HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

HNAAA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Registro Mdico Orientado al Problema

INTRODUCCIN

LA HISTORIA CLNICA, es un documento que registra la EXPERIENCIA MDICA CON EL PACIENTE y representa un INSTRUMENTO IMPRESCINDIBLE para el cuidado actual o futuro, que requiere de un sistema de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posteriores dentro de un contexto mdico legal

Registro Mdico Orientado al Problema

La progresiva complejidad en la gestin de servicios de salud y los avances en la informtica exigen que la implantacin de los nuevos modelos de atencin y gestin se apoyen en sistemas documentales de informacin y registros que permitan un monitoreo y evaluacin dinmicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica clnica

Registro Mdico Orientado al Problema

La principal funcin de la H .CX es la asistencial. Permite una atencin continuada del paciente por las distintas especialidades. Otras funciones: La Docencia; Investigacin y Epidemiologa; Evaluacin de la calidad de atencin. Mdico Legal.

Caractersticas
1.- Los datos son organizados en problemas.
2.- Permite ser evaluada de acuerdo a su estructura. 3.- Estudio general: Conocimiento personal, social y econmico. 4.- Identifica, lista y numera todos los problemas del paciente y luego se estructura toda la informacin alrededor de los mismos.

LA HISTORIA CLNICA, DEBE SER ELABORADA CON RIGUROSIDAD, RELATANDO DETALLES NECESARIOS Y SUFICIENTES PARA UN BUEN DIAGNSTICO Y UNA ACERTADA TERAPUTICA.

Registro Mdico Orientado al Problema

La evaluacin integral de la calidad cientfica del trabajo profesional requiere una redefinicin conceptual e instrumental de la Historia Clnica nica hacia el Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares fundamentales son:
1. Base de datos 2. Lista de problemas 3. Hiptesis 4. Planes 5. Notas de evolucin

Registro Mdico Orientado al Problema

MANEJO DEL REGISTRO MDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS

El expediente nico para la historia clnica es el documento en el que se registra la historia de salud de una persona y los conocimientos cientficos y la experiencia del equipo de salud. Los formularios del expediente varan segn el servicio donde se lo aplique o del nivel de atencin.

Registro Mdico Orientado al Problema

La Historia Clnica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, tambin conocida como Mtodo de Weed, es una metodologa innovadora, sistemtica y ordenada de la informacin, que rebasa el mbito de la historia clnica tradicional.

Registro Mdico Orientado al Problema

IMPORTANCIA

Asegurar estndares de calidad en la atencin Mejorar la precisin diagnstica Regular el uso de exmenes complementarios Racionalizar los tratamientos de manera eficaz Favorecer la investigacin y la docencia Incorporar a otros profesionales de la salud en el seguimiento y control del paciente. Disminuir la morbimortalidad Evitar el subregistro de enfermedades Mejorar la relacin costo-beneficio Optimizar los recursos humanos y materiales existentes en las unidades de salud Mejorar la calidad de atencin

Registro Mdico Orientado al Problema

En definitiva RMOP es el resultado de un registro de informacin compilado para un anlisis posterior, que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.

Fases del Manejo del RMOP FASE I

FASE II 2. Anlisis 2.1. Lista complementaria de problemas 2.2. Hiptesis 2.3. Planes 2.4. Notas de evolucin FASE III 3. Sntesis 3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo 3.2. Informe mdico final (Epicrisis)

1. Recoleccin y registro de la informacin: 1.1. Base de datos 1.2. Lista inicial de problemas

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE I 1. Recoleccin de la informacin para formar la base de datos

Weed, cre el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: Qu informacin exacta puede descubrirse en forma ms productiva para beneficio del paciente que recibe atencin mdica? La informacin exacta significa una anamnesis y un examen fsico completo y debidamente registrado

Registro Mdico Orientado al Problema

Base de Datos del RMOP

1. Datos de filiacin 2. Motivo de consulta o ingreso 3. Perfil del paciente (hbitos, factores epidemiolgicos de riesgo, personalidad, situacin sociofamiliar, etc.) 4. Antecedentes familiares y personales relevantes 5. Historia del problema actual 6. Anamnesis por aparatos o sistemas 7. Exploracin fsica 8. Datos complementarios disponibles

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE II 2. Anlisis 2.1. Lista de problemas Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los problemas extrados de la Base de Datos, que van a ser los que requieran la atencin continua del mdico o de otros miembros del equipo sanitario.

QU ES UN PROBLEMA?

"Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente " (Weed, 1966) y la de (Rakel, 1995).quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio y consign que "Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente "

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

Deber consignar los problemas de cualquier tipo:

Psicolgicos, sociales Factores de riesgo Sntomas, signos Hallazgos de pruebas complementarias de laboratorio o imagen Situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos, alergias, etc.)

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

Partiendo del nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o Agrupados como sndromes Sustituidos por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido confirmado. En ningn caso, debe considerarse como una lista de diagnstico diferencial o de posibilidades que expliquen el cuadro clnico del paciente

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:

1) Debera contener siempre la edad y el sexo del paciente en mencin, siempre como un parmetro de referencia y anlisis. 2) El listado de problemas deber ser completo y extrado imprescindiblemente de una adecuada base de datos.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

3) Cada problema deber ser consignado con su respectivo nmero, que permita su identificacin a travs del RMOP en su anlisis inicial y en las notas de evolucin. 4) Cada problema tendr su fecha de aparicin o deteccin, lo ms precisa posible 5) Los problemas debern ser ordenados, de manera secuencial por cronologa (antecedentes, hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y exmenes complementarios, en ese orden).

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

6) Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasladar la enfermedad actual a la lista de problemas). 7) Se acepta asociar problemas cuya causalidad y explicacin fisiopatolgica sea la misma, ejemplo: nusea-vmito o escalofro-fiebre, etc. 8) Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa semiolgica y mdica, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

9) Cada problema deber constar en la forma ms definida posible, ejemplo: ser mejor epigastralgia, que dolor abdominal y mejor an ardor epigstrico, pues se est delimitando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal. 10) Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitir priorizar aquellos problemas que requieren atencin y anlisis inmediatos. La catalogacin se la hace con las letras A y P. Se excluyen los antecedentes familiares.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

La lista de problemas es por esencia misma, DINMICA.

Puede estar sujeta a correccin, cuando no se confirman los problemas o estn mal consignados. La aparicin de nuevos sntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusin de diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente en nuevos problemas, que se registrarn secuencialmente en la misma (complementacin de la lista de problemas).

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

Su correcta implementacin exige una permanente actitud crtica ante su elaboracin y una estrecha supervisin por un sistema asistencial y docente. La lista de problemas debe estar situada al

principio de la historia y sirve como un resumen valioso y actualizado, como un ndice de estudio y lista de cotejo de justificacin o exclusin de posibles diagnsticos, que
permite al mdico responsable y al estudiante un enfoque completo del paciente o del caso problema y a otros profesionales el acceso rpido y sin prejuicios a la informacin.

Registro Mdico Orientado al Problema

Lista de Problemas

La lista de problemas deber ser completada continuamente Finalmente, cerrada o resuelta una vez que todos los problemas hayan sido explicados a travs de uno o varios diagnsticos, que pasaran ese momento a constituirse en los problemas finales y a futuro en antecedentes. Esto, facilitar su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internacin hospitalaria

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

FASE II 2. Anlisis
2.2. Hiptesis

En el planteamiento original de Weed este paso est implcito, pero debe estar francamente explicitado y consignado en las hojas de evolucin y prescripciones mdicas.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

Con fines acadmicos, la sntesis y la integracin de los problemas permiten mediante anlisis probabilstico la formulacin de una o, mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige el cumplimiento de ciertos requisitos:
1. Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es aconsejable). 2. En lo posible, se debera partir de una hiptesis general marco seguidas de las ms especficas, ejemplo: Sangrado Digestivo Alto - Sndrome de Mallory-Weiss

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

3. Procurar guardar una lgica correlacin y concatenacin causaefecto, ejemplo: Disentera por Entamoeba histolytica, proceso primario a secundario, ejemplo: Doble lesin mitral secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-complicacin, ejemplo: Neumona complicada con Empiema.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

4. Toda hiptesis debe estar justificada sobre la base de un anlisis lgico, sustentado en el estudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lista de problemas Con la realizacin de este ejercicio es posible apreciar la influencia que un problema puede tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensin de la enfermedad del paciente.

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

5. La experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento de hiptesis le exigir recordar que cualquier tem no resuelto debe obligarlo a detenerse y pensar para preguntarse si los problemas tienen o no relacin entre s.

NO ES PROBLEMA

Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio

Algo a descartar: descartar hipotiroidismo Una sospecha o diagnstico probable: probable hepatitis

Registro Mdico Orientado al Problema

Hiptesis

La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y al equipo de salud a percibir al paciente como un todo y a construir la hiptesis basada en la totalidad de los problemas.

Registro Mdico Orientado al Problema

FASE II 2. Anlisis 2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales Elemento esencial para la confirmacinexclusin de las respectivas hiptesis. Los mismos debern ser consignados en forma separada para cada una de las hiptesis. Dichos planes pueden incluir:
Procedimientos diagnsticos, Medidas teraputicas Educacionales.

Registro Mdico Orientado al Problema

Plan Diagnstico

Planes diagnsticos

Si el problema est aclarado es muy poco lo que se debe hacer para llegar al diagnstico. Si las hiptesis no estn confirmadas es conveniente hacer una lista de estudios consignando y priorizando la investigacin que se va a efectuar para cada posibilidad.

Registro Mdico Orientado al Problema

Plan Diagnstico

Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o pruebas diagnsticas evitando su realizacin indiscriminada o en serie. Seleccionar las pruebas diagnsticas ms apropiadas tomando en cuenta adems la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de cada prueba en funcin de la patologa. No existe nada ms costoso e improductivo que la realizacin de pruebas de rutina.

Registro Mdico Orientado al Problema

Plan Teraputico

Planes teraputicos. Es preciso determinar cul es el tratamiento necesario en ese momento. A las rdenes iniciales seguirn otras de acuerdo con la evolucin de los problemas. Aun sin un diagnstico final definido existen medidas teraputicas temporales o sintomticas universalmente aceptadas que deben indicarse

Registro Mdico Orientado al Problema

Plan Teraputico

En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indicaciones o instrucciones de diagnstico y tratamiento deben estar redactadas de forma clara y ordenada y cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cual se plantea: 1. Prescripciones generales 2. Prescripciones de frmacos e insumos mdicos 3. Procedimientos especficos 4. Recomendaciones para cada caso

Registro Mdico Orientado al Problema

Plan Educacional

Planes educacionales Que incluyen los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consulta hasta el ingreso o alta. En ellos, se indicar si se advirti al paciente acerca del riesgo de algn procedimiento y si se le explic por qu y para qu se realiz el mismo (Consentimiento Informado) Adems, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas que reforzarn el tratamiento.

Registro Mdico Orientado al Problema

Notas de Evolucin

FASE II 2. Anlisis

2.4. Notas de Evolucin

Su objetivo es reflejar la evolucin de la enfermedad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial inters en la aparicin de complicaciones o nuevos datos y su interpretacin, la respuesta teraputica y la necesidad de pruebas diagnsticas adicionales.

Registro Mdico Orientado al Problema

Notas de Evolucin

Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP y que permite el registro sistemtico y ordenado de la informacin: (S) subjetivo: referido a los sntomas manifestados por el paciente durante su evaluacin o la variabilidad de los mismos; (O) objetivo: referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente; (A) anlisis: referido al anlisis lgico de la nueva informacin en el contexto de la previa, con una finalidad diagnstica y pronostica; y, (P) planes: como corolario dinmico y lgico en las tres esferas previamente comentadas.

Registro Mdico Orientado al Problema

Notas de Evolucin

Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoracin global de la situacin del enfermo y de los planes diagnsticos, teraputicos y educacionales. Esto depender en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva informacin y se elaborarn cuantas veces sean necesarias.

Registro Mdico Orientado al Problema

Sntesis

FASE III 3. Sntesis

3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo

Se constituye en un complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y los diagnsticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron. Evita tener que revisar mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas distintas donde estara dispersa esta informacin.

Registro Mdico Orientado al Problema

Sntesis

FASE III 3. Sntesis 3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia

Epicrisis: Constituye el resumen condensado de la evaluacin del paciente, que refleja los antecedentes y factores de riesgo, un cuadro clnico condensado, los diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, su control a futuro y las medidas educativas as como preventivas.

Registro Mdico Orientado al Problema

Sntesis

La referencia y contra-referencia Facilita en forma breve y resumida el conocer de manera secuencial en el tiempo todos los diagnsticos confirmados de un paciente con su respectivo cdigo de asignacin internacional (CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin muy til cuando el paciente es valorado luego de algn tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.