EPILEPSI

Takrif/pengertian
epilepsi : kejadian kejang

yang terjadi berulang (kambuhan) Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat

Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy

pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak Ketidakseimbangan bisa terjadi karena : Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

Meningkatnya aksi eksitatori

meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda klinik

dan data EEG, kejang dibagi menjadi :

kejang umum (generalized

seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersamasama kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas:

Tonic-clonic convulsion = grand mal

merupakan bentuk paling banyak terjadi

pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,

keluar air liur bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur

 Abscense attacks = petit mal jenis yang jarang umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau

awal remaja penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedipkedip, dengan kepala terkulai kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari Myoclonic seizure biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal Atonic seizure jarang terjadi pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa Petit mal segera recovered

Kejang parsial terbagi menjadi :

Simple partial seizures pasien tidak kehilangan kesadaran terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari

tubuh Complex partial seizures pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug

Strategi Terapi
mencegah

atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Prinsip umum terapi epilepsi:

monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse

effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi nonsedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya

 mulai dengan dosis terkecil dan dapat

ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi) lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Tatalaksana terapi
Non farmakologi: Amati faktor pemicu Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll. Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Obat-obat anti epilepsi

Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+: Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik: agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang Umum (generalized seizures) Kejang parsial Drug of choice Tonic-clonic Abscense Etosuksimi d Valproat Clonazepa m Lamotrigin Myoclonic, atonic Valproat

Karbamazepi Valproat n Karbamaze Fenitoin pin Valproat Fenitoin Lamotrigin Lamotrigin Gabapentin Topiramat Topiramat Primidon Tiagabin Fenobarbita Primidon l Fenobarbital

Alternativ es

Klonazepa m Lamotrigin Topiramat Felbamat

ALGORITMA TATALAKSANA EPILEPSI

Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED Pilih berdasar klasifikasi kejang dan efek samping Sembuh ? Tidak

Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

Ya Tidak

Efek samping dapat ditolerans

Ya Tidak

Kualitas hidup optimal ?

Ya
Lanjutka n terapi lanjut

Turunkan dosis
Pertimbangkan, Atasi dg tepat

Tingkatkan dosis

Turunkan dosis Tambah AED 2

Sembuh?
Hentikan AED1 Tetap gunakan AED2
Ya Tidak

Tidak

lanjut

lanjutan Lanjutka n terapi Tidak kambuh Selama > 2 th ? ya tidak Tidak sembuh

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tidak Ya

Hentikan AED yang tdk efektif,Tingkatkan dosis Tambahkan AED2 yang lain AED2, cek interaksi Cek kepatuhan Sembuh ? Y a Tidak

Hentikan Kembali ke pengobatan Assesment awal

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis, Pertimbangkan pembedahan Atau AED lain

Status epileptikus
= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau

lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

Etiologi
Tipe 1 (tidak ada lesi struktural) Infeksi Infeksi CNS Gangguan metabolik Turunnya level AED Alkohol Idiopatik

Tipe 2 ( Ada lesi struktural) Anoksia/hipoksia Tumor CNS CVA Overdose obat Hemoragi Trauma

Terapi ?
Non-farmakologi: Tanda-tanda vital dipantau

Pelihara ventilasi
Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau

metabolik Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Profil obat
Karbamazepin (carbamazepin)

Dimetabolisme di liver carbamazepin 10, 11 epoxide (metabolit aktif) Antikonvulsan Neurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia ES jarang : agranulositosis Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)

 Fenitoin

Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individu Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar) Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serum ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

 Lamotrigin

Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES < ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk Reaksi kulit serius terutama pd anak kecil

 Fenobarbital

Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif > Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus. ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2 Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital

 Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat

Digunakan sbg : add-on drugs pd penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional

 Ethosuximide

Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik (tanpa efek kehilangan kesadaran) Valproat Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal

 Benzodiazepin : Clonazepam

Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan : Kejang maternal 25 30% penderita Komplikasi kehamilan ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan

 Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi

kongenital Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadias ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg hamil

Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd

prenatalmencegah efek teratogenik Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik < Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada

air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita perimenopause

Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk krn fluktuasi

hormon seks (terutama yg memiliki riwayat catamenial seizures) Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang, namun perlu monitoring timbulnya kejang pd pemberian suplemen estrogen

SELESAI