CUADRO HEMTICO

Hematocrito (HCT) Recuento de plaquetas Volumen plaquetario medio (MPV )

Hemoglobina corpuscular media (MCH )

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC ) Volumen corpuscular medio (MCV ) Amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW)

Leucocitaria (WBC):
Valor normal: 4.500 y 11.500 clulas por mm (o microlitro) de sangre Leucocitosis: (cuenta mayor de 10000/l 103/mm3/ l): Leucopenia: (cuenta por debajo de 4000/mm3 o 4 X103 /mm3

Neutrfilos:
Valor normal: 55 a 70 % de la cuenta leucocitaria normal, 2.500 y 7.500 clulas por mm

Neutrofilia: (>8000/mm3 o >70%): Neutropenia: (< 1.800/mm3 o <40% ):

EOSINFILOS :
Valor normal: 0 a 3% de la cuenta leucocitaria total, 50 a 250 mm3 Eosinofilia (>5% o >500 mm3) Eosinopenia: (reduccin de la cantidad de eosinfilos circulantes bajo 50/mm3)

BASFILOS:
Valor normal: 0 a 1% de la cuenta total leucocitaria o 25 a 100 mm3 Basofilia (conteo mayor de 100/mm3) Basopenia (conteo menor a 20/mm3)

MONICITOS:
Valor normal: 3 a 7% de la cuenta leucocitaria total o de 100 a 600/mm3. Monocitosis :>800/mm3 Reduccin en la cuenta de monocitos (menos de 100/mm3)

LINFOCITOS:
Valor normal: 25 a 40% de la cuenta leucocitaria total o de 1000 a 4000/mm3. Linfocitosis(>4000/mm3 en adultos, mayores de 7200/mm3 en nios, y 9000/mm3 en recin nacidos) Linfopenia:(<1000/mm3 en adultos, 2500/mm3 en nios)

Los valores de la ESR normales

De 0 a 10 mm/h en los nios De 0 a 15 mm/h en los hombres menores de 50 aos De 0 a 20 mm/h en los hombres mayores de 50 aos De 0 a 20 mm/h en las mujeres menores de 50 aos De 0 a 30 mm/h en las mujeres mayores de 50 aos

Se ve aumentado en: Anemia, Inflamacin, Embarazo, Fiebre reumtica, Tumores malignos, Paraproteinemia, Mieloma, Enfermedad de Waldenstrn, Artritis reumatoidea, Enfermedad de Kawasaki, Enfermedad infecciosa bacteriana.

Valores disminuidos pueden significar:

Policitemia, Hipoproteinemia.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:

clasificacin morfolgica divide a las anemias en: Normoctica Microctica e Hipocrmica Macroctica

ANEMIA MICROCITICA :
(VCM <80 fl) Anemia ferropnica: por falta de Fe. Hemoglobinopatas: Talasemia minor.. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica.

ANEMIA NORMOCITICA :
(VCM 80 100 fl) Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo.

ANEMIA MACROCITICA : (VCM >100 fl)

1) HEMATOLOGICAS: Anemias megaloblsticas.. Anemias aplsicas.. Anemias hemolticas (crisis reticulocitaria). Sindromes mielodisplsicos.. 2) NO HEMATOLOGICAS: Abuso en el consumo de alcohol. Hepatopata crnica. Hipotiroidismo. Hipoxia.

clasificacin es la etio-patognica : Prdida o hemorragia Mala produccin Destruccin o hemlisis

Segn etiopatogenia:
- Regenerativas(hiperproliferativas) Hemorrgicas. Hemolticas. Intravasculares. Eliptocitosis Membranopatas Esferocitosis

Intracorpusculares (eritropticas Enzimopatas Hemoglobinopatas No imnunitarias Extracorpusculares Talasemias Estructurales

Inmunitarias: isoanticuerpos, autoanticuerpos, inmunomedicamentosas, aloanticuerpos

Hemoglobinopatas: introduccin
Las hemoglobinopatas son trastornos que afectan a la estructura, la funcin o la produccin de hemoglobina.

 Las distintas formas en que se pueden Presentar incluyen anemia hemoltica, eritrocitosis, cianosis o estigmas vasooclusivos

Hemoglobinopatas estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de aminocidos que causan alteraciones de la funcin o de las propiedades fsicas o qumicas

A. Polimerizacin anmala de la hemoglobina: HbS, drepanognesis (falciformacin) de la hemoglobina

B. Afinidad por el oxgeno, alterada 1. Alta afinidad: policitemia 2. Baja afinidad: cianosis, seudoanemia

C. Hemoglobinas que se oxidan fcilmente 1. Hemoglobinas inestables: anemia hemoltica, ictericia 2. Hemoglobinas M: metahemoglobinemia, cianosis

II. Talasemias: biosntesis deficiente de las cadenas de globina A. Talasemias alfa B. Talasemias beta C. Talasemias III. Variantes de la hemoglobina talasmicas: Hb estructuralmente anormal vinculada con la herencia de un fenotipo talasmico A. HbE B. Hb Constant Spring C. Hb Lepore IV. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, persistencia en adultos de concentraciones altas de HbF V. Hemoglobinopatas adquiridas A. Metahemoglobina debida a exposicin a txicos B. Sulfohemoglobina debida a exposicin a txicos C. Carboxihemoglobina D. HbH en eritroleucemia E. HbF alta en estados de "estrs" eritroide y displasia de la mdula sea

 Los sndromes talasmicos son trastornos hereditarios de la biosntesis de las globinas alfa o beta. La disponibilidad reducida de globina disminuye la produccin de tetrmeros de hemoglobina, lo que da lugar a hipocroma y microcitosis. Se produce una acumulacin desequilibrada de subunidades alfa o beta porque la sntesis de las globinas no afectadas contina a velocidad normal.

Gentica:
recesiva

herencia

autosmica

Se manifiesta al momento que ambos miembros del par gnico afectados (genes recesivos). Homocigotos para alelo recesivo son encontrados en el genotipo del individuo.

Los portadores sanos poseen un alelo recesivo del par de alelos en su genotipo, el cual no es manifestado hasta el cruce de transmisin a su siguiente generacin

Las talasemias alfa son causadas por la eliminacin de uno o ms genes de la cadena de globina alfa Las talasemias beta son causadas por una mutacin en la cadena de la globina beta.

Los dos tipos principales son:

Talasemia Alfa :la cadena alfa es afectada Talasemia Beta : la cadena beta es afectada

Segn el nmero de alelos que estn defectuosos: Talasemia Menor - un alelo anormal (portador / rasgo talasmico / heterocigoto) Talasemia Mayor - dos alelos anormales (Enfermo / homocigoto)

Manifestaciones clnicas
En la talasemia beta Los nios presentan la facies caracterstica de "ardilla" dada por: hiperplasia de la mdula sea maxilar abombamiento frontal adelgazamiento fractura patolgica de los huesos largos y las vrtebras

TALASEMIA ALFA: Benigna: Microcitosis e hipocroma eritrocitaria.

Disminucin mnima de la hemoglobina.

HCM (hemoglobina corpuscular media). VCM (volumen corpuscular medio). TALASEMIA BETA: Menor: Anemia moderada (No tienen indicada transfusin sangunea). Aumento de glbulos rojos con hipocroma y Microcitosis. Asintomtico en la mayora de los casos. Aumento en los niveles de hemoglobina A.

SEVERA:
Anemia grave con una tasa en la sntesis de globinas irregular. Vida fetal exceso de globina alfa (Hemoglobina Bart). Vida adulta deficiencia de globina alfa y exceso de globinas beta (Hemoglobina H). MAYOR: Primeros meses de hepatoesplenomegalia vida anemia hemoltica y

Prominencia del crneo y sobrecrecimiento de la regin maxilar con facies mongoloides. Aumento en los niveles de hierro srico lo cual produce afecciones cardiaca como ICC, endocrinas como hipotiroidismo e hipoparatiroidismo y afeccin heptica (Cirrosis).

 La eritrona aumentada puede producir absorcin excesiva del hierro de alimentos, y hemosiderosis, aun sin transfusin.

 La talasemia beta menor suele manifestarse por profunda microcitosis e hipocroma con dianocitos, pero la anemia es slo mnima o leve. El volumen corpuscular medio rara vez supera los 75 fL; el valor hematcrito pocas veces es menor de 30 a 33%. En general, la electroforesis de hemoglobina revela un aumento de la HbA2 (3.5 a 7.5%), pero algunas formas incluyen HbA normal, de HbF alta, o ambas.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de talasemia mayor beta se hace durante la niez fcilmente, por la presencia de anemia profunda acompaada de los signos caractersticos de eritropoyesis ineficaz masiva: hepatoesplenomegalia, Microcitosis profunda, una imagen caracterstica del frotis de sangre y mayores niveles de HbF,HbA, o ambas.

Un frotis de sangre perifrica

ndices de glbulos rojos sanguneos (tamao, contenido de la hemoglobina)

Cuadro hemtico.

El diagnstico gentico preimplantacional (DGP).

Transfusiones de sangre regulares. Terapia de quelacin. (desferrioxamina) El trasplante de medula sea.

Es necesaria una valoracin endocrinolgica Temprana en busca de intolerancia a la glucosa, disfuncin tiroidea y retraso puberal o de los caracteres sexuales secundarios.

Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal

La HPFH se caracteriza por la sntesis ininterrumpida de concentraciones altas de HbF en la edad adulta. No son detectables efectos nocivos, incluso cuando toda la hemoglobina producida es HbF. Estos raros pacientes demuestran de forma convincente, que la prevencin o la reversin del cambio de la hemoglobina fetal a la adulta constituira un tratamiento eficaz de la anemia drepanoctica y la talasemia beta

 Estos cambios producen tambin la forma de hoz caracterstica. Las clulas falciformes pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares finos. Poseen membranas alteradas "pegajosas" (en particular los reticulocitos) y se adhieren anormalmente al endotelio de las vnulas finas.

Anemia clulas falciformes

se produce por una mutacin del gen de la globina beta que sustituye por valina el sexto aminocido, el cido glutmico.

EPIDEMIOLOGA
Hemoglobinopatas en el mundo: 250 millones de portadores recesivos. 300.000 RN homocigotos. Drepanocitosis( falsiforme) - Es muy frecuente en la raza negra. - Afecta 10% poblacin americana - Ms del 40% algunas poblaciones continente africano.

CAUSA GENTICA
Rasgo autosmico dominante incompleto. Formas de hemoglobinopata S: a. b. c. d. e. Forma heterocigota rasgo falciforme (HbAS) Forma homocigota anemia falciforme (HbSS) Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal) Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC) Otras formas de asociacin de HbS con distintas hemoglobinopatas pueden tener una variabilidad clnica diversa

a.

Forma heterocigota Rasgo falciforme (HbAS)

Afecta a uno solo de los alelos que codifican la cadena . 30-40% HbS. No presenta manifestaciones clnicas.

b.

Forma homocigota Anemia falciforme (HbSS) Afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la cadena . 75-95% HbS, 5-15% HbF Presenta graves sntomas clnicos

c.

Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal). Coexisten 2 alelos anormales: HbS y - talasemia. Sntesis gen-tal nula: 70-90% HbS, HbF 5%. gen-tal: HbA 10-30%, HbS 60-85%,

d.

Forma doble heterocigota

HbS-HbC (HbSC).

Coexisten 2 alelos anormales: HbS y HbC. No existe HbA, cantidades similares HbS y HbC 50%.

Expresin clnica menos severa.

DIAGNSTICO
HPLC (cromatografa lquida de alta presin) - Mtodo inicial para RN ideal. - Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopata neonatal. - til para la cuantificacin de HbS y F. - til en el seguimiento de los tratamientos. Prueba de la falciformacin. Clulas drepanocticas son obtenidas in vitro luego de adicin de metabisulfito de sodio a la muestra.

Electroforesis de hemoglobina a pH alcalino y cido (acetato- celulosa y agar citrato) Precisa mayor muestra de sangre. Venopuncin habitual. Sangre de cordn cribado neonatal.

 a quien realizar estas tcnicas:

- Poblacin neonatal global - Paciente sospechoso de cualquier edad: a) b) APF de drepanocitosis Individuo raza negra. Sepsis+ meningitis+ neumococo Dolor ACVA Sndrome torcico agudo Priapismo Hiperesplenismo agudo lceras

c) Anemia

- Anemia hemoltica aguda

CLNICA
Lesiones agudas Crisis vaso-oclusivas
Infecciones Sndrome torcico agudo Secuestro esplnico Dolor abdominal agudo Priapismo Infarto cerebral

Lesiones crnicas
Manifestaciones hepatobiliares, renales, cardacas, oftalmolgicas Necrosis avascular Retraso del crecimiento y la maduracin Hemosiderosis

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA Temperatura 38,5C Dolor moderado o severo Sntomas respiratorios Dolor abdominal, distensin y/o Aumento agudo del bazo Signos o sntomas neurolgicos Aumento de la palidez, fatiga o letargia Priapismo de >2-3 hs de persistencia

Crisis vaso-oclusivas
Duracin del dolor: pocas horas - 2 semanas. Se producen de forma espontnea. Crisis repetidas: + 3/ ao, guardan relacin con menor supervivencia Factores desencadenantes: -Infeccin - Fiebre - Ejercicio excesivo, -Ansiedad - Hipoxia Exposicin al fro -Variaciones repentinas de T - Alcohol

Crisis vaso- oclusivas

FASE PRODRMICA Sntomas de adormecimiento, dolores y parestesias en los sitios que posteriormente sern afectados por el dolor. Esta fase puede durar hasta 2 das. FASE INFARTO INICIAL Caracterizada por la aparicin de la crisis de dolor tpica que aumenta gradualmente, a un punto mximo el 2-3 da.

FASE POSTERIOR INFARTO

Dolor grave persistente Predominan los signos y sntomas de inflamacin.

FASE DE RESOLUCIN

Posterior a la crisis. Dolor disminuye gradualmente durante 1 2 das.

 Osteoarticular: episodios de dolor, necrosis avascular, dactilitis, Sndrome Mano-pie

Pulmonar: sndrome torcico agudo

Cerebral: ACV, deterioro cognitivo

 Crisis dolorosa debido a infarto tisular por oclusin microvascular, ms frecuentemente a nivel seo. Las crisis parecen aumentar con la edad. Dolor y edema, primera manifestacin en RN. Puede referir slo dolor acompaarse de tumefaccin y calor. Son frecuentes los derrames articulares

Dolor abdominal agudo

Etiologa incierta, aunque se ha implicado oclusin mesentrica Clnica indistinguible de abdomen agudo qx Analtica completa, Rx abdomen, Eco abdominal. Tratamiento: Igual sin dosis altas de analgsicos. Dieta absoluta Valoracin por Cx

Dolor torcico agudo Presencia de un infiltrado pulmonar nuevo ( que afecte al menos un segmento pulmonar completo, sin atelectasia).

Sntomas respiratorios: Tos Taquipnea Dolor torcico Sibilancias

Etiologa discutida: - Isquemia - Embolismo graso desde MO - Infeccin: Chlamydia, Mycoplasma o virus, con infarto pulmonar posterior. Puede ser autolimitado o progresar a Insuficiencia Respiratoria. Sospechar en pacientes ingresados por otras causas.

Tratamiento
1. cido flico (Comp. 5 mg) 1 comp/ diario, 1 mes cada 3 meses opcional. Recomendar dieta variada. 2. Penicilina (sb 250 mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 aos, salvo esplenectomizados, obligatorio: < 3 aos, 125mg /12 hs > 3 aos, si < 25 kg: 250mg /12 hs > 25 kg: 400mg /12 hs

Tratamiento
3. Terapia quelante Si ferritina >1000ng/dl, o en Bx heptica, Fe >5mg/g hgado Desferoxamina 25-50mg/kg/dosis en perfusin continua de 8 hs nocturna 5 das/ semana

Tratamiento
4. Hidrocarbamida Aumenta Hb F Disminuye n. Leucocitos: efecto meilosupresor. Se descompone en NO Disminuye adhesividad hemates Dosis 10-30mg/kg/da

Tratamiento convencional de base 5. Transfusin simple aislada Indicaciones: Hb< 5, Hcto<15%, o cada de >2gr de Hb basal Insuficiencia cardaca STA con anemizacin importante Anemia sintomtica Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA FERROPNICA
Cantidad de hierro en el organismo menor a la normal. Deplecin- Disminucin del almacn.

Deficiencia sin anemia.- Disminucin en suero.

Deficiencia con anemia.- Constituye el estadio ms avanzado, la Anemia Ferropnica propiamente dicha.

ANEMIA FERROPNICA
ANEMIA Dficit de Fe

FISIOLGICAS

Hemorragia Embarazo Crecimiento No Ingesta

Fe No absorcin

LABORATORIO
Fe Srico Ferritina DEPSITOS DEPSITOS + TIBC Protoporfirina
NORMALES

Fe Srico Transferrina TIBC Protoporfirina

BAJOS

ANEMIA FERROPNICA
Agotamiento depsitos de Fe Glbulos Rojos sin cambio Marcador protoporfirina libre
MICRO - HIPOCRMICOS

CAUSAS

Eritropoyesis con dficit de Fe Anemia por dficit de Fe

PPZ

CLNICA
ADULTOS

Fatiga Palidez Queilosis

Letargo Hipoxia Baja Capacidad de ejercicio Coiloniquia Glositis

NIOS

Deficiencia del aprendizaje Irritabilidad

Sndrome de Pica

Pagofagia

Geofagia Amilofagia

DATOS DE LABORATORIO
Sangre Perifrica
Microctica
Hipocrmica

Leucocitos N
Plaquetas N Hb 13 g/dl 7 g/dl Poiquilocitos Dianocitos

Indicadores bioqumicos para el diagnstico de Deficiencia de Fe.

Hierro srico Transferrina Saturacin de transferrina Ferritina

Receptores de transferrina srica circulante Contenido de hemoglobina reticulocitaria CHr.

El diagnstico de anemia ferropnica se basa en la presencia de anemia microctica hipocrmica y eritrocitos con altos niveles de zinc-protoporfirina (ZPP) adems de Fe, transferrina y ferritina

DATOS DE LABORATORIO
PPZ
Protoporfirina

Fe
Fe Srico

MO
Hiperplasia Eritroide

Protoporfirina Libre Unida al Zinc

CTIH

Act. Eritropoytica

N = 30 ug /dl
Anemia + 100 ug /dl

Saturacin de Transferrina

Reticulocitos en S P

Sideroblastos 40 60%

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TALASEMIA.ENF CRONICA.MEGALO.APLASIA.-

VGM BAJO VGM NL VGM ALTO VGM ALTO

RDW NL RDW ALTO RDW ALTO RDW NL

TRATAMIENTO
TRANSFUSIN DE ERITROCITOS

ORAL
Sulfato Ferroso

cido Ctrico
Molestias Digestivas 4 7 Das

Estomago Vaco

Fe

Efectos Adversos Reticulocitos Dextrano - Hierro Gluconato de Hierro PARENTERAL Efectos Adversos

Anafilaxia

ESTADIOS
FERRITINA
DEPLECION BAJA

RDW
ALTO

VGM
NL

ANEMIA
NO

DEFICIENCIA SIN ANEMIA

DEFICIENCIA CON ANEMIA

BAJA

ALTO

BAJO

NO

BAJA

ALTO

BAJO

SI

VALORES PRUEBAS DE LABORATORIO

SIDEREMIA 50 150 ug/dl

CTFH TCIB
Saturacin de Transferrina Ferritina T R P (Protena receptora
de transferrina)

30 360 ug/ dl
25 30 %

M 30 ug/L
4.9 ug/L
30 ug/dl

H:100ug/L

Protoporfirina

Anemia 100ug/dl

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Acido Flico

Vitamina B12

Estructura qumica y funcin

ACIDO FOLICO Estructura Forma coenzimtica: cido tetrahidroflico (FH4). Folatos metablicamente activos: poliglutamatos. Vitamina Hidrosoluble

Estructura qumica y funcin

Vitamina B12

Vitamina Hidrosoluble

Fuentes Alimenticias

Fuentes Alimenticias

Absorcin transporte y almacenamiento

Vas metablicas en las que participan.

TRAMPA DE FOLATO

Requerimientos
Acido Flico
Lactante a 1 ao
Nios 1 a 6 aos Adultos

3.6 /da
3.3 /da 3.1 /da

Vitamina B12
Suplemento en: Embarazo y puerperio -- Acido Flico 300-400/da -- Vit. B12 0.3-0.5 /da

Dficit
La magnitud real de la deficiencia de acido flico no es bien conocida y la mayora de las cifras estn derivadas de la frecuencia de anemia en el embarazo. En las sociedades occidentales 10% de la poblacin tiene dietas inadecuadas, teniendo mayor incidencia en mujeres, ancianos y personas institucionalizadas. La deficiencia de cobalamina tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos; en aos recientes la ingestin de carne roja en los pases desarrollados ha disminuido en el 25% o ms de la cantidad total y esta se ha sustituido por carne blanca que es pobre fuente de cobalamina.

Dficit
Acido flico: Retraso en el crecimiento
Encanecimiento del cabello Inflamacin de la lengua (glositis) Ulceras bucales Ulcera pptica Diarrea Anemia megaloblstica

Vitamina B12: Anemia perniciosa

Anemia megaloblstica Entumecimiento Hormigueo en brazos y piernas Debilidad Prdida del equilibrio.

Vitamina B12

Acido Flico

Anemia Megaloblastica

Causas

Causas de deficiencia de vitamina B12

Cuadro Clnico de la anemia megaloblastica

Palidez, hipodinamia Prdida de peso Diarrea y vmito Fiebre Glositis Ictericia Signos Neurolgicos Anemia Trombocitopenia Leucopenia Deshidrogenasa lctica mayor de 500

Cuadro hematolgico
Variaciones en tamao y forma de eritrocitos (anisocitosis y poiquilocitosis). Volumen globular medio (VGM) 100-130fL (anemia macrocitica) Cuerpos de Inclusin Punteado basfilo Restos nucleares Cuerpos de Howell-Jolly Eritrocitos en maduracin megaloblastica (proeritoblastos y eritroblastos basfilos) Leucopenia moderada Neutrfilos con mas de 5 segmentos (macropolicitos) Clulas bandas y metamielocitos gigantes en MO. Plaquetas con disminucin de tamao y numero (trombocitopenia)

Anillos de Cabot

Diagnostico
Niveles de :

Cobalamina dx < 80pg/mL

Prueba de Schilling: Cianocobalamina marcada con cobalto en orina 24/hrs dx < 7% + FI Hemocistena dx > 15 /mL Acido metilmalnico > 200 /mL

Folatos dx < 4 /da