CASO CLNICO 22/02/13

REVISIN DE: EOSINOFILIA Int. Simona Minzer Int. Toms Tabilo Universidad de los Andes

CASO CLNICO
Sara V.F. 54 aos. Ant. Mdicos: (-). Ant. Quirrgicos: embarazo ectpico complicado. Hbitos: OH, tabaquismo, drogadiccin (no ev). Ant. Familiares: padre fallecido por TBC.

CASO CLNICO
Primera hospitalizacin Consulta SU 25/12/2012: 3 das diarrea + vmitos + dolor abdominal sin elem. patolgicos. Ex. Fsico: FC 101x`, PA 81/54. Hallazgos: RHA aumentados. Laboratorio:
Recuento eosinfilos: 350. - PCR: 19 -BUN/Crea: 29/2.22 13 - ELP normales.

CASO CLNICO
Hospitaliza:
1. Sindrome diarreico agudo 2. IRA prerrenal

Manejo: ceftriaxona/metronidazol + volumen. Evolucin favorable. Sin diagnstico etiolgico, alta.

CASO CLNICO
Segunda hospitalizacin Reconsulta: distensin abdominal + fiebre + disnea, asociado a CEG + debilidad y mialgias. Edema progresivo, ascendente, de comienzo en extremidades inferiores. Sin diarrea, vmitos (-). Ex. Fsico: FC 89x, PA 96/55, FR 30x`.

CASO CLNICO
Laboratorio:
Recuento eosinfilos: 6700.

Plaquetas: 292.000; TP 50%; Albmina 1.0 Crea/BUN normales. TSH 0.82

CASO CLNICO
Hospitaliza en UTI

1. Sepsis de foco desconocido

Ceftazidima + Vancomicina. Luego Imipenem. Deterioro funcin heptica patrn mixto. Hemograma posterior
Recuento eosinfilos: 9000.

CASO CLNICO
Evolucin: Falla respiratoria TAC neumonia bilateral. 12/01 VM en UCI. FBC 14/01 Neumonia organizativa. Patrn colestsico ascenso: colecistitis alitistica, sin indicacin quirrgica. Imipenem + Cotrimoxazol 7 das. Cultivos y BK negativos. Traslado a intermedio.

CASO CLNICO

Recuento eosinfilos: 360.

CASO CLNICO
Estable primeros das parmetros inflamatorios estacionarios. Sin compromiso HDN, sin falla orgnica. 22/01 Nuevo quiebre evolutivo: se reinicia esquema antibitico, Ceftazidima + Vancomicina. Compromiso HDN. Sin mejora se suma Linezolid. Mejora de parmetros, persiste febril. 27/01 Se suma Imipenem. TAC: obs dao heptico en evolucin.

CASO CLNICO
Prot. Bence Jones (-).

HIV negativo.
Interconsulta a Reumatologa:
Sepsis por hongos Procalcitonina (1.7)

Se inicia tratamiento con Fluconazol.

Ecocardio: negativa para endocarditis infecciosa. Cintigrama seo: mayor captacin en tibia izquierda proximal. Ag CMV, VHB, VHC (-).

Disminucin IgG.
FR, ANA, ENA, ANCA (-); C3 y C4 bajos.

CASO CLNICO
09/02 evolucin favorable. Afebril 3 das, traslado a sala. Completa tratamientos. Persiste afebril, evolucin favorable, buenas condiciones generales. Persiste eosinofilia.

CASO CLNICO
Otros exmenes: Plaquetas 750.000 (13/02) Plaquetas 650.000 (18/02)

Buenas condiciones se decide alta.

EOSINOFILIA
DIAGNSTICO Y MANEJO

EOSINFILOS
Leucocitos esfricos
10 15 de dimetro Ncleo bilobulado Grnulos que poseen enzimas Tincin con eosina

Elaborados por mdula sea en adultos

2 5 % de leucocitos circulantes IL-3 , IL-5, GM-CSF Stem cells en MO, circulan 18h y alcanzan tejidos (6-8 das)

El aumento de eosinfilos es dependiente del estmulo a clulas T Variacin diurna: hasta 40% mayor durante la noche
Ritmo circadiano de corticoides

DEFINICIN: EOSINOFILIA
Normal Leve Moderada < 500 / L 500 1500 / L

1500 5000 / L
> 5000 / L

Severa

Formacin y acumulacin de un nmero anormalmente alto de eosinfilos en la sangre o los tejidos corporales debido a mltiples causas Hipereosinofilia si > 1500 / L
Asociado a dao de rganos y tejidos

Ms abundantes en tejidos que en sangre perifrica

Mayor afinidad por rganos con mucosas expuestas al medio (GI, resp, GU)
Weller, P .Approach to the patient with eosinophilia. Dec 13, 2012. UptoDate

CLASIFICACIN
Primaria
Expansion clonal
Neoplasias hematolgicas

Secundaria
Infecciosas: parsitos No infecciosas: alergias, medicamentos, toxinas, autoinmune, endocrinolgico, linfoma

Idioptica
No se identifica causa primaria ni secundaria

Dermatitis atpica

Asma
Alergias Rinitis alrgica Gastrointestinal Esofagitis Gastritis

ETIOLOGA

Frmacos Parsitos Infeccioso Hongos

Colitis

Eosinofilia

Retrovirus Sndrome hipereosinoflico Hematolgico Leucemia/Linfoma

Otros Chrug-Strauss Reumatolgico Vasculitis Insuficiencia Adrenal Miscelneas Enfermedad ateroemblica Granulomatosis de Wegener

pANCA
cANCA

ETIOLOGA
Farmacolgicas

Idiopticas

Alrgicas

Eosinofilia
Parasitarias
Inmunolgicas

Alteraciones endocrinas y metablicas

Neoplasias

FARMACOLGICAS
Infecciones PNC Cefalosporinas Cotrimoxazol Tetraciclinas Quinolonas (Ciprofloxacino, Norfloxacino) Anti TBC (Rifampicina, Etambutol) Nitrofurantona Antimalricos Cardiovasculares IECA Espironolactona Diltiacem Alfa metil dopa Neurolgicos Antipsicticos Antidepresivos (imipramina) Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenobarbital, ac valproico) AINES Enf digestivas Antagonistas H2 IBP Aminosalicilatos Neoplasias Otros Hipoglicemiantes orales (clorpropamida) Anticoagulantes (heparina sdica, enoxaparina) Hipolipemiantes Hipouricemiantes Anestsicos (Halotano) Miorrelajantes

DRESS

Drug Rush with eosinophilia and systemic symptoms

Rush cutneo maculopapular Anormalidades al hemograma: Eosinofilia / Linfocitosis atpica Compromiso sistmico: Adenopatas, disfuncin hepatica, Fiebre > 38C Sntomas dentro de las 3 6 semanas desde el inicio del tto Frmacos ms frecuentes: Anticonvulsivantes, sulfasalazina, alopurinol, antidepresivos, IECA, B-Bloqueadores Multifactorial Mortalidad 10%

 Alergias

Diagnstico mediante anamnesis y exmenes complementarios

Enfermedades inmunolgicas no alrgicas

Sistmicas: Churg-Strauss, Fasciitis eosinoflica, AR, Granulomatosis de Wegener Localizadas: Pulmonar, cutneas, hematolgico, digestivo, neurolgico, urolgico.

Neoplasias

Leucemia mieloide aguda, Leucemia mieloide crnica, Leucemia linfoblstica, Sd. Mielodisplsicos Enf. De Hodgkin (asociado hasta en 15%) Carcinomas epidermoides Adenocarcinomas: estomago, colon, endometrio Carcinoma transicional de vejiga

Endocrino metablicas

Insuficiencia suprarrenal Embolismo por cristales de colesterol

 VIH

Existe un aumento de eosinfilos a medida que avanza la inmunodepresin Se ha visto hasta en el 12% de los pacientes Causas:
Toxicidad medicamentosa Insuficiencia suprarrenal por CMV Parasitosis

Parsitos

Ms frecuentes: Helmintos, toxocara canis, Fasciolasis, hidatidosis, triquinosis, isosporosis Eosinofilia fluctuante Eosinofilia persistente: Toxocara canis, Trichinella spiralis Estudio con Parasitolgico seriado, baja sensibilidad en dg de eosinofilia

SNDROME HIPEREOSINOFLICO
Criterios:
Eosinofilia > 1500 Duracin > 6 meses Evidencia de afectacin de rganos

Exclusin de otras causas de eosinofilia

Corazn: IC, afectacin valvular mitral o tricuspdea, miocardiopata restrictiva, enf tromboemblica SNC: isquemia, encefalopata, neuropata perifrica Pulmn: tos crnica no productiva, infiltrados pulmonares Piel: urticaria, angioedema, ppulas pruriginosas Bazo: esplenomegalia

Eosinofilia Familiar: autosmico dominante, afectacin cardaca y neurolgica Eosinofilia idioptica adquirida: Prolongada, sin causa explicable, sin afectacin de rganos

ORIENTACIN DIAGNSTICA
Fase inicial
Anamnesis Examen Fsico Hemograma Perfil BQ (estudio heptico y renal) Rx Trax Examen de orina Parasitolgico seriado VIH (si sospecha)

Sugerir diagnstico etiolgico

Dermatitis atpica
Asma Alergias Rinitis alrgica Gastrointestinal Frmacos Parsitos Infeccioso Hongos Retrovirus Sndrome hipereosinoflico Hematolgico Leucemia/Linfoma Otros Chrug-Strauss Reumatolgico Vasculitis Insuficiencia Adrenal Miscelneas Enfermedad ateroemblica Granulomatosis de Wegener Esofagitis Gastritis Colitis

ETIOLOGA

Eosinofilia

Datos localizadores

Exmenes complementarios - Imgenes - Endoscopia - Biopsia - Etc

Dermatitis atpica
Asma Alergias Rinitis alrgica Gastrointestinal Frmacos Parsitos Infeccioso Hongos Retrovirus Sndrome hipereosinoflico Hematolgico Leucemia/Linfoma Otros Churg-Strauss Reumatolgico Vasculitis Insuficiencia Adrenal Miscelneas Enfermedad ateroemblica Granulomatosis de Wegener Esofagitis Gastritis Colitis

ETIOLOGA

Eosinofilia

EOSINOFILIA IDIOPTICA

Lesin de rganos

Valorar tto anti helmntico de prueba

NO

SI

Reevaluacin cada 6 meses - Clnica - Ecocardiograma

Monoclonalidad? Tratamiento secuencial Tratamiento especfico

TAKE HOME MESSAGES

La eosinofilia tiene mltiples causas. Se deben reconocer las ms frecuentes, y aproximarse con anamnesis detallada y ex. Fsico. Las eosinofilias no se deben pasar por alto: tienen importancia tanto por su causa como por sus consecuencias tisulares. En caso de agotar estudios iniciales y prueba teraputica, siempre considerar la causa tumoral y seguir el corazn (ecocardio).

REFERENCIAS
Weller, P .Approach to the patient with eosinophilia. Dec 13, 2012. UptoDate Roufosse, F.Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis of the hypereosinophilic syndromes. Jan 15, 2013. UptoDate Prez-Arellano, J et al. Manejo prctico de una eosinofilia. Anales de medicina interna, Vol. 21, n5, pp. 244-252, 2004 Tefferi, A. Eosinophilia: secondary, clonal and idiopathic. British Journal of Haematology. Vol 133, issue 5, pages 468-492, June 2006.