Community Acquired Pneumonia

Laporan kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. S

Tempat/tanggal lahir
Usia Jenis kelamin Alamat

: Jakarta 10 April 1999

: 14 tahun : perempuan : Kp. Bendungan Melayu RT 008 No. 45

Tugu Selatan
Tanggal masuk No kamar No rekam medik

: 16 juni 2013
: 5.2 : 126751

ANAMNESIS
Keluhan utama

sesak nafas disertai nyeri dada sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan

mual, muntah

Riw. Penyakit sekarang

Pasien datang ke rumah sakit islam Jakarta sukapura dengan keluhan

sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak disertai nyeri dada. Nyeri dada bagian
tengah, tidak menjalar. Nyeri dada dan sesak terutama dirasakan jika OS batuk. OS mengeluh batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk pada hari pertama masuk RS tidak berdahak, namun hari ke dua berdahak. Dahak berwarna putih tanpa darah. riwayat asthma disangkal, riwayat TB paru disangkal. Os juga mengeluh demam saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul waktu timbul demam tidak spesifik, mual,

muntah. Muntah sebanyak 1 kali, tidak ada darah. Nyeri menelan dan lidah
terasa pahit, nyeri pada ulu hati, nyeri pada sendi-sendi kaki. Os alergi terhadap debu dan cuaca dingin. BAK dan BAB normal.

Riw. Penyakit dahulu

sebelumnya OS belum pernah sakit dengan gejala

seperti ini. Riwayat asthma disangkal. Riwayat TB paru (-),Riwayat sakit maag (+)

Riw. Penyakit keluarga

Ibu : di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat asthma disangkal, TB paru

disangkal.
Ayah : dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat asthma disangkal, TB paru

 Riwayat psikososial

os mengaku sering telat makan dan sering makan

pedas. Os tinggal di pesantren dan teman sekamar

banyak yang sakit dengan gejala yang sama, dan ada teman kamar yang sakit flek paru dan dalam pengobatan 6 bulan. Merokok dan minum alcohol disangkal.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : os tampak sakit sedang

Kesadaran
Tanda vital tekanan darah Nadi RR Suhu

: compos mentis
: 100/80 mmHg : 84 x/menit : 24 x/menit : 36oC

STATUS GENERALIS
Kepala

: normochepal, distribusi rambut merata

dan tidak mudah rontok

Mata Hidung Telinga

: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/: normonasi, epistaksis (-), secret (-) : normotia, perdarahan (-), secret (-), nyeri

tekan (-)
Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-)

perdarahan gusi (-) lidah kotor (-), T1/T1, tidak hiperemis

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-

THORAK

Paru-paru
Inspeksi

: normochest, tampak simetris, retraksi iga (-) otot

tambahan (-)
Palpasi

: vocal fremitus teraba sama di kedua

lapang paru
Perkusi Auskultasi

: sonor di kedua lapang paru : vesikuler +/+, wheezing (+/+), rhonki (+/+)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas kanan jantung linea parasternalis dextra

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Ascites Palpasi

: terlihat datar, luka bekas operasi (-) : bising usus normal : (-) : nyeri tekan epigastrium (+), pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas atas

Akral RCT <2 detik Edema

: hangat : +/+ : -/-

Ekstremitas bawah

Akral

: hangat

RCT <2 detik : +/+ Edema : -/-

Resume
Perempuan 14 tahun datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan dispneu disertai chest pain sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terutama jika OS batuk. Os mengeluh batuk dan pilek sejak 1 hari SMRS, batuk

berdahak, febris sejak1 hari SMRS, hilang timbul, disertai dengan nausea,
vomitus sebanyak 1 kali. Nyeri menelan dan lidah tersa pahit, nyeri epigastrium (+), atralgia (+). Os alergi terhadap debu dan cuaca dingin. Os

sering telat makan dan suka makan makanan pedas. Os tinggal di

pesantren dan teman sekamar banyak yang sakit dengan gejala yang sama dan ada teman sekamar yang sakit TB dan dalam pengobatan 6 bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : TD 100/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR

24 x/menit, suhu 36oC, wheezing +/+, rhonki +/+, nyeri tekan epigastrium (+).

DAFTAR MASALAH Community Acquared Pneumonia Sindroma dispepsia

Hasil pem. LAB Tanggal 16-6-2013

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin
Hematokrit Leukosit Trombosit

12,9 g/dl
37,6 % 12000 sel/mm3 23 ribu/ mm3

11,3-15,5
36,0-46,0 4,3-10,4 132-440

ASSESMENT
Community acquired pneumonia
S : Os mengeluh sesak disertai nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Sesak dan nyeri dada terutama jika os batuk. Nyeri dada dan sesak dirasakan terutama jika OS batuk. Os mengeluh batuk dan pilek sejak 1 hari SMRS, batuk berdahak, demam 1 hari SMRS, demam hilang timbul, mual, muntah sebanyak 1 kali. Nyeri menelan dan lidah tersa pahit, nyeri pada sendi-sendi kaki. Os alergi terhadap debu dan cuaca dingin. Os tinggal di pesantren dan teman sekamar banyak yang sakit dengan gejala yang sama dan ada teman sekamar yang sakit TB dan dalam pengobatan 6 bulan. O : Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

nadi : 84 x/menit RR :24 x/menit suhu : 36oC

konjungtiva anemis paru : auskultasi wheezing +/+, rhonki +/+

pem. Lab didapatkan : leukosit 12.000 sel/mm3

Assessment berdasarkan masalah diatas adalah :

Community Acquired Pnemonia

Dd/ Susp. TB paru

Rdx :
-Foto Thoraks

- pem lab : DPL, elektrolit

- cek sputum BTA

Rth:
Oksigen 3L

Cairan kristaloid (RL) /6 jam

Antibiotik : ceftriaxone 1x2 gr inj prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotik dengan

tujuan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebab.

Antibiotic yang dianjurkan untuk rawat inap lactam IV (cefotaxime,

ceftriaxone, ampicilin/sulbactam)
Ekspektoran / mukolitik : ambroxol 3x1 Nyeri pleuritik/ demam paracetamol 3x500 mg

Dyspepsia
S : Dari anamnesis pasien mengeluh nyeri ulu hati,

mual dan muntah, lemas dan sering telat makan. O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+). A : dyspepsia fungsional kumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada. DD : gastritis proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung, dengan keluhan yang tidak khas seperti nyeri panas dan pedih di epigastrium disertai mual-mual dan terkadang sampai muntah.

Rdx : pada dasarnya langkah pemeriksaan penunjang diagnostik adalah untuk mengeklusi gangguan organik atau biokimiawi. Pemeriksaan laboratorium (gula darah, fungsi tiroid, fungsi pancreas, dsb), radiologi (barium meal, USG) dan endoskopi merupakan langkah yang paling penting untuk ekslusi penyebab organic ataupun biokimiawi. Rth : Non medikamentosa Pasien diberi edukasi untuk menghindari makanan yang dapat mencetuskan serangan keluhan, seperti pedas, asam, tinggi lemak.
Medikamentosa Domperidone. Frekuensi pemberian obat 3 x/hari.

Ranitidine injeksi. Pemberian 2 x 1 mg /hari.

TINJAUAN PUSTAKA
Pneumonia

Definisi Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Community Acquired Pneumonia Adalah : - Pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit. - Infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrate akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara nafas atau rhonki setempat) pada orang yang tidak dirawat dirumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjangselama 14 hari sebelum timbulnya gejala.

Etiologi
Grup 1 Grup II Rawatjalan, tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa Rawat jalan, dengan penyakit kardiopulmonal, faktor modifikasi dan/atau faktor modifikasi - S. pneumonia - S. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Hemophilus influenzae - Infeksi campuran (bakteri-patogen atipik atau - Respiratory viruses virus) - Lain lain: - Hemophilus influenza Legionella spp - Enteric gram negatif Mycobacterium tuberculosis - Respiratory viruses Fungi endemic - Lain-lain : Moraxella catarrhalis Legionella spp Mycobacterium tuberculosis Fungi endemic

Grup III Grup IV Rawat inap non ICU Rawat ICU a. Dengan penyakit kardiopulmonal dan atau faktor modifikasi a. Tanpa resiko infeksi pseudomonas aeruginosa (termasuk penghuni panti jompo) S. pneumoniae S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumonia Chlamydia pneumoniae Legionella spp Infeksi campuran (bakteri-patogen atipik atau virus) Infeksi campuran (bakteri-patogen atipik atau virus) Hemophilus influenza Hemophilus influenza Mycoplasma pneumoniae Enteric gram negatif Enteric gram negatif Respiratory viruses Aspirasi Lain-lain : Legionella spp Mycobacterium tuberculosis Lain-lain : Fungi endemic Fungi endemic a. ada resiko pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis semua pathogen diatas (IV.a) Pneumocytis carinii pseudomonas aeruginosa a. Tanpa penyakit kardiopulmonal S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infeksi campuran (bakteri-patogen atipik atau virus) Hemophilus influenza Enteric gram negative Legionella spp Lain-lain : Fungi endemic Mycobacterium tuberculosis Pneumocytis carinii

Diagnosis
Anamnesi s
Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/ patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit : awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S. pneumonia, streptococcus spp, staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non produktif awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/ imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen. Tanda-tanda fisis pada pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak nafas, tana-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernafasan bronchial) Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis

Foto paru terdapat infiltrate baru atau infiltrate yang bertambah Pemeriksaan laboratorium DPL, hitung jenis, LED, glukosa darah, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal atau rendah disebabkan oleh infeksi virus/ mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas. Faal hati mungkin terganggu. Pemeriksaan bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram, burri gin dan Z. Nielsen. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.

Kelompok 1

Rawat jalan yang tidk disertai riwayat penyakit kardiopulmonal ataupun faktor perubah

Kelompok II

Rawat jalan yang disertai riwayat penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor perubah

Rawat jalan Penatalaksanaan

Kelompok IV Kelompok III Rawat inap RS non ICU yang disertai riwayat penyakit kardiopulmonal dan atau faktor perubah

Rawat ICU yang tidak disertai resiko PS. Aeruginosa dan disertai Ps. Aeroginosa

Rawat inap

Group I

karakteristik

Antibiotic pilihan (kedua pilihan ini setingkat) Doxycycline

Rawat jalan, penyakit Makrolid generasi terbaru kardiopulmonal (-), faktor modifikasi (-) Rawat jalan, penyakit kardiopulmonal (+) dan/atau Faktor modifikasi (+)

II

-lactam oral : Flucroguinolon Cafpodoxime antipneumococcus Cefuroxime Amoxicillin dosis tinggi Amoxicillin/davulanat. Atau perenteral : Ceftriaxone, diikuti Cefpodoxime oral dikombinasi dengan Makrolid Flucroguinolon antipneumococcus IV

III A

Rawat inap, penyakit lactam IV : kardiopulmonal (+), dan/ Cafotaxime atau faktor modifikasi (+) Ceftriaxone, Ampicicilin/sulbactam, Ampicicilin dosis tinggi. Dikombinasi dengan : Makrolid IV atau oral atau doxycycline

III B

Rawat inap penyakit Azithromycin IV kardiopulmonal (-) atau : faktor modifikasi (-) Doxycycline dan - lactam
Rawat ICU tanpa resiko lactam IV Ps. Aeruginosa Cofotaxime Ceftriaxone Dikombinasi dengan : Makrolid IV (Azithromycin) Atau fluoroquinolon IV Rawat ICU dengan lactam antipseudomonasIV resiko Ps aeruginosa tertentu cefepime piperacillin/tazobactam dikombinasi dengan quinolon antipseudomonasIV atau ciprofloxacin

Flucroguinolon antipneumococcus

IV A

IV B

lactam antipseudomonasIV tertentu cefepime piperacillin/tazobactam dikombinasi dengan aminoglikosida IV dikombinasi dengan makrolidIV atau fluoroquinolon nonpseudomonasIV