Esquizofrenia:

Definicin, epidemiologia y factores etiolgicos

Dra. Carla Mlaga Pinto Mdico Psiquiatra

ESQUIZOFRENIA
Conjunto de trastornos psicticos, caracterizados todos ellos por la presencia de manifestaciones bsicas que consisten en una mezcla de signos y sntomas caractersticos, como reflejo de la afectacin de mltiples procesos psicolgicos, que se asocian a diversos tipos de deterioro, ocasionando un grado variable de discapacidad.
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. 1997;154(4 Suppl):1-63.t.

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 Gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo. Se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedades mdicas generales y de mortalidad, especialmente por suicidio, que se da hasta en un 10% de los pacientes.

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 No hay ningn sntoma que sea, por s solo, patognomnico de la esquizofrenia. No todos los sntomas descritos estn presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son especficos, pues se dan tambin en otras enfermedades.

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DEFINICIONES IMPORTANTES EN ESTE PUNTO

Epidemiologia: el estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.
http://escuela.med.puc.cl/recursos/recepidem/introductorios4.htm

Etiologa: estudio de la causa que determina la aparicin de la enfermedad. Fisiopatologa: Estudio de los cambios funcionales que se asocian con la enfermedad o lesin. Patogenia: Parte de la medicina que estudia los mecanismos que producen la enfermedad

 Prevalencia: Es el nmero de casos de una enfermedad o evento en una poblacin y en un momento dado. Puede ser puntual, o en un periodo de tiempo.
http://sameens.dia.uned.es/Trabajos7/Trabajos_Publicos/Trab_3/Escribano_Duenas_3/prevalencia.htm

Incidencia: cuantifica la dinmica de ocurrencia de un determinado evento en una poblacin dada. Factor de Riesgo: cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mrbido

Epidemiologa
o Los autores insisten en las dificultades de definir el constructo esquizofrenia y de su medicin epidemiolgica: Variacin de los criterios diagnsticos en las distintas clasificaciones de los trastornos mentales. La epidemiologa de la esquizofrenia representa un reto nico para el epidemilogo debido a su naturaleza multifactica, a la dificultad en la definicin de sus sntomas y a la amplitud de su espectro. La comparacin entre los sucesivos estudios es relativamente difcil por la disparidad de criterios diagnsticos, es decir de definicin de caso aplicada. 26/09/2013 7 Psiquis 2004; 25 (5) 203-218

Generalmente se acepta que no existe una prueba sencilla o una regla de procedimiento que establezca la validez de un concepto de enfermedad o de una clasificacin diagnstica en psiquiatra. La aceptacin de un concepto diagnstico particular o de un esquema de clasificacin esta usualmente basado en la interpretacin de la evidencia que converge de mltiples fuentes, incluyendo la psicopatologa descriptiva, la neuropatologa, la fisiopatologa, la gentica y la epidemiologa.

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Los factores de riesgo histricos para la

esquizofrenia que mejor se han reproducido

Variable Grado de riesgo Citas bibliogrficas CR hasta 50 OR = 5 Gottesman Cantor-Graae y Selten

Antecedentes familiares Estado de inmigrante Dificultades sociales en la infancia Complicaciones obsttricas Consumo de cannabis

OR hasta 5 OR = 2 a 3 OR = 2 a 3

Tarbox y Pogue-Geile Cannon et al Moore et al

CR, cociente de riesgo; OR , oportunidades relativas

El programa sobre Carga Global de las Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud ha redefinido el cmo sta debe ser evaluada. La prevalencia, los aos vividos con discapacidad y la mortalidad, son tomados ahora en cuenta a fin de calcular los aos de vida perdidos por discapacidad (AVD) y los aos vividos con discapacidad (AVISA).
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Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) Es un indicador el cual contabiliza los aos de vida saludable que se pierde debido a muertes prematuras y a la discapacidad. Es la resultante de la suma de los Aos de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVP) y los Aos Vividos con Discapacidad (AVD), por lo cual se le define como un indicador compuesto o medida de resumen AVISA = AVP + AVD

Aos de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVP) Se valora sumando los aos de vida perdidos por el conjunto de defunciones atribuidos a una causa en un periodo de tiempo determinado. Los aos de vida perdidos se establecen en funcin de la esperanza de vida segn la edad de la muerte, obtenida a travs de una tabla estndar elaborada por OMS.

Aos Vividos con Discapacidad (AVD) - Consiste en la valoracin del peso de la morbilidad medida en trminos de los aos de vida que se pierden a consecuencia del padecimiento de una enfermedad y sus secuelas .

 En el ao 2002, las condiciones neuro-psiquitricas en el mundo slo explicaron 1% de las muertes, pero respondieron por 13% de la carga de la enfermedad y 28% de los aos vividos con discapacidad. Hay una marcada diferencia a travs de las regiones del mundo respecto del nmero de AVISA y AVAD que se deben a condiciones neuro-psiquitricas.

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La Esquizofrenia es el trastorno mental ms grave e incapacitante en todo el mundo, representando el 40-50% de las hospitalizaciones psiquitricas. Dentro de las primeras seis causas de aos de vida ajustados por discapacidad (AVD) 4 son neuropsiquitricas, una de ellas es la esquizofrenia, provocando el 1.1% del total de AVAD de todas las enfermedades (OMS, 2001). De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2000, haba en el mundo 45 millones de personas mayores de 15 aos de edad, que en algn momento de su vida haban presentado un cuadro esquizofreniforme o un trastorno esquizofrnico franco (OMS, 2001), calculndose en el ao 2002 que quienes en ese momento tenan la enfermedad eran 25 millones de personas (OMS, 2002)

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Otro dato relevante es que a pesar de que el tratamiento reduce sustancialmente los sntomas y puede retardar el deterioro, aproximadamente el 40% de los enfermos no reciben tratamiento (OMS, 00).

A pesar de que la esquizofrenia es la enfermedad, despus de la depresin, con mayor demanda en los servicios de salud mental, en Latinoamrica la investigacin de la esquizofrenia ha sido comparativamente menos numerosa en relacin con otros pases, especialmente los desarrollados. No se ha contado con los recursos humanos, materiales y financieros adecuados por lo que en nuestros pases su desarrollo cientfico ha sido ms lento que el de otras enfermedades mentales y otras ramas de la medicina.
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Prevalencia
La prevalencia de la esquizofrenia se considera actualmente entre el 0.5 y el 1% y es la misma en hombres y mujeres, sin embargo, se observan diferencias respecto a la edad de inicio y su curso

Incidencia
La esquizofrenia tiene una incidencia relativamente baja. Puesto que tiende a ser crnica, las tasas de incidencia son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente 20-40/100,000 al ao, aunque el rango puede ser tan amplio como entre 7.7 y 43 x 100,000

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Edad

El principal grupo de edad en riesgo de padecer esquizofrenia es de 15-35 aos. Es todava incierto si la esquizofrenia, como las psicosis de inicio tardo, despus de los 60 aos podra ser clasificada como tal tanto etiolgica como psicopatolgicamente.

Cuando el inicio es a muy temprana edad se asocia a una evolucin lenta de los sntomas, con predominio de los llamados sntomas negativos y alteraciones neuropsicolgicas, aunado a mayor disfuncin en las actividades de la vida cotidiana y el establecimiento de relaciones interpersonales.

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Sexo
De acuerdo con diversos estudios, el inicio en las mujeres suele ser ms tardo y el curso ms benigno en comparacin con los hombres, por lo que la media de inicio de la enfermedad en ellos es de 15 aos de edad mientras que en las mujeres es de ms de 20 aos.

En promedio, las mujeres enferman tres o cuatro aos mas tarde que los hombres y muestran un segundo pico de inicio alrededor de la menopausia. Consecuentemente, las esquizofrenias de inicio tardo son ms frecuentes y ms severas en las mujeres que en los hombres.

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Distribucin geogrfica
La esquizofrenia no se distribuye geogrficamente de forma equitativa en el mundo, puesto que en algunas reas se registra una prevalencia inusualmente alta del trastorno. Para algunos investigadores esto apoya la hiptesis de una causa infecciosa de la esquizofrenia, p. ej., un virus.

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medio

La pequea proporcin de datos disponibles en reas rurales no permite una comparacin mas precisa entre medio urbano vs rural, aunque los hallazgos aportan apoyo a la hiptesis de que su incidencia es mayor en medios citadinos que en los rurales. (McGrath, 2004). Tambin se le ha correlacionado con la densidad de poblacin local en ciudades de ms de un milln de habitantes. Estas observaciones sugieren que los factores estresantes que suelen estar presentes en contextos urbanos pueden favorecer el desarrollo de esquizofrenia en personas de riesgo|

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Factores
culturales y

socioeconmicos

La esquizofrenia se ha descrito en todas las culturas y grupos socioeconmicos estudiados. Las comparaciones tnicas sugieren tasas de prevalencia similares de esquizofrenia, sin mostrar diferencias importantes entre los diversos orgenes tnicos (Mueser, 2004; Jim, 2004; Harrison, 2003), no obstante, cierto nmero de estudios puntualizan la influencia de la cultura y el grupo tnico sobre la presentacin y curso del trastorno; se ha reportado que al comparar la incidencia en poblacin oriunda de un lugar con la poblacin inmigrante, stos tienen tasas ms altas, con una relacin de 4.6 (McGrath, 2004).

Cuando los criterios diagnsticos se aplican con rigor clnico, las diferencias culturales y geogrficas desaparecen casi en su totalidad, siendo un trastorno de presentacin universal (Mueser, 2004).

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Comorbilidad y mortalidad
Las personas esquizofrnicas presentan unas tasas de mortalidad por accidentes y por causas naturales mayores que las de la poblacin general. Diferentes estudios ponen de manifiesto que ms del 80% de todos estos pacientes tienen otras enfermedades mdicas concurrentes y mas del 50% de todas estas enfermedades no estn diagnosticadas. El suicidio es una causa de muerte frecuente en estos pacientes. Un 50% de los pacientes intentan suicidarse por lo menos una vez en su vida, de un l0 a un 15% de estas personas mueren por esta causa en perodos de seguimiento a 20 aos.
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Abuso de sustancias asociado

En los EUA entre un 30 y un 50% de estos pacientes cumplen criterios para el abuso o la dependencia de alcohol; las otras dos sustancias mas utilizadas son la marihuana, de un 15 a un 25%, y la cocana de un 5 a un 10%, considerndose que las suelen consumir para reducir sus niveles de depresin y ansiedad.

En cuanto al tabaco, la mayora de los sondeos realizados indican que mas de la tres cuartas partes de los pacientes esquizofrnicos lo consumen, comparados con menos de la mitad del resto de los pacientes psiquitricos valorados conjuntamente.
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Evolucin histrica del Concepto

Siglo XIX, Morel, en Francia, dementes precoces, en Alemania, Hecker como hebefrenia y Kalhbaum, como catatonia. Kraepelin: demencia precoz. Tres formas clnicas: simple o hebefrnica, catatnic a y paranoide. Esquizofrenia designado por Bleuler en 1911. Sndrome deficitario de disociacin y por un sndrome secundario de produccin de ideas, sentimientos y actividad delirante.
Gua de Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques; 2009. 26.09.13 25

Etiologia
La esquizofrenia es una enfermedad compleja que no puede explicarse por un factor nico, ya sea gentico o ambiental, por lo que dichos factores se han integrado en el modelo Ditesis-Estrs que postula la presencia de una vulnerabilidad especfica para la esquizofrenia (ditesis) la cual puede ser precipitada por distintos factores ambientales (estrs). (Rosenthal, 1970).

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En un metaanlisis, se determin que el peso especfico que tiene la herencia en la aparicin del trastorno es de 80%, en tanto que se ha calculado, con menos evidencias, que el peso de los aspectos ambientales es de 11% (Sullivan, 2003).

Gentica

El riesgo de padecer esquizofrenia se incrementa en un 50% cuando ambos padres la padecen y en 60% a 84% cuando se trata de gemelos monocigticos. Se habla entonces de una herencia poligentica . (Mueser, 2004; Cannon, 2002)

Genes con mayor relevancia en la esquizofrenia: Disbindina, localizada en el cromosoma 6, la Neuroregulina en el cromosoma 8, el gen DAAO ubicado en el cromosoma 12 y finalmente el gen G72 en el cromosoma 13( Hyman, 2000). Existen otros genes que pudieran estar implicados y que en combinacin con los factores no genticos o ambientales contribuyan a un mayor riesgo.
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En cuanto al fenotipo, se han reportado hallazgos que se clasifican como anormalidades: - Fsicas menores (circunferencia ceflica menor, implantacin baja de orejas, altura anormal del paladar, anomalas de los dermatoglifos, menor dimetro binocular) - Conductuales (aislamiento social, expresividad afectiva disminuida, retardo en el desarrollo psicomotor, p. ej., en un estudio los nios que desarrollaron trastornos esquizofreniformes, caminaron de manera tarda, con una media de 4.9 meses de edad, mientras que la de los controles que fue de .6 meses) y - Neuropsicolgicas (dficit cognoscitivo generalizado).

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Factores ambientales
Exposicin al virus de la influenza en el embarazo (Mednick, 1988), Desnutricin durante el embarazo (Susser, 1996), Complicaciones obsttricas (Kinney, 1994) El consumo de tabaco durante el embarazo Las complicaciones obsttricas.

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Las infecciones maternas pueden afectar el desarrollo cerebral del feto por medio de una infeccin in tero. Se ha propuesto que la infeccin por el virus de la influenza en el segundo trimestre del embarazo coloca a los individuos en mayor riesgo de padecer esquizofrenia que los individuos no expuestos, posiblemente debido a que los anticuerpos maternos cruzan la barrera placentaria y reaccionan contra las protenas neuronales fetales.

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Las complicaciones perinatales y alteraciones intrauterinas pueden potencialmente desordenar la organizacin neuronal (Volpe, 2002). Basados en el incremento de su incidencia entre hijos de madres esquizofrnicas que tuvieron complicaciones intrauterinas o perinatales, se sustenta que la esquizofrenia puede incluir alteraciones en el neurodesarrollo (Murray and Lewis 1987; Weinberger 1987).
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 Otros hallazgos: o Incompatibilidad Rh. o Pobre cuidado de la madre durante el embarazo. o Estrs, malestar y consumo de tabaco durante el embarazo. o Indices de Masa Corporal (IMC) mayores. o Haber nacido a fines del invierno y a principios de la primavera.

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FASE PREMORBIDA O DE REMISION

Factores Personales de Vulnerabilidad - Disfuncin Neurobiolgica - Capacidad reducida en el procesamiento de la informacin. - Hiperreactividad autnoma. - Rasgos esquizotpicos de personalidad.

FASE PRODROMAL

EPISODIO

Sntomas Prodrmicos
Deterioro del Funcionamiento Social.
Estados transitorios: - Sobrecarga de la capacidad de procesamiento. - Hiperactivacin autonmica. - Procesamiento deficitario de estmulos sociales.

Factores Personales de Proteccin: - Manejo y afrontamiento. - Medicacin antipsictica. Factores ambientales de proteccin: - Eficiente resolucin de problemas en la familia. - Intervencin psicosocial de apoyo. Interaccin

Sntomas Psicticos Agudos

Factores ambientales potenciadores y agravantes: - Actitud familiar, hostil o sobreinvolucrada. - Ambiente social sobre estimulante. - Eventos vitales agravantes

Deterioro del funcionamiento laboral

ok
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