Neuropatas Perifricas y Sndrome de Guillain-Barr

Katerine De Jess y Francisca Rodrguez

CF-9346 DE-1157

Neuropatas Perifricas y Sndrome de Guillain-Barr

Por definicin las neuropatas perifricas incluyen todas las enfermedades que afectan el SNP.
El cual est constituido por los nervios perifricos, los nervios craneanos; excepto el I y II par; las races espinales, los plexos y los ganglios del sistema nervioso autnomo.

La etiologa de las neuropatas perifricas es difcil de esclarecer, hasta el punto de no poder identificarse con precisin.

Convencionalmente se excluye trauma, los tumores y enfermedades degenerativas de moto-neurona, del diagnostico de neuropatas perifricas.

el las la las

CONSIDERACIONES GENERALES

Los nervios perifricos son generalmente mixtos, formados por fibras motoras, sensitivas y simpticas. Su calibre varia en relacin con sus funciones y pueden estar o no cubiertos de mielina. Los nervios estn formados por paquetes de fibras, rodeadas por vainas de tejido conectivo, conocidas como perineuro, epineuro y endoneuro.

Las vainas de mielina son los elementos ms susceptibles de las fibras nerviosas; y a la degeneracin focal de la vaina de mielina con conservacin del axn se le llama desmielinizacin segmentaria.

Con la ayuda de la electromiografa y el estudio de la velocidad de conduccin, se puede precisar si una neuropata es por dao de la mielina o por degeneracin del axn.

ETIOLOGIA
Hereditarias: Charcot-Marie-Tooth, neuropata sensitiva hereditaria (Denny Brown). Toxicas: Metales pesados, orgnicos, drogas y alcohol. compuestos

Neuropatas asociadas a otras enfermedades: Dficit vitamnico, infeccin, enfermedad autoinmune, enfermedad metablica, diabetes, VIH entre otras.
Idiopticas: Sndrome de Guillain-Barre.

CUADRO CLINICO Has sntomas y signos que son caractersticos de las neuropatas perifricas. Compromiso Motor El principal hallazgo motor en las neuropatas es una debilidad muscular producida por paresia o parlisis flcida de predominio distal. Es simtrica y por lo general ms acentuada en los miembros inferiores que en los superiores.

Compromiso Sensitivo
La sensibilidad se afecta aun ms que la funcin motora en los segmentos distales de las extremidades (anestesia o hipoestesia en guantes o en medias).

Deformidad

cambios

trficos

En algunas polineuropata crnicas, los pies, las manos y la columna pueden deformarse; esto ocurre especialmente cuando la enfermedad inicia en la infancia.

La atrofia por denervacin del musculo es el principal trastorno trfico que resulta del dao de los nervios motores. Cambios autonmicos

La anhidrosis y la hipotensin ortosttica son las dos manifestaciones autonmicas ms frecuentes en algunas polineuropatas.

EVALUACION DEL PACIENTE CON NEUROPATIAS PERIFERICAS Dick y Dick de la clnica mayo en Rochester, Minnesota describieron 10 pasos para realizar el diagnstico preciso de las neuropatas. P1: determinar el patrn de compromiso segn la localizacin anatmica por medio de la historia clnica y el examen neurolgico.

P2: confirmar el patrn anatmico mediante pruebas especiales, tales como la EMG, la cual permitir conocer: El patrn anatmico del dao La poblacin neuronal comprometida La porcin alterada La posible alteracin de la fibra Diferenciar la neuropata motora de alteraciones neuromusculares y miopatas. Determinar la presencia de actividad regenerativa.

P3: identificar el sitio de la patologa y el mecanismo de alteracin de la fibra nerviosa segn los sntomas, la distribucin y el tipo de dficit neuronal as como las anormalidades electrofisiolgicas. P4: determinar la forma de comienzo y evolucin de la afeccin. Puede ser aguda, sub-aguda o crnica. P5: saber si la alteracin es hereditaria o adquirida.

P6: determinar la asociacin con enfermedades presentes o pasadas. P7: realizar pruebas hematolgicas, bioqumicas, serolgicas e imagenolgicas. P8: evaluacin del rbol genealgico.

P9: realizar una biopsia del nervio la cual solamente est indicada en un pequeo porcentaje de pacientes con neuropatas.
La muestra debe obtenerse de un nervio sensitivo para evitar alteraciones motoras.

P10: evaluacin de la respuesta a la terapia farmacolgica u otros tipos de tratamiento. Una vez realizada una anamnesis cuidadosa y un examen clnico neurolgico detallado se proceder a practicar los exmenes de laboratorio: -Anlisis bioqumicos rutinarios: con el fin de identificar trastornos metablicos o txicos como causa de la neuropata.

Estudios elctricos: incluyen la EMG y las velocidades de conduccin motora y sensitiva. Examen del LCR: que nos puede demostrar un aumento de las protenas sin incremento de las clulas (disociacin albumino-citolgica). Biopsia de nervio y de musculo: tiene importancia para confirmar el diagnstico en las polineuropatas por hansen, amiloidosis, entre otras.

CLASIFICACION

Se han realizado muchas clasificaciones para las neuropatas perifricas, sin embargo la clasificacin basada en la etiologa es la que mas orienta al clnico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con las enfermedades de la mdula espinal o mielopatas y con lesiones de neurona motora superior.
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS POLINEUROPATIAS

Debe tratarse la causa del trastorno que llev al dao del SNP y realizar un manejo sintomtico de las quejas del paciente, adems se requiere la competencia del fisiatra con el fin de potenciar y evitar la deformidad a travs del uso de ortesis u otros dispositivos.

Los suplementos vitamnicos estn indicados solamente en casos de deficiencia diettica o vitamnica que estn produciendo la polineuropata.

La ventilacin asistida puede ser necesaria en los casos de parlisis de msculos respiratorios.

EVOLUCION Y PRONSTICO La evolucin depende de la extensin y progresin del proceso destructivo del SNP, antes de empezar el tratamiento.

Si se eliminan los agentes txicos y corrigen los defectos metablicos, recuperacin es rpida siempre cuando no se haya interrumpido continuidad de los nervios.

se la y la

PRINCIPALES TIPOS DE NEUROPATIAS

NEUROPATIAS HEREDITARIAS MOTORAS Y SENSITIVAS (NHMS)
Este grupo de neuropatas, descritas en 1974, comprenden neuropatas que no tienen una base metablica conocida y pueden clasificarse segn P. K. Thomas de la siguiente manera:

NHMS TIPO 1, desmielinizante, hipertrfica, autosomica dominante o recesiva

Charcot Marie Tooth tipo 1: inicialmente conocida como atrofia muscular perineal, comprende varios trastornos genticos del SNP. Es desmielinizante y se asocia con una reduccin de la velocidad de conduccin motora y sensitiva. Las protenas en el LCR se encuentran elevadas. Los sntomas inician entre la primera y segunda dcada de la vida, la evolucin es lenta, progresiva y de severidad variable. Se presenta atrofia de los msculos distales, con deformidad en cigea, pie cado, entre otros.

NHMS TIPO II (neuronal) o axonal, autosmica dominante o recesiva

Charcot Marie Tooth tipo 2 o forma axonal: se acompaa de velocidad de conduccin normal o moderadamente reducida, as como de una disminucin en la amplitud de las respuestas evocadas. Los sntomas y los signos son los mismos de la tipo I pero tienen una aparicin ms tarda. No se conoce un tratamiento especfico diferente a la ortesis para lograr la marcha efectiva.

NHMS TIPO III (desmielinizante, hipomielinizante) autosomica dominante o recesiva, o por una mutacin de Novo. Dejerine Sottas
NHMS TIPO III, o neuropata intersticial hipertrfica: la biopsia muestra un aumento en los fascculos nerviosos con axones desmielinizados, rodeados de un exceso de clulas de Schwann y colgeno, con una disposicin concntrica alrededor de los axones formando bulbos de cebolla laminares, que explica la hipertrofia de los nervios perifricos que los hace palpables.
En el LCR las protenas se encuentran elevadas.

Otra neuropata hereditaria que debe considerarse dentro del diagnstico diferencial es la neuropata hereditaria asociada con parlisis por presin.

Se asocia a una alteracin del cromosoma 17, en esta se observa disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa en los sitios de atrapamiento y la biopsia muestra Una lesin focal de la mielina, en diferentes fibras.

NEUROPATIA PORFIRICA
Las manifestaciones neurolgicas de la porfiria ocurren casi siempre en la forma aguda intermitente (PAI), y ms raramente en la variegata y en la coproporfirina heptica. El defecto de la PAI consiste en una deficiencia de la enzima porfobilingeno, deaminasa, la cual convierte el porfobilingeno a uroporfobilingeno I. Se trata de una enfermedad autosmica Dominante con expresin variable.

CUADRO CLINICO
La PAI se caracteriza por crisis recidivantes de dolor abdominal, trastornos psiquitricos, delirio y convulsiones. Los sntomas neurolgicos comprenden manifestaciones del SNC, de tipo encefalopata metablica, crisis convulsivas acompaadas de signos piramidales, entre otras. El tipo de porfiria en el que se presenta de forma ms frecuente la alteracin del nervio perifrico es la intermitente aguda, aunque se puede presentar tambin en la protoporfiria eritropoyetica.

EXAMENES DE LABORATORIO

La eliminacin urinaria del acido deltaaminolevulnico (ALA) y del porfobilingeno aumenta durante los ataques de PAI. Este ultimo debe determinarse en orina de 24hrs.
El LCR por lo general es normal; sin embargo, algunas veces hay aumento moderado de las protenas sin incremento de las clulas.

La observacin de la orina con la luz de Wood o su cambio de color a rojo vino al ser expuesta al sol a veces es de utilidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La neuropata porfrica se parece mucho al sndrome de Guillain-Barr por su comienzo agudo y por el dficit motor; el LCR y los hallazgos en la orina sirven para diferenciarlo.

TRATAMIENTO
Algunos ataques agudos pueden tratarse con grandes cantidades (500g/diarios) de carbohidratos (glucosa). Se recomienda glucosa en dosis de 20 g/hora. Se puede utilizar tambin la Hematina en dosis de 4mg/kg de peso de 0-15 minutos c/12 hrs por 3-6 das.

NEUROPATIA DIABETICA
Francisca Rodrguez Neurologia Sec.03 Asesora. Dra. Ubalda Gil.

Patognesis de las complicaciones crnicas asociadas a la diabetes

Hiperglucemia

Picos

Continua

Toxicidad Aguda

Toxicidad Crnica

Lesin Tisular

Complicaciones Diabticas

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Afectacin del Sistema Nervioso. Afectacin del rin. Afectacin de la retina.

Neuropata Diabtica
Interaccin metablica y funcional en su patognesis Defecto metablico primario

Hiperglucemia

Defecto metablico secundario

Incremento de la va del sorbitol

Glicacin proteica

PKC

ON

RL

Acidos grasos

Factores Crecimiento

Defecto funcional primario

Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora.

Alteracin de umbrales para temperatura y dolor

Defecto estructural

Prdida de fibras nerviosas

NEUROPATIA CLINICA

Neuropata Diabtica
Clasificacin clnica
Neuropata perifrica distal simtrica Formas focales:

Mononeuropata de pares craneales Neuropata intercostales Neuropata por atrapamiento

Neuropata proximal amiotrofica diabtica Neuropata Diabtica autonmica

Neuropata Distal y Simtrica

Formas Clnicas

Sensitiva (con predominio de fibras cortas) Motora Mixta

(con predominio de fibras largas)

Neuropata perifrica distal simtrica

Diagnstico clnico:
Prdida sensorial:
Dolor: Reflejos tendinosos: + +++ N

0 +++

Dficit motor:

0 1

La forma mas comn de ND donde predomina la

alteracin de la sensibilidad y posteriormente

la aparicin de parestesias, adormecimiento y ms tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor

Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

Neuropata Perifrica Sensitiva

Calambres Parestesias Disestesias Dolor Anestesia

Neuropata Perifrica Motora

Atrofia Muscular Modificacin de las lneas de fuerza del pie Dedos en martillo Hiperqueratosis Ulceraciones

Neuropatia perifericas asociadas con infeccion La polineuropata sensitiva distal es la forma ms frecuente y se caracteriza por una afectacin pansensorial. Aunque a veces existe un dao selectivo de las fibras nerviosas pequeas o nociceptivas,

La neuropatia autonmica. Alteracin de reflejos cardiovascular, incluso a una denervacin vagal cardaca Disfuncin gastrointestinal con gastroparesia, estreimiento y diarrea nocturna. Disfuncin esfinteriana, incapacidad para la ereccin y trastornos sudomotores.
Neuropata diabtica proximal : Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura proximal de la pierna. Plexopata lumbrosaca cuya probable patogenia sea dao isqumico e infiltrados perivasculares , que permitan inferir un mecanismo inmune Mononeuropata o mononeuropatia multiple: la parlisis de tercer par craneal, que cursa sin afectacin pupilar, o la neuropata toracoabdominal (dolor, disestesias, debilidad) Mononeuropatas simples o mltiples (Isquemicas) sndromes de atropamiento como el del tnel carpiano.

NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes) - Agudas: S. de Guillain-Barr - Crnicas Neuropata Inflamatoria-Desmielinizante crnica (CIDP) Neuropatia motora multifocal (NMM)

SGB. Manifestaciones Clnicas

Progresiva debilidad de piernas y brazos, relativamente simtrica. Parestesias distales y de una hipoestesia multimodal distal Arreflexia. Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy importante Parlisis facial bilateral simtrica; a veces se afectan los nervios oculomotores y pares craneales bajos. En 10% - 15% de los casos, generalmente formas graves, sntomas autonmicos: inestabilidad vasomotora, arritmias cardiacas, etc. Fallo respiratorio (30% de los casos) por parlisis de los msculos respiratorios y bulbares; puede conducir a la intubacin endotraqueal.

Sindrome de Guillain-Barr (SGB)

Epidemiologa: Incidencia: 1-2 casos/100.000 habitantes/ ao.

Antecedentes (2/3 de los casos): Infeccin respiratoria.58% Infeccin gastrointestinal...20% Enfermedad respiratoria y gastrointestinal10% Evidencia serolgica de un agente infeccioso especfico: Campylobacter jejuni..26% Ciruga5% Citomegalovirus..15% VIH? Vacunacin..3% Virus Epstein-Barr..8% Otros2% Mycoplasma pneumoniae.10%

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnstico:

Aumento de protenas en LCR con menos de 10 cel/l

Electrodiagnstico:
Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa (VC) o bloqueo Otras:

elevacin transaminasas leve y transitoria hiponatremia en ventilados

RM: Puede haber captacin de contraste en races Serologa: La infec previa por Campylobacter se ha asociado con variantes axonales , peor evolucin y altos ttulos de Ac antiganglisidos (IgG anti GM1,, GD1b, GD1a y Gal-Nac GD1a)

Variantes de SGB (subtipos):

Poliradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP)

Neuropata axonal motora aguda (AMAN),

Neuropata axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN)

Sndrome de Miller-Fisher (SMF) .

Pandisautonoma aguda SGB sensitivo

Sndrome de Miller-Fisher (5% de los casos):

Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia Los SNAP estn reducidos o ausentes Aumento protenas en LCR Anticuerpos antiganglisidos anti GQ1b (bastante cte) y GT1b. RM normal (algn caso lesin en tronco o captacin nerv OM) Formas transicionales en las que este cuadro se combina con manifestaciones del SGB clsico, con afectacin de pares craneales bulbares o con una encefalitis de tronco cerebral.

AMSAN:
SGB fulminante con muy mala recuperacin (cuadriparesia profunda en menos de 7 das) Estudios NF: marcada reduccin o ausencia de CMAP sin retraso de la VC y ausencia tb de SNAP AMAN : Parlisis flccida aguda sin compromiso de los nervios sensitivos La recuperacin es tan rpida como AIDP (SGB clsico)

Diagnstico diferencial
I. Neuropatas agudas Porfirias hepticas Difteria Txicos: As, Talio, Organofosforados, Plomo Parlisis por garrapata (Enfermedad de Lyme) Vasculitis Meningoradiculitis inflamatorias Radiculomielopata lumbosacra por CMV

II. Enfermedades de la unin NM: miastenia, botulismo

III. Miopatias Hipopotasemia, Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI IV. Alteraciones SNC Poliom, Nilo, Rabia, Mielitis transversa, trombosis de basilar

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARR

Necesarios
1. 2. 3. 4. Debilidad progresiva por neuropata en dos o ms extremidades* Arreflexia. Evolucin de la enfermedad en < 4 semanas. Exclusin de otras causas{p.e.} vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso, sndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo, difteria, porfiria, sndrome localizado de mdula espinal o cola de caballo. Debilidad relativamente simtrica. Afeccin sensitiva de grado leve. Afeccin del nervio facial o de otros pares craneales. Ausencia de fiebre. Perfil tpico en el LCR (acelular, protenas altas) Signos electrofisiolgicos de desmielinizacin.

De apoyo
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Patogenia
Desencadenante es un agente infeccioso que contiene un antgeno que guarda similitud con molculas integrantes del nervio que generara una activacin de clulas, T, clulas B o de ambas Las formas axonales, presentan anticuerpos contra un panel de ganglisidos que comparten eptopos entre si y que guardan estrecha similitud con lipopolisacridos de ciertas microorganismos.

Tratamiento
A) Vigilancia estrecha en las formas benignas (25% de los casos). B) Cuando evolucionan hacia la perdida de deambulacin hay que emplear la inmunoterapia lo ms pronto posible: Recambio plasmtico en 4-5 sesiones en el curso de 7 das . inmunoglobulinas humanas (IgH) intravenosas en dosis de 2 grs. por kilo de peso repartidas en cinco das. En general, ambas terapias son de eficacia similar y la eleccin depende de la disponibilidad, Los corticoides orales no estn indicados. C) En las formas graves es necesario el empleo de medidas de soporte como ventilacin asistida, fisioterapia y movilizacin, prevencin de trombosis venosa con heparina subcutnea.

Poliradiculoneuropata desmielinizante crnica inflamatoria

Al igual que en el SGB comparte con el: la disociacin albuminocitolgica del LCR alteracin patolgica de desmielinizacin multifocal inflamatoria similares caractersticas en la conduccin del nervio que reflejan desmielinizacin se sospecha una base autoinmune

Las mayores diferencias: Curso clnico ms prolongado Rara vez se asocia a infecciones precedentes Responde a la terapia con corticoides

NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRNICA - CIDP (1)

Manifestaciones clnicas: Motor y Sensitivo Inicio progresivo: semanas-meses Ocasionalmente agudo: das semanas Pico de incidencia: 5-6 dcadas Parlisis: Distal y proximal. Simtrica . La atrofia ms. rara/ es pronunciada Prdida de sensibilidad: pansensorial; distal; Dolor: poco frecuente S. Autonmico: alteraciones esfinterianas o S. de Horner Reflejos tendinosos: Reducidos o ausentes en 90% de los casos Parlisis de pares craneales: Infrecuente A veces Ataxia, temblor de accin Ocasionalmente afectacin del SNC, Papiledema: asociado a de protenas en LCR o mielopata: compresin medular por hipertrofia de races Curso evolutivo: Varas formas Crnica progresiva ( 60% ). Recurrente ( 30%) . Monofsica con remisin: especialmente en nios

CIDP (cont.) Diagnstico

Electrofisiologa : Reduccin de las Velocidades de Conduccin Nerviosa Variacin de velocidades entre uno nervios y otros (D.D: neuropatas genticas) Bloqueos de conduccin LCR: disociacin albumino-citolgica: protenas sin clulas. MRI : hipertrofia de races espinales y plexos. Biopsia de nervio( no necesaria) Inflammation / desmielinizacin-remielinizacin. Bulbos de cebolla Diagnostico Diferencial Otras neuropatas inmunomediadas Neuropatas genticas Porfiria Tratamiento : Prednisona: 60 to 100 mg/da p.o., luego reducir .reducir a los 3- 6 meses; o al mejorar (recaidas tras retirar corticoides) Immunoglobulina humana /Recambio Plasmtico Quimioterpicos: Azathioprina Cyclosporine, Methotrexate, Ciclofosfamida

3. Neuropatia motora multifocal con bloqueos (NMMB)

Atrofia muscular (80%). Ausente al principio Predominio en EESS y msculos distales Fasciculaciones / mioquimias. Calambres: 50% No signos de afectacin MN superior No afectacin sensitiva. Reflejos conservados Afecta a adultos jvenes

Curso: Lentamente progresivo

Bloqueo de conduccin: Estimulo distal: Estimulacin proximal : PAMC grande PAMC reducido

Anticuerpos anti-GM1 (ganglisidos) Tratamiento Responde a IgH-iv Ciclofosfamida Rituximab: Parece ser eficaz; pocos efectos col

NEUROPATAS INFECCIOSAS BACTERIAS Difteria Borreliosis: Radiculopatas, mononeuropatas y multineuropata Polineuropata sensitiva (fase crnica) Lepra : Multineuropata sensitiva o sensitiva y motora

Virus:
Herpes zoster: Mononeuropata /Multiradiculopta Citomegalovirus: Mononeuritis mltiple / Polirradiculopata lumbosacr Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): Primaria: Polineuropata senstiva Secundaria: S. de Guillain-Barr / Poline inflamatoria desmielinizqante Crnica Neuropata vascultica Neuropatas por virus herpes y citomegalovirus Neuropata yatrgena (nuclesidos) Virus Hepatitis C (vasculitis / crioglobulinemia) : Multineuritis Neuropata sensitiva

NEUROPATIAS TOXICAS
Las neuropatas yatrognicas en los pases desarrollados son ms frecuentes que las derivadas de txicos ambientales.. Por su trascendencia destacan: quimioterpicos antineoplsicos nuclesidos antiretrovirales; Otros: colchicina, dapsona, disulfirn, nitrofurantoina o suramina,, fenitoina, hidralazina, metronidazol, isoniazida, penicilamina, piridoxina o talidomida. Las neuropatas causadas por sustancias de uso industrial y agrcola actualmente tienen menos trascendencia en entornos laborales en pases desarrollados, estando su incidencia sobre todo relacionada con intoxicaciones accidentales, uso indebido (v.g. inhalacin de solventes con fines recreacionales), suicidio, homicidio o contaminacin en la cadena alimentaria o ambiental monmeros industriales tipo acrilamida, solventes como bisulfuro de carbono o hexacarbonos, fumigantes e insecticidas tipo organosfosforados metales pesados como arsnico, mercurio, plomo y talio que se emplean frecuentemente como raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.

Nadie Dijo Que Vivir Sera FACIL, Pero Tampoco Dijeron Que Fuera IMPOSIBLE!!

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MuChAs GrAcIaS !!!