HEMOSTASIA

Dr. Oscar Ruiz Franco HEMATOLOGIA

Hemostasia
Fenmeno dinmico, constante y permanente para mantener la sangre en estado lquido circulando por los vasos sanguneos, sin producir sangrado o trombosis.

Componentes
Vaso sanguneo - Endotelio vascular Plaquetas Protenas.

SINDROME HEMORRAGIPARO

E ploracion clinica de la !emostasia

"os sndromes#
$ "itesis !emorragica $ En%ermedad tromboemblica

&o siempre trastornos puros de la !emostasia, sino e presin secundaria de otras en%ermedades sist'micas

SINDROME HEMORRAGIPARO
Hemorragia# presencia anmala de sangre, en cantidad macroscpica, %uera del rbol circulatorio (islada o locali)ada, no denota en%ermedad de la !emostasia *!emoptisis, !ematemesis, melenas, !ematoquecia, !ematuria, !emotra , !emoperitoneo, !emorragia intracraneal, !emorragia vtrea DIATESIS HEMORRAGICA# Predisposicin al sangrado, %cil o espontaneo, simultanea o consecutiva en el tiempo

+ndice clnico prctico de !emorragias

Historia ami!iar positi"a E%a% Hemorra+ias cut,neas #$ $&' semanas ($ ' semanas&)* meses Te!an+iectasias Pete-uias E-uimosis espontanea E-uimosis traumaticas aci!es In recuente o aci! %e contro!ar Frecuente o pro!on+a%a Tras cepi!!a%o Laceraciones Cai%a %e %ientes %e !ec3e SC %e +ran tama4o5 musc o retroper Sin !esion anatomica %emostra6!e '( *$ *$ ($ )$ )$ ($ )$ ($ ($ ($ '$ '$ '$ ($ ($ #$ #$ #$ '$ '$ '$&#$ '$ 1$ #$

Epista.is Gin+i"orra+ia /01$min2

Hematomas Hemoptisis Hematemesis Me!enas Hematuria Hemartrosis Hemorra+ia post7. /0)3 o %i eri%o2

Hemorra+ia post parto Hemorra+ia intracranea! Hemorra+ia um6i!ica! )$$o8: ($&;$: )$&#$:

Espontanea o trauma !e"e Circunsicion Tonsi!ectomia A%enoi%ectomia E.tracciones %entarias Otras 8 %e una "ez Meno9metrorra+ia

A!ta sospec3a Sospec3oso No re!aciona%o con %e ectos en !a 3emostasia

(namnesis
,ocali)acin +ntensidad Edad de comien)o -ircunstancias asociadas .istoria %amiliar +ngestion de %rmacos "escartar otras patologias#
$ $ $ $ .epatopatias +nsu%iciencia renal# trombocitopatia En% intestinales *vitamina /0 .ematologicas# leucemia con a%ectacion 12 y trombocitopenia intensa $ 3d %ebril, amigdalitis o reumatismo# to icidad capilar y vasculitis

E ploracin %sica
Esplenomegalia# !emorragia 4rombocitopenia .emorragias cutneas *p5rpuras0 4rombocitopenias y lesiones capilares# p5rpuras petequiales y equimticas .emo%ilias# !ematomas pro%undos y !emartrosis Petequias 6 in%lamacin 6 "P*-0# p5rpuras vasculares *P.3, crioglobulinemia mi ta esencial0 4elangiectasias 6 "P*60# En% 7endu 2sler cirrosis

-lasi%icacin 3ndromes .emorragparos

8.
$

(lteraciones plaquetarias
4rombocitopenias
Por menor produccin
$ .eredadas 9 3indrome de Fanconi 9 4rombocitopenia amegacarioctica (dquiridas 9 (plasia 1edular 9 (nemia mieloptsica 1ielosupresin por drogas "'%icit nutricionales# (nemia megaloblstica P4+ primario P4+ secundario 4rombocitopenia por secuestro# .iperesplenismo 4rombocitopenia por trans%usin masiva -+"

Por mayor destruccin *o consumo0

$ $ $ $ $ $

-lasi%icacin 3ndromes .emorragparos

8. (lteraciones plaquetarias
$ 4rombocitosis
Primaria
$ 4rombocitemia esencial $ 2tros sindromes mieloproli%erativos crnicos

3ecundaria *reactiva0
$ $ $ $ (nemia %errop'nica .emorragia aguda 4umores malignos *e:. -a ovario0 Prematuridad

-lasi%icacin 3ndromes .emorragparos

8. (lteraciones plaquetarias
$ 4rombocitopatias
.eredadas
$ 4romboastenia de ;lan)mann *++b<+++a0 $ 3ndrome de =ernard 3oulier *+b<+><V0

(dquiridas
$ ?remia $ En%ermedades mieloproli%erativas $ "isproteinemias

-lasi%icacin 3ndromes .emorragparos

@. (lteraciones en los %actores de coagulacin
$ -ong'nitas
.emo%ilias# (, = En%ermedad de von Aillebrand .ipo%ibrinogenemia .ipoprotrombinemia "e%iciencia de %actor V "e%iciencia de vitamina / En%ermedad !eptica (miloidosis (nticuerpos in!ibidores *e:. 3(F0

(dquiridas

4721=2-+42PE&+(3

P<RP<RA TROM=OCITOPENICA INM<NE

"esorden (utoinmune caracteri)ado por trombocitopenia y sangrado mucocutBneo. +ncidencia# 8CC casos por milln por aDo. 1itad ocurren en niDos. &iDos# E aDos, previamente sanos, inicio s5bito dias semanas despu's de en%ermedad in%ecciosa, FCG se resuelve dentro de H meses. (dultos# 8I-JC aDos, F<1# K<8, inicio insidioso, curso crnico.

P<RP<RA TROM=OCITOPENICA INM<NE

-lasi%icacin#
$ $ $ $ (gudo# L H meses -rnico# M H meses. Primario 3ecundario#
,E3 3(F +nmunode%iciencias# "e% +g(, .ipogammaglobulinemia "esordenes ,in%oproli%erativos# ,1-, ,in%oma +n%ecciones# .+V, V."rogas# !eparina, quinidina

FISIOPATOLOGIA
1ediada por autoanticuerpos. Plaquetas cubiertas por autoanticuerpos +g; son aclaradas a trav's de receptores Fc que se e presan en los macr%agos tisulares del =a)o e .gado. +ncremento compensatorio en la produccin medular de plaquetas en muc!os pacientes. (utoantgeno# ;lucoproteinas ++b<+++a, +b<+>, +a<++a, +V, V.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto *-rnica0

Etiopatogenia $ ,a trombocitopenia se debe a secuestro espl'nico y destruccin de plaquetas. $ El anticuerpo contra plaquetas es +g;, se puede unir a los megacariocitos y producir una trombopoyesis ine%ica). $ ,a m'dula sea presenta !iperplasia megacarioctica como respuesta a la destruccin acelerada de plaquetas. $ 8E-@CG de pacientes presentan una en%ermedad subyacente por lo que el cuadro de P4+ es secundario. $ Puede acompaDar a (nemia .emoltica (utoinmune, constituyendo el 3ndrome de Evans.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto *-rnica0

C!>nica
$ En la mayora el cuadro inicial incluye p5rpura por ms de dos meses de duracin. $ Es %recuente observar p5rpura, menorragia, epista is y gingivorragia. $ ,a !emorragia activa se produce con niveles de plaquetas < 8C,CCC<ml. $ ,a presencia de esplenomegalia obliga a buscar una causa secundaria.

"+(;&234+-2
Plaquetopenia#
$ a) %ragilidad capilar *presente slo en las trombocitopenias intensas0 $ b) tiempo de !emorragia prolongado $ c) retraccin de%iciente del cogulo

(nticuerpos (ntiplaquetarios#
$ 3ensibilidad# JN-HHG $ Especi%icidad# FI-N@G $ VPP# IC-IKG

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto *-rnica0

.emograma#
$ E amen mor%olgico de las plaquetas# megatrombocitos :unto con microtrombocitos *anisocitosis plaquetaria0. $ (cortamiento de la vida media de las plaquetas. 4rombocitopenia intensa, la vida media de las plaquetas se reduce a @K !. 4rombocitopenia moderada alcan)a un lmite comprendido entre 8 y K das. $ ,eucocitos y eritrocitos# &ormal.

Per%il -oagulacin# &ormal *e cepto 4iempo de 3angria0

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto *-rnica0

$ 1'dula 2sea#
.iperplasia 1egacarioctica

$ =ioqumica#
(nticuerpos antiplaquetarios

$ .. Pylori#
&umerosos estudios !an reportado presencia de .p en P4+. 4erapia antibitica dirigida a erradicacin me:or respuesta respecto a 4 convencional.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto *-rnica0

Tratamiento
$ -orticoides#
Prednisona# 8 - @ mg < Og < d. !asta lograr un conteo de plaquetas de EC,CCC, luego disminuir progresivamente. ,a respuesta a corticoides ocurre en @EG de pacientes.

$ ;amma ;lobulina EV#

?so previo a Esplenectoma *para aumentar el n5mero de plaquetas provisionalmente0. "osis# $ C,J gr < Og < d E das $ 8 gr < Og < d @ das.

47(4(1+E&42
MANE?O INICIAL:
$ ("?,423#

7espuesta inicial EC-FEG 1ayorPa responden dentro de las primeras K semanas. +ncidencia de 7emisiQn continua# E-KCG

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del (dulto*-rnica0

Tratamiento
$ Esplenectoma#
E%ectiva en HC-FCG de pacientes. ?so de trans%usin de plaquetas antes de la intervencin# slo si el conteo es menor de KC,CCC o si !ay sangrado activo. =uscar ba)os accesorios.

P5rpura 4rombocitop'nica +dioptica -rnica 7e%ractaria

Criterios
$ 4rombocitopenia persistente despu's de corticoterapia y esplenectoma previas. $ En su:etos de 8C aDos o ms. $ &o !ay en%ermedad coe istente que cause trombocitopenia. $ -onteo de plaquetas < EC,CCC < mmK. $ El cuadro dura ms de K meses.

P5rpura 4rombocitop'nica +diopatica -rnica 7e%ractaria

Tratamiento
$ +nmunoglobulina R;S *;amma0 EV.#
?so en cuadros severos de P.4.+. -rnica 7e%ractaria. Eleva transitoriamente el nivel de plaquetas. "osis# @g.</g<@-E das

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del &iDo *(guda0

Etiopato+enia
- ,os @<K de pacientes re%ieren in%eccin viral unas semanas previas al sangrado. - (paricin repentina de p5rpura cutnea-mucosa. - -onteo plaquetario < @C,CCC<mmK. - IC-NCG cura espontneamente. - ,a presencia de esplenomegalia obliga a buscar causas secundarias. - El anticuerpo es +g R;S.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del &iDo *(guda0

C!inica (paricin repentina de equmosis y petequias y gingivorragia.
- 8CG de pacientes presenta !ematuria y sangrado digestivo.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del &iDo *(guda0

Dia+n@stico
$ .emograma# -onteo de plaquetas < @C,CCC<mmK. &o !ay compromiso de leucocitos y eritrocitos en la mayora de pacientes. $ 1'dula 2sea# .iperplasia megacarioctica. $ Per%il de -oagulacin# &ormal $ =ioqumica# Presencia de anticuerpos antiplaquetarios.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del &iDo *(guda0

Criterios %e Ma! Pron@stico
$ P5rpura que dura @ - J semanas. $ Edad# > 8C aDos. $ -onteo plaquetario mayor de @C,CCC al inicio del cuadro. $ 3e o %emenino.

P5rpura 4rombocitop'nica +nmune del &iDo *(guda0

Tratamiento $ IC-NCG !acen remisin completa espontnea a los seis meses del cuadro. $ En caso de ser necesario# -orticoides# Prednisona# 8-@ mg.</g<da. +nmunoglobulina R;S +.V. 3i se requiere elevar rpidamente las plaquetas. - "osis# @g.</g @-E das. Esplenectoma# - "i%erirla a los H-8@ meses luego del diagnstico en lo posible. - 3olo en trombocitopenia grave.

47(4(1+E&42
NIOS#
$ 1ane:o inicial controversial en parte porque resultado %avorable sin tratamiento. $ "ecisin de tratar por riesgo de !emorragia intracraneal. $ 7iesgo de .+- es C.@-8G, ocurre con plaquetas M8CCCC. $ 4to#
+nmunoglobulina +nmune EV C.Ig</g dosis 5nica. +nmunoglobulina +nmune (nti-" @Eg</g<d @ das. Prednisona Jmg</g<d J das consecutivos.

47(4(1+E&42
TRATAMIENTO DE <RGENCIA#
$ 3ntomas neurolgicos, sangrado interno, ciruga de emergencia. $ 1etilprednisolona KCmg</g<d @-K das $ +nmunoglobulina +nmune EV 8g<O;<d @-K das. $ +n%usin de plaquetas. $ Esplenectoma. $ Plasma%erTsis *limitado valor0

47(4(1+E&42
E3P,E&E-421+(#
$ ("?,423#
@<K de los pacientes tienen una respuesta generalmente dentro de das.

$ &+U23#
FC-ICG con remisin completas post esplenectoma.

$ 3EP3+3 P234 E3P,E&E-421+(#

7iesgo aumentado. @ 3emanas antes inmuni)acin ..in%luen)a, neumococo, meningococo. Pro%ila is con penicilina para &iDos M E aDos y por 8 aDo. ?/ pro%ila is continua para adultos.

47(4(1+E&42

47(4(1+E&42

4721=2-+42P(4+(3

4721=2-+42P(4+(3
(lteracin cualitativa plaquetas -ong'nitas
$ (lteracin glicoproteinas membrana $ "e%ecto contenido plaquetario $ "e%ecto movili)acin calcio

(dquirida

-2&;E&+4(
(,4E7(-+2& ;,+-2P724E+&(3 SD =ERNARD SO<LIER *de%ecto de ad!esin plaquetaria al subendotelio0 $ (utosmico recesivo $ Poco %recuente $ "'%icit comple:o ;p +b<+> *receptor plaquetario principal del FVA0 $ (lteracin ad!erencia endotelio $ 4iempo de !emorragia prolongado $ Plaquetas aglutinan de%iciente en 7+342-E4+&( $ &o corrige con plasma normal FVA $ Plaquetas gran tamaDo y disminuidas %recuentemente $ 7espuesta inductores agregacin *("P, colgeno0 $ Episodios de !emorragia guardan estrec!a relacin con %ases trombocitop'nicas de en%ermedad

-2&;E&+4(
TROM=OASTENIA GLANAMANN *de%ecto de agregacin plaquetaria0
$ (utosmico recesivo $ (lteracin gen'tica concordante $ "e%icit ;p ++b<+++a *integrina >>++bVK no %i:a %ibringeno0 $ +n!ibicin de retraccin cogulo $ (usencia respuesta inductores agregacin $ K tipos#
4ipo +# ausencia o de%iciencia intensa *LEG0 4ipo @# de%iciencia moderada *8C-@CG0 4ipo K# de%iciencia cualitativa

$ -lnica *;lan)mann0
1ani%estaciones !emorrgicas graves *inicio en primera in%ancia0# Wp5rpura mucocutnea# epista is, menorragias

$ "iagnstico
4iempo de sangria prolongado 7etraccin de cogulo in!ibida (usencia o disminucin de agregacin inducida con ("P, cido araquidnico, adrenalina, colgeno y trombina

DEFICIT GP Ia9IIa
$ $ $ $ (lteracin muy rara (lteracin ;p+a *receptor plaquetario del colgeno0 &o cursa con clnica !emorrgica "iagnstico# agregometra# disminucin de agregacin plaquetaria inducida por colgeno

2tras

-2&;E&+4(
"EFE-42 -2&4E&+"2 P,(X?E4(7+2 GRAN<LOS DENSOS
$ $ $ $ (umento (4P<("P (gregacin con ("P# disminuida (lteracin P; intraplaquetaria 3d .ermansOi-PudlacO
(lbinismo, !emorragia, pigmento ceroide 3E7

GRAN<LOS ALFA
$ $ $ $ Factor J plaquetario V- tromboglobulina Fibronectina 3d plaquetas grises# trombocitopenia leve

-2&;E&+4(
(,4E7(-+2& ,+=E7(-+2& "E, -2&4E&+"2 ;7(&?,(7 "e%iciencia -icloo igenasa "e%ecto de liberacin (c (raquidnico
$ 7espuesta disminuida a ("P, colgeno, adrenalina $ 3eme:ante a trombocitopatia por (33

-2&;E&+4(
TRATAMIENTO
$ 3intomtico $ "esmopresina $ 3oporte trans%usional condicional

("X?+7+"(
<REMIA
$ (lteracin %os%olpidos membrana $ "'%icit 4rombo ano $ "e%ecto %uncional en interaccin comple:o FVA-;p++b<+++a $ +ncremento de Prostaciclina $ (d!esin plaquetas me:ora con me:oria en !ematocrito $ 4ratamiento# "esmopresina, -rioprecipitado, EP2

("X?+7+"(
HEPATOPATIA
$ (lteracin coagulacin *%actores vitamina / dependientes0 $ 4rombocitopatia y aumento %ibrinolisis $ "e%icit agregacin plaquetaria con 7+342-E4+&( $ "isminucin cuantitativa ;p+b

("X?+7+"(
SD MIELODISPLASICO9MIELOPROLIFERATIBO $ (lteraciones no especi%icas ;p $ "e%icit actividad %actor K plaquetario y serotonina plaquetaria $ "isminucin en ad!erencia plaquetaria MACROGLO=<LINEMIA CALDENSTRDM9MIELOMA MELTIPLE $ -(?3(# .iperviscosidad, trombocitopenia, inter%erencia en polimeri)acin %ibrina $ "e%iciencia %actor K plaquetario

("X?+7+"(
Circu!aci@n e.tracorporea
$ P'rdida contenido grnulos plaquetarios

Trans usiones mF!tip!es

$ 3angre pobre en plaquetas

CID
$ $ "isminucin grnulos y aumento %ibrinolisis E%ecto in!ibidor P"F

("X?+7+"(
ASOCIADA A MEDICAMENTOS
$ (33<(+&Es# in!ibidor -o y 4 (@ $ Psico%rmacos $ 3ustancias de contraste $ (ntiarrtmicos# Propanolol, Verapamilo $ (limentos# aceite de pescado, cebolla, comino

("X?+7+"(
TRATAMIENTO
$ 3oporte condicional $ 4ratar causa de %ondo $ "esmopresina, crioprecipitado $ 1e:orar !ematocrito *uremia0

-2(;?,2P(4+(3

HEMOFILIA
Genera!i%a%es.
$ 4rastornos que surgen como consecuencia de la menor produccin de los %actores de coagulacin V+++ +>, o de la sntesis de cantidades normales de un %actor, pero con menor actividad %uncional. $ ,a de%iciencia de los %actores V+++ +> impide activar el %actor > y por esa ra)n las caractersticas clnicas y los m'todos terap'uticos en los !emo%licos ( y = son id'nticos. $ (mbos trastornos son recesivos ligados al cromosoma > y a%ectan slo a varones, con raras e cepciones. $ ,a de%iciencia del %actor V+++ se presenta en IC $ IE G y la de %actor +> en 8E $ @C G de los casos.

.E7E&-+(#Posibilidades gen'ticas en descendencia de mu:er portadora y !ombre sano

.E7E&-+(
XhX XY

XhY

XhY

XX

XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano

.E7E&-+(
XX XhY

XhY

XY

XhX

XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo

.E7E&-+(
XhX XhY

XhYh

XhY

XhX

XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo

HEMOFILIA A
"e%iciencia de la actividad coagulante del %actor V+++. ;en que codi%ica FV+++ est en el e tremo del bra)o largo del comosoma > .erencia recesiva ligada al cromosoma >. +ncidencia 8 de cada I CCC $ 8E CCC varones nacidos vivos.

FACTOR BIII
3ntesis# .igado, ba)o, riDon y lin%ocitos -ircula %ormando el comple:o V+++- VA. V1 8@ !oras tras trans%usin. V1 disminuye a @,J !oras en ausencia del FVA. -oncentracion 8EC ng<ml Elevado P1 # cad ligera IC /d 6 cad pesada NC $ @CC /d Post trans%usin se recupera IC $ 8CCG en circulacion. &o atraviesa barrera placentaria

HEMOFILIA =
En%ermedad de -!ristmas, coagulopata secundaria a una anomala cuantitativa o cualitativa del %actor +> . (l igual que la .emo%ilia (, es una en%ermedad !ereditaria recesiva, ligada al cromosoma > +ncidencia "i%erentes niveles del %actor +># -71 6, -71 -, -71r.

FACTOR IG
P1 EE/d 3intesis .eptica Para su e presion %inal requiere carbo ilacin Vitamina / dependiente. V1 8I $ J@ !oras

"eteccin de las portadoras

-uanti%icacin de la actividad biologica del %actor. Estudios geneticos# (nlisis de los polimor%ismos intrag'nicos asociados al gen del FV+++ o del F+>. 1odo mas seguro de identi%icar portadora es conocer el de%ecto *delecin o mutacin0.

Diagnstico prenatal

HEMOFILIA
Datos %e La6oratorio.
,os dos tipos de !emo%ilia causan prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activado *44Pa0, que es corregido al agregar plasma normal. ,os dems tiempos de coagulacin son normales. ,as !emo%ilias ( y = se di%erencian por cuanti%icaciones de los niveles de los %actores V+++ y +> respectivamente. ,os valores normales van de EC $ 8EC G con una media de 8CCG. ,a ?&+"(" "E F(-427 se de%ine como la cantidad de actividad de dic!o %actor presente en 8 ml de plasma normal de diversos donadores.

C<ADRO CLINICO
C!asi icaci@n C!>nica %e !a Hemo i!ia
-lasi%icacin
Ba!or FBIII9IG L 8G de & LC,C8?<ml C!inica .emorragias espontaneas desde la primera in%ancia .emorragias espontaneas %recuentes que requieren terapia sustitutiva .emorragias secundarias a traumatismos o cirugia. .emartrosis espontaneas esporadicas .emorragias secundarias a traumatismos o cirugia. .emartrosis espontaneas raras.

;rave 1oderada ,eve

8-EG de la normalidad *C,C8-C,CE ?<ml H-JCG de la normalidad *C,H $ C,JC ?<ml0

HEMOFILIA
C!>nica
3i los niveles de %actor son mayores de KC G la !emostasia es nomal. En mu:eres portadoras el nivel promedio es de ECG. 3e !ereda el grado de severidad y el tipo de !emo%ilia. .ay casos de mutacin espontnea, sin antecedente %amiliar en @C $ KC G de los casos. ,a clnica guarda relacin directa con la severidad del cuadro, as los !emo%licos severos presentan !emartrosis espontnea y !ematomas intramusculares. ,os moderados tienen !emorragia espontnea con menor %recuencia, pero !ay sangrado ante trauma mnimo y los leves presentan !emorragia ante trauma intenso o m'todos quir5rgicos.

HEMOFILIA
C!>nica.
A2 Hemartrosis.
$ 2rden de %recuencia# rodillas, codos, tobillos, caderas, muDecas. $ ,a %orma aguda produce dolor leve inicial y luego dolor intenso con !inc!a)n de la articulacin, disminucin del movimiento, rubor y tensin. $ ,uego de la !emorragia aguda !ay reaccin in%lamatoria que ocasiona 3+&2V+4+3 -7Y&+-(, que predispone a episodios de sangrado repetidos. $ ,a sinovitis causa (7472P(4+( -7Y&+-( que presenta destruccin del cartlago articular, dolor crnico, dis%uncin e inestabilidad de la articulacin.

HEMOFILIA
C!>nica.
=2 Hematomas Intramuscu!ares.
$ 3e presenta en los grandes m5sculos %le ores# pantorrilla, psoas y antebra)os. $ ,os !ematomas pueden causar p'rdida sangunea importante, 3+&"721E "E -21P(74+1+E&42 (P2&E?7Y4+-2, compresin nerviosa y contractura muscular.

C2 Hemorra+ia %e! Sistema Ner"ioso Centra!.

$ -ausa ms com5n de muerte $ 8C-@CG en !emo%ilia severa

HEMOFILIA
C!>nica.
D2Hemorra+ia Retroperitonea! H Retro ar>n+ea.
$ Xue comprime las vas respiratorias, puede ser mortal.

E2Hematuria.
$ Es com5n, causa clico renal, pero rara ve) es mortal.

HEMOFILIA
Tratamiento
)2 Me%i%as Genera!es

&o usar# (spirina, +nyecciones +ntramusculares 4ratar rpidamente la crisis !emorrgicas EnseDar al paciente a aplicarse el concentrado del %actor Plani%icar las cirugas

HEMOFILIA
Tratamiento
'2 Desmopresina /DDAVP, 1 deamino 8 D arginina vasopresina2
,ibera los depsitos del %actor V+++ y V2& A+,,E=7(&". (umenta J-E veces los valores basales 3e usa en los cuadros leves y moderados y en portadoras "osis# C,K g < /g +.?. KCC g en in!alacin en cada %osa nasal.

HEMOFILIA
Tratamiento
12 Crioprecipita%o

3lo en .emo%ilia R(S 8 unidad de crioprecipitado contiene IC 8CC ?

#2 P!asma Fresco Con+e!a%o

-ontiene @CC ? de %actor V+++ o +>

HEMOFILIA
Tratamiento
(2 Concentra%o %e Factor

Es el me:or tratamiento de reposicin &o se sabe cual es el me:or 6 7ecombinante !umano

$ 8ra gen# estabili)ador# (lb5mina !umana $ @da gen# FV+++ sin dominio =

(ctualmente es poco probable la transmisin de in%ecciones virales

HEMOFILIA
C,!cu!o %e Dosis %e Factor A2 Factor BIII: Ni"e! Hemost,tico: '( & 1$I $ Vive en promedio I $ 8@ !oras, por lo que se debe aplicar cada 8@ !oras. $ 8? de FV+++ aumenta en @ G el nivel en el plasma. E:. Varn !emo%lico severo *L 8 G0 de FC /g, que necesita correccin absoluta*8CC G0# F. V+++ (dministrado Z *F. V+++ ideal $ F. V+++ real0 Peso*/g0 < @ Z *8CC $ C0 FC < @ Z FCCC < @ Z K,ECC ?

HEMOFILIA
C,!cu!o %e Dosis %e Factor
=2 Factor IG: $ Vive en promedio @J !oras $ 8 ? de Factor +> eleva en 8G el nivel plasmtico $ El clculo es similar al %actor V+++, slo que no se divide entre @ y se aplica 8 ve) < da.

HEMOFILIA
Tratamiento
J2 Comp!ementario

(plicacin de !ielo (nalg'sicos +nmovili)acin de la )ona

HEMOFILIA
Correcci@n %e !os Ni"e!es %e Factor
"e acuerdo a la )ona de sangrado# .ematomas +ntramusculares# llevar a ($ I .emorragia del 3&-, retroperitoneo retro%arngeo# llevar a )$$ I .emartrosis# llevar a 1$ I -iruga 1ayor# llevar a )$$ I

HEMOFILIA
Comp!icaciones %e! tratamiento
$ (paricin de +n!ibidores $ 7eacciones al'rgicas $ +n%ecciones# .+V, .epatitis.

ENFERMEDAD DE BON CILLE=RAND

Factor %e BON CILLE=RAND /F"C2

Proteina plasmtica de gran tamaDo *ECC-@CCCC O"0 que media la ad!esin plaquetaria al subendotelio. -onstituye una proteina de transporte para el %actor V+++. El gen del %actor est en el cromosoma 8@ *bra)o corto0. 3e sinteti)a en c'lulas endoteliales y megacariocitos. ?na unidad eleva en @G los valores plasmticos *similar a FV+++0

Caracter>sticas:
,a ad!esin y agregacin plaquetaria son mediadas por la unin del FvA a la glucoproteina +b *;plb0 y al comple:o de glucoproteina ++b<+++a *;p ++b<++a0. Para la unin es necesaria la activacin de la plaqueta. Estabili)a en FV+++ en la circulacin Es un reactante de Fase (guda. (umenta# en el embara)o, uso de estrgenos e:ercicio reciente, !ipertiroidismo, uremia y !epatopatas.

Su6tipos %e En erme%a% %e Bon Ci!!e6ran%

,a en%ermedad de vA es el transtorno !emorrgico !eredado ms %recuente en el mundo. .ay @C subtipos. ,os principales son H.

). TIPO I
Menor pro%ucci@n %e !a proteina norma! %e F"C.
FC-FEG de casos. .ay disminucin de# (g FvA, actividad de 7 -2 $ F *medicin del co%actor de 7istocetina0 y la actividad dl %actor V+++#- *coagulante0. .erencia autosmica dominante. 7elacin inversa entre el (g FvA con tiempo de sangra e intensidad clnica. Escasas anomalias gen'ticas

' TIPO IIa

Anorma!i%a% estructura! %e! F"C -ue causa pKr%i%a %e !os mu!t>meros %e a!to peso mo!ecu!ar.

@C G de casos. &ivel ba:o de actividad de 7 -2 $ F , en comparacin con el (g del FvA. .erencia autosmica dominante.

1. TIPO II6
1utacin puntual en un rea de KE aminocidos de la proteina encargada de la unin de ;b+b, lo cual ocasiona una mayor a%inidad del vAF a ;b+b.
E G de casos *@CG del tipo ++0. +ncremento de agregacin inducido por ristocetina. ,a trombocitopenia se observa en agregacin plaquetaria en una situacin de estr's. &o !ay di%erencia clnica entre los pacientes ++b con trombocitopenia o sin ella. .erencia autosmica dominante.

#. TIPO III
(usencia completa o parcial del antgeno FvA, actividad de 7 -2 $ F y multmeros en plasma.
.emorragia intensa con !emartrosis y !ematomas, adems de mucocutnea. &iveles de %actor V+++# - de K-8C G. .erencia autosmica recesiva. =a:a %recuencia# 8-E<8[CCCCCC !abitantes ;en'tica# deleciones completas o parciales del gen del FvA

(. En erme%a% %e "on Ci!!e6ran% %e tipo p!a-uetario.

1utacin en ;p+b plaquetario, lo que aumenta la unin de FvA normal a ;p+b. 1enores multmeros de alto peso molecular, trombocitopenia y aumento de agregacin inducido por ristocetina. El FvA normal no corrige las alteraciones en las pruebas de laboratorio. El crioprecipitado puede causar trombocitopenia.

J. Bariante Norman%H
1utacin puntual en la porcin t'rmino amino de FvA, que es el sitio de unin del FV+++#-. .ay disminucin del FV+++# -. &iveles de (g FvA normales, as como la actividad 7 -2 $ F y tiempo de sangra. .erencia autosmica recesiva. Puede con%undirse con .emo%ilia (. Pobre respuesta al uso de concentrado de FV+++. =uena respuesta al uso de concentrado de FvA o crioprecipitado.

BON CILLE=RAND
Mani estaciones c!>nicas:
,a ms %recuente es la !emorragia mucocutnea.
EPISTAXIS
Hemorragia posterior a exodoncia 50 %

60%

"ingi#orragia !5 %
H$ post parto %5 % H$ &igesti#a '0%

Equmosis 40 %
enorragia !5 %

 ,a !emartrosis y los !ematomas solo se presentan en el 4ipo +++. El 4ipo + tiene e presin muy variable, solo en el HE G presenta sntomas clnicos. El 4ipo ++ tiene penetracin ms uni%orme.

TRATAMIENTO:
META: -orregir la de%iciencia de %actor V+++#- y el tiempo de sangra.

1 Desmopresina !DDAVP":
(umento %actor V+++# - y 7-2-F\ K-E veces el nivel basal en el ICG de los pacientes. 3e usa en EvA moderada o leve. El e%ecto dura J-I !oras. ?so# en tipos# + , ++ a. &o es e%ectiva en los tipos ++ b y +++. "osis# C,K-C,J 1g</g +.V.

# $on%en&rado de 'a%&or VIII:

3obretodo los que contienen FvA con multmeros de alto peso molecular. "osis# es emprica y se da cada 8@ !oras. 3e tiene como base el contenido de %actor V+++#- del concentrado y el peso del paciente.

( $riopre%ipi&ado
"osis# 8 unidad por 8C /g. de peso cada 8@ !oras.

HIPERCOAG<LA=ILIDAD

4721=2F+,+(
Predisposicin a %enmenos tromboemblicos.

PREDISPOSICION

Gentica Adquirida

FACTORES DE RIESGO

Genticos Adquiridos

ENFER EDAD TRO !OE !O"ICA

TROM=OSIS
Genera!i%a%es:
,os estados de !ipercoagulabilidad pueden ser a%-uiri%os o 3ere%a%os. ,os marca%ores %e !a acti"aci@n %e !a coa+u!aci@n incluyen#
Fragmento F8-@# por accin del %actor >a en la protrombina Fibrinopeptido (# por accin de trombina o %ibringeno. P'ptido de (ctivacin de la Protena - por accin de trombina trombomodulina en la protena -.

ESTADOS DE HIPERCOAG<LA=ILIDAD HEREDITARIOS Mani estaciones c!>nicas: Es ms %recuente la trombosis venosa que la arterial.
80 @0 K0 J0 E0 H0 4rombosis a temprana edad. (ntecedente %amiliar. 3itios poco comunes de trombosis# venas !epticas o mesent'ricas. 4rombosis recurrente con %actores desencadenantes o sin ellos. 4rombosis recurrente a pesar de tratamiento adecuado. &ecrosis cutnea inducida por ]ar%arina.

Causas %e trom6o i!ia 3ere%itaria esta6!eci%as o posi6!es

.E7E"+4(7+(3
$ $ $ $ $ $ $ "e%icit de antitrombina "'%icit de Prot "'%icit de Protena 3 7esistencia a la P- a< FV leiden 1utacin ;@C@8C( del gen de la protrombina "is%ibrinogenemia 4rombomodulina

("X?+7+"(3<.E7E"+4(7+(3 *la contribucin relativa precisa no est establecida0

$ .iper!omocisteinemia $ Elevacin del FV+++ $ Elevacin del Fibringeno

Causas %e trom6o i!ia 3ere%itaria esta6!eci%as o posi6!es

P24E&-+(,1E&4E .E7E"+4(7+(3 *&o evidencias convincentes0
$ $ $ $ $ $ $ $ $ "'%icit de plasmingeno "'%icit de t-P(, u-P( .iper!omocistein'mia "'%icit de co%actor ++ de la .eparina (umento de P(+ $8 Elevacin del %actor V+++ (umento de .7; "isminucin de 4FP+ Elevacin del Fibringeno

4rombo%ilias .ereditarias# -aracteristicas de la protena

DK icit %e Prote>na C Prote>na S Tipo
;lucoprotena ;lucoprotena

Peso mo!ecu!ar H@/d FC /d

Sintesis .eptica dependiente de Vit / .igado, endotelio, megacariocitos y c'lulas de leydig. Vitamina / necesaria .igado, .igado

Antitrom6ina Factor B Lei%en

;lucoprotena ;lucoprotena

EI/d KCC,CCC /d

4rombo%ilias .ereditarias# -aracteristicas de la protena

"'%icit de Protena Protena 3 (ccin Prot -a inactiva los Factores Va y V+++a. -o%actor de Prot - activada en degradacin de los %actores Va y V+++a. +n!ibicin directa del comple:o >asa *+> a-V+++a0 y Protrombinasa *>a $ Va0 Principal in!ibidor de 4rombina y %actores >a, +>a y >a.
Forma el comple:o Protrombinasa >a Va, Prot -a inactiva el FV. 1utacin puntual produce variante del %actor V *(rg ECH es sustituida por ;lutamina0 ms resistente a la degradacin por Pca.

(ntitrombina Factor V ,eiden

Protrombina @C@8C

1utacin en posicin @C@8C en el promotor del gen de protrombina !ace que incrementen los valores de Protrombina en plasma # 1ayor generacin de 4rombina^

(ccion de Proteinas in!ibitorias

PS$

PCa $ $

PS$ PS$

$ At

4rombo%ilias .ereditarias# 4ipo de .erencia y riesgo de trombosis

DK icit %e Prote>na C Prote>na S Antitrom6ina (utosomica "ominante Factor B Lei%en Tipo %e Herencia (utosomica "ominante

Incremento %e ries+o I $8C veces

&o bien establecida EC veces

(utosomica F veces ms en .eterocigotos que en individuos sin mutacion 1utacin 8C veces ms en !omocigotos que en puntual
!eterocigotos

Protrom6ina '$')$

(utosomica "ominante

@-K veces

4rombo%ilias .ereditarias# 1ani%estaciones clinicas.

DK icit %e Prote>na C Heteroci+otos 4rombo%ilia principalmente venosa Homoci+otos Poco %recuente, grave, Purpura Fulminans neonatal Purpura Fulminans neonatal, menos %recuente que d'% de ProtValores alrededor de la mitad de lo normal. En pacientes de%icientes !ay resistencia a la .eparina 3e asume que son incompatibles con la vida

Prote>na S

Antitrom6ina

4rombo%ilias .ereditarias# Peculiaridades clnicas

DK icit %e Prote>na C Pecu!iari%a%es c!>nicas 1ayor %recuencia de trombosis durante puerperio .ipercoagulabilidad al iniciar tto con (-2#&ecrosis cutanea 1ayor riesgo de recidiva trombtica en cambio de . a (-2 +gual que d'%icit de Prot -. 3ituaciones de riesgo trombtico son especialmente peligrosas -on cierta %recuencia complicaciones tromboemblicas pn ser %atales, rara ve) presentan trombosis arteriales. 1ayor riesgo de trombosis con anticonceptivos orales * KC veces ms0. 1ayor incidencia de 4EP @daria a 4VP. 1ayor prevalencia en Pacientes con trombosis de 3enos Venosos intracraneales. 1ayor riesgo de trombosis con anticonceptivos orales

Prote>na S Antitrom6ina

Factor B Lei%en Protrom6ina '$')$

4rombo%ilias .ereditarias# Frecuencia, y edad de presentacin ms %recuente

"'%icit de Protena Protena 3 (ntitrombina Factor V leiden Protrombina @C@8C Frecuencia

Edad KC-EC a
8er episodio ,4ipo + #KC$KE a, 4ipo +++# EC-EEa ECG de los a%ectados !a presentado algun episodio a los @E $ KE aDos

K,@G

F,KG C,EG
KG en poblacin general y 8@,IG en pacientes con trombosis H,@G en poblacin general y H,@ $ 8F,@G en pacientes con trombosis

8er episodio KE-JC aDos JE $ EC a

4rombo%ilias .ereditarias# 4ipos

DK icit %e Tipo I Prote>na %isminu>%a normo uncinante 1s %recuente 1as %recuente Tipo II Proteina con "a!or norma! pero %is uncionante (lgunos casos 4ipo ++# Fenmeno de resistencia a la protena - activada causada por mutacin del %actor V de ,eiden 4ipo +++# P3 total normal y libre y %uncional disminuidas. ++a# (lteracin del centro activo y )ona de unin a .eparina ++b# (lteracin del centro activo ++c# (lteracin del centro de unin a la !eparina

Prote>na C Prote>na S

Antitrom6ina

1s %recuente

(&21(,+(3 -21=+&("(3
Pacientes con anomalas combinadas muestran clnica preco) y grave. En los pr imos aDos van a identi%icarse nuevas alteraciones gen'ticas. TROM)O'I*IA# en%ermedad comple:a multi%actorial, determinada por una base polig'nica, por el ambiente y por la interaccin entre ambos.

3ituaciones de riesgo trombtico adquiridas

"isminucin de (ntitrombina (dquirida
$ 3d &e%rtico, enteropata pierde protenas, !epatopatas.

7esistencia a proteina - activada adquirida

$ (umento del FV+++, (nticoagulante ,5pico

(nticuerpos anti%os%olpido, (nticoagulante lupico

3ituaciones de riesgo trombtico adquiridas

(lteraciones de %ibrinolisis
$ (umento de P(+ $8

&eoplasias Embara)o y Puerperio (nticonceptivos 2rales .P& (nemia "repanoctica

3ituaciones de riesgo trombtico adquiridas

"iabetes 1ellitus 4rombocitopenia inducida por .eparina Prtesis valvulares y vasculares Vasculitis +nmovili)acion +n%ecciones Estados in%lamatorios *E++0 En%ermedades crnicas *conectivopatas0

3ituaciones de riesgo trombtico adquiridas

Edad avan)ada -irugia 2rtop'dica, ;eneral, ?rolgica, ginecolgica, oncolgica. 2besidad 3indrome de .iperviscocidad

4rombo%ilia (dquirida
ANTIC<ERPOS ANTIFOSFOLIPIDO
$ ;rupo de auto (c contra estructuras %os%olipdicas $ (nticardiolipina, antipos%atidil serina. $ Prolongacin de de pruebas de coagulacin dependientes de %os%olpidos*44Pa,4P0 (nticoagulante l5pico $ Paradgicamente causa trombosis en KCG. $ ,E3, +n%ecciones, uso de antibioticos y %enotiacinas, personas normales $ 8-@G de poblacin general y J,8IG de pacientes con trombosis

4rombo%ilia (dquirida
ANTIC<ERPOS ANTIFOSFOLIPIDO 3(F # 4rombocitopenia autoinmune, livedoreticularis yp'rdidas %etales de repeticin 4ratamiento &o t si no !ay complicaciones trombticas 4V. Forma estandar# Vigilar con valoracion de .eparina, 4P *+&7 K-K.E0 o (ctividad F>. 4(# (spirina , (-2.

4erapeutica antitrombtica
4 estandar Eleccin .eparina seguida de (-2 1inimo H meses 4 (- inde%inido con +&7 @-K

4rombo%ilias .ereditarias# 4ratamiento

"'%icit de Protena - .omocigotos TRATAMIENTO +niciar (-2 dosis crecientes simultaneamente con !eparina a dosis plenas !asta +&7 adecuado PF-, concentrados de P-a

Protena - .omocigotos Protena 3 (ntitrombina

-oncentrados de (4 mientras reciben .eparina*EC ?+</g8CCC ?+ -<@J $ JI!0para lograr valores MICG. Pro%ila is de por vida (-2 de inde%inida a partir del primer episodio.

(c (F

Pro%ila is en situaciones de riesgo en pacientes con trombo%ilia

(,42 7+E3;2 4721=24+-2 P72F+,(>+3 .=P1 "23+3 "E (,42 7+E3;2 (-2 3+ E>P23+-+2& E3 P72,2&;("(

DEFECTOS HEREDADOS MAS FREC<ENTES

I. DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III:
.erencia autosmica dominante. Prevalencia 8<KEC personas. 4ipos#
Tipo I: Menor s>ntesis %e AT III. Tipo II: Pro%ucci@n %e AT III %e unci@n anorma!.

Valores normales de (4 +++# MFCG, ci%ras menores se consideran propias de de%iciencia.

DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III

,os !eterocigotos con de%iciencia de la actividad del co%actor de !eparina pero con actividad normal y progresiva de (4 +++, tienen pocas veces problemas trombticos. ,os su:etos con de%iciencia de la actividad progresiva de (4 +++, de%iciencia %uncional combinada o de%iciencia de 4ipo +, tienen mayor peligro de su%rir trombosis.

DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III

El EEG de pacientes con a%eccin de parmetros bioqumicos presentan trombosis venosa de aparicin espontnea o con mayor %recuencia que depende de situaciones de apremio como embara)o, uso de anticonceptivos, ciruga o traumatismo. El peligro de trombosis aumenta con la edad.

DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III

Tratamiento: ,a trombosis aguda por de%iciencia de (4 +++ se trata de manera seme:ante a como se !ace en la trombosis en un individuo sin esa de%iciencia. ( veces se necesitan dosis de !eparina mayores de las comunes, pero en casi todos los pacientes se puede lograr anticoagulacin satis%actoria. &o se !a demostrado la utilidad de los concentrados de (4 +++ usados con la !eparina. ?sar anticoagulantes por largo tiempo en problemas trombticos recurrentes.

DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III

"urante el embara)o es me:or usar !eparina por va subcutnea o concentrados de (4 +++ en lugar de ]ar%arina. En asintomticos, generalmente no se necesita de anticoagulacin, salvo durante periodos en que surgen !ec!os estresantes y que pueden producir trombosis. En los periodos peri operatorios se debe dar anticoagulacin pro%ilctica.

DEFICIENCIA DE ANTITROM=INA III

)2 Anticoa+u!aci@n con Heparina:
"osis de saturacin# ECCC ? EV en bolo y luego KC CCC a JC CCC ? en @J !oras. -ontrolar con 44Pa, llevarlo a 8,E a @,E veces lo normal. En promedio KE mg<semana, repartido por da, es decir E mg<da. -ontrol# 4P e +&7. 7ecomendable# +&7 a @,C a K,C

'2 Anticoa+u!aci@n con Car arina:

DEFICIENCIA DE PROTEINA C
.erencia autosmica dominante. .eterocigotos a%ectados tiene niveles de ECG de protena -. Tipos: 4ipo + # 1enor sntesis. 4ipo ++# (normalidad %uncional. C!>nica: similar a la de%iciencia de (4 +++
FEG de a%ectados su%ren trombosis venosa pro%unda. El trastorno se mani%iesta en la etapa adulta :oven. El peligro de trombosis se agrava con la edad. Posibilidad de necrosis cutnea por uso de ]ar%arina. ,os !omocigotos con niveles LEG !acen p5rpura neonatal %ulminante.

DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Tratamiento: 1edidas generales similares a la de%iciencia de (4 +++. ,a p5rpura %ulminante neonatal es tratada por reposicin de protena -, para lo cual se usa plasma o concentrado de protena -.

DEFICIENCIA DE PROTEINA S
.erencia autosmica dominante. -lnica similar a lo observado en la de%iciencia de protena - que incluye# necrosis cutnea inducida por ]ar%arina y p5rpura %ulminante en neonatos. ,a protena 3 en el plasma est ligada a la protena que se une a la protena -Jb y tambi'n en la %orma libre. ,a %orma libre es la activa.

DEFICIENCIA DE PROTEINA S
,os niveles de protena aumentan con al edad y son ms altos en los varones. &o !ay acuerdo en qu' nivel de protena 3 es diagnstico en la de%iciencia !ereditaria\ pero niveles LKCG son compatibles con ella. El tratamiento es similar a lo prescrito en la de%iciencia de protena -.

ESTADOS DE HIPERCOAG<LA=ILIDAD AD7<IRIDOS )2 Estasis Benosa:

+nmuni)acin. Embara)o. +nsu%iciencia -ardiaca -ongestiva. 4rombosis previa. 2besidad

'2 C,nceres:
3ndrome de 4rosseau. Endocarditis. 4rombosis que acompaDa a -+" crnico

12 Esta%os con anticoa+u!ante !Fpico.

ESTADOS DE HIPERCOAG<LA=ILIDAD AD7<IRIDOS J0 Estados !iperestrog'nicos

Embara)o. Post parto. (nticonceptivos. ?so de dietil etil bestrol en cncer de prstata.

E0 ?so de concentrado de comple:o Protrombnico H0 Estado Post operatorio. F0 En%ermedades 1ieloproli%erativas. I0 .emoglobinuria Paro stica &octurna. N0 .iperlipidemias. 8C0 "iabetes 1ellitus.

ESTADOS DE HIPERCOAG<LA=ILIDAD AD7<IRIDOS 880 .omocistinuria. 8@0 3ndrome de .iperviscosidad. 8K0 4abaquismo. 8J0 "repanocitosis. 8E0 3ndrome ne%rtico. 8H0 "e%iciencia de (4 +++ adquirida#
<so %e 3eparina Hepatopat>as RN prematuros Hepatopat>as. CID CID Anticoncepti"os Sepsis. 7. ca 3ep,tico De iciencia %e "it L

8F0 "e%iciencia adquirida de protena -.

ESTADOS DE HIPERCOAG<LA=ILIDAD AD7<IRIDOS

8I0 "e%iciencia adquirida de proteina 3

.epatopatas Embara)o (nticonceptivos. 4rombosis aguda -+"

-2(;?,(-+2& +&47(V(3-?,(7 "+3E1+&("(

CONCEPTO
SINDROME 7<E SE CARACTERIAA POR PRESENTAR <N DIS=ALANCE PROTEOLITICO LOCAL O SISTEMICO5 CARACTERIAADO POR SANGRADO DIF<SO M9O MICROTROM=OSIS 7<E COND<CIRAN AL FALLO M<LTIORGANICO.

SIT+A$IONES $*INI$AS
COMPLICACIONES O=STETRICAS#
DPP PP RETENCION DE PLACENTA EM=OLIA LI7<IDO AMNIOTICO RETENCION DE FETO M<ERTO PRE M ECLAMPSIA A=ORTO SEPTICO

 INFECCIONES
=ACTERIANAS ;*-0# E&4E72=(-4E7+(3, 1E&+&;2-2-23, 3(,12&E,(, .(E12P.+,?3, P3E?"212&(3. ;*60#&E?12-2-23, E34(F+,2-2-23, E347EP42-2-23. BIR<S RICLETTSIAS HONGOS: HISTOPLASMOSIS PARASITOS: PAL<DISMO

 PROCESOS INM<NOLOGICOS ANAFILAGIS REACCION HEMOLITICA TRANSF<SIONAL TROM=OCITOPENIA ASOCIADA A HEPARINA RECHAAO DE IN?ERTO RENAL BASC<LITIS A<TOINM<NE REACCION A DROGAS ENFERMEDAD DE LACASALI

 NEOPLASIAS T<MORES SNLIDOS /ADENOCARCINOMAS5 LINFOMAS5 HISTIOCITOSIS2 LE<COSIS /PROMIELOCITICA5 ANEMIA AG<DA5 MIELOIDE CRONICA2

 CIRROSIS HEPATICA GLOMER<NEFRITIS PANCREATITIS AG<DA P<RP<RA F<LMINANTE P<RP<RA TROM=OCITOPENICA TROM=OTICA SINDROME <REMICO HEMOLITICO SHOCL IMA HEMANGIOMA GIGANTE

MANIFESTACIONES CLINICAS
PIEL: P<RP<RA HEMORRAGIA POR P<NCIONES NECROSIS FOCAL GANGRENA ACRA

MANIFESTACIONES CLINICAS
CARDIOBASC<LAR: SHOCL ACIDOSIS INFARTO DE MIOCARDIO TROM=OEM=OLISMO DE PE7<EOOS M GRANDES BASOS

MANIFESTACIONES CLINICAS
P<LMON: SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO EDEMA HIPOGEMIA HEMORRAGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS
HIGADO ICTERICIA DAOO PAREN7<IMATOSO GASTROINTESTINAL HEMORRAGIA NECROSIS DE M<COSAS <LCERAS

MANIFESTACIONES CLINICAS
RENAL: OLIG<RIA AAOTEMIA HEMAT<RIA NECROSIS T<=<LAR AG<DA NECROSIS CORTICAL RENAL

MANIFESTACIONES CLINICAS GLAND. ADRENAL INS<FICIENCIA CORTICOMED<LAR NECROSIS HEMORRAGICA

MANIFESTACIONES CLINICAS
SNC: EST<POR COMA LESIONES FOCALES HEMORRAGIA INTRACRANEAL

LABORATORIO

TEST GLO=ALES
TP TTPa TT LISIS DEL COAG<LO

LABORATORIO
DOSIFICACION DE FACTORES
FI=RINOGENO FACTOR Ga5 IGa trom6ina: presentes AT&III PLA7<ETAS )TROM)O,*O)+*INA P*, T-PA $(A . $/A: PRONOSTI$O

LABORATORIO
COMPLE?OS ENAIMA P INHI=IDOR
COMPLE?OS TAT COMPLE?O PAP

PEPTIDOS DE ACTIBACION M PROD<CTOS DE DEGRADACION D>mero D

TRATAMIENTO
TERAPIA INDIBID<ALIAADA LOCALIAACINN M GRABEDAD DE LA HEMORRAGIA LOCALIAACINN M GRABEDAD DE LA TROM=OSIS ENFERMEDAD PRECIPITANTE ESTADO HEMODINQMICO EDAD OTRAS CONSIDERACIONES CLRNICAS

TRATAMIENTO
TTO. DEL PROCESO INICIADOR
EBAC<AR EL ETERO ANTI=INTICOS CONTROL DE SHOCL REPOSICINN DEL BOL<MEN CONTROLAR PRESINN ARTERIAL ESTEROIDES TERAPIA ANTINEOPLQSICA OTRAS TERAPIAS INDICADAS

TRATAMIENTO
DETENER LA COAG<LACINN INTRABASC<LAR
HEPARINA CQLCICA S<=C<TQNEA HEPARINA INTRABENOSA ANTIAGREGANTES CONCENTRADO AT&III HIR<DINAS NAFAMOSTAT GA=EGATES HEPARINA =A?O PESO MOLEC<LAR

TRATAMIENTO
HEMODERIBADOS
CONCENTRADO DE PLA7<ETAS CONCENTRADO HEMATRES PLASMA FRESCO CONGELADO CRIOPRECIPITADO

TRATAMIENTO INHI=IDORES DE FI=RINOLISIS

QCIDO AMINOCAPRNICO QCIDO TRANEGQMICO

3+&"721E (&4+F23F2,+P+"+-2

Sindrome An&i0os0o12pido
3ndrome clnico caracteri)ado por en%ermedad trombtica que compromete vasos arteriales y<o venosos, asociados o no con#
$ (bortos recurrentes. $ (nticuerpos anti%os%olpido %uertemente positivos *(cs anti%os%olpidos o anticoagulante l5pico0

 (lgunas entidades en las cuales est presente el anticoagulante l5pico incluyen # en%. auto inmunes *,E3, (7, 3d sobreposicin0, drogas *%enitona, pirimetamina, quinidina, cocana, clorproma)ina, !idralacina0, in%ecciones *malaria, Pneumocystis carinii, !epatitis, .+V, mononucleosis, rubeola0 y en%. lin%oproli%erativas *leucemia a cel. peludas, lin%omas, macroglobulinemia de Aaldenstr_m0 (si mismo puede encontrarse anticuerpos anticardiolipinas asociadas a ,E3, (7, 3d de 3:ogren , =e!cet , esclerodermia, P4+ polimiositis,miastemia gravis,3ida, tiroiditis de .as!imoto, en% de ,yme, etc.

 En 8NE@ -onley observ la presencia de anticoagulantes circulantse en p con ,E3 y @C aDos mas tarde Feinsten y 7appaport se re%irieron a ellos por primera ve) como anticoagulante l5pico o anticoag tipo ,E, que se re%iere a la e istencia de un %actor s'rico que actuando sobre el comple:o activador de la protrombina in!ibe las pruebas de coagulacin in vitro. En los IC` deteccion (cs anticardiolipina .oy se sabe que los aF, son una %amilia !etertogenea de abs dirigidos contra ciertos %os%olipidos,*de carga -0 constituyentes de las membranas celulares.

.istoria

Etiologa
Es desconocida, aunque se supone que las in%ecciones o %actores gen'ticos :uegan alg5n rol. ;ran parte de las teoras patog'nicas sobre la accin de las aF, se centran en la unin a la membrana plaquetaria o a las celulas endoteliales, unin de la que podra derivarse una in!ibicin de la sntesis de la protena-, una disminucin de la %ibrinolisis o un aumento de la agregacin plaquetaria,conduciendo cualquiera de estos mecanismos a estados de !ipercoagulabilidad y a una ditesis trombog'nica. 3e !a demostrado que los aF, son capaces de reaccionar con el comple:o %ormado por el %os%olipido y la b@glicoproteina+ de propiedades anticoagulantes y que al ser neutrali)ado por los aF, producir trombosis.

Epidemiologia
3e !a encontrada una prevalencia de aF, +g; entre mu:eres embara)adas sanas es del 8.IG,ci%ra que se reduce al C.@G si se considera positividades a ttulos altos. Entre los pacientes con ,E3 H-8CG 6 a (, y @C-ECG6 a a-,, pero solo 8<K de los a-, 6 presentan abortos y<o trombosis. "e las mu:eres sin ,E3 KCG de las que su%ren abortos y 8EG de los que presentan 4V o arteriales recidivantes tienen aF,6.

-lasi%icacin
SA' Primario# 3i se presenta sin ninguna condicin anteriormente mencionada, SA' Se%3ndario # por lo general se asocia a ,E3, o a otras en%ermedades autoinmunes\ asi como in%ecciones. (mbas %ormas son ms %recuentes en el se o %emenino siendo la proporcin mu:er<varn @#8 para el primario y N#8 para los casos asociados a ,E3.

 ,a en%. trombtica consta de dos sndromes clnicamemente di%erentes# 8. 4rombosis por (, @. 4rombosis por (c a-l El 3(F por (c a-, es muc!o ms %recuente que el del (, *E#80. (mbos se pueden asociar en orden de prevalencia a trombosis, aborto recurrente y<o trombocitopenia. El 3(F por (, se relaciona con mayor %recuencia a trom6osis "enosa, en tanto que 3(F por (c a-, lo !acen con trom6osis arteria! H "enosa /mi.ta2

-uadro -lnico

Cua%ro c!>nico SAF

7E?1(42,2;+( # ,a mayora no se asocia con ,E3 bien de%inido, Puede coe istir con lupus discoide, ,E cutaneo subagudo y 3d 3:ogren Es raro en (7 y vasculitis primaria. &E?72,2;+( # +squemia cerebral es la ms importante, variando desde lesiones 5nicas !asta in%artos m5ltiples que e plican los cuadros demenciales. ,a migraDa es relativamente com5n. 3e puede apreciar epilepsia, corea, mielitis transversa, amaurosis. -(7"+2V(3-?,(7 # +1(, 4EP con .4P. Es %cte la valvulopata especialmente la mitral. 3e pueden encontrar lesiones verrucosas similares a la endocarditis de ,ibman-3acOs.

Cua%ro c!>nico SAF

&EF72,2;+( # ,a trombosis de la vena renal puede ser bilateral. 3e puede observar glomeruloesclerosis por mecanismos trombticos ms que por vasculitis in%lamatoria. (dems, !ipertensin maligna con insu%iciencia renal y las lesiones intravasculares renales. E&"2-7+&2,2;+( # En% de (ddison por trombosis suprarrenal. ;(3472E&4E72,2;+( # +squemia y trombosis intestinal. 4rombosis de la vena !eptica y de la vena cava. 3d de =udd--!iari.

Cua%ro c!>nico SAF

"E71(42,2;+( # ,ivedo reticularis, ?lceras cutaneas recurrentes y nodulos cutaneos, 3d de 3neddon *,ivedo reticularis, .4( y mani%estaciones neurolgicas0 -+7?;+( # En ortopedia la isquemia de la cabe)a %emoral puede derivar en necrosis avascular. &o !ay reportes acerca del riesgo de trombosis postoperatoria. .E1(42,2;+( # P4+, anemia !emoltica. -oombs 6 y leucopenia, 3d de Evans. -?+"("23 +&4E&3+V23 # 4rombocitopenia grave, ictericia, 3"7( 12"3 y muerte. 2=34E47+-+( # Perdidas %etales por trombosis e isquemia de vasos placentarios que comien)a con el inicio del embara)o. 3d de .E,,P, preeclampsia severa, parto prematuro, 7-?, y 3d post parto de resolucin espontanea.

-lasi%icacin del 3(F asociado a anticuerpos anticardiolipina

3indrome 4ipo + 4VP acompaDada o no de embolia pulmonar. 3ndrome 4ipo ++ 4rombosis arterial coronaria 4rombosis arterial peri%'rica 4rombosis arterial carotidea 4rombosis artica 3ndrome tipo +++ 4rombosis de arteria retiniana 4rombosis de vena retiniana (taque isqu'mico transitorio 4rombosis cerebro vascular 3ndrome 4ipo +V 1e)cla tipo +,++ y +++. 7aros.

 ,os su:etos con a%eccin tipo ++ presentan a menudo el SAF catastr@ ico que se caracteri)a por trom6osis mF!tip!e con e"i%encia c!>nica %e compromiso %e 1 @ m,s @r+anos, en la que resalta la dis%uncin renal %recuentemente acompaDado de .4( y sintomatologa del 3&-. Estos pacientes pueden %allecer s5bitamente por arresto cardiopulmonar o insu%iciencia circulatoria.

"iagnostico
Se esta6!ece en 6ase a un criterio c!>nico maHor H un test con irmatorio en e! curso %e !a en erme%a%. ,as pruebas serolgicas deben ser positivas por lo menos en dos ocasiones con I o ms semanas de di%erencia.

-riterios "iagnsticos.
CRITERIOS CLINICOS MAMORES 804rombosis Venosa *4VP.4EP,etc.0 @04rombosis arterial *stroOe, +1(, gangrena0 K0(bortos recurrentes *@ o mas consecutivos0 J04rombocitopenia. CRITERIO CLINICOS ADICIONALES 80,ivedo reticularis H0Valvulopatia mitral y<o aort @0?lceras cutaneas F0-oombs positivo K01igraDa I0.4P J01ielopata N0&ecrosis avascular E0-orea 8C03d de 3neddon, TEST CONFIRMATORIO 80(nticuerpos anticardiolipina positivo +g; M @C EP, unidades. +g1 M@C 1P, unidades. @0(nticoagulante l5pico positivo.

"iagnstico di%erencial
En presencia de trombosis arterial sospec!ar# 80(teroesclerosis acelerada. @0Vasculitis cerebral. K03d. &e%rtico. J0Embolia cerebral por vegetaciones cardacas. E0"e%iciencia de protena -. H0"e%iciencia de protena 3. F0"e%iciencia de (ntitrombina +++. I0En% de =uerger. N0.omocistinuria. En presencia de 4rombosis venosa no e plicada plantear# 803d ne%rtico. @0&eoplasia maligna. K0"e%iciencia de prot - o 3 o (ntitrombina +++.

4ratamiento
S% tipo I # .eparina EV o 3- seguida por la autoadministracin a largo pla)o de !eparina clcica 3-. S% tipo II # .eparina EV o 3- seguida por la auto administracin a largo pla)o de !eparina clcica 3-. S% tipo III 80Evento cerebrovascular# Aar%arina a largo pla)o 6 ((3 a dosis ba:a bid. @0Evento retiniano# Pento i%ilina JCC mg<qid S% tipo IB # depende del tipo y sitio.

 &o se debe suprimir el tratamiento anticoagulante a menos que el (c a-, se negativice por J-H sem. 3e debe dar Aar%arina para obtener un +&7 entre @.E y K y continuar el tratamiento mientras el test de a-, sea positivo *tomar controles c<Hm0. En el caso de que ocurra trombosis a pesar de la anticoagulacin, se usara Prednisona a altas dosis y un curso mensual de -iclo%os%amida. El ((3 no disminuye signi%icativamente el riesgo de trombosis.

 ,a !eparina de ba:o peso molecular *.=P10 sera la terapia de eleccin en gestantes con 3(F puesto que minimi)a los riesgos de osteopenia, trombocitopenia inducida por !eparina, adems tiene la particularidad de usarse a dosis %i:as para cada paciente sin necesidad de monitoreo. 3e describe adems el uso de gamaglobulina EV *C.Jmg<Og J dias por mes !asta el %inal de la gestacin,en caso de trombosis persistente0

IMAGENES

M<CHAS GRACIAS POR S< ATENCIONT