PANCREATITIS AGUDA

DR. MARCIO JAVIER MARTINEZ MARTINEZ

PANCREATITIS AGUDA
Pancreatitis aguda Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos enfermedades sistmicas

PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar) Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular). Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa
NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico clnico
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%) Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,

derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico bioqumico

Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

PANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no Necrosi y FMO 24h

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

PANCREATITIS AGUDA
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales RANSON > 48 horas (no tiles valoracin inicial) GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo Score Radiolgico BALTHAZAR (TC)
idealmente 48-72h

PANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 3 PA grave Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

PANCREATITIS AGUDA

EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Objetivos
Pacientes a tratar en UCI Protocolizar tratamientos Comparacin de resultados

PANCREATITIS AGUDA EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Clnica Signos de Cullen Signos de Gray Turner Fallas orgnicas
Ranson > 3. Se debe esperar 48 horas Sensibilidad 86% Especificidad 70% APACHE II > 8 Se puede realizar diariamente desde ingreso Recomendacin Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo III

Bioclnicos o de Factores Mltiples

PANCREATITIS AGUDA
EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Bioqumicos

Protena C Reactiva (PCR) Su valor mximo se obtiene despus de 48 hrs. Valor 120 mg/dl despus de 48 hrs. VPP 80% Valor 200 mg entre el 3er y 4 da VPP 90% LDH > 270 v/l. Cuando forma parte del score de Ranson VPP 82% PMN elastasa Interleukina 6

Recomendacin Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo III

PANCREATITIS AGUDA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC)
Diagnstico de la pancreatitis aguda (P.A.). Diagnstico de las complicaciones: necrosis absceso pseudoquiste

Seguimiento de las complicaciones locales Evaluacin de la severidad de la P.A. Indice pronstico Guiar la Puncin con Aguja Fina (P.A.F.)

Recomendacin Consenso Nacional

Nivel de evidencia: Tipo III

PANCREATITIS AGUDA

TAC
Cuando solicitarla:
No es necesaria solicitarla en PA leve

Diagnstico dudoso
Hiperamilasemia, distensin y dolor abdominal, fiebre y leucocitosis Ranson > 3 y APACHE II > 8. No mejora despus de 72 horas en terapia intensiva En pacientes que se deterioran luego de una mejora inicial

PANCREATITIS AGUDA TAC CRITERIOS DE BALTHAZAR

GRADO A: Pncreas normal

GRADO B: Aumento focal o difuso del pncreas

GRADO C: Difuminacin de los bordes del pncreas en medio de un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri pancretica coleccin satlite nica

GRADO D: Presencia de extrapancratica GRADO E:

Dos o ms colecciones lquidas y/o presencia de gas.

PANCREATITIS AGUDA MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO
Grado
A B C D

P
0 1 2 3

Necrosis
0 0 > 30% 30% -50%

Puntaje

2 4

Indice de severidad 0-3 Bajo 4-6 Medio 7-10 Alto

> 50%

PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
DEBE SER EFECTUADO EN UCI POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Fase 1. De las complicaciones Sistmicas Liberacin de tripsina activada citoquinas, fosfolipasas A2 Radicales libres de O2 Sistema de respuesta Inflamatoria sistmica (S.R.I.S.) Mortalidad precoz Dolor Sonda nasogstrica Adecuada volemizacin Inhibidores de la secrecin pancretica Descontaminacin selectiva del tubo digestivo Insuficiencias sistmicas C.P.R.E. Antibitico profilaxis Nutricin Bloqueadores de las citoquinas

PANCREATITIS AGUDA

ROL DE LA C.P.R.E
Mandatoria: En colangitis, asociada a esfinterotoma Dudosa: Sin Ictericia y vias biliares < 10 mm.

No indicada: En pancreatitis aguda leve y no biliar Realizada antes de las 72 Hrs, baja la morbilidad sptica biliar especialmente en caso de obstruccin Recomendacin Consenso Nacional.

Nivel de evidencia: Tipo II

PANCREATITIS AGUDA

COLANGIORESONANCIA
No invasiva, no requiere medio de contraste Similar en eficiencia a la C.P.R.E. para el diagnstico de litiasis biliar extraheptica No es teraputica

PANCREATITIS AGUDA

ENDOSONOGRAFA
Recomendado cuando la T.A.C. y U.S. no han podido detectar clculos coledocianos. Realizada pacientes clculos. precozmente selecciona aquellos para extraccin endoscpica de

PANCREATITIS AGUDA
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
CONSIDERACIONES GENERALES La infeccin de la necrosis pancretica ocurre en 40-70 %. Relacionada con la extensin de ella. Con la duracin de la enfermedad. Provocada en un 70 % por enterobacterias. Causante del 80 % de la mortalidad.

Objetivo Prevenir la infeccin

PANCREATITIS AGUDA

ANTIBIOTICO PROFILAXIS
Estudios randomizados demostraron disminucin de la tasa de infeccin de la necrosis del 10-12 % pero sin bajar la tasa de mortalidad.

PANCREATITIS AGUDA ANTIBIOTICO PROFILAXIS

El antibitico usado debe tener una buena penetracin al pncreas y que su espectro cubra la mayor parte de los grmenes causantes de la infeccin de la necrosis. GRUPO A Baja penetracin Aminoglicsidos GRUPO B Penetracin moderada Cefalosporinas de tercera generacin GRUPO C Alta penetracin Carbapenmicos

Ampicilina
Cefalosporinas de 1ra generacin

Penicilinas de amplio espectro

Quinolonas
Metronidazol

PANCREATITIS AGUDA

ANTIBIOTICO PROFILAXIS
En pacientes con P.A.G. se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos de amplio espectro con adecuada penetracin al pncreas para reducir la incidencia de infeccin de la necrosis y/o colecciones lquidas.

Recomendacin: Consenso Nacional.

Nivel de evidencia: Tipo I o II

Cefalosporinas de 3 generacin: Cefotaxima Dejar carbapenemicos para infeccin establecida

Recomendacin Consenso Nacional

Nivel de evidencia: Tipo V

PANCREATITIS AGUDA

NUTRICION
La PAG es enfermedad hipercatablica

Fallas en prevenir y revertir la malnutricin llevan a aumento de la morbimortalidad La nutricin Parenteral Total Central ha sido el gold standard para reposo del pncreas

PANCREATITIS AGUDA
Estudios randomizados:

NUTRICION

Nutricin enteral (NE) precoz por SNY

- Prioriza el metabolismo heptico de protenas viscerales - Modera la fase aguda de la enfermedad - Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal - Impide la translocacin bacteriana - Baja de morbimortalidad Nutricin Parenteral total central (NPTC) -Alto costo -Sepsis relacionada con catter venoso -Mayor mortalidad Recomendacin Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS Fisiopatologa

PANCREATITIS AGUDA

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS

PANCREATITIS AGUDA

BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS

TNF IL 1 C.N.I. 1493 Inhibicin de los macrfagos

PAF

Lexipafant: xito inicial en laboratorio y

clinica
No hay evidencia para recomendar uso de bloqueadores de citoquinas en P.A.

Recomendacin Consenso Nacional

Nivel de evidencia: Tipo V

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica.

PANCREATITIS AGUDA
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
Balthazar 1994

Puntos
0 1 2 3 4

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Colecciones lquidas Necrosis pancretica

PRECOCES

PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

PANCREATITIS AGUDA
Aparicin de lquido abdominal
anterior y saco menor)

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal

PANCREATITIS AGUDA
Lquido abdominal Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.
Necrosis pancretica

Pncreas viable

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN

Necrosi < 30%

Necrosi >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94% morbilidad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS AGUDA
Absceso
Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga. Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina).

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal TC angiografa y embolizacin

31-07-04

11-08-04

PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplnica - Infartos esplnicos

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

Morfina bolus / PCA / perfusi

MRFICOS:

No evidencia presin esfnter Oddi

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

BGN, stafilococo, hongos.

ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Aporte nutricional
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis

CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares).

TRATAMIENTO
Fase 2 De las complicaciones locales Infeccin de la necrosis Hemorragias Necrosis intestinal Obstruccin Intestinal Mortalidad tarda Absceso pancretico Pseudoquiste pancretico

CIRUGIA
1. En duda diagnstica 2. Ciruga de segunda intencin (En P.A.G. ya

diagnosticada) 2 A. Ciruga precoz

Por falla de tratamiento mdico En el sndrome compartamental abdominal

2 B. Ciruga de la necrosis infectada

2 C. Ciruga de otras complicaciones agudas

2 D. Ciruga de las complicaciones tardas 2 E. Ciruga de la patologa biliar

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Cuadros: Abdominales Ulcera gastroduodenal perforada Obstruccin intestinal Aneurisma fisurado de la aorta abdominal

Colecistitis aguda
Extraabdominales Infarto del miocardio Neumonia basal

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Si en la laparotoma se encuentra: Pancreatitis aguda leve

Ciruga sobre vescula y vas biliares.

Pancreatitis aguda grave

Diferir ciruga definitiva sobre la vescula y vas biliares: slo ostoma vesicular.
La ciruga precoz sobre las vas biliares aumenta la mortalidad.

CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

2.A Ciruga Precoz
a) Por falla de tratamiento mdico Pancreatectoma Lavado peritoneal Drenaje del conducto torcico Necrosectoma precoz

TRATAMIENTO
Fase 2 De las complicaciones locales Infeccin de la necrosis Hemorragias Necrosis intestinal Obstruccin Intestinal Mortalidad tarda Absceso pancretico Pseudoquiste pancretico

CIRUGIA
1. En duda diagnstica 2. Ciruga de segunda intencin (En P.A.G. ya

diagnosticada) 2 A. Ciruga precoz

Por falla de tratamiento mdico En el sndrome compartamental abdominal

2 B. Ciruga de la necrosis infectada

2 C. Ciruga de otras complicaciones agudas

2 D. Ciruga de las complicaciones tardas 2 E. Ciruga de la patologa biliar

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Cuadros: Abdominales Ulcera gastroduodenal perforada Obstruccin intestinal Aneurisma fisurado de la aorta abdominal

Colecistitis aguda
Extraabdominales Infarto del miocardio Neumonia basal

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

Si en la laparotoma se encuentra: Pancreatitis aguda leve

Ciruga sobre vescula y vas biliares.

Pancreatitis aguda grave

Diferir ciruga definitiva sobre la vescula y vas biliares: slo ostoma vesicular.
La ciruga precoz sobre las vas biliares aumenta la mortalidad.

CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

2.A Ciruga Precoz
a) Por falla de tratamiento mdico Pancreatectoma Lavado peritoneal Drenaje del conducto torcico Necrosectoma precoz

CONCLUSIONES
En la pancreatitis aguda grave:
Tratamiento precoz del sndrome compartamental Uso de bloqueadores de las citoquinas

Reevaluacin del rol de la ciruga

2.A Ciruga Precoz

Aumento de presion Intraabdominal (PIA) en: -Trauma cerrado

-Trauma abierto
-Quemaduras severas -Pancreatitis aguda Lleva a Hipertensin Intra Abdominal (HIA) y al Sindrome Compartamental del Abdomen (SCA).

b) Sndrome Compartimental Abdominal (SCA)

Sistemas afectados por el SCA. -Respiratorio: Elevacin diafragma -Cardiovascular: Compresin vena cava -Renal: Compresin urteres y venas renales

-Pacientes internados en UCI: control diario PIA

-Sobre 25 cm agua considerar descompresin abdomen

2B. Ciruga de la necrosis infectada La infeccin de la necrosis es el factor mas

importante

Sin tratamiento 100 % mortalidad

No siempre la infeccin se acompaa de

fallas sistmicas

2B. Ciruga de la necrosis infectada

DIAGNOSTICO
-Signos spticos persistentes a fines de la primera semana

-Presencia gas en la TAC

-PAF sobre necrosis o colecciones agudas

Recomendacin Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V

MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA

1.- Manejo quirrgico 2.- Manejo no quirrgico

MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA

Manejo quirrgico
Ciruga en forma inmediata Efectuada por va abdominal y/o lumbar Preservar tejidos no infectados Desbridamiento lo ms completo posible de necrosis Evitar hemorragias intraoperatorias Asegurar una adecuada evacuacin post operatoria de detritus y exudados retroperitoneales Tratamiento antibitico especifico

MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA

Tcnicas quirrgicas Laparotoma
Abdomen cerrado
sondas y drenes de buen calibre: lavado y aspiracin continua

Abdomen abierto
cierre diferido Malla Paking

No existe el mtodo ideal

CIRUGIA DE LA NECROSIS INFECTADA

Drenaje cerrado Drenaje abierto
Lavado continuo con al menos 6 Laparostoma litros de solucin fisiolgica Paking acompaado de aspiracin Lumbostoma continua. Fstulas intestinales Complicaciones

Hemorragias Fstulas pancreticas externas Hernias incisionales Ascitis quilosa Infecciones nosocomiales

ALTERNATIVAS MINIMAMENTE INVASIVAS

Endoscpica: -Usada en el drenaje de pseudoquiste

-Necesita colecciones organizadas

-Infeccin de cavidades residuales, hemorragias Drenaje percutneo: Colecciones infectadas y abscesos Si fracasa ciruga Laparoscopia: Tendra la ventaja de necrosectoma bajo visin directa

Se necesitan mas estudios randomizados

MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

Desventajas del manejo quirrgico
En pacientes con FOM es potencialmente peligroso Exige procedimientos intra y post operatorio

Equipo y centro especializado

Alta morbilidad Alta mortalidad: 20-50 %

MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

(Ranson 5,8)
(APACHE II 15,5)

Runzi M, Layer P, Niebel W, et al. Infected pancreatic necrosis: An indication for inmediate surgery? Pancreas 13: 455, 1996

MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

APACHE II (7-14)

Cancino A, Torres O, Schwanner J. Tratamiento antibitico de la pancreatitis aguda necrtica infectada Rev Chil Cir 2002: 54, 6004

RESULTADOS

UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO

HOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCIN
Ao 1999 2003 Pancreatitis Aguda Grave n= 72
Ciruga N. infectada 12
23 12 10 7
64 8 (11.4%)

Fallecidos (%)
6 (50%)

Conservador N. estril N. infectada Absceso del pncreas Pseudoquiste del pncreas

(20%)

CIRUGIA EN LA ETIOLOGIA BILIAR

CPRE + EE en caso de colangitis
La severidad de la PAG por si sola no es indicacin de CPRE La colecistectoma en PAL en la misma hospitalizacin

La colecistectoma en PAG debe ser en diferido

La E E profilctica sin colecistectoma previene la PA En pabelln de urgencia no debe efectuarse colecistectoma + exploracin de vas biliares

CONCLUSIONES
En la pancreatitis aguda grave:
Tratamiento precoz del sndrome compartamental Uso de bloqueadores de las citoquinas

Reevaluacin del rol de la ciruga

MANEJO NO QUIRURGICO DE LA NECROSIS INFECTADA

Pacientes: Con fallas sistmicas Sin fallas sistmicas Tratamiento intensivo con antibiticos Complicaciones spticas locales Ciruga mnima

PANCREATITIS AGUDA
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724 Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613

Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265
Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004