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ASCITIS

La ascitis es una de las complicaciones que se presentan en los pacientes que tienen una hepatopata, un problema de protenas o algn otro problema que afecte la presin de la vena porta Es una acumulacin de lquido dentro de la cavidad abdominal, precisamente en la cavidad peritoneal, generalmente producida por el exudado o trasudado por alteraciones en la membrana capilar peritoneal

85% de los pacientes con ascitis tienen cirrosis, la cual es la principal causa de ascitis, y las principales causas de cirrosis son: Hepatopata alcohlica es la principal causa, 80-90% de los casos Hepaitis C NASH (esteatohepatitis no alcohlica)

La ascitis como tal es un marcador pronstico de la enfermedad y de mortalidad. Un paciente con una hepatopata crnica q ya viene con una ascitis generalmente tiene una sobrevida de 3-4 aos. Obviamente el pronstico baja en otras enfermedades, como por ejemplo en una hepatitis C.

FISIOPATOLOGIA
El factor contribuyente ms importante es la Hipertensin Portal. DAO EN SINUSOIDES HEPATICOS
AUMENTO DE PRESION DE VENULAS

AUMENTO DE PRESION SINUSOIDAL

AUMENTO DE LINFATICOS Y VENULAS DEL PERITONEO

AUMENTO DE PREISION PORTAL

TRASUDADO

En los pacientes con cirrosis sustancias vasoconstrictoras Angiotensina Estos cierran los Endotelina sinusoides hepticos, Leucotrienos aumentando la presin portal Tromboxanos

A la vez se producen factores q ms bien producen vasodilatacin pero en el lecho esplcnico se empieza a retener lquido en el Disminucin del volumen bazo ESPLENOMEGALIA circulante efectivo a nivel
dl resto del cuerpo.

La vasodilatacin esplcnica se produce por la produccin de sustancias vasodilatadoras como NO, calcitonina, sustancia P, monxido de carbono.

Entonces el cuerpo sensa que no tenemos lquido y aumenta las sustancias de retencin como la ADH y la activacin del SRAA y sistema nervioso simptico. Se produce un hiperaldosteronismo secundario a la disminucin del volumen. Esto nos aumenta la retencin de sodio q va a aumentar la retencin de volumen y se retiene ms agua.

La vasodilatacin generalizada se da tanto por La vasodilatacin venosa a nivel del bazo (produce un menor retorno de volumen al hgado), La vasodilatacin arteriolar a nivel sistmico. Ninguna ocurre primero que la otra. se da primero es la hipertensin portal, aumenta la presin en los sinusoides hepticos y de ah para atrs aumenta la presin sobre la vena esplcnica. El secuestro de lquido en venas (a nivel mesentrico y esplcnico), resto del cuerpo tenga menos lquido y empieza a producir hormonas para retener lquido y secundario a esto se va a producir la vasodilatacin arteriolar.

Clasificacin
Clasificacin Se puede clasificar segn la severidad, si es complicada o no y si es refractaria o no al tratamiento. Leve Moderada Severa No complicada Refractaria

Clasificacin
Leve: se puede diagnosticar slo x medio de un ultrasonido Moderada: podemos valorar un poco x clnica
Es muy inespecfico xq hay q tener mucha experiencia para diagnosticar ascitis En adultos mayores, a todos los gorditos les aparece la onda asctica

Severa: muy evidente, ya tiene hernia del ombligo, circulacin colateral, etc. No complicada: sin infeccin, el paciente an no tiene sndrome hepatorrenal Refractaria:
Con resistencia a diurticos: con dosis altas de diurticos el paciente no ha tenido respuesta, no est orinando lo q uno esperara Intratable con diurticos: muchos efectos secundarios, el paciente sigue reteniendo sal y agua y se va a complicar ms

Clasificacin
CIRROSIS HEPATICA HTPulmonar SECUNDARIA CARDIACA CARCINOMATOSIS PERITONEAL Secundaria a: embolismo pulmonar crnico, EPOC, etc.

OTRAS

Infecciones: tuberculosis

CAUSAS
Hipertensin Portal
Causas presinusoidales: Trombosis de la vena porta el lquido an no ha llegado al hgado, el hgado no est afectado, pero el cogulo en la vena porta aumenta la hipertensin portal Causas sinusoidales: Son propiamente las hepatopatas cirrosis, toxicidad x vitamina A

Causas postsinusoidales: ICC HTPulmonar Sndrome de Budd-Chiari Enfermedad veno-oclusiva Pericarditis contrictiva

CAUSAS
Neoplasias La ms comn es la carcinomatosis peritoneal (aunque se da en menos de un 2%). El carcinoma hepatocelular y el linfoma si llegan a invadir peritoneo pueden llegar a producir ascitis. El cncer de ovario y el mesiotelioma es ms raro q produzcan ascitis.

CAUSAS
Causas Inflamatorias Infecciosas tuberculosis, enfermedad de Whipple Qumicas peritonitis x talco (se usa en cirugas para hacer adherencias, para q se fibrose) Inmunolgicas LES, vasculitis Alrgicas gastroenteritis eosinoflica

CAUSAS
Otras Provocan ascitis sin tener tanto compromiso a nivel de otros rganos:
Sndrome nefrtico Hay hipoalbuminemia, esta produce un trasudado le lquido hacia la cavidad abdominal Ascitis asociada a dilisis Sndrome de hiperestimulacin ovrica Obstruccin del conducto torcico

Enfoque Diagnostico
1. Anamnesis: El aumento del dimetro abdominal Aumento del peso corporal total

Examen Fsico: Segn la magnitud de la ascitis:


distensin abdominal simtrica el ombligo desplegado o revertido los flancos abombados venas de la pared abdominal dilatadas (circulacin colateral) por hipertensin portal Atelectacias Ictericia Palma heptica

Percusin: debe realizarse desde el epigastrio en forma radiada hacia el abdomen inferior, demuestra matidez con concavidad superior. la matidez desplazable de los flancos y el signo de la onda asctica.

En pacientes con distensin abdominal, los signos fsicos que argumentan ms fuertemente a favor de ascitis son la presencia de onda asctica (cociente de probabilidad de 5) y la existencia de edema (CP de 3,8). Los signos que con ms fuerza argumentan en contra de la presencia de ascitis son la ausencia de edema (CP de 0,2) y la ausencia de matidez en los flancos (CP de 0,3).

La hepatomegalia y sus caractersticas semiolgicas,


como por ejemplo, de mayor consistencia por hepatopata crnica, dura ptrea nodular por neoplasia dolorosa por insuficiencia cardiaca derecha, orienta hacia la etiologa de la ascitis.

La presencia de esplenomegalia indica hipertensin portal. Los tumores abdominales palpables se observan en la ascitis maligna.
El dolor a la palpacin profunda signo del rebote positivo se observa en la peritonitis bacteriana espontnea (complicacin de la ascitis de la cirrosis heptica), aunque a menudo la palpacin es indolora.

Los edemas acompaan con frecuencia a la ascitis.

Puncin Abdominal : se utiliza para conocer la etiologa y determina si el liquido esta infectado.

El gradiente albmina srica/albmina del lquido asctico puede identificar con certeza la presencia de hipertensin portal.

La concentracin srica y la del lquido deben medirse el mismo da.


Si el gradiente es mayor de 1.1 g/dL, la ascitis se debe a inflamacin o cncer.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA


Es la infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco infeccioso intrabdominal.
Causantes de PBE son bacilos aerobios gramnegativos. alteraciones que presentan los pacientes en los mecanismos de defensa antimicrobiana

Estas alteraciones favorecen el paso de determinadas bacterias desde la luz intestinal del paciente al lquido asctico, probablemente a travs de los ganglios linfticos mesentricos, fenmeno conocido como TRANSLOCACIN BACTERIANA.

La peritonitis bacteriana espontnea se produce casi exclusivamente en cirrticos. Es una complicacin habitual, recurrente y de mal pronstico. Cuando el recuento de polimorfonucleares en el lquido es mayor de 250/mm3, se presume el diagnstico y debe iniciarse la teraputica antibitica.

El cultivo puede ser positivo, monomicrobiano, y los grmenes habituales son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae.
La ascitis neutroflica con recuento mayor de 250 polimorfonucleares/mm3 y cultivo negativo tambin se considera peritonitis bacteriana espontnea. El examen citolgico se solicitar cuando el gradiente sea menor de 1,1 g/dL y se sospeche cacinomatosis peritoneal. El cultivo para M. tuberculosis se solicitar en los casos de gradiente menor de 1,1 g/dL, asociado con presuncin clnica de tuberculosis. La amilasa se pide cuando se sospecha enfermedad pancretica. Los triglicridos en el lquido estn aumentados en caso de una ascitis quilosa.

LA ECOGRAFA ABDOMINAL se utiliza a veces para confirmar la presencia de ascitis en los casos dudosos con escaso lquido abdominal. Es til para la bsqueda etiolgica de la ascitis, ya que investiga el parnquima heptico (hepatomegalia, metstasis heptica, cncer hepatocelular) y el tamao del bazo (esplenomegalia), y excluye masas tumorales o enfermedades peritoneales. Resulta til para conocer el estado de la va biliar y las enfermedades pancreticas (pancreatitis, seudoquiste).

El ecoDoppler examina la circulacin venosa portal, heptica y esplnica y debe solicitarse para el diagnstico de trombosis de la vena porta y en los casos en que se presume un sndrome de Budd-Chiari. La tomografa computarizada de abdomen es til en los casos de enfermedades pancreticas, tumores abdominales o hepticos y ascitis quilosa (linfoma, cncer).

DIAGNSTICO
ASINTOMTICO pero puede resentar: dolor abdominal, signos peritoneales, fiebre. Frecuentemente se presenta de forma inespecfica, como encefalopata, deterioro de la funcin renal, sin cuadro clnico de infeccin abdominal. El diagnstico de PBE se basa en un recuento de neutrfilos en lquido asctico > 250 cel/mm3 con o sin cultivo positivo. PBE con cultivo negativo: Antes llamada ascitis neutroctica sugiriendose que tendra mejor pronstico que la PBE. El recuento de neutrfilos es > de 250 cel/mm3 pero el cultivo es negativo. Peritonitis sptica: Infeccin del lquido asctico como consecuencia de un foco sptico abdominal, el cual requiere generalmente de tratamiento quirrgico.

Variantes de la PBE: - Bacteriascitis: Consiste en la positividad del cultivo del lquido asctico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3. Puede corresponder a tres situaciones: 1. Bacterascitis asintomtica: Colonizacin espontnea transitoria del lquido asctico, que suele autolimitarse sin tratamiento. Se recomienda repetir la paracentesis, y slo si persiste el cultivo positivo o los PMN son >250 cel/mm3, debe recibir tratamiento antibitico.

2. Bacteriascitis sintomtica: Cuando el paciente presenta clnica de PBE, se recomienda tratamiento antibitico.
3. Bacteriascitis como colonizacin bacteriana secundaria a una infeccin extraperitoneal, que obviamente debe tratarse con antibiticos.

TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico emprico. a) La cefotaxima es el antibitico que ms se ha utilizado - frmaco de eleccin. (La dosis recomendada es de 2 gr/12 hs. por 5 a 7 das) b) Otras alternativas: ceftriaxona, amoxicilina/cido clavulnico. c) Debe evitarse el uso de aminoglucsidos debido al riesgo de nefrotoxicidad.

Monitorizacin del tratamiento: Se aconseja realizar una paracentesis de control a las 48 horas de iniciado el tratamiento. Profilaxis: Teniendo en cuenta el mal pronstico de los pacientes despus de desarrollar una PBE.

TRATAMIENTO
Para poder decidir el tipo de tratamiento, debemos estimar el volumen del lquido asctico, el cual se debe realizar de una manera semicuantitativa en grados: Grado 1: Ascitis de pequeo volumen Grado 2: Ascitis de moderado volumen Grado 3: Ascitis de gran volumen El grado de tensin de la ascitis no slo depende del volumen sino tambin de la indemnidad del tono muscular de la pared abdominal. Se debe tambin examinar la presencia de edemas perifricos.

Bases del tratamiento

Restriccin de la ingesta de sodio: La base del tratamiento consiste en la restriccin de la ingesta de sodio (2 gr/da). La restriccin de sodio, mejora la sobrevida del paciente. Slo entre el 10 a 15% de los pacientes responde al tratamiento slo con dieta. Evitar la restriccin indiscriminada de lquidos: Se ha demostrado que la restriccin de volumen conlleva a hipernatremia. Slo est indicada la restriccin de volumen en los casos de severa hiponatremia (Na srico < 120 mmol/L).

DIURTICOS: Se debe iniciar en la maana con furosemida y espironolactona va oral, a la dosis de 40 mg y 100 mg respectivamente. La administracin de diurticos por la tarde o noche, causara interrupcin del sueo en el paciente ya que provocara miccin durante la noche. El uso de furosemida endovenosa, no se recomienda, aunque el paciente se encuentre en anasarca, ya que esta droga administrada por va endovenosa disminuye dramticamente la filtracin glomerular, debido a la hipotensin arterial que produce. No existe lmite de prdida de peso diario para aquellos pacientes con ascitis y edema masivo. Una vez que se ha resuelto el edema perifrico se aconseja perder 0,5 Kg. por da.

La ascitis intratable por diurticos es aquella que no puede ser satisfactoriamente eliminada o cuya recidiva precoz no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diurticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos frmacos (encefalopata heptica, insuficiencia renal inducida por diurticos, hiponatremia, hipo o hiperkalemia).

PARACENTESIS A GRAN VOLUMEN: Est indicada en aquellos pacientes con ascitis de grado 3 o ascitis a tensin. El volumen medio de la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 litros. En este grupo de pacientes el tratamiento de eleccin es la paracentesis a gran volumen, asociada a la infusin endovenosa de albmina humana (8 gr por cada litro de ascitis removido). El uso de otros expansores de volumen como la poligelina o el dextrano 70, son menos eficaces que la albmina en prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis.

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