KEJANG PADA NEONATUS

OSCE COMPRE 2009 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

KEJANG PADA NEONATUS

Kegawatan neonatus Meninggal (15%), Sekuele (30%-50%) Bentuk kejang Subtle, Klonik multifokal, Tonik, Mioklonik . Etiologi: Gangguan vaskuler : perdarahan, trauma, penyakit Gangguan metabolisme: Na, Ca, Mg, Glc. Bil Infeksi: meningitis, ensepalitis, TORCH Kelainan kongenital ; Lain-lain

< 2 hari berhubungan dengan komplikasi persalinan > 2 hari infeksi

DIAGNOSIS
Anamnesis
Faktor risiko : Riwayat kejang keluarga, lahir meninggal, Riwayat Prenatal: Infeksi TORCH, PE, gawat janin, penyalahgunaan obat, tidak imunisasi TT, rubela, Riwayat persalinan: asfiksia, trauma persalinan, KPD, anatesi lokal/blok Riwayat paskanatal : Infeksi BBL, klinis memburuk, ikterik dini patologis, infeksi talipusat, kejang rangsang, gerakan abnormal

Diagnosis
Riwayat

Asfiksia atau resusitasi Trauma lahir Prematuriras dan atau bayi kecil Masalah pemberian minum Onset dan lamanya kejang Riwayat imunisasi (ibu) Higene & sanitasi lingkungan

Pemeriksaan fisik
Gerakan abnormal Wajah, mata, mulut, lidah dan ekstrimitas Ekstensi atau fleksi tonik ekstremitas, gerakan seperti mengayuh sepeda, mata berkedip,berputar, juling.
Tangisan melengking dengan nada tinggi, sukar berhenti. Perubahan status kesadaran, apnea, ikterus, Ubun-ubun besar membonjol, suhu tubuh tidak normal.

Gambaran Klinik : Sangat berbeda dg manifestasi pada anak. 5 jenis utama :

1. 2. 3. 4. 5.

Subtle Tonik Klonik Mioclonik Jitterness

Subtle

50% kejang pada neonatus Bayi Cukup bulan atau Bayi Kurang Bulan Sering terjadi bersamaan dengan jenis kejang yang lain.

a. Gerakan alis mendatar atau naik turun (predominan pada Bayi Cukup Bulan) b. Gerakan alis berulang c. Gerakan mata berulang dengan fiksasi bolamata (predominan pada bayi kurang bulan)

Subtle (lanjutan)
d. Gerakan mulut dan pipi : menghisap, mengeluarkan air liur yang berlebihan, gerakan lidah e. Gerakan ekstrimitas yang berulang : seperti berenang, mengayuh sepeda, mengayuh dayung
f. Perubahan pernapasan : apnea g. Ketidak stabilan vasomotor

Tonik
a.

Umum
Ditandai dengan fleksi atau ekstensi leher, badan atau ekstrimitas atas Biasanya disertai dengan ekstensi ekstrimitas bawah Lebih sering terjadi pada BBLR

b.

Fokal:
Gerakan asimetris dan berulang pada tubuh atau ekstrimitas

Mioklonik

A. Fokal :

Kontraksi tunggal dan menetap dari otot fleksor ekstrimitas atas B. Multifokal :

Gerakan yang tidak sinkron dan menetap Melibatkan sebagian besar anggota tubuh

c. Umum :

Gerakan fleksi tunggal atau lebih dari kepala atau tubuh sering dihubungkan dengan fleksi atau ekstensi ekstremitas

Dijumpai selama periode tidur pada Bayi Cukup Bulan dan Bayi Kurang Bulan

Klonik
A.Fokal:

Gerakan terbatas pada satu atau kedua ekstrimitas pada salah satu sisi tubuh dapat diikuti atau tanpa gerakan wajah

gerakan lambat dan ritmik.

B. Multifokal: Gerakan satu ekstremitas Pindah ke ekstremitas lain Sering dijumpai pad BBLR

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Meningitis,

Darah: infeksi Cairan serebrospinal: lekosit 10-20/ml, pengecatan, kultur.

Gangguan metabolik

Hipoglikemi, hipokalsemi, hipomagnesemi, hiponatremi, hipernatremi

Gangguan vaskuler

Riwayat jejas pada kepala: hemoglobin & hematokrit Pemeriksaan kadar bilirubin. Analisa gas darah.

Ultra sonografi,Pencitraan kepala Elektroensefalografi.

PENATALAKSANAAN KEJANG NEONATUS

Beberapa neonatologis berpendapat bahwa Kejang mulai diterapi jika telah mengalami kejang > 3 kali dalam satu jam, atau kejang tunggal yang berlangsung > 3 menit

Manajemen Awal Pengawasan jalan napas agar tetap terbuka, pemberian oksigen pasang jalur infus IV beri cairan dosis rumatan koreksi hipoglikemia Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan pelan selama 5 menit atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau ditingkatkan 10-15% dibanding IV

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari

Injeksi fenobarbital 20 mg/kg IV diberikan pelan selama 5 10 menit atau dosis 20 mg/kg tunggal I.M atau ditingkatkan 10-15% dibanding IV
Dosis rumat 3-5mg/kgBB : 2 dosis Masih kejang Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM

Masih kejang Fenobarbital 10 mg/kgBB IV atau IM (dosis max 40mg/kgBB/hari

Masih kejang Inj.fenitoin 20mg/kgBB IV oplos dalam 15ml NaCl fisiologis kecepatan 0.5ml/menit selama 30 menit, denyut jantung harus dimonitor (efek samping hipotensi, bradikardi, aritmia)

ANTI KONVULSAN
1.

Fenobarbital : 20 mgr/kg i.v/im 10 mg/kb iv Pemberian im : dosis dinaikkan 10-15%. Dosis rumatan : 5 mgr/kg/hari 1 kali atau dibagi 2 dosis po

2. Fenitoin : (Dilantin) : 20 mgr/kg iv Dosis rumatan : 4-8 mgr/kg/hari dalam 2 atau 3 dosis i.v 3. Diazepam (valium) : Dosis awal 0,1-0,3 mgr/kg . Dapat di ulang 15 menit, Maksimal 2-5 mg (kontroversi).

Pengobatan faktor penyebab kejang.

Meningitis
Ampisilin 100mg/kg @ 8-12 jam + gentamisin 5-7 mg/kg/hari, 48 jam tak ada perbaikan ampisilin sefotaksim 50mg/kg @ 6-8 jam

Hipoglikemi= Gula drh < 40-45 mg/dl (2,6mmol/l)

Gula drh < 25 mg/dl atau simtomatik: D10% 2-3 ml/kg bolus (5 menit) dilanjutkan D10% rumatan. Gula darah 25-45 mg/dl : minum dini dipantau tiap 30-60 menit jika tetap rendah infus D10% rumatan

Hipokalsemi: ( Ca< 7 mg/dl atau < 1,75 mmol/L),

Kalsium glukonas 10%, 1-2 ml/kg + aquadest (5 menit) Dapat diulang setelah 10 menit.

Hipomagnesemi , (Mg< 1,5 mg/dl),

Magnesium sulfat 50%, 0,1-0,2 ml/kg iv apat diulang setiap 6 12 jam.

Hiponatremi (Na< 135 mEq/l),

Koreksi jika Na< 120 mEq/l & osmolaritas darah normal, Na kareksi = 135meq/l - Na bayi X BB (kg) X0,6. Separuh nya diberikan dalam 12-24 jam. Jika osmolaritas darah rendah restriksi cairan 20ml/kg/hari Pemantauan kadar natrium tiap 6-8 jam,

Hipernatremi ( Na > 150 mEq/l)

Atasi faktor penyebab, antara lain dehidrasi, asupan natrium yang berlebihan.

SPASME NEONATORUM
Bayi tetap sadar, menangis kesakitan Trismus, kekakuan otot mulut , rahang kaku, mulut tidak dapat dibuka, bibir mencucu. Opistotonus, kekakuan pada ekstremitas, perut, kontraksi otot tidak terkendali. Dipicu oleh kebisingan, cahaya, atau prosedur diagnostik. Infeksi tali pusat.

spasme

TERAPI
Diazepam 10mg/kg / hari drip selama 24 jam atau
bolus IV tiap 3 jam, maksimum 40 mg/ kg/hari Jika Frekuensi nafas < 30 x/mnt stop

Human tetanus immunoglobin 500 U IM, atau

Antitoksin tetanus 5000U IM; Toksoid tetanus IM pada tempat yg berbeda.

Benzyl penicillin G 100000 U/kg BB IV atau IM

dua kali sehari selama tujuh hari

Jiternes
Gerakan

tremor kasar, amplitudo sama Timbul dengan rangsang Hilang dengan fleksi pasif Gerakan bola mata normal Pada bayi merupakan keadaan normal
lapar, hipoglikemi, BBLR

KEJANG

Definisi : Bangkitan yang timbul akibat lepas muatan listrik (depolarisasi) yang berlebihan dijalarkan dari sel neuron satu ke sel neuron lainnya akhirnya sampai ke neuromuskular junction sehingga timbul kontraksi berlebihan kelompok serabut otot-otot lurik

Lokasi kejang: 1. Umum (Kejet2,Mata Melilik Ke Atas,Step) 2. Fokal (Hanya Beberapa Bagian Tubuh): jari, tangan, kaki, sisi sebelah

Tipe kejang: TonikKaku KlonikKaku&Bergerak Tonik-klonik MioklonikKeduten / Kejang Halus Subtle (neonatus) : berkedip, seperti menghisap, mengayuh sepeda(Reflek Fisiologis)

akut

Infeksi gg.metab. gg.Elektrolit SOL Malformasi Bahan Toksik

Infeksi intrakranial

Meningitis Ensefalitis Meningoensefalitis Abses otak

Infeksi ekstrakranial Kejang Demam

serebral

kejang
nonserebral

Kronik berulang

epilepsi

Diagnosis banding/ Etiologi kejang

Tetanus Racun botulism tetani

1.Kejang SelebralFokus pada kejang otak, bersifat tak sadar, dan tak dapat merasakan sakit Intrakranial : lesi pada otak ( meningitis dll) Ekstra kranial : infeksi yang menyebabkan demam (kejang demam) Epilepsi : kejang tanpa demam,berulang kronis 2.Kejang Non SerebralFokus pada Kejang Saraf Perifer, Bersifat Sadar, Dan Merasakan Sakit tetanus

Hasil Anamnesa deskriptif demam : a. Usia anak ? *Kejang demam lazimnya usia 6 bulan-5 tahun Untuk membedakan : KD pada usia <1 bulan tdk termasuk KD KD pada usia <6bln atau >5th pikirkan infeksi SSP, epilepsi. b. KRONOLOGI = Ada kenaikan suhu atau tidak? *kejang demam, meningitis : ada kenaikan suhu epilepsi : tanpa disertai pencetus kenaikan suhu c. Saat kejang sadar atau tidak ? *serebral : tidak sadar, tidak merasakan sakit non serebral : sadar, merasakan sakit d. Setelah kejang sadar atau tidak ( serebral) ? *kejang demam : sadar meningitis : tidak sadar e. Kejang berulang atau tidak ? *kejang demam sederhana : tidak berulang kejang demam kompleks : berulang dalam 24 jam epilepsi : berulang kronik meningitis : berulang dan lama f. Setiap kejang berapa lama berlangsung ? *Jika < 15 menit KD sederhana Jika > 15 menit KD Kompleks, meningitis g. Disertai gejala mual muntah sakit kepala? *kejang demam : tidak meningitis : iya

PENENTUAN STATUS NEUROGIS PADA PASIEN KEJANG

1. Kedaan umum : Tingkat kesadaran GCS (EMV)/GPCS (Glascow Coma Scale) : sadar, somnolen, sopor, coma (skor GCS : 3-15, GPCS: 7-35) ada tidaknya kejang terdapat kelainan posisi : dekortikasi, deserebrasi, frog-position (spastik) (hipotoni) 2. Kepala :

nilai ubun-ubun besar : datar, cembung, sudah menutup, melebar nilai sutura : melebar atau tidak, deformitas kepala, wajah dismorfik, Lingkar kepala : mikrosefali, normal, makrosefali mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) 2mm, pupil melebar, reflek cahaya pupil (N// ), reflek kornea (N// ), reflek bulu mata (N// ), dolls eyes) Saraf kranial : parese kelopak mata, otot muka, deviasi konjugae, strabismus

GCS
A. Buka mata : spontan (4) perintah (3) rangsang nyeri (2) tdk ada (1) B. Respon motorik : menurut perintah (6) reaksi setempat (5), menarik (4) fleksi abnormal (3) ekstensi (2) tidak ada (1) C. Respon verbal : orientasi baik (5) disorientasi (4) kata2 tak bersusun (3) suara saja (2) tidak ada (1) D. Respon pupil thd cahaya : normal (5) lambat (4), respon tdk sama (3) besar tdk sama (2) tdk ada (1) E. Reflek saraf otak tertentu : semua ada (5) reaksi bulu mata tdk ada (4) reaksi kornea tdk ada (3) dolls eye (2) reflek kranial tdk ada (1) F. Kejang : tdk ada (5) kejang fokal (4) kj umum intermiten (3) umum, kontinyu (2) flaksid (1) G. Nafas spontan : pola normal (5) periodik (4) hiperventilasi sentral (3) irreguler (2) apnu (1)

Leher : simetris, kaku kuduk Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut : a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign b.reflek fisiologis:Bisep,Trisep,Patela,Achiles c.reflek patologis: Babinski,Hoffman-Tromer d.gerakan : simetris, parese e.tonus f.klonus g.kekuatan otot

R. Brudzinki IKepala Flexi dagu sampai sentuh sternum,otomatis femur flexi R. Brudzinki IIKaki kanan femur flexi, patela extensi, maka akan diikuti Kaki kiri flexi kontralateral R. Kernigne SignFemur Flexi,ptela extensi normal akan memberikan tahanan dengan sudut 130, tidak normal menekuk dengan sudut 90 R. BabinskiTelapak kaki digeres akan diikuti dorsoflexi ibu jari R. Hoffman-TromerIbu jari dan jari tengah diflexi&diextensi

Fungsi motorik ekstremitas dibandingkan atas- bawah kanan kiri Atas Kanan / kiri R.Fisiologis : N// / N// Bawah Kanan/kiri N// / N//

(Reflek triceps Reflek Biceps, Reflek patela, Reflek achiles) R. Patologis : Reflek Babinski +// +/+// +/-

Tonus : tahanan otot terhadap regangan Tonus fasik : menguji tahanan anggota gerak untuk bergerak dan aktifitas reflek tendon Tonus postural ; tahanan terhadap gaya berat (tarikan, suspensi vertikal, suspensi horizontal) Klonus : respon kontraksi otot berlebihan karena regangan pemendekan otot

Kekuatan otot : anak yg kooperatif & tahu instruksi 5 : normal 4 : dpt gerakkan sendi dg aktif untuk menahan berat 3 : dpt gerakkan anggota gerak menahan berat, tdk dapat bergerak melawan tahanan pemeriksa 2 : dpt gerakkan anggota gerak, tdk dapat menahan berat, tdk dapat melawan tahanan pemeriksa 1 : teraba ada kontraksi otot, tdk ada gerakan anggota gerak 0 : paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin gula darah, elektrolit, amonia, laktat, darah rutin pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS): untuk melihat kecurigaan meningitis EEG (Elektro Ensefalo Grafi) :untuk mengidentifikasi jenis kejang fokal atau gangguan difusi otak Foto kepala atau CT scan : untuk mengidentifikasi lesi di serebral

EDUKASI KEJANG 1. Tetap tenang, tidak panik 2. Kendorkan pakaian sekitar leher 3. Bila tidak sadar, posisi terlentang, kepala miring, Bersihkan muntahan lendir dari mulut, hidung Jangan memasukkan sesuatu dalam mulut 4. Ukur suhu, catat lama dan bentuk kejang 5. Tetap bersama pasien selama kejang 6. Berikan diazepam perektal, jangan berikan bila kejang sudah berhenti 7. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit

SKENARIO
Ibu rani membawa anaknya yang berusia 2 tahun ke dokter spesialis anak. Ibu rani menyampaikan 1 jam yang lalu anaknya kejang-kejang. Setelah kejang berakhir anaknya kembali menangis. Lakukan anamnesis secara sistematis dan pemeriksaan fisik juga sebutkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Anamnesis
anamnesis

yang dilakukan? Apa saja yang harus ditanyakan untuk mendapat informasi lebih dalam?

RPS: Sacred seven (onset, sejak kapan, kualitas, kuantitas, kronologis, faktor memperbarat memperingan, gejala penyerta) RPD RPK Riwayat Sosek

Hasil anamnesis :
Usia : 2 tahun kejang : 1 jam yang lalu hanya 1 kali kejang kira-kira 10 menit Sebelum kejang suhu tubuh anak naik Saat kejang tidak sadar,tidak kesakitan Setelah kejang sadar dan menangis Tidak ada gejala yang menyertai Sebelumnya tdk pernah kejang Keluarga tidak ada yang sakit sama

Apa saja PF yang anda lakukan? Lakukan pemeriksaan fisik yang anda perlukan!

Pemeriksaan fisik
Vital sign Kedaan umum : Kepala : nilai ubun-ubun besar nilai sutura deformitas kepala Lingkar kepala

mata : pupil kanan kiri (isokor/anisokor) 2mm, pupil melebar,

reflek cahaya pupil (N// ), reflek kornea (N// ), reflek bulu mata (N// ), dolls eyes) Saraf kranial Leher : simetris, kaku kuduk Lakukan Pemeriksaan di bawah ini secara urut : a.tanda rangsang meningeal: Brudzinski I, II, Kernigne sign b.reflek fisiologis c.reflek patologis d.gerakan e.tonus f.klonus g.kekuatan otot

Hasil pf
KU: compos mentis. VS = TD: 95/60 mmHg. RR: 20x/menit. Nadi: 110x/menit. Suhu: 39 C. Tidak ada kelainan kepala Gerak reflek normal Kekuatan otot 5 Gcs 30 Kaku kuduk -

Apakah anda perlu melakukan pemeriksaan penunjang? YA Jika perlu apa saja yang akan anda lakukan?

Px Penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin pemeriksaan pungsi lumbal (cairan LCS) EEG (Elektro Ensefalo Grafi) Foto kepala atau CT scan Hasil : Tidak menunjukan kelainan kecuali laboratorium rutin ( leukosit meningkat, LED meningkat)

Diagnosis?
Menghadapi anak demam dengan kejang harus dipikirkan penyebab dari kejang tersebut dari dalam atau dari luar susunan saraf pusat,kelainan didalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis.jika dari luar kranial , misalnya kejang demam.

KEJANG DEMAM :
Suatu bangkitan kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh yang diakibatkan proses ekstrakranium. kejang demam : pada keadaan demam mengakibatkan kenaikan metabolisme basal dan kebutuhan oksigen pada kenaikan suhu tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel dan dalam waktu singkat akan terjadi difusi ion melalui membranlepas muatan meluas karena ada neurotransmiterkejang

Kejang demam sederhana

Berlangsung singkat < 15 menit, umum tipe tonik dan atau klonik, berhenti sendiri, tidak berulang dalam 24 jam

Kejang demam kompleks, dengan ciri-ciri salah satu :

kejang lama > 15 menit

kejang fokal atau parsial satu sisi, kejang umum didahului kejang parsial

berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kriteria kejang demam sederhana :

Umur anak antara 6 bulan dan 4 tahun Berlangsungnya < 15 menit Kejang bersifat umum kejang timbul 1 6 jam setelah demam Pemeriksaan sebelum dan sesudah kejang normal Px EEG (setelah suhu normal)= tidak menunjukan kelainan Frekuensi kejang dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali. IKA-FKUI RSCM Jakarta

KEJANG
Diazepam perektal

BAGAN PEMUTUSAN KEJANG

Masih kejang

Diazepam intravena 0.3-0.5mg/kgBB/kali Kecepatan 0.5-1mg/BB/menit (3-5) Efek samping : depresi pernapasan Masih kejang Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB Masih kejang

Pengobatan rumat Asam valproat 15-40mg/BB/hari bagi 2-3 dosis Atau fenobarbital 3-4mg/BB/hari bagi 2 dosis

Kejang (-) 12 j pasca dosis awal Fenitoin 4-8mg/BB/hari

Rawat ICU
Drip diazepam mulai 5mg/BB/hari Bisa dinaikkan

Terapi
Rumah Kejang diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB perkali (dosis 5 mg untuk < 3 th atau BB < 10 kg, dosis 10 mg untuk > 3 th atau BB > 10 kg )

Pelayanan kesehatan Kejang diazepam i.v 0.3-0.5 mg/kgBB/kali pelan dlm

Waktu > 2 menit atau 1-2mg/menit, dosis maks.20mg Dalam 5 menit kejang belum berhenti bisa diulang lagi Bila masih kejang berikan fenitoin i.v dosis awal 10-20mg/ kgBB/kali pelan, dosis rumat 4-8 mg/kgBB/hari 12 j setelah dosis awal
Suportif : Pemberian antipiretik : parasetamol 10mg/kgBB/kali

Pengobatan Rumat indikasi : kejang lama > 15 menit kelainan neurologis (+) nyata sebelum atau sesudah kejang (serebral palsi, hemiparesis, retardasi mental, hidrosefalus) kejang fokal dipertimbangkan pada kasus : - kejang berulang 2 x atau lebih dalam 24 jam - KD pada bayi < 12 bln - KD 4 x/tahun Pengobatan intermiten (hanya saat demam suhu 38.5 C) Anti piretik + antikonvulsan