Complicaciones Neuropsiquitricas del Accidente cerebrovascular

PUENTES HACIA LA REPARACIN

J U A N PA B L O V I L D O S O ( 1 , 2 ) VCTOR DOAS (1,2) CLAUDIA ACEVEDO (1,2)
)

1. Equipo Psiquiatra Clnica Los Coihues. Santiago 2. Unidad de Psiquiatra de Enlace. I.P. Horwitz H. San Jos. Santiago

reas de Accin Psiquitrica en Rehabilitacin Neurolgica

(1).

Impedimento cognitivo surgido de manera primaria o

secundaria a un evento cerebrovascular.

Enfermedad neurolgica acompaado de alteraciones

emocionales sobre la norma esperable.

Sntomas fsicos 2s al cuadro neurolgico que no se

correlacionan a un patrn habitual.

Complicaciones posteriores a intervenciones neuroquirrgicas:

cognitivas, conductuales o emocionales.

1 Leavenson. Essentials of Psychosomatic Medicine. APP. Arlington 2007.

Marco General: AVE

Desorden Neurolgico ms frecuente. 3 causa de mortalidad

en U.S y pases occidentales (2)

Isqumicos 85% - Hemorrgicos 15 % (3) Sobrevida: Fuente ms extensa de personas con discapacidad

duradera (mayor sobrevida en ACV isqumicos que hemorrgicos, 73 v/s 33%) (1)
Edad y sexo: Factores de riesgo. 1/4 de los pacientes que

presenta un ACV tiene menos de 65 aos (1)

2 Hachinski, Norris. 1985, Starkstein, Robinson. 1992. 3 Wise, Rundell. The APP Text book of consultation Liason Psychiatry. APP. Washington 2005.

COMPLICACIONES NEUROPSIQUITRICAS

(1)

DETERIORO COGNITIVO DEMENCIA

CAMBIOS CONDUCTUALES

DELIRIUM

AFASIA ANOSOGNOSIA DISPROSODIA AFECTIVA APATA

DEPRESIN ANSIEDAD TOC

LABILIDAD EMOCIONAL REACCIONES CATASTROFALES PSICOSIS - MANA HIPOSEXUALIDAD

Delirium
30 - 40% de los pacientes durante la primera semana post ACV (4)

Se debe diferenciar del dao cognitivo focal en memoria

declarativa (1)
Asociaciones: Peor pronstico - Ms das de hospitalizacin -

Riesgo aumentado de demencia (5)

La presencia de delirio agudo es una condicin neurotxica

independiente del dao propio del ACV. Conceptualizacin como emergencia mdica.
4 Gustavson 1993, Langhorne et al. 2000, Rahkonen 2000. 5 Gustavson et al. 1991,Henon et al.1999.

Demencia
Incidencia: 25% de pacientes tras los meses primeros 3 meses de

AVE (6).
Demencia vascular: Trmino impreciso. Grupo heterogneo de T,

Demenciales causados por una disminucin del flujo sanguneo cerebral (1). Subcorticales Mixtas.
Isqumica subcortical - Demencia multiinfarto - Demencia 2 a

infartos focales estratgicos (1)

6 Desmond et al. 2000, Tatimichi et al. 1994.

Demencia
Infarto estratgico: Deterioro cognitivo severo, inesperado

siguiendo a un Infartos focales en ausencia de signos clsicos (hemiplejia). Sustratos de mltiples funciones cognitivas.
Lugares estratgicos: Tlamo medial, rodilla inferior cpsula interna, ganglios basales,

el giro angular izquierdo (Sd. Gerstmanns), corteza orbitofrontal,

(7)

7 Clark 1994, Kumral 1999, Rockwood 1999, Tatimichi 1992, 1995.

Cambios Conductuales. Modelo de otras lesiones focales. Presentes en distintas condiciones

Afasia

Global: Abolicin de facultades lingsticas. El mdico debe inferir el estado mental del paciente desde su comportamiento y su comunicacin no verbal (8).
Anosognosia Parcial o completa falta de conciencia del dficit. Mayor presentacin en lesiones derechas (12). Puede coexistir con depresin (9). Determinados por distintos sistemas neurobiolgicos (10). Depresin no solo como reaccin psicolgica (11).

8 Lazar et al. 2000 - 9 Starkstein et al. 1990. 10 Damasio 1994. - 11 Ramasubbu 1994. - 12 Breier 1995, Jehkonen 2000, Meador 2000

Cambios Conductuales. Modelo de otras lesiones focales.

Disprosodia afectiva: Alteracin en la produccin y comprensin de los aspectos del

lenguaje que comunican estado afectivos (tono, ritmo, pausas, acento, inflexiones, entonacin). Hemisferio no dominante (26)
No se relaciona con un dficit para experimentar emociones,

sino para reconocerlas y comunicarlas a travs del lenguaje (1)

Cambios Conductuales. Modelo de otras lesiones focales.

Apata: Aspectos volitivos. Falta de espontaneidad en iniciar acciones o

discurso. Respuestas retardadas, cortas, ausentes. (13). Se asocia a hipofona, perseveracin, reflejo de prensin , manipulaciones motoras compulsivas, deterioro cognitivo y funcional.
Ambas se debe diferenciar de la adinamia y anhedonia propios

de lo depresivo (fenomenologa).

Depresin
Principal secuela Psiquitrica de AVE. 30 50 % Hemipljicos en 1 dos aos (14).

Cuadro clnico variado:

Leve, enmascarada 75 95 %. Melancola: 5 25 %. Duracin: 1 ao. Mayor en cuadros distmicos. (15). Diagnstico categorial (DSM IVr. o ICD 10), problemtico.

Sobreposicin sintomtica (16).

14 Wiart. 1997, 15 Robinson et al. 1983, 1987 16 Giannotti et al. 1997, 1999.

Etiologas
Deplecin de Neurotransmisores en los primeros meses. Intentos de sobrellevar prdidas fsicas y cognitivas. Atrofia subcortical previa. Historia personal y familiar de enfermedad afectiva (17). Respuesta de prolactina atenuada Serotonina (9).

17 Starkstein et al. 1988a, 1988b, 1989.

 Localizacin: Controversial Polo Frontal izquierdo, Ganglios basales izquierdos (severidad) (18). Estudios sin correlacin (19) Meta anlisis: Dos meta anlisis realizados por Carson y Narushima

2000 y 2003 respec. Mostraron resultados contradictorios.

Ms all de la localizacin, el principal predictor parece ser el

grado de dependencia funcional. (24)

18 Robinson, Starkstein. 1990. 19 Agrell, Dehlin 1994, Ebrahim 1987, Sinyor 1986 24 Singh 2000

Por qu y cuando tratar.

La evidencia es contundente para la asociacin entre

depresin y aumento en niveles de discapacidad y mortalidad

(21).

Algunos estudios han sugerido que el tratamiento efectivo de

cuadros depresivos tienen impacto relevante sobre el menor nivel de discapacidad (22)
Aproximacin pragmtica (1). nimo bajo, anhedonia, sntomas somticos. Falta de conexin con el medio. Marcador til: Falta de

motivacin en terapia fsica (1,23).

21 Andersen et al. 1994, Pohjasvaara et al. 2001, House et al 2001. 22 Andersen 1994, Lipsey 1994. 23 Rose, Rush. 1981.

 Recomendacin: Tratamiento precoz Resultados: Contradictorios. Mejora en nimo Contradiccin en

funcin.

Cmo tratamos? Tiempo - Profilaxis

Meta anlisis Cochrane 2008: 17 Estudios - 13 Frmacos 4 Psicoterapia. Falta de estandarizacin diagnstica, medidas de impacto y

mtodos analticos. Efecto pequeo pero significativo de psicofrmacos, no as de psicoterapia. Cambio con respecto a meta anlisis del 2004.
1 . Psicofrmacos: ISRS TC Duales - Metilfenidato -

Modafinilo (28, 29) 2. Psicoterapia: Cognitivo Conductual. 3. Otros tratamientos: Acupuntura, EMT (30)28 Paolucci 2008
29 Metilfenidato 30 Li HJ, 2001

Ansiedad
Trastorno de ansiedad Generalizada 4 28% (31) Sntomas ansiosos 25 30% (32) Sntomas ansiosos comrbidos en Depresin post AVE 50% (9) Sntomas de estrs post traumtico (33) Tratamiento: Falta de estudios controlados.

31 Astrom 1996 32 Burville et al. 1995 33 Lyndsay 1991

Otros
Labilidad emocional Reacciones catastrofales Mana Psicosis Trastorno obsesivo compulsivo Hiposexualidad.

Conclusiones
Las complicaciones neuropsiquitricas son la regla y no la

excepcin tras un AVE.

El Delirium es una condicin con elevada morbimortalidad debe

ser sospechado y tratado oportunamente.

La depresin post AVE debe ser buscada de manera dirigida en

todo paciente, especialmente cuando hay poca colaboracin en tareas de rehabilitacin.

Existen tratamientos psicofarmacolgicos seguros disponibles

para la depresin y otros sndromes neuropsiquitricos.

Conclusiones
La rehabilitacin es en s misma un factor protector y

teraputico. Importancia del vnculo e interaccin.

La oportuna intervencin de un equipo de psiquiatra de enlace

permite mejorar el pronstico de dichos sndromes.

La experiencia clnica permite aproximaciones farmacolgicas

racionales basadas en medicacin de dimensiones sintomticas especficas, guiadas por factores como: personalidad premrbida, fenomenologa y contratransferencia.

1 Leavenson. Essentials of Psychosomatic Medicine. APP. Arlington 2007. 2 Hachinski, Norris. 1985, Starkstein, Robinson. 1992. 3 Wise, Rundell. The APP Text book of consultation Liason Psychiatry. APP. Washington 2005. 4 Gustavson 1993, Langhorne et al. 2000, Rahkonen 2000. 5 Gustavson et al. 1991,Henon et al.1999. 6 Desmond et al. 2000, Tatimichi et al. 1994. 7 Clark 1994, Kumral 1999, Rockwood 1999, Tatimichi 1992, 1995. 8 Lazar et al. 2000 9 Starkstein et al. 1990. 10 Damasio 1994. 11 Ramasubbu 1994. 12 Breier 1995, Jehkonen 2000, Meador 2000. 13 Fisher 1995 14 Wiart. 1997. 15 Robinson et al. 1983, 1987 16 Giannotti et al. 1997, 1999. 17 Starkstein et al. 1988a, 1988b, 1989.

18 Robinson, Starkstein. 1990. 19 Agrell, Dehlin 1994, Ebrahim 1987, Sinyor 1986. 20 Carson et al. 2000. 21 Andersen et al. 1994, Pohjasvaara et al. 2001, House et al 2001. 22 Andersen 1994, Lipsey 1994. 23 Rose, Rush. 1981. 24 Singh 2000 25 Narushima 2003. 26 Rose, Mesulam. 1979. 27 Hackett 2008, 2004 28 Epidemiologa 29 Metilfenidato 30 Li HJ, 2001. 31 Astrom 1996 32 Burville et al. 1995 33 Lyndsay 1991