El juicio clnico en Medicina de Familia

El proceso diagnstico

Autores:

Carmen Macas Ortiz de Galisteo Alberto Mrquez Lpez

Discusin previa Es fundamental disponer de un diagnstico clnico

definitivo como resultado de la consulta de AP El umbral de intensidad de los sntomas motivo de consulta es mayor en AP Un mdico experimentado puede decir que lo ha visto todo, y basar en ello su actuacin diagnstica y teraputica Es conveniente ser fiel a la primera impresin en la consulta de AP, pues ayuda a enfocar el diagnstico Situaciones de baja reactividad (facilitar al paciente que se explique) hacen posible el hallazgo del verdadero motivo de consulta

Discusin previa

Es conveniente tomar desde el principio el control de la consulta Una mirada a las posibles enfermedades raras en fases precoces del diagnstico nos evita errores en el mismo La aparicin de un sntoma raro en una enfermedad comn no nos debe hacer descartar la misma Cuestionar siempre las aseveraciones del paciente facilita el diagnstico La experiencia del clnico es tan importante como la literatura cientfica para el diagnstico de un problema dado Cuando un paciente no vuelve a la consulta

Introduccin
En Medicina de Familia el diagnstico se ampla a todo el conjunto de la persona, es decir, la dimensin bio-psico-social del paciente. Gran extensin y variedad de los problemas abordados Componentes cientfico-tcnicos y relaciones interpersonales El diagnstico en AP es un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre

Introduccin (y II)
Muchas de las demandas en AP carecen de intervenciones efectivas o curativas En ocasiones carecen de un modelo fisiopatolgico definible desde el punto de vista clnico Prevencin, valoracin de la magnitud y deteccin de problemas tiene ms importancia que el diagnstico en s en AP Situaciones clnicas todava no del todo definibles Factor tiempo

Herramientas del diagnstico

La entrevista clnica, como parte ms importante La historia clnica previa del paciente Las pruebas complementarias Guas y protocolos de ayuda al diagnstico

Algunos apuntes sobre entrevista clnica orientada al diagnstico

Delimitar el motivo de consulta desde el primer momento ayuda a enfocar el diagnstico Negociar qu problemas tienen prioridad en el momento de la consulta Necesaria una baja reactividad

El proceso diagnstico
Datos del interrogatorio y examen clnico. Exploraciones complementarias. Posibilidades evolutivas del problema. Prescripcin del tratamiento. Control del tratamiento y su efecto

El proceso diagnstico

Presentacin de los sntomas

Modelo de Riegelman: modelo descriptivo de la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas que permite el anlisis de las diferentes Formacin Diagnstico Explicacin Diagnstico temprana de de la las posibles de la fases y propiedades y de diferencial hiptesis enfermedad enfermedad fuentes de error en la actuacin mdica

1. Identificacin de los sntomas

Identificar el sntoma o problema que hace acudir al paciente SNTOMA GUA. Evitar posibles errores: -adquirir control precoz entrevista. -aparicin del fenmeno anclaje.

1. Identificacin de los sntomas

FUENTES DE ERROR: 1. No reconocer el verdadero motivo de consulta. 2. No clarificar la informacin confusa. 3. No evaluar la fiabilidad de la informacin del paciente.

1. Identificacin de los sntomas

FUENTES DE ERROR 1. No reconocer el verdadero motivo de consulta:
by the way o pos ya que agenda oculta del paciente Por qu consulta el paciente ahora?

1. Identificacin de los sntomas

FUENTES DE ERROR 2. No clarificar la informacin confusa: No caracterizar bien los sntomas Confusin de trminos Obtener una descripcin especfica de los sntomas.

1. Identificacin de los sntomas

FUENTES DE ERROR 3. No evaluar la fiabilidad de la informacin del paciente: Evaluar grado de fiabilidad del paciente. Consulta de fuentes alternativas. Elaboracin previa de los datos por el paciente. Pacientes sugestionables ante el mdico. CLAVE: INTERROGATORIO

2. Formacin temprana de hiptesis

2. Formacin temprana de hiptesis

Aspecto del paciente, edad, sexo, queja principal HIPTESIS Preguntas: recogida de datos NUEVAS HIPTESIS REDUCCIN LISTA DE ENFERMEDADES

PENSAMIENTO REPRESENTATIVO: Genera hiptesis a partir de la comparacin de los sntomas relatados por el sujeto con los modelos tericos y pautas de cada enfermedad. Considerar dos cuestiones: la frecuencia de la enfermedad y los sntomas y signos de la enfermedad.

La frecuencia de la enfermedad: probabilidad a priori: probabilidad de padecer la enfermedad que presenta el paciente antes de ser estudiado Depende de las caractersticas del caso, de su parecido a una pauta dada y de la frecuencia del proceso en el medio de consulta.
1.

2. Formacin temprana de hiptesis

Los sntomas y signos de la enfermedad: Relacionar las caractersticas del enfermo con los signos ms importantes de la enfermedad. No usar signos secundarios ni signos o sntomas redundantes
2.

2. Formacin temprana de hiptesis

2. Formacin temprana de hiptesis

LIMITACIONES DEL PENSAMIENTO REPRESENTATIVO: Pacientes con manifestaciones incompletas o modificadas de la enfermedad. Dificultad del mdico para recordar las pautas de la enfermedad correspondiente al caso. Negacin por el paciente de aspectos claves del patrn de la enfermedad.

3. Diagnstico diferencial
Objetivo: elaborar lista de posibles enfermedades Mdico rene informacin para comprobarlas. Con los datos obtenidos: algunas vigentes y otras en reserva El diagnstico diferencial es un proceso hiptesis-dependiente

3. Diagnstico diferencial
PENSAMIENTO ASOCIATIVO Primeras hiptesis formuladas sern aquellas que el mdico recuerde ms fcilmente. Se mantendrn prioritariamente como hiptesis activas los procesos frecuentes y tratables y las enfermedades que son menos tratables pueden ser consideradas ms tarde.

3. Diagnstico diferencial
Dos situaciones especiales: Paciente slo ofrece quejas vagas Nmero elevado de hiptesis

3. Diagnstico diferencial
Dificultades que pueden llevar a opciones errneas: 1. Enfermedades simuladores: -mascaradas: enfermedad aparece con sntomas y signos que sugieren otro proceso distinto -espejismos: sntomas percibidos en un rea o rgano tienen su origen verdadero en otra localizacin.

3. Diagnstico diferencial
2.

3.

Bsqueda injustificada de enfermedades raras: satisfaccin intelectual. Elaboracin lista de buenas razones. Enfermedades comunes con presentacin inusual: la aparicin de un sntoma raro en una enfermedad comn siempre ser ms frecuente que la observacin del sntoma habitual en una enfermedad rara.

4. Diagnstico
Decidir entre las diversas alternativas de diagnstico. Valorar la informacin procedente de interrogatorio, exploracin clnica y exploraciones complementarias.

4. Diagnstico
PENSAMIENTO DE CONTRASTACIN DE HIPTESIS Confirmacin de la enfermedad. Rechazo de la hiptesis Necesidad de ms informacin.

5. Explicacin de la enfermedad
El diagnstico requiere la caracterizacin y comprensin de la situacin clnica del paciente, ya que sta debe servir para sentar las bases de la evolucin y la terapia.
Causas de la situacin
Principio de parsimoni a

Manifestacione s clnicas

Enfermeda d existente

5. Explicacin de la enfermedad
El exceso de confianza puede llevar a errores: No determinar si la enfermedad definida explica los sntomas y quejas del paciente. Olvidar la posibilidad de que exista ms de una enfermedad en el sujeto.

Toma de decisiones teraputicas

Muy ligada al diagnstico Comprende las fases:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prediccin Efectividad Seguridad Decisin teraputica Ejecucin Evaluacin

Toma de decisiones teraputicas 1. Prediccin

-

No actuacin vs. Tratamiento Anlisis de riesgo vs. Prognosis

Importante tener en cuenta causas desencadenantes para actuar tambin sobre ellas Utilidad en prevencin

- Seriedad y urgencia

Toma de decisiones teraputicas 2. Efectividad

-

Cul es la terapia ms efectiva para esa enfermedad? 2 fuentes fundamentales:

Experiencia clnica Investigacin

3.

Es preciso evaluar la seguridad de nuestra intervencin evaluando los beneficios potenciales frente a los riesgos posibles Probabilidad de que aparezcan efectos adversos Severidad de los posibles efectos secundarios

Seguridad

Toma de decisiones teraputicas 3. Decisin teraputica

-

Desarrollo de las recomendaciones mdicas pertinentes Conformidad del paciente para la terapia

Probabilidad
Intensidad Probabilidad subjetiva Intensidad subjetiva (utilidad)

De curacin De efecto adverso Del progreso de la enfermedad Del efecto adverso Experiencia clnica del mdico

Percepcin del resultado por el mdico Percepcin del resultado por el paciente

Toma de decisiones teraputicas Desaparicin de los Buen cumplimiento Abandono del sntomas anterior 4. Ejecucin tratamiento por Enfermedades decisin propia Adherencia a otros
aspectos del tratamiento Persistencia de los sntomas y alivio progresivo Informacin completa y entrenamiento de conducta
crnicas con escasa sintomatologa Frmacos con elevado % de efectos adversos Mltiples frmacos y formas de administracin Influencia negativas en estilo de vida (somnolencia, etc.)

(glucemia baja en DM, Mal cumplimiento de terceros (ETS) Prolongacin o reinicio de un tratamiento que dio buen resultado

Buen cumplimiento

Mal cumplimiento

Otros riesgos

Toma de decisiones teraputicas 3. Evaluacin

-

Es necesario el seguimiento de la terapia:

En cierta medida confirma el diagnstico Control de la forma de administracin Interaccin medicamentosa Control del efecto teraputico

Bibliografa

Pascual J, Toro J y Garca MC. El juicio clnico en Medicina Familiar. En Gallo Vallejo F.J. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 2 ed. Madrid: International Marketing & Communications, semFYC; 1997. Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Concepto, Organizacin y Prctica Clnica. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2008. Borrell i Carri F. Entrevista clnica. Barcelona: semFYC; 1992. El concepto de diagnstico en medicina de familia: ver un paisaje. El diagnstico en medicina de familia. Aten Primaria. 2010;42(2):6669