucemias Agudas Mieloma Multiple Linfomas

Infiltracin por Celulas Metastasicas de Carcinomas

Celulas Normales

Acido Folico

Vit B12 Primarias ( AR) Secundarias: Quimioterapia Radioterapia Otros Medicamentos

Pulmon Gastrico Mama Colon Vias Biliares

Hiperesplenis mo

Causa Inmune

TRATAMIENTO
Esplenectomia Transplante de MO Anemia Aplsica adquirida Eliminacin del agente causal

Inmunosupresor GAL GAT Ciclosporina

De apoyo Transfusiones de GR, plaquetas, GB

APLASIAS
Aplasia pura de serie roja

Infecciones transitorias

Aplasia pura de serie roja adquirida

Sndrome de Diamond-Blackfan

Aguda

Crnica
Trastornos autoinmunitarios Timoma

Frmacos

infecciones

Eritoblastopenia Transitoria De la infancia (ETI)

APLASIA PURA DE SERIE ROJA

Anemia en SP Reticulocitos <1% Caracte rsticas

Congnita

Adquirida

Disminucin selectiva de cel. Precursoras eritoides

APLASIA PURA DE SERIE ROJA AGUDA ADQUIRIDA

Infecciones virales Infecciones Bacterianas Frmacos y sustancias qumicas Anemias hemolticas (crisis aplasicas) Fiebre Afeccin de Vas respiratorias superiores e intestinales Parvovirus Virus de Epstein-Barr Hepatitis

Laboratorio

Eritrocitos HTO - HB

Ausencia Reticulocitos

Tratamiento

Transfusiones de paquetes globulares Suspensin de la administracin del frmaco

Sndrome de Diamond - Blackfan

HIPOPLASIA ERITROBLSTICA
Aplasia de eritrocitos congnita progresiva nios No leucopenia No tombocitopenia Herencia autosmica dominante y recesiva Defectos congnitos No patrn familiar Fenotipo hemtico comn

Trastorno

Receptor ligando de precursores eritroides Factores de crecimiento

Hipoplasia eritroide de la medula sea

DIAGNSTICO
Anemia macroctica-normoctica en el primer ao de vida. Reticulocitopenia. Mdula sea normocelular con hipoplasia eritroide muy notable. Aumento de la eritropoyetina en suero. Cifra de leucocitos normal o ligeramente disminuida. Cifra de plaquetas normal o aumentada. Aumento de hemoglobina F. Aumento Ag. i

TRATAMIENTO
Transfusiones con paquetes globulares.
Estimulacin de eritropoyesis mediante corticosteroides suprarrenales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aplasia DB
APLASIA PURA DE SERIE ROJA EDAD DE INICIO Presente 25% al nacimiento, 40% al ao

ETI
Presente 0-4 aos

MODO DE HERENCIA Autosmico dominante y recesivo HEMOGLOBINA FETAL PRONSTICO

No hereditaria Normal (en valor ms alto que adulto) Recuperacin total sin secuela.

Aumentada

Control perodico, sobrecarga potencial de Fe++ en pacientes dependientes de transfusiones, complicacin por hemosiderosis, a largo plazo leucemia

Otras anemias por disminucin en la produccin

ENFERMEDAD RENAL
Disminucin en la produccin de EPO Presencia de un inhibidor dializable de la eritropoyetina. Disminucin en la supervivencia del eritrocito. Prdida de sangre. Deficiencia de folato.
LABORATORIO

Anemia anisocitosis Hb <5 a 8g/dl Poiquilocitosis Eritrocitos nucleados en SP. Disminucin de la reaccin eritoide Ferritina N ureico Creatinina Transplante renal. Hemodilisis CAPD. EPO

TTO

Leucemias

 Son neoplasias malignas que se originan por la transformacin de una lnea celular sangunea nica derivada de las clulas madre hematopoyticas.

Suelen ser clasificadas de acuerdo con el tipo celular predominante (es decir linfoctica o mieloctica) y si la condicin es Aguda o crnica.

Un sistema de clasificacin rudimentario divide la leucemia en 4 tipos: Leucemia linfoctica aguda(LLA) Leucemia linfoctica crnica (LLC) Leucemia mielgena aguda )LMA) Leucemia mielgena crnica (LMC)

Leucemias Agudas
Es un cncer de las clulas progenitoras hematopoyeticas que tiene un comienzo sbito caracterizado por signos y sntomas relacionados con la funcin deprimida de la medula sea.

 Las LLA son neoplasias compuestas por precursores de linfocitos B o T inmaduros. Las LMA, se originan en las celulas madre pluripotenciales en las que predominan los mieloblastos y otras se originan en el precursor de monocitos y granulocitos.

Manifestaciones:
Fatiga Palidez Perdida de peso Infecciones repetidas Contusiones Epistaxis Otros tipos de hemorragia.

Leucemias Crnicas
Son procesos malignos que comprometen la proliferacin de clulas mieloides y linfoides bien diferenciadas.

 Tipos de Leucemias Crnicas: Leucemia linfoctica crnica (LLC) Leucemia mieloctica Crnica (LMC)

 LLC es una enfermedad linfoproliferativa caracterizada por linfocitosis, linfadenopata y esplenomegalia. Se produce como consecuencia de la transformacin maligna de linfocitos B maduros .

 LMC es un trastorno mieloproliferativo resultante de la transformacin maligna de una clula madre hematopoytica pluripotencial.

Manifestaciones
LLC tiene una evolucin lenta e indolente, en un estadio avanzado hay Fatiga Aumento de tamao de ganglios linfticos Esplenomegalia infecciones Palidez Edema Tromboflebitis

LMC sigue una evolucin trifsica: Fase crnica (debilidad y perdida de peso). Fase acelerada breve (bazo aumento el tamao, diaforesis, dolor seo, hipermetabolismo de clulas leucmicas). Fase de crisis blastica terminal (se caracteriza por un numero creciente de precursores mieloides).

LINFOMAS
Grupo heterogneo de neoplasias que se originan en los sistemas mononuclear fagoctico y linftico. Los principales tipos son la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin. Una forma infrecuente es la micosis fungoide.

LINFOMAS ENFERMEDAD DE HODGKIN

Proliferacin maligna, localizada o diseminada, de clulas tumorales que se originan en el sistema linforreticular y que afecta principalmente los ganglios linfticos y la mdula sea.

LINFOMAS
Incidencia y etiologa
Cada ao se diagnostican entre 6.000 y 7.000 nuevos casos en Estados Unidos. La relacin varn:mujer es de 1,4:1. La enfermedad de Hodgkin es rara antes de los 10 aos y presenta una distribucin bimodal segn la edad, con un pico entre los 15 y los 34 aos y otro despus de los 60.

Anatoma patolgica

LINFOMAS

El diagnstico depende de la identificacin de clulas de Reed-Sternberg (clulas grandes binucleadas) en los ganglios linfticos o en otros tejidos.

La enfermedad de Hodgkin presenta cuatro subtipos histopatolgicos.

Las clulas de Reed-Sternberg suelen tener un inmunofenotipo CD15+ y CD30+.

SNTOMAS Y SIGNOS
La mayora de los pacientes se presentan con adenopatas cervicales y mediastnicas, pero sin sntomas sistmicos. Puede aparecer: prurito intenso; a menudo hay fiebre, sudacin nocturna y prdida de peso cuando estn afectados ganglios internos (retroperitoneales o mediastnicos voluminosos), vsceras (hgado) o mdula sea.

 En ocasiones se observa fiebre de Pel-Ebstein (algunos das de fiebre elevada que alternan regularmente con das o semanas de temperatura normal o inferior a la normal).

LINFOMAS
puede producir dolor con lesiones osteoblsticas vertebrales (vrtebras de "marfil") y, raras veces, lesiones osteolticas con fracturas por compresin.

La pancitopenia se debe en ocasiones a la invasin de la mdula sea, en general en la variedad de deplecin linfoctica.
La invasin epidural que comprime la mdula espinal puede ocasionar parapleja. El sndrome de Horner y la parlisis larngea

Los dolores neurlgicos

 ictericia.
El edema en las piernas ,en la pelvis o la ingle. disnea intensa y sibilancias. La infiltracin del parnquima pulmonar puede simular una consolidacin lobular o una bronconeumona y originar cavitacin o abscesos pulmonares.

 infecciones bacterianas frecuentes y, ms raramente, de infecciones por hongos, virus y protozoos. La inmunidad humoral (produccin de anticuerpos) o funcin de las clulas B tambin est deprimida en la enfermedad avanzada.
La caquexia es habitual y los pacientes fallecen frecuentemente por sepsis.

DATOS DE LABORATORIO
la enfermedad de Hodgkin slo puede diagnosticarse de Puede existir leucocitosis polimorfonuclear de manera definitiva la biopsia de un ganglio linftico intensidad ligera mediante a moderada. muestre clulas de Reed-Sternberg en un entorno La que eosinofilia histolgico caracterstico. La anemia La enfermedad de Hodgkin es muy rara en ausencia de Hiperesplenismo adenopatas; en esta situacin, pueden obtenerse muestras bipsicas de mdula sea, hgado u otros tejidos parenquimatosos

En los casos que pueden confundirse con un LNH es importante realizar un estudio de anticuerpos monoclonales frente a determinados antgenos presentes en las clulas de ReedSternberg (Leu-M1 [CD15] y CD30 [Ber-H2]).

LINFOMAS

Clasificacin en estadios La radioterapia, la quimioterapia o una combinacin de ambas son potencialmente curativas, pero en primer lugar debe determinarse la extensin o el estadio de la enfermedad. El sistema de clasificacin en estadios de Ann Arbor es el que se emplea con mayor frecuencia.

La modificacin de Cotswold de los estadios de Ann Arbor utiliza X para designar una localizacin voluminosa (>1/3 del dimetro torcico o >10 cm de dimetro).

LINFOMAS

Los procedimientos no invasivos de clasificacin incluyen la TC de trax, abdomen y pelvis y la gammagrafa con galio. La gammagrafa sea y la RM no suelen ser necesarias. La linfografa bipedal puede estar indicada en pacientes con TC abdominal y plvica normales. Los estudios clnicos que intentan detectar la enfermedad infradiafragmtica proporcionan falsos positivos o negativos en el 25-33% de los pacientes, por lo que debe valorarse la realizacin de una laparotoma que incluya esplenectoma, biopsia de los ganglios linfticos mesentricos o retroperitoneales (especialmente los aumentados de tamao en la TC o la linfografa) y biopsia de la mdula sea y del hgado, cuando influya de manera significativa en las decisiones teraputicas. Sin embargo, las indicaciones de la laparotoma de clasificacin se han reducido notablemente en los ltimos aos, de manera que slo se plantea en pacientes en estadio clnico IIA o menor y en quienes se considera la irradiacin en mantle. Si el paciente va a recibir quimioterapia, no se precisa la laparotoma de clasificacin.

LINFOMAS
Tratamiento
Las pautas de quimioterapia o radioterapia son curativas para la mayora de los pacientes. La enfermedad ganglionar puede erradicarse en ms del 95% de los casos administrando 4.000-4.400 cGy en el campo tratado durante 4-4,5 sem. Adems, la irradiacin de las regiones adyacentes hasta 3.600 cGy (campo extendido) es una prctica estndar, ya que la enfermedad se disemina por contigidad linftica. Los pacientes con subclasificacin E tambin pueden responder a la radioterapia, aunque suele recomendarse la combinacin de quimioterapia y radioterapia. El tratamiento se basa principalmente en la clasificacin en estadios anatomopatolgicos, si bien puede considerarse la posibilidad de radioterapia primaria sin esta clasificacin previa en determinados pacientes.

LINFOMAS
La enfermedad en estadios I y IIA puede tratarse nicamente con radioterapia de campo extendido que incluya todos los ganglios linfticos, comprendiendo las reas supradiafragmticas y, en la mayora de los casos, los ganglios linfticos periarticos hasta la bifurcacin artica y el bazo o el pedculo esplnico. Este tratamiento cura aproximadamente al 80% de los pacientes. La curacin supone estar libre de enfermedad 5 aos despus del tratamiento, tras los cuales son muy raras las recidivas. En los pacientes con enfermedad mediastnica voluminosa, la administracin aislada de radioterapia presenta una tasa elevada de recidiva; por esta razn, se utiliza quimioterapia seguida de radioterapia, obtenindose una supervivencia libre de enfermedad prolongada en el 75% de los pacientes. En individuos seleccionados con enfermedad en estadio IA e histologa de esclerosis nodular o predominio linfoctico, puede bastar una irradiacin aislada en campo mantle.

LINFOMAS

Para la enfermedad en estadio IIIA1, la irradiacin ganglionar total (mantle e Y invertida) obtiene una supervivencia global del 85-90%, con una supervivencia libre de enfermedad del 65-75% a los 5 aos. En casos seleccionados (slo enfermedad esplnica mnima), dosis menores de radioterapia (omisin del campo plvico) son igualmente eficaces. No obstante, en la mayora de los pacientes que se presentan en estadios clnicos IIB y IIIA1 estn indicadas la quimioterapia y la radioterapia. Para la enfermedad en estadio IIIA2 suele emplearse la poliquimioterapia con o sin radioterapia en las localizaciones ganglionares voluminosas, con lo que se han logrado tasas de curacin del 7580%. Como la radioterapia aislada no cura la enfermedad en estadio IIIB, se requiere la administracin de poliquimioterapia, sola o en combinacin con radioterapia. Las tasas de supervivencia oscilan entre el 70 y el 80%.

LINFOMAS
En estadio IVA y B, la poliquimioterapia, especialmente MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona) o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina), dan remisin completa en el 70-80%, permaneciendo ms de la mitad libres de enfermedad a los 10-15 aos. La pauta ABVD se ha convertido en la pauta estndar para la mayora de los casos, dado los resultados obtenidos en recientes estudios aleatorizados. Otros frmacos eficaces son las nitrosureas, la ifosfamida, el cisplatino, el carboplatino y el etopsido. Los pacientes que no alcanzan la remisin completa o que recidivan al cabo de 6-12 meses tienen mal pronstico. El trasplante autlogo de mdula sea o de productos de clulas perifricas se ha llevado a cabo en pacientes seleccionados; las pautas convencionales de rescate no suelen ser curativas. El trasplante autlogo puede curar hasta al 50% de los pacientes que son candidatos, desde el punto de vista fisiolgico, para la terapia de intensificacin y que responden a la quimioterapia de induccin de rescate. El trasplante alognico no ha mostrado superior y no se recomienda.

LINFOMAS
LINFOMAS NO HODGKIN
Proliferacin monoclonal neoplsica de clulas linfoides en localizaciones del sistema inmunitario, que incluyen ganglios linfticos, mdula sea, bazo, hgado y tracto GI. La clasificacin anatomopatolgica de los linfomas no Hodgkin (LNH) contina evolucionando, lo que refleja nuevas consideraciones sobre las clulas de origen y las bases biolgicas de este grupo heterogneo de enfermedades. El curso clnico de los LNH vara desde formas rpidamente mortales hasta otras quiescentes e inicialmente bien toleradas. Un cuadro similar a la leucemia puede desarrollarse hasta en el 50% de los nios y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de LNH.

LINFOMAS
Incidencia y etiologa
Los LNH son ms frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. En Estados Unidos se diagnostican anualmente alrededor de 50.000 nuevos casos en todos los grupos de edad y su incidencia aumenta con sta. Se desconoce su causa, aunque, al igual que en las leucemias, existen estudios experimentales que sugieren la participacin de ciertos virus en algunos linfomas. Por ejemplo, se ha aislado el retrovirus denominado virus del linfoma leucemia de clulas T humanas (HTLV-I), que parece ser endmico en el sur del Japn, el Caribe, Sudamrica y el sudeste de Estados Unidos. La forma aguda del linfoma leucemia de clulas T del adulto se caracteriza por una evolucin clnica fulminante que cursa con infiltrados cutneos, adenopatas, hepatosplenomegalia y leucemizacin. Las clulas leucmicas son clulas T malignas, muchas de ellas con ncleos convolutos. A menudo aparece hipercalcemia, la cual se relaciona ms bien con factores humorales que con invasin sea directa.

LINFOMAS
La incidencia de LNH, sobre todo de los tipos inmunoblstico y de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), est aumentada en los pacientes infectados por el VIH. En estos casos se ha comunicado afectacin primaria del SNC y enfermedad diseminada. En alrededor del 30% de los casos, los linfomas son precedidos de una linfadenopata generalizada, lo que sugiere que la estimulacin policlonal de los linfocitos B precede a la formacin del linfoma. Las reordenaciones del oncogn c-myc son caractersticas de algunos linfomas asociados al SIDA. La respuesta a la quimioterapia es posible, pero tambin son habituales la toxicidad y las infecciones oportunistas, lo que provoca una supervivencia corta.

LINFOMAS
Anatoma patolgica La Formulacin de Trabajo (Working Formulation) clasifica los LNH en las siguientes categoras pronsticas con implicancias teraputicas (las denominaciones pronsticas se basan en los datos de supervivencia de pacientes tratados antes de 1980 y pueden no reflejar con precisin los resultados obtenidos en pacientes que se someten a terapias modernas, como los que se describen en Tratamiento ms adelante)

LINFOMAS
* Linfomas de bajo grado (38%): difuso linfoctico de clulas pequeas, folicular de clulas pequeas hendidas y folicular mixto de clulas pequeas y grandes. * Linfoma de grado intermedio (40%): folicular de clulas grandes, difuso de clulas pequeas hendidas, difuso mixto de clulas pequeas y grandes y difuso de clulas grandes. * Linfomas de alto grado (20%): linfoma inmunoblstico, linfoma linfoblstico y linfoma de clulas pequeas no hendidas (tipo Burkitt y no Burkitt). * Otros linfomas (2%): linfomas compuestos, micosis fungoide, histioctico verdadero, otros y tipos inclasificables.

LINFOMAS

Una nueva clasificacin anatomopatolgica, la clasificacin REAL (Revised European-American Lymphoma), se ha introducido recientemente y se est adoptando de manera gradual. Esta clasificacin es til para identificar entidades no reconocidas en la Formulacin de Trabajo y presenta la caracterstica especial de incorporar rasgos inmunofenotpicos, genotpicos y citogenticos en las categoras diagnsticas. Entre los linfomas nuevos ms importantes se encuentran los tumores linfoides asociados a mucosas (MALT), el linfoma de clulas del manto, una enfermedad de mal pronstico que se clasificaba previamente como un linfoma difuso de clulas pequeas hendidas, y el linfoma de clulas grandes anaplsicas (linfoma Ki-1).

LINFOMAS

Los estudios inmunofenotpicos que utilizan tejido tumoral fijado o fresco muestran que el 80-85% de los LNH surgen a partir de clulas B, el 15% a partir de clulas T y menos del 5% a partir de histiocitos verdaderos (monocitos-macrfagos) o de clulas nulas indefinidas. Adems, los estudios inmunolgicos han demostrado que los linfomas se originan a partir de diferentes fases de la activacin y diferenciacin linfoide normal. No obstante, excepto en determinados linfomas de clulas T, la clasificacin inmunolgica no desempea un papel importante en la estrategia teraputica.

LINFOMAS
Sntomas y signos
Hay varias manifestaciones clnicas, muchos presentan adenopatas perifricas asintomticas. Los ganglios linfticos aumentados de tamao aparecen aislados y tienen una consistencia gomosa, y posteriormente confluyen. A veces el proceso se halla localizado, pero la mayora tienen mltiples reas afectadas. El anillo de Waldeyer (especialmente las amgdalas) es una localizacin ocasional de la enfermedad. Adenopatas mediastnicas y retroperitoneales pueden causar sntomas de compresin sobre diversos rganos. La localizacin extraganglionar puede dominar el cuadro clnico (la afectacin gstrica puede simular un carcinoma GI y el linfoma intestinal puede provocar un sndrome de malabsorcin). Piel y huesos son afectados inicialmente en 15% de pacientes con linfoma difuso de clulas grandes y en el 7% de los que tienen un linfoma linfoctico difuso de clulas pequeas. El 33% de los pacientes con enfermedad torcica o abdominal extensa desarrollan derrame pleural o ascitis quilosa, respectivamente, debido a obstruccin linftica. La presencia de prdida de peso, fiebre, sudacin nocturna y astenia indica enfermedad diseminada.

LINFOMAS
En LNH, y ms raros en enfermedad de Hodgkin, son frecuentes dos problemas: 1) sndrome de la vena cava superior o del mediastino superior) y 2) la compresin ureteral producida por ganglios linfticos plvicos, que puede alterar el flujo urinario y causar insuficiencia renal secundaria. Hay anemia de inicio en 33% de los casos y ocurre al final en la mayora. Puede deberse a hemorragia por afectacin GI o por trombopenia, a hemlisis secundaria a hiperesplenismo o anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva, a infiltracin de la mdula sea por el linfoma o a supresin medular por la quimioterapia o la radioterapia. En el 20-40% de los linfomas linfocticos y, con menor frecuencia, en los linfomas de grado intermedio, se desarrolla una fase leucmica. Habitual en linfomas de alto grado sean leucmicos. La hipogammaglobulinemia debida a la disminucin progresiva de la produccin de inmunoglobulinas se observa en el 15% de los pacientes y puede predisponer a infecciones bacterianas graves.

LINFOMAS

El linfoma anaplsico de clulas grandes Ki-1, un subgrupo de linfomas de grado intermedio (difuso de clulas grandes) que afecta a nios y adultos, se ha identificado recientemente por la determinacin del antgeno Ki-1 (CD30) sobre las clulas malignas. El CD30 tambin se observa en las clulas de ReedSternberg, en tanto que el CD15 est limitado a la enfermedad de Hodgkin. Este linfoma es heterogneo y los estudios inmunofenotpicos demuestran que el 75% de los casos son de origen celular T, el 15% de origen celular B y el 10% inclasificables. Los pacientes presentan lesiones cutneas, adenopatas y lesiones viscerales rpidamente progresivas. Es posible que se diagnostique errneamente como una enfermedad de Hodgkin o un carcinoma metastsico no diferenciado.

LINFOMAS
En nios, los LNH pueden ser de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), difusos de clulas grandes o linfoblsticos. Los linfomas de la infancia presentan problemas especiales (como afectacin GI o menngea) y requieren tratamientos diferentes a los de los linfomas en adultos. El tipo linfoblstico representa una variante de la leucemia linfoblstica aguda (de tipo celular T), ya que ambos tienen predileccin por invadir la mdula sea, la sangre perifrica, la piel y el SNC; los pacientes se presentan a menudo con adenopatas mediastnicas y sndrome de la vena cava superior. Los linfomas foliculares son muy raros en los nios.

LINFOMAS
Diagnstico Los LNH deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, de las leucemias agudas y crnicas, del carcinoma metastsico, de la mononucleosis infecciosa, de la TBC (especialmente TBC primaria con adenopata hiliar) y de otras causas de adenopatas, incluido el seudolinfoma producido por fenitona. Slo puede llegarse al diagnstico mediante el estudio histolgico del tejido extirpado. La destruccin de la arquitectura normal de los ganglios linfticos y la invasin de la cpsula y la grasa adyacente por clulas neoplsicas caractersticas son los criterios histolgicos habituales.

LINFOMAS
Los estudios inmunofenotpicos que se realizan para determinar la clula de origen identifican los subtipos especficos, contribuyen a definir el pronstico y ayudan a tomar decisiones teraputicas. La presencia del antgeno leucocitario comn CD45 mediante inmunoperoxidasa descarta el carcinoma metastsico, que se incluye a menudo en el diagnstico diferencial de las neoplasias "indiferenciadas". La determinacin del antgeno leucocitario comn puede realizarse en tejidos fijados. La mayora de los estudios con marcadores de superficie tambin pueden llevarse a cabo en tejidos fijados con inmunoperoxidasa. Los anlisis citogenticos y de reordenacin gentica (para comprobar la clonalidad de clulas B o T) requieren tejido fresco.

LINFOMAS
Clasificacin en estadios
Aunque pueden ser localizados, los LNH estn diseminados en el momento del diagnstico en casi el 90% de los linfomas foliculares y en el 70% de los linfomas difusos. Para su clasificacin en estadios clnicos estn indicados procedimientos similares a los de la enfermedad de Hodgkin, excepto la laparotoma y la esplenectoma, que raramente son necesarias. La TC de abdomen y pelvis puede demostrar localizaciones de la enfermedad a nivel paraartico y mesentrico. La clasificacin final de los LNH es similar a la de la enfermedad de Hodgkin; no obstante, se basa con mayor frecuencia en hallazgos clnicos que en anatomopatolgicos.

LINFOMAS
Inicialmente, los sntomas constitucionales tienden a ser menos frecuentes en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin y no suelen modificar el pronstico. La infiltracin de rganos es ms diseminada y pueden estar afectadas la mdula sea y la sangre perifrica. En todos los pacientes debe practicarse una biopsia de la mdula sea para determinar si hay afectacin medular, siempre y cuando pueda modificar las recomendaciones teraputicas (seleccin de irradiacin aislada para los linfomas de bajo grado localizados, consideracin de la terapia intratecal para los linfomas de grado intermedio o determinacin del ndice Pronstico Internacional [IPI]).

LINFOMAS
Pronstico y tratamiento
La histopatologa, el estadio de la enfermedad y, en algunas series, los resultados de los estudios de marcadores de superficie influyen significativamente en el pronstico y la respuesta al tratamiento. Los linfomas de clulas T generalmente tienen peor pronstico que los que padecen LNH de clulas B, aunque los resultados de las pautas ms recientes de tratamiento intensivo reducen estas diferencias. Otros factores afectan de forma adversa el pronstico y son: mal estado general, edad superior a 60 aos, nivel elevado de LDH, masas tumorales voluminosas (dimetro >10 cm) y presencia de ms de dos localizaciones extraganglionares de la enfermedad. Recientemente se ha publicado un ndice pronstico para los linfomas difusos mixtos, difusos de clulas grandes e inmunoblsticos. El IPI considera cinco categoras: edad, estado general, nivel de LDH, nmero de localizaciones extraganglionares y estadio; as, se definen grupos pronsticos de bajo, bajointermedio, intermedio-alto y alto riesgo. Tambin se est estudiando el valor del IPI en los linfomas de bajo y alto grado.

LINFOMAS
Tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II). Los linfomas de bajo grado, raras veces se presenta con enfermedad localizada, pero cuando lo hacen, la radioterapia regional permite el control a largo plazo. Pueden surgir recidivas ms de 10 aos despus de la radioterapia. Casi la mitad de los linfomas de grado intermedio debutan con enfermedad localizada. Deben recibir poliquimioterapia e irradiacin regional, que suele ser curativa. Los linfomas de alto grado, linfomas linfoblsticos o linfomas de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt), incluso aunque estn aparentemente localizados, deben recibir poliquimioterapia intensiva junto con profilaxis menngea. El tratamiento puede precisar quimioterapia de mantenimiento (linfoblstica), si bien lo ms probable es que se alcance la curacin.

LINFOMAS

Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadios III y IV). Vara considerablemente en los linfomas de bajo grado o quiescentes. Puede adoptarse una conducta de vigilancia y espera, tratar con un nico agente alquilante o emplear pautas con dos y tres frmacos. El interfern y otros modificadores de la respuesta biolgica, puede proporcionar algn beneficio en determinados casos. Aunque puede prolongarse la supervivencia en varios aos, aparecen recidivas tardas, lo que condiciona un pronstico desfavorable a largo plazo. En linfomas de grado intermedio, la combinacin CHOP (ciclofosfami-da, doxorrubicina, vincristina y prednisona) es la ms utilizada. Se alcanzan remisiones completas de la enfermedad en el 50-70% de los pacientes, en funcin del grupo IPI al que pertenezcan. Alrededor del 70% de los que comuniquen respuesta completa se curan y son raras las recidivas despus de los 2 aos de concluir el tratamiento.

LINFOMAS

Se estudian nuevas pautas de quimioterapia que emplean factores de crecimiento. Los datos preliminares sugieren que estas pautas en dosis altas pueden ser superiores al rgimen CHOP. Se ha comunicado que una pauta alternante intensiva, CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato, ifosfamida, etopsido y citarabina), consigue una tasa de curacin superior al 90% en nios y adultos con linfoma de clulas pequeas no hendidas (linfoma de Burkitt). Los pacientes con linfoma linfoblstico de clulas T se tratan como a los nios con leucemia aguda de clulas T, es decir, mediante quimioterapia intensiva que incluya tratamiento profilctico del SNC. Los resultados son esperanzadores, con una tasa de curacin de, al menos, el 50%.

LINFOMAS
Tratamiento de las recidivas. La primera recidiva tras la quimioterapia inicial casi siempre se trata con trasplante de clulas madre. Los pacientes deben tener una edad fisiolgica no superior a 65 aos, una enfermedad con capacidad de respuesta, un buen estado general y una fuente de clulas madre CD34+ no contaminadas y en cantidad adecuada. La respuesta tumoral suele valorarse con una pauta de quimioterapia de rescate de segunda lnea. Las clulas madre se recogen de la sangre perifrica o de la mdula sea. El conjunto de clulas madre puede depurarse (se eliminan las clulas tumorales mediante mtodos in vitro) o seleccionarse de manera positiva (se eligen las clulas CD34+) y, posteriormente, puede expandirse in vitro. La terapia mieloablativa de consolidacin puede incluir quimioterapia con o sin irradiacin corporal total. Se est investigando la inmunoterapia postratamiento como el interfern, IL-2.

LINFOMAS
El trasplante autlogo (clulas madre del propio paciente) se recomienda como terapia de rescate para todos los pacientes con recidiva quimiosensible. En caso de existir un donante HLA-compatible, puede plantearse el trasplante alognico (clulas madre de un donante relacionado con el paciente) en los casos de linfomas de alto grado, afectacin de mdula sea o sangre y linfomas de bajo grado. El alotrasplante de clulas madre est libre de clulas tumorales contaminantes y proporciona, tericamente, un efecto beneficioso del injerto frente al linfoma. Estas ventajas deben contraponerse al aumento significativo de riesgos que supone el procedimiento de alotrasplante.

LINFOMAS
La curacin se alcanza en el 30-50% de los pacientes con linfomas de grado intermedio o alto que se someten a terapia mieloablativa. En los linfomas de bajo grado, sigue siendo incierto si puede obtenerse la curacin mediante el trasplante, aunque la supervivencia es superior a la que presenta la terapia paliativa secundaria aislada. La tasa de mortalidad del trasplante mieloablativo se ha reducido notablemente al 2-5% para la mayora de los procedimientos autlogos y a menos del 15% para la mayor parte de los procedimientos alognicos.

LINFOMAS
Una nueva rea de investigacin es el papel del trasplante autlogo como tratamiento de primera eleccin en el diagnstico inicial. Los pacientes de alto riesgo pueden identificarse y seleccionarse para recibir dosis de intensificacin mediante el empleo del IPI. Los datos preliminares sugieren un incremento de la tasa de curacin. Una secuela tarda de la quimioterapia estndar en altas dosis es la aparicin de segundas neoplasias, sobre todo de mielodisplasias y leucemias mieloblsticas agudas. La combinacin de quimioterapia y radioterapia aumenta este riesgo, si bien su incidencia contina siendo prxima al 3%. En mujeres jvenes con enfermedad de Hodgkin tratadas con radioterapia se observa una mayor incidencia de cncer de mama en perodos tardos.

LINFOMAS
LINFOMA DE BURKITT (Linfoma de clulas pequeas no hendidas) El linfoma de Burkitt es raro en Estados Unidos, pero es endmico en frica Central. Puede presentarse en la infancia como una masa mandibular u ovrica de crecimiento rpido. Con mayor frecuencia, aparece como una enfermedad abdominal voluminosa, que se origina a menudo en la regin de la vlvula ileocecal. En los adultos puede ser voluminosa y generalizada, a menudo con afectacin masiva del hgado, el bazo y la mdula sea. La afectacin cerebral y del LCR se observa con frecuencia en el momento del diagnstico o en el caso de linfomas recidivantes.

LINFOMAS
La anatoma patolgica demuestra un ndice mittico elevado y un patrn en cielo estrellado de linfocitos malignos rpidamente proliferativos. La enfermedad se asocia de forma estrecha al virus de Epstein-Barr (VEB) en el linfoma endmico; sin embargo, no est claro que ste desempee un papel etiolgico. El linfoma de Burkitt presenta rasgos citogenticos caractersticos, generalmente t(8;14), con implicacin del oncogn C-myc. El estudio de extensin consiste en la realizacin de TC torcica, biopsia de mdula sea, citologa del LCR y gammagrafa con galio.

LINFOMAS
Tratamiento debe iniciarse con urgencia y los estudios de extensin
realizarse con celeridad debido al rpido crecimiento del tumor. Con el tratamiento puede aparecer un sndrome de lisis tumoral como consecuencia de la muerte celular rpida. Un nivel elevado de LDH predice esta complicacin y los pacientes se tratan con hidratacin forzada, allopurinol, alcalinizacin y vigilancia de los electrlitos (para prevenir o tratar la hiperpotasemia, la posible nefropata por cido rico, la disfuncin renal aguda, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia). La poliquimioterapia en dosis altas y durante poco tiempo presenta tasas elevadas de curacin (>75%). La profilaxis menngea resulta esencial. En ocasiones, la enfermedad se reseca por completo antes de la quimioterapia, aunque la terapia enrgica sigue estando indicada.

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MICOSIS FUNGOIDE Linfoma de clulas T crnico e infrecuente que afecta principalmente a la piel y, en ocasiones, a rganos internos. La micosis fungoide es rara en comparacin con la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin (LNH) y, a diferencia de la mayora de los linfomas, su inicio es insidioso. Puede aparecer como una erupcin pruriginosa crnica difcil de diagnosticar. Inicialmente en forma de placas, puede diseminarse hasta afectar la mayor parte de la piel, formar ndulos y, por ltimo, afectar a nivel sistmico. Las lesiones pueden ulcerarse.

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El diagnstico anatomopatolgico puede retrasarse porque en las lesiones cutneas slo aparece una cantidad suficiente de clulas linfomatosas de manera muy gradual. Los estudios inmunofenotpicos demuestran que las clulas malignas son clulas T maduras (T4+, T11+, T12+). En la epidermis se observan los caractersticos microabscesos de Pautrier. La mayora de los pacientes superan los 50 aos en el momento del diagnstico. Incluso sin tratamiento, la esperanza media de vida es de 7-10 aos. En algunos casos se desarrolla una fase leucmica denominada sndrome de Szary que se caracteriza por la aparicin en sangre perifrica de linfocitos T malignos con ncleos cerebriformes.

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Tratamiento
La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la energa se absorbe en los primeros 5-10 mm de tejido, y la mostaza nitrogenada tpica han demostrado ser muy eficaces en el control de la enfermedad. Las placas pueden tratarse con luz ultravioleta y corticoides tpicos. El tratamiento sistmico con agentes alquilantes y antagonistas del cido flico produce una regresin tumoral transitoria. La fototerapia extracorprea con un frmaco quimiosensible presenta una eficacia moderada. Los inhibidores de la adenosina deaminasa, como la fludarabina y la 2-clorodesoxiadenosina, tambin son nuevos frmacos prometedores.