You are on page 1of 34

HEMORROIDES

Pablo VICENCIO R.

Epidemiologa

En USA, mediante un cuestionario de salud anual, se puso de manifiesto que la prevalencia era el 4,4%. Sin embargo, en una muestra pequea pero aleatoria de varones en Londres, se puso de manifiesto que la prevalencia era del 13,3 %.5. Por el contrario, en una consulta de medicina general en Londres se dio una prevalencia del 36,4%. Basados en estudios hospitalarios en USA se diagnstico de hemorroides al 21,6% de los pacientes.

Por tanto, no existe un dato real, y es difcil que pueda existir, para ello habra que hacer una encuesta con proctoscopia, porque hay varias enfermedades que pueden dar la misma sintomatologa y si los pacientes las comentan pero no se les explora no se podr saber de que se trata.

Adems cuando los sntomas son poco frecuentes el paciente no los considera o busca por si mismo la solucin a su problema.

LAS HEMORROIDES SON UN PROBLEMA FRECUENTE


Muchas personas presentan problemas de hemorroides,
pero la mayora no conversan sobre el tema.

Tres de cuatro personas van ha desarrollar hemorroides en algn momento de sus vidas.

Definicin
Las hemorroides no son las varices de las venas rctales como tradicionalmente se han considerado. Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelasticas que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo liso y tejido conectivo.
se tata de 3 estructuras que existen de forma fisiolgica ya desde la poca embrionaria, denominados cojincillos anales

Se trata del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes que actuaran de forma fisiolgica para asegurar un cierre mas efectivo del conducto anal.
El deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. Se considera que las hemorroides son el prolapso de las estructuras del canal anal: epitelio, submucosa con sus estructuras vasculares y nerviosas. Sin embargo, tal como se ver ulteriormente en el estadio I el tejido no prolapsa y a pesar de ello decimos que el paciente tiene hemorroides.

Morfologa
Clsicamente se ha dicho de las hemorroides que existen tres: anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda. Para explicar este hecho se consider que existan tres arterias hemorroidales. Sin embargo, estudios en cadver inyectando parafina en los vasos sanguneos han demostrado que esta distribucin vascular es excepcional . Por otra parte la experiencia clnica evidencia que en muchos casos la disposicin es circular.

ANATOMIA
El recto, porcin distal del intestino grueso, mide entre 12 y 15 cm, anatmicamente desde la 3 vrtebra sacra hasta el canal anal. Su tercio superior est cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados; el tercio medio slo en la parte anterior; y el tercio inferior no tiene peritoneo. La reflexin peritoneal se sita en el hombre a 7,5-8,5 cm del borde anal, y a 5-7 cm en la mujer. El conducto anal es la porcin terminal del intestino grueso. El conducto anal quirrgico se extiende del anillo anorrectal hasta el margen anal, unos 4 cm. El esfnter interno es el engrosamiento de la musculatura circular del intestino grueso.

El esfnter externo, estriado, rodea en toda su longitud al conducto anal y tiene tres porciones: subcutnea, superficial y profunda.

ETIOLOGA:

Las hemorroides son usualmente causadas por el incremento en la presin sobre las venas en el rea plvica y rectal. Cuando eso pasa, la sangre entra en las venas llenndolas. Apenas se llenan de sangre hacen que el tejido que las rodea se expanda, desarrollando las hemorroides. Los hbitos del intestino tambin pueden llegar a desarrollar hemorroides incluyen:

Aceleramiento para completar el movimiento intestinal ocasionando presin y estiramiento en las venas rectales. Diarrea y estreimiento constante ocasionando presin y estiramiento en las venas rectales.

Otros factores que pueden ser causantes del desarrollo de hemorroides:


Sobrepeso. El exceso de peso ocasiona, especialmente en el abdomen y pelvis, el incremento de la presin en las venas plvicas. Embarazo. Los cambios hormonales durante el embarazo incrementar el flujo de sangre a la pelvis relajando el tejido de soporte mientras el feto crece incrementando la presin en los vasos sanguneos. Durante el parto las hemorroides pueden desarrollarse debido a la intensa presin en el rea rectal mientras se empuja al nacer el bebe. Condiciones mdicas. Por ejemplo, largas enfermedades del corazn y del hgado pueden causar el llenado de sangre en el abdomen y el rea plvica, ensanchando las venas. Tumores en el rea plvica. Este caso ocurre raramente.

Etiopatogenia
La teora mas aceptada en la actualidad es la del deslizamiento de las almohadillas vasculoelasticas( teora de Thomson), basada en la perdida de la fijacin de las estructuras hemorroidales que normalmente quedan fijas en el conducto anal por fibras musculares provenientes del msculo longitudinal del canal anal. La causa ltima de porque sucede esto no est claro pero hay un serie de factores de influyen en su aparicin como los esfuerzos evacuatorios prolongados, los hbitos defecatorios irregulares, factores hereditarios, la posicin erecta, la ausencia de vlvulas en el plexo hemorroidal y el incremento de la presin abdominal como sucede en la hipertensin portal.

Tipos de Hemorroides

Hemorroides externas: Son aquellas que se sitan en el tercio inferior del ano, revistindose de piel modificada o del propio orificio anal recubiertas de piel normal. Hemorroides internas: Son aquellas que se sitan en los dos tercios superiores del conducto anal, recubiertas por epitelio cilndrico. Las hemorroides internas se dividen a su vez en cuatro grados: Grado 1: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan. Grado 2: Se exteriorizan slo durante la evacuacin pero se reducen de forma espontnea.

Grado 3: Se exteriorizan de forma espontnea o durante la defecacin y requieren la reduccin manual. Grado 4: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente.

Manifestaciones Clnica
Los sntomas de las hemorroides son: hematoquecia, rectorragia, dolor, prurito y prolapso.

La frecuencia de cada uno de ellos es variable. En un estudio prospectivo realizado en nuestro medio en hemorroides de grados III y IV, se pudo observar que la hemorragia era junto con el prolapso los sntomas mas frecuentes siendo el de menor frecuencia la incontinencia.
Es importante sealar, que cuando el prurito aparece como sntoma nico o en ausencia de un prolapso hemorroidal generalmente no es causado por las hemorroides.

SNTOMAS CRNICOS:
El sntoma ms frecuente es sin duda la rectorraga, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposicin. En ocasiones este sangrado crnico puede ser causa de anemia crnica. El segundo sntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez ms hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreducible. Otros sntomas crnicos son el prurito, una sensacin de disconfort y el escape mucoso. El hecho de que la sangre procedente de las hemorroides sea de un color rojo intenso brillante hizo pensar a Stelzner en 1958 que esta sangre tendra un componente arterial ms importante que venoso, esto se explicara por la existencia de comunicaciones arteriovenosas en el cuerpo cavernoso del recto. El dolor no suele ser por si slo un sntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar otras patologas tales como el absceso peri anal o la fisura anal.

SNTOMAS AGUDOS:
En la sintomatologa aguda se debe sobre todo a la trombosis de los paquetes hemorroidales. Podemos distinguir la trombosis hemorroidal externa y el prolapso hemorroidal trombosado. La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violcea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de cogulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo.

La trombosis suele ser una complicacin de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser pellizcadas por los msculos esfinterianos, de manera que se produce congestin y trombosis. Esto provoca que la hemorroide se vuelva dura y dolorosa, no pudindose reducir. Se produce un considerable edema perianal en la piel y tejidos subcutneos, dando lugar a una gran tumefaccin externa a la hemorroide.

El sntoma que lleva al paciente a acudir al mdico y normalmente al Servicio de Urgencias es una tumefaccin dolorosa del ano, que le impide sentarse y le dificulta muchsimo la defecacin:
Es lo que se suele conocer como un "ataque de almorranas". La parte externa y ms voluminosa de esta tumefaccin est cubierta de piel y suele ser blanda y edematosa y en ocasiones se descubren en ella zonas duras y dolorosas de trombosis del plexo hemorroidal externo. En estas ocasiones la exploracin digital del recto es muy molesta pero si se consigue nos aporta una informacin muy importante. Lo que es prcticamente imposible de realizar por el dolor es la anuscopia.

La evolucin normal de la trombosis hemorroidal es la resolucin espontnea.


Normalmente al cabo de los das disminuye la tumefaccin y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal anal. Como resultado de la trombosis la hemorroide se puede fibrosar y disminuir su tamao. En un nmero reducido de casos el curso de la trombosis hemorroidal da lugar al desarrollo de una verdadera necrosis y ulceracin. La necrosis y ulceracin se limitan a una porcin de la hemorroide, aunque en ocasiones puede tener lugar la necrosis de toda la hemorroide o incluso extenderse a la pared rectal dando lugar a una infeccin plvica grave. Una complicacin rarsima descrita en la bibliografa (Lockhart-Mumrnary, 1934; Gabriel, 1948), es la sepsis portal, provocada por la infeccin de los cogulos en el plexo venoso hemorroidal interno con formacin de mbolos spticos en las venas hemorroidal superior y porta. En cambio el prolapso hemorroidal trombosado se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo intensamente dolorosas. En su evolucin puede tener lugar la ulceracin y la necrosis.

Mtodos diagnsticos
La Historia Clnica sigue teniendo mucho valor. Hay dos sntomas que son de importancia especial pues son indicios de enfermedades neoplsicas o inflamatorias: la hemorragia anorrectal y alteracin en la frecuencia de la defecacin. En el caso de hemorragia anorrectal el 10 % de los pacientes sufrir de enfermedades graves, ya que la mayora cursar con hemorroides y fisura anal.
Es muy importante hacer preguntas como: en qu momento es el sangrado, el volumen del sangrado y caractersticas del mismo (si la sangre es coagulada, obscura o roja rutilante). Otros sntomas importantes son el flujo anal, purulento o mucoide, el edema perianal, prolapso, dolor o prurito (irritacin o hipersensibilidad).

El Examen Fsico. del paciente es muy importante y debe ser una evaluacin general dando mayor importancia al abdomen y al tubo digestivo inferior. Se examina cuidadosamente el abdomen para descubrir hipersensibilidad o masas. Tambin debern palparse las regiones inguinales para detectar agrandamiento de ganglios linfticos, lo cual puede ocurrir en enfermedades de la piel perianal o del conducto perianal inferior, como ocurre con el chancro primario o carcinoma. Es muy importante colocar al paciente en la posicin adecuada. La posicin genupectoral sea la que tal vez convenga ms al mdico, pero posiblemente es incomoda para el paciente. Como alternativa se usa tambin ampliamente la posicin lateral izquierda por su comodidad.

La Inspeccin debe realizarse con una iluminacin adecuada. Se inspecciona la zona perianal, y es importante pedirle al paciente que puje, lo que permitir descubrir los grados variables de prolapso. La Palpacin se har con el dedo ndice cubierto con guante y lubricado. Se palpa primero la regin perianal para descubrir induraciones o hipersensibilidades, y adems se deber evaluar el tono muscular. En la palpacin del recto deber presentarse atencin a la luz, las paredes y los tejidos extrarrectales. Las estructuras extrarrectales que debern estudiarse son, la prstata en el varn y el tero y los ovarios en las mujeres. La Proctoscopia se deber realizar despus de la palpacin. Si es posible introducir el mismo hasta 25 cm, las lesiones macroscpicas como plipos y carcinomas se descubrirn con facilidad. Tambin es importante el examen con el Anoscopio con el cual se evala el canal anal y se descubre el prolapso anterior de la mucosa, hemorroides, plipos anales o los orificios internos de las fstulas

QU SON LAS HEMORROIDES EXTERNAS


TROMBOSADAS?

Es cuando se forman cogulos en las hemorroides y estas se vuelven excesivamente largas y dolorosas. Se puede notar un pequeo bulto en el borde del ano. El sangrado se inicia cuando estas hemorroides se rompen debido a la alta presin interna o por contacto externo.

PREVENCIN

Para prevenir la aparicin de hemorroides es necesario comer abundante fibra para evitar el estreimiento y evitar sentarse mucho tiempo en la taza del bao. Cuando uno esta sentado en la taza del bao, el esfnter se relaja permitiendo que las venas de la zona se llenen de sangre y se dilaten.

Tratamiento medico
Esta afeccin se ha intentado tratar mediante dietas, y medicamentos. Las dietas tienen por objeto conseguir mediante un mayor aporte de fibra una disminucin de la consistencia del bolo fecal y con ello disminuir el estreimiento. El aporte de fibra ha sido evaluado en diversos estudios prospectivos con resultados contradictorios. En la mayora de ellos los pacientes han mejorado sus hbitos defecatorios, pero no la sintomatologa de las hemorroides. El nico estudio donde se demuestra un efecto beneficioso, concluye que en los pacientes estreidos el consumo de fibra disminuye el dolor y la hemorragia. Sin embargo, los autores concluyen que carecen de utilizada en el tratamiento de las hemorroides de primer y segundo grado. Medicamentos vasoactivos. De estos medicamentos, concretamente la fraccin flavonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina se dice que mejoran los las ulceras varicosas y el edema de las extremidades y por ello se supuso que podran ser tiles en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Una revisin del Cochrane controlled trials register, desde el ao 1970 permite encontrar cuatro artculos que refieren la utilidad de estos medicamentos.

Desgraciadamente nunca han sido probados en una institucin acadmica, y tal vez por ello, no son recomendados, aunque sean ampliamente utilizados. Las aplicaciones de cremas y pomadas, que contienen esteroides, anestsicos e incluso antispticos, estn ampliamente difundidas y son empleadas con profusin por mdicos y pacientes, sin evidencia alguna de su utilidad. No disminuyen el tamao de las hemorroides ni promueven la cicatrizacin de las heridas. Si las soluciones contienen medicamentos anestsicos pueden dar lugar a hipersensibilidad. Si contienen corticoides, pueden ocasionar atrofia cutnea y como consecuencia si el prurito era un sntoma el empeoramiento del mismo.

La utilizacin de los baos de asiento tienen por finalidad disminuir la inflamacin o el dolor. El agua fra tiene un efecto anestsico, pero produce un aumento de la presin basal por contraccin del esfnter interno, mientras que el agua caliente disminuye el dolor al causar una disminucin de la presin basal20.

Tratamientos instrumentales
El fundamento racional de los diversos tratamientos es o bien la fijacin de la mucosa a la submucosa para evitar el deslizamiento o bien la exresis del tejido redundante. Se han descrito incontables formas instrumentales de tratar las hemorroides. De todas ellas solamente cuatro han acreditado su validez: las inyecciones esclerosantes, la coagulacin por infrarrojos, las ligaduras elsticas y la hemorroidectoma. Las inyecciones esclerosantes tienen por objeto producir una reaccin inflamatoria que fije la capa mucosa a la submucosa.

La coagulacin por infrarrojos persigue la misma finalidad mediante la creacin de pequeas ulceras.
Una pequea probeta contacta con el rea por encima de la hemorroide, exponiendo el tejido a la luz infrarroja por un segundo. Esto coagula la vena por encima de la hemorroide causando que esta disminuya de volumen. El paciente puede sentir una breve sensacin de calor local que generalmente no es doloroso.

Las ligaduras elsticas tienen por objeto eliminar la mucosa redundante, dando tambin lugar a una fijacin de las capas antes mencionadas. Por ultimo, la ciruga tiene por objeto eliminar los tejidos enfermos. Las intervenciones ideadas para tratar esta enfermedad son tanto con sutura de las heridas como sin ellas tiene como inconveniente el dolor que ocasionan por lo que en principio, y aun siendo la mejor opcin teraputica para tratar la enfermedad solamente deben utilizarse como ultimo recurso. Todas las tcnicas se pueden emplear en todos los grados de hemorroides para tratar la hematoquecia y la rectorraga. Sin embargo, si la sintomatologa que presenta el paciente es prurito por la continua salida de moco producida por el prolapso de unas hemorroides de tercer o cuarto grado, la nica solucin posible salvo que acepte medidas higinicas como nico tratamiento es la ciruga.

Respecto a la tcnica es difcil extraer una conclusin de la literatura sobre cual es el mejor instrumento de corte para realizar la operacin, si es mejor suturar o no las heridas.

Complicaciones inmediatas y alejadas Las complicaciones del tratamiento quirrgico son la retencin urinaria, la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la estenosis y la incontinencia. La frecuencia de estas es variable en la literatura mdica. Las cifras de nuestro centro se reflejan en la Tabla 2.

Complicaciones de la hemorroidectoma. Frecue ncia

Complicacin

Retencin urinaria
Hemorragia inmediata Hemorragia tarda Incontinencia transitoria

4%
1% 1% 50 %

Hemorroides externas: baos de asiento, laxantes y anestsicos, en pomada. Si estn trombosadas, el tratamiento es la hemorroidectoma (extirpacin del tejido trombosado) o la incisin y extraccin del coagulo ( lo cual tiene un mayor riesgo de recurrencia de la trombosis) Hemorroides internas. Se clasifican en 4 grados, segn la intensidad del prolapso: - Grado I: permanece en recto. No pasa a travs del ano. Tratamiento: conservador. - Grado II: prolapso a travs del ano cuando el paciente puja, reducindose espontneamente. Tratamiento: conservador y en algunos casos, ligadura con banda de caucho o bien esclerosis. - Grado III: prolapso por el ano cuando puja, pero requiere restitucin manual hacia el conducto anal. Tratamiento: ligadura con banda de caucho. - Grado IV: prolapso persistente. Tratamiento: hemorroidectoma.

Bibliografa
1. 26. Cheetham MJ, Phillips RKS. Evidence based practice in haemorrhoidectomy. Colorectal disease 2001; 3: 126-134 2. Thomson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1995; 62: 542-52. 3. Nelson RL. Temporal changes in the occurrence of haemorrhoids in the United States and England. Dis Colon Rectum 1999; 34: 591-3. 4. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of haemorrhoids and chronic constipation, an epidemiological study. Gastroenterology 1990; 98: 380-6. 5. Acheson RM. Haemorrhoids in the adult male. A small epidemiological study. Guys Hospital reports 1960; 109: 184-95. 6. Gazet JC, Redding W, Rickett JWS. The prevalence of haemorrhoids. Proc R Soc Med 1970; 63: 788017. 7. Hyams L, Philpot JJ. An epidemiological investigation of haemorrhoids. American Journal of Proctology 1970; 21: 117-93. 8. Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France. Une enqute pidmiologique nationale (1978-82) Gastroenterol Clin Biol 1988, 12: 354-60. 9. Thomson JPS, Leicester RJ, Smith LE. Haemorrhoids in Henry MM, Swash M. eds Coloproctology and the pelvic floor. 2nd ed. Oxford Butterworth-Heinemann 1992: 373-93. 10. Saint Pierre A, Treffot MJ, Martin PM. Hormone receptors and haemorrhoidal disease. Coloproctology 1982; 4: 116-20. 11. Thompson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-552

You might also like