INTRODUCCIN A LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

OSVALDO CLIZ PEA M.D. MSP EPI.

BIBLIOGRAFA

Colimon, Kahl Martin. Fundamentos de epidemiologa. Medelln

Colimon, 1978. Ruiz M, Alvaro; Morillo Z, Luis E. Epidemiologa Clnica Investigacin clnica aplicada. Editorial Mdica Panamericana, Bogot 2004 Londoo Fernndez, Juan Luis. Metodologa de la Investigacin Epidemiolgica. Universidad de Antioquia, 2a edicin. Medelln 1995 Fundamentos de Salud Pblica. Tomo III Epidemiologa bsica y principios de investigacin. Primera edicin. Editores: Jorge Humberto Blanco Restrepo y Jos Mara Maya Meja. CIB Medelln 1999 Curso en Internet: www.pitt.edu/~supercourse Dever, Alan G.E. Epidemiologa y Administracin de servicios de salud. Organizacin Panamericana de la Salud, OMS, 1991 www.epidemiolog.net

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. La investigacin Causalidad de la enfermedad Estrategia de la epidemiologa Anlisis situacional en salud

Objetivos
1. 2. 3. Comprender el concepto y mtodos de la investigacin. Comprender el concepto de causa en epidemiologa Comprender el uso de las herramientas de la epidemiologa para el anlisis y generacin de conocimientos en salud pblica y en medicina clnica. Comprender y aplicar el concepto de anlisis situacional en salud. Aplicar los conocimientos adquiridos para interpretar y evaluar informes epidemiolgicos y de situacin de salud.

4. 5.

Investigacin
Es la bsqueda de informacin relacionada con un propsito definido.

Responde a interrogantes y necesidades que surgen con el devenir de las acciones humanas.
La investigacin cientfica es la adquisicin de conocimiento acerca de algn aspecto de la realidad (situacin-problema) para actuar sobre ella.

Clases de investigacin Tendencia cuantitativa: es la investigacin tradicional (ciencias fcticas)

Tendencia cualitativa: antropologa, etnografa, sociologa, educacin, trabajo Investigacin histrica

Algunas caractersticas distintivas de los modos de investigacin Modo cuantitativo Supuestos

Los hechos tienen una realidad Objetiva Primaca en el mtodo Se identifican variables y se mide su relacin La realidad es una construccin social Primaca en la materia subjetiva Las variables son complejas y y difciles de medir

Modo cualitativo

Propsito
Generalizacin Prediccin Explicaciones causales Contextualizacin Interpretacin Entendimiento de las perspectivas de los actores del estudio Finaliza con hiptesis y teora fundamentada Inductiva Anlisis numrico escaso

Abordaje
Se inicia con hiptesis y teoras Deductiva Uso intensivo del anlisis numrico

Segn el mtodo la investigacin puede ser

Exploratoria

Cuantitativa y Cualitativa

Laboratorio y Campo Descriptiva, Analtica, Experimental, Cuasiexperimental, Intervencin Longitudinales y Transversales

Prospectivo y Retrospectivo

PARADIGMAS FILOSFICOS DE INVESTIGACIN

Conceptos Marxista Funcionalista Analtico explicativo Materialismo moderno Realismo c. La realidad Cualitativo Interpretativo Idealismo

Base filosfica

Materialismo dialctico

Idealismo actual

Objeto de estudio

La sociedad (estructura y funcin)

La sociedad (valores y normas)

Conducta y pensamiento individual

Conceptos bsicos

Clases sociales Funcin, roles Percepcin Interaccin Proc. Produccin Cambio social Niveles de sujeto-objeto Estructura ideol. Normas realidad, ideol. Descripcin ideogrfica Funcin Explic. estructura La conducta Describir y final de la y leyes de funcion. Humana y explicar la Interpretar Investigacin y desarrollo soc. Estruc social. Realidad la conducta

Investigacin programtica y evaluativa de servicios de salud

CONTEXTO
DEMANDA OFERTA PROCESO
CDOPRI

RESULTADO
IMPACTO o EFECTO

INTERS DE INVESTIGACIN

ENTIDAD Estado Universidad Empresa Comunidad

REA DE CONOCIMIENTO Cultura/Economa Ciencia Tecnologa Participacin social

OBJETIVO

Fomento/Promocin Administracin Aplicacin Fomento/Promocin

El mtodo de la investigacin cientfica

Problema

Objetivos

Hiptesis

Observacin

Teora

EL PLAN DE LA INVESTIGACIN
PROBLEMA Justificacin Objetivos
Contexto terico

Marco terico

Contexto social

Plan o diseo metodolgico

Implementacin Anlisis Interpretacin / explicacin Informe final

Fases y pasos de una investigacin

Fase 1. Concepcin Fase 2. Planeacin Concepcin de la idea preliminar Planteamiento de la pregunta Revisin de la literatura y constr. del marco terico Planteamiento de los objetivos Definicin de la hiptesis y las variables Seleccin del diseo Seleccin de la muestra Definicin de las intervenciones y medicin

Fase 3. Implementacin
Recoleccin de los datos Fase 4. Anlisis Anlisis de los datos

Interpretacin de los datos Fase 5. Comunicacin

Socializacin de los hallazgos

El diseo o el plan de la investigacin

Indica el abordaje general que se usar para el estudio, por ejemplo, el tipo de estudio, la poblacin, los instrumentos de medicin y otros. No existe un diseo cientfico, como tal. Hay buenos y diseos y diseos menos buenos. Puede haber diseos alternativos para abordar un mismo problema de investigacin. El diseo no es una camisa de fuerza, pero gua los pasos en la direccin correcta de la investigacin.

Investigacin epidemiolgica Objetivos

1. Comprender la importancia de la Epidemiologa en la Salud Pblica y en la Medicina Clnica 2. Identificar las aplicaciones de la Epidemiologa en las ciencias de la Salud 3. Comprender la estrategia de la Epidemiologa 4. Conocer los mtodos de estudio de la Epidemiologa 5. Aplicar el anlisis de datos en Epidemiologa

El abordaje de la salud
Existen actualmente tres campos para el abordaje de la salud: El biomdico El clnico El de la salud pblica Estos tres campos comparten el objetivo de comprender el proceso de la saludenfermedad

La salud pblica
En la salud pblica se distinguen dos dimensiones que la caracterizan: Oportunidad de produccin de conocimientos, as, la investigacin hace parte de su misin. Gestionar el conocimiento del proceso salud-enfermedad. Campo para la accin, mediante la aplicacin de los conocimientos del proceso salud-enfermedad

Qu es investigacin en salud pblica?

La investigacin en la salud pblica puede definirse como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos de salud en poblaciones humanas. De aqu se deduce que la investigacin abarca dos dimensiones, la de los objetos o condiciones de salud y de la respuesta social para atender a esas condiciones.

El alcance de la investigacin en salud pblica

Investigacin biomdica Investigacin clnica Investigacin en salud pblica Investigacin Epidemiolgica Investigacin en salud pblica

Investigacin por determinantes Investigacin de consecuencias

Investigacin en Investigacin en organizacin Servicios de salud Investigacin de sistemas de Investigacin en en sistemas salud Recursos para la de salud salud Investigacin en polticas de salud

La salud pblica
La salud pblica comprende el conjunto de acciones e intervenciones tendientes a promover la salud, a prevenir la enfermedad y lesiones, a estimular el desarrollo de la capacidad funcional y la prolongacin de la vida. Promueve la intervencin del estado y de la poblacin, sobre las condiciones de salud, los determinantes de la salud y de la respuesta social.

Complementariedad de la epidemiologa y la salud pblica Mientras la epidemiologa aporta evidencias que justifiquen cientficamente las decisiones, la salud pblica proporciona modelos tericos, cada vez ms completos, que ayudan a observar e interpretar los problemas de salud y a transformar los conocimientos existentes en accin.

Qu es Epidemiologa?
La Epidemiologa es el estudio de la salud de poblaciones humanas (M. Terris 1992).
Es el estudio de la distribucin y los determinantes de las enfermedades en el hombre (B. MacMahon 1970). Se destacan dos reas principales de investigacin en la epidemiologa: la distribucin de las enfermedades en trminos de las variables de persona lugar y tiempo y la explicacin del patrn de distribucin con base en sus factores y determinantes causales.

Aplicaciones principales de la epidemiologa

Evaluar la salud en poblaciones o comunidades
Probar hiptesis de causalidad de las enfermedades Vigilar o monitorear los estados de salud Evaluar la calidad de la atencin mdica Evaluar los resultados de las acciones de salud Estudiar la distribucin de las variantes genticas Aportar la evidencia cientfica a la medicina clnica Evaluar la eficacia de los medicamentos y de las intervenciones mdicas

Epidemiologa clnica
Es la aplicacin de las herramientas de la epidemiologa a la prctica clnica. Es una investigacin clnica basada primordialmente en pacientes o ex-pacientes y orientada a responder preguntas sobre la enfermedad en aspectos tales como la etiologa, el diagnstico, evolucin y tratamiento. Incluye los ensayos clnicos. Sus resultados se orientan a la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud en los individuos.

Vigilancia de la salud
Vigilar la frecuencia poblacional y distribucin de la morbilidad, la mortalidad, las lesiones y la discapacidad. Vigilar los factores de riesgo y determinantes asociados con el riesgo de enfermedades. Vigilar la frecuencia poblacional de variantes genticas predisponentes para enfermedades especficas.

Vigilar la frecuencia poblacional y los efectos de factores ambientales conocidos que interactan con variantes genticas.

Evaluacin de la calidad de la atencin mdica

El mtodo de la evaluacin es comparar el desempeo del objeto evaluado contra criterios explcitos (estndares) esperados. El abordaje de la evaluacin (Avedis Donabedian,1980), puede hacerse con base en la estructura, los procesos y los resultados del servicio de salud.
El desempeo se mide mediante indicadores.

Investigacin de resultados
Los resultados son aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la intervencin mdica. Algunos resultados de salud potenciales para los estudios de resultados: muerte, sobrevida, modificacin de riesgos, complicaciones de la enfermedad, capacidad funcional fsica y psicolgica, complicaciones de la atencin mdica, calidad de vida, costos de la atencin, utilizacin de los servicios (estancias, evoluciones mdicas).

EVOLUCIN DE LA EPIDEMIOLOGA El pensamiento epidemiolgico puede encontrarse en Hipcrates (400 AC) quien sugiri que las enfermedades podran relacionarse con factores del estilo de vida y del ambiente externo De los aires, de los suelos y de las aguas. John Graunt (1662) en Inglaterra observ las disparidades en la mortalidad entre hombres y mujeres, nios y adultos, urbano-rural y la estacionalidad. William Farr (1840), registro rutinario de las estadsticas vitales y la vigilancia de las enfermedades. John Snow (1854) padre de la epidemiologa de campo por sus estudios en el origen del clera.

Dr. John Snow y su sus estudios sobre la transmisi del clera en Londres

La bomba de Broad Stree

TASAS DE DEFUNCIN POR CLERA SEGN LA EMPRESA PROVEEDORA DEL AGUA LONDRES 1855. Fuente: Snow J. On the Mode of Communication of Cholera.

Empresa

No. De casas servidas

Muertes por clera

Tasas x 10.000 casas

Southwwark and Vauxhall

Lambeth

40.046

1.263

315

26.107

98

37

Resto de Londres

256.423

1.423

59

Evolucin de la epidemiologa
Dr. Joseph Goldberger and de war on Pellagra 1920
140 120 100 80 60 40 20 0 >1 1 2 3 4 5 a 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 9 a a a a a a a a a a a a y+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69

Estudio de una enfermedad de etiologa desconocida Tasas por 1000 htes

Hombres Mujeres

NIH physician Dr. Joseph Goldberger's discovery of the cause for pellagra, a disease, resulting from a diet deficient in vitamin B, that killed many poor Southerners in the early part of

DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGA
En 1948, bajo la direccin del National Heart Institute se dio comienzo al estudio de Framingham (Mass, EUA) para investigar las caractersticas personales que contribuan a la aparicin de las enfermedades cardiovasculares. Dio origen al concepto de los factores de riesgo y a la multicausalidad. De ah en adelante se produjo el boom de los estudios epidemiolgicos y se estandariz la metodologa.

Poco despus nace la epidemiologa clnica. Actualmente la epidemiologa gentica y el concepto de los determinantes de la salud.

Definicin de la salud
La ausencia de enfermedades. El balance armonioso entre la persona y su ambiente social y espiritual. La capacidad del individuo de funcionar y desenvolverse en sus roles fundamentales para l y para el grupo social primario al que pertenece. El completo bienestar bio psico social de la persona, como la defini la OMS en 1948. Salud es un componente de la calidad de vida, es una construccin social. Es la posibilidad efectiva que tienen los sujetos al desarrollo pleno, en condiciones vida dignos, en los contextos especficos en que se desenvuelven.

La definicin de salud vara con las condiciones histricas y culturales, vara entre hombres y mujeres, entre grupos de edad , entre estratos sociales.

Porqu es importante la definicin de la salud?

La lgica conceptual
La salud y la enfermedad ocurre en los individuos como alteracin del equilibrio biolgico.
Los contextos sociales, econmicos y polticos determinan la salud de las personas, porque definen la estratificacin social.

Las implicaciones para la accin

Se acta sobre el o los factores de riesgo ms importantes en la causalidad.

La accin transectorial es necesaria desde la identificacin de los problemas y su determinacin. La identificacin detallada de la determinacin social especfica permite reducir inequidades.

Del modo como se defina la salud se derivan formas especficas de ordenar y asumir acciones (individuales o colectivas), de intervencin para promover, mantener y restituir la salud de las personas.

El concepto de causa
El concepto de causalidad existe desde la vida cotidiana, pues es parte de la mente humana buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre las acciones y sus consecuencias, como un modo de entender el mundo y adaptarse a el.

La nocin de causalidad ha sido objeto de estudio de los filsofos. Unos la aceptan y la consideran indispensable para la ciencia; otros la cuestionan y la reemplazan por leyes que establecen relaciones funcionales entre las variables. Muchas de estas leyes son simtricas, por lo que la nocin de causa es en ellas, inaplicable.

Causalidad
Definicin: Es todo acontecimiento, condicin o caracterstica que tiene un papel esencial en la ocurrencia de un evento de salud. Condicin o caracterstica que juega un papel fundamental en la produccin u ocurrencia del evento en estudio, cuya supresin elimina la posibilidad de que se produzca el efecto

Factor asociado con la ocurrencia de un riesgo.

Dos variables X y Y estn asociadas si la tendencia a aparecer juntas es mayor que la esperada por el azar.

Cigarrillo

Ca de pulmn

Caractersticas bsicas: temporalidad, direccin, dosis respuesta, consistencia, plausibilidad biolgica

Evolucin del concepto de la Enfermedad

Era Sanitaria Enfermedades Enfermedades infecciosas crnicas

Miasmas: Emanaciones Nocivas del suelo, aire y agua causantes de enve nenamiento que generaban enfermedades

Era Sistmica
Determinantes: Niveles jerrquicos de los determinantes de los estados de salud Interrrelacionados entre si

Teora de los grmenes: Microorganismos que causan enfermedades especficas

Multicausalidad: Mltiples factores interactan para la aparicin de la enfermedad. Factores de riesgo

Factores de riesgo y determinantes

Factores de riesgo: caractersticas asociadas con la aparicin de un evento de salud. -Factores destructores, factores protectores. Ej.: el hbito de fumar, la HTA, las hiperlipidemias, la obesidad. Actividad fsica, lavado de manos, patrn de alimentacin saludable.
Determinantes:las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas, e incluyen tanto las caractersticas especficas del contexto social que influyen en la salud como las vas por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos de bienestar y salud.

Antecedentes
La determinacin social del estado de salud de una poblacin ha sido claramente establecida desde inicios del siglo XIX, por diferentes autores tales como William P. Alison (Escocia), Louis Ren Villerm (Francia) y Rudolf Virchow (Alemania), donde el primero describi la existencia de una estrecha asociacin entre la pobreza y la enfermedad, y lleg a proponer la necesidad urgente de atacar las causas de la miseria si se quera prevenir las epidemias de entonces, en tanto que Villerm demostr que las psimas condiciones de vida de los trabajadores estudiados causaban su muerte prematura.

Antecedentes
Virchow tras estudiar una epidemia en los distritos industriales de Silesia en 1847, concluy que sus causas eran tanto sociales y econmicas como fsicas, y recomend, como remedio: prosperidad, educacin y libertad, las cuales para desarrollarse requeran de un marco de democracia libre e ilimitada (Terris, M. 1999).

Factores de riesgo asociados con las ECV

Factores no modificables: Sexo, edad, historia fliar

FR del comportamiento: Tabaquismo, sedentarismo, dieta no saludable

Estado nutricional en la 1 infancia? Determinantes sociales y culturales que forjan condiciones aterognicas

FR fisiolgicos: HTA, obesidad, diabetes, hiperlipidemia (homocistena, dao del endotelio vascular, infeccin?)

Consecuencias: EIC, ECV, enf renal, Enf. circulat, cncer

Determinantes sociales de la salud:

EL MODELO DE BLUM-LALONDE
Biologa Humana

Ambiente

SALUD-ENFERMEDAD

Sistema de Salud

Estilo de Vida

Un modelo que viabiliza los determinantes sociales y salud

Estructura social Trabajo

Ambiente social

Factores materiales

Ambiente psicolgico Comportamientos de salud

Cerebro
Respuesta Inmune y Neuroendocr.

Infancia Genes Cultura

Cambios fisiopatolgcos Bienestar Morbilidad Mortalidad

Sistema sanitario

CONTEXTO SOCIOPOLTICO

Posicin socioeconmica
Determinantes sociales o estructurales de las desigualdades sanitarias. Ej: estratificacin social por la educacin, el mercado laboral, los ingresos, la cohesin social.

Determinantes Especficos o Posicin social

Estado de salud diferencial

Determinantes intermedios o determinantes sociales de la salud. Ej: condiciones de vida y de trabajo, comportamientos de salud, atencin MD y social.

Acceso diferencial al sistema sanitario

Desigualdades sociales

Vulnerabilidad y exposicin diferenciales

Bienestar y salud diferenciales

Enfoque social de los determinantes

JERARQUA DE LOS DETERMIANTES

Nivel de intervencin Procesos determinantes Sociedad Tipo de intervencin

Estilos de vida

Grupos de poblacin

Condiciones de vida

Individuos

Los determinantes en el curso de la vida

Polticas sociales y econmicas
Instituciones Comunidad/clases sociales Condiciones de vida

Curso de la vida

Relaciones sociales
Factores de riesgo individuales
Factores genticos/constitucionales

Salud individual y poblacional

Ambiente

Caminos fisiopatolgcos

Educativo

Biolgico

Poltico

Servicios pblicos

Determinantes
Ambiental

Social

Ciencia y tecnologa Econmico Ocupacin Organizacin Sociedad civil Alcoholismo Tabaquismo Sector salud

Estilos de vida
Estrs Actividad fsica Agricultura

Respuesta social

Sector educativo

Sector ambiental y energtico Nutricin Imaginarios Sector econmico

Principios o fundamentos de adquisicin de conocimientos en epidemiologa Enfoque poblacional Comparacin de grupos Teora de causalidad

Principios integradores de la epidemiologa

Es una disciplina cientfica que no acepta los dogmas Es una ciencia de la informacin Opera en un ambiente de sistemas complejos Asiste a la salud pblica en la bsqueda de soluciones a los problemas de salud y en la generacin de polticas

Principios
La enfermedades no se presentan al azar, obedecen a una cadena de causalidad susceptible de investigar y aclarar. Las causas operan dentro de un sistema complejo de factores y de determinantes sociales. La presencia de factores de riesgo en una comunidad expuesta a ellos va seguida de la paricin de casos del riesgo que producen.

Factores asociados con la salud y la enfermedad Agentes Factores del husped El ambiente

ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGA
DESCRIPTIVOS: Distribucin de la enfermedad en subgrupos de poblacin (estudios de corte) Planeacin de servicios de Salud

Identificacin de patrones

Asociacin de variables

Formulacin de
hiptesis

Relacin tmporo-espacial

Prueba de hiptesis

ANALTICOS:

de las variables
(Estudios de cohortes y de casos y controles)

para prevenir
enfermedades

EXPERIMENTAL:

Evaluacin de causalidad
(Ensayos clnicos y comunitarios)

Evaluacin de
intervenciones

LGICA DE LA INVESTIGACIN ETIOLGICA O CAUSAL EN EPIDEMIOLOGA

Otros factores incluyendo los servicios de salud

Factores ambientales

Resultados

LGICA DE LA INVESTIGACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Ambiente y otros factores

Servicios de salud

Resultados

El universo de la evaluacin

Calidad de la atencin
Medicin de la calidad

Evaluacin de costos
Evaluacin de resultados

Medcin del desempeo

Medidas de las enfermedades

Medidas de la ocurrencia Medidas de asociacin

Medidas del impacto

Medidas de otras variables

Unidades de medida
FRECUENCIAS O CANTIDADES ABSOLUTAS A RAZON = B

A
PROPORCION =

(A + B)
# DE PERSONAS CON EL EVENTO X

TASA =

# PERSONAS EXPUESTAS AL EVENTO X

Indicadores del riesgo en epidemiologa

MEDIDAS DEL RIESGO (causalidad) EXPUESTOS RIESGO RELATIVO = NO EXPUESTOS RIESGO ATRIBUIBLE = EXPUESTOS - NO EXPUESTOS

Fraccin atribuible poblacional = P (RR 1.0)/1+P (RR 1.0) ODS RATIO = es la razn del exceso de riesgo entre los afectados y los no Afectados (casos y controles)

Comparacin de tasas

Indicador

Lugar A

Lugar B

Muertes/poblacin

500/10.000

1.000/10.000

Mortalidad

5%

10%

Comparacin de tasas
Indicadores Muertes /poblacin Mortalidad Mayor de 60 aos Muertes /poblacin Mortalidad

Lugar A

Lugar B

Menor de 60 aos

500/10.000 250/5.000 5% 0/0 5% 750/5.000 15%

TASAS DE DEFUNCIN POR CLERA SEGN LA EMPRESA PROVEEDORA DEL AGUA LONDRES 1855. Fuente: Snow J. On the Mode of Communication of Cholera.

Empresa

No. De casas servidas

Muertes por clera

Tasas x 10.000 casas

Southwwark and Vauxhall

Lambeth

40.046

1.263

315

26.107

98

37

Resto de Londres

256.423

1.423

59

Caractersticas de los estudios (diseos metodolgicos en epidemiologa)

Diseo
Descriptivos

Caractersticas
Estudio observacional, establece la distribucin del evento en funcin de variables de persona, lugar y tiempo.

Aplicaciones
Estima la frecuencia de eventos de salud, sus tendencias, identifica grupos de de alto riesgo, establece asociaciones con factores de riesgo. Genera hiptesis etiolgicas. Diagnostico de salud de un grupo o regin Encuestas de prevalencia

Estudios descriptivos
Se analiza la ocurrencia de un evento de salud en una poblacin de un rea geogrfica o de un grupo cultural en funcin de las variables de: Persona (gnero, edad, estado civil, hbitos, peso, talla, grupo tnico nivel socioeconmico, paridad, grupo sanguneo, presin arterial y otros) Lugar (espacio geogrfico donde se gener el evento en estudio, puede ser urbano, rural, barrio, comuna, piso) Tiempo (medicin cronolgica de la aparicin del evento = aos, meses, semanas, das y horas)

Mortalidad por ECV de mayor frecuencia por edad, Bogot 2005. Tasas por cien mil htes
10000 1000 100 10 1 <1 ao 0,1 5a9 15 a 19 25 a 29 35 a 39 45 a 49 55 a 59 65 a 69 75 y + Enfermedades isqumicas cardiacas Enferemdades cerebrovasculares Enfermedades hipertensivas

Distribucin de la enfermedad por edad y sexo

Estudio de una enfermedad de etiologa desconocida Tasas por 1000 htes
Hombres Mujeres

140 120 100 80 60 40 20 0 >1 1

5 a 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 9 a a a a a a a a a a a a y+ 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69

Series de tiempo
TENDENCIA DE LA PARTICIPACIPACIN PORCENTUAL DE LAS DERMATOSIS Y LAS HIPOACUSIAS EN LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES ARP ISS 1986-2000
70. 00

60. 00

50. 00

40. 00

30. 00

20. 00

1 0. 00

0. 00 1 986 1 990 1 995 1 996 1 997 1 998 1 999 2000

Dermatosis Hipoacusias

Factores de riesgo asociados con cinco EAC Poblacin pobre no asegurada, Bogot 2001
100 80 60 40 20 0
IRC IAM Angina Inest ICC Diabetes

Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo Hipert arterial Dislipidemia

Fuentes de datos para los estudios descriptivos

Mortalidad: Morbilidad: Certificado de mortalidad Registros de consulta ambulatoria Registros de atencin de urgencias Registros de hospitalizacin Registros de promocin y prevencin

RIPS

Registros de Vigilancia de la salud: Salud general y ocupacional

Registros especiales:

Cncer, VIH/SIDA, Diabetes, Accidentes

Encuestas de prevalencia Informes de otros sectores sobre determinantes y factores de riesgo

Caractersticas de los estudios Diseo Caractersticas Aplicaciones

Casos y controles Comparar la exposicin a a un factor etiolgico entre enfermos y sanos.

Evaluacin de hiptesis de causalidad Sugiere acciones de prevencin o de El factor debe ser control heterogneo en la poblacin Se usa en el anlisis de los datos de epidemias

ESTUDIOS ANALTICOS (CASOS Y CONTROLES)

La estrategia de estos estudios consiste en comparar la exposicin de un grupo de personas a u factor que presenta el evento de inters, usualmente la enfermedad o la muerte, con la exposicin, de otro grupo comparable, al mismo factor que no presenta tal evento. Presente

Casos
Efecto Controles

Exposicin
Ausente Causa Presente Exposicin Ausente

Obesidad como factor de riesgo para el infarto del miocardio

Infarto del miocardio

+ +
Obesidad

OR= ad / bc

32

20
=32x60 / 48x20 = 2.0 2 = (ad-bc) (n-1) / n1n0m1m0

48

60

= 4.08 p<0.05

Cncer de vejiga y ocupacin en industrias de alto riesgo, Boston 1967 a 1968

Cole, P., and Hoover, R.N. 1970

Empleados en Industrias sospechosas Si No

Casos

Controles

118 257

69 299

Total

375

368

Distribucin de 1357 pacientes con cncer y un grupo control de acuerdo al promedio de cigarrillos fumados diariamente durante 10 aos previos al estudio
Doll, R. and Hill, A.B. a study of the aetiology of carcinoma of the lung. Brit. Med. J. 2:1271-1286, 1952

Promedio de Cigarrillos
0 1-4 5-14 15-24 25-49 50 y + Total

Pacientes con cncer de pulmn

7 55 489 475 293 38 1357

Grupo control
61 129 570 431 154 12 1357

Poblacin del estudio libre de la enfermedad

Factor presente

Enfermedad
Ausencia de enfermedad Enfermedad Ausencia de enfermedad futuro

Factor ausente presente

time

El estudio empieza aqu

ESTUDIOS ANALTICOS (COHORTES)

Es un estudio que se realiza mediante la observacin en el tiempo de un grupo de personas inicialmente sanas y expuestas de manera diferente a un factor etiolgico, con el fin de estimar las diferencias en la incidencia de la enfermedad entre tales grupos.

Expuestos sanos Causa

Seguimiento

Incidencia de la enfermedad Efecto Incidencia de la enfermedad

No expuestos sanos Seguimiento

Consumo de alcohol y aborto espontneo

Aborto + + Alcohol RR=I1 / Io RR=(60 / 500) / (40 / 500) RR = 1.50

60

440

40

460

2 = 4.44 p<0.05

Resultados de un estudio de seguimiento sobre el dao Acstico en obreros expuestos a niveles altos de ruido Exposicin Tiempo de exposicin Si No Total 3950 3290 7240 No.de casos Tasa de incidencia anual por mil 83 34 117 21.01 10.33 16.16

Anlisis: Ie = 21.01, Io = 10.33 It = 16.16 RR= Ie/Io = 2.03 2 = [a (a + b)] / (a + b) (m1 / M) (m0 / M) = 12.67 PRAP=It-Io /It = 0.361 = 36.1%

PRAE=Ie-Io /Ie = 0.58 = 58%

Aleatorizacin

Intervencin Poblacin Del estudio Control Lnea de base

Resultado favorable
Resultado no favorable Resultado favorable Resultado no favorable Futuro

El estudio comienza aqu nea de base

time

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Consiste en la asignacin aleatoria de unidades de observacin, personas comunidades a diferentes grupos o tratamientos definidos por el investigador con el propsito de evaluar diferencias en un efecto de inters.

Universo

No participantes

Tratamiento A

Resultado Y1 Y2

Participantes

Asignacin aleatoria

Y3

Pasos en la seleccin de los participantes en un estudio de intervencin controlado

Poblacin de referencia Poblacin experimental Participantes No participantes

Asignacin
Grupo de estudio Intervencin del estudio Resultado

(Aleatorizacin)

Grupo control Intervencin de control Resultado

Resultados del ensayo clnico de dos Medicamentos A y B en la mortalidad Posterior al IAM

Tratamientos
Respuesta A 34 16 50 B 9 41 50 Total 43 57 100

Vivos Muertos Total

Anlisis de los resultados

Usando la frmula del x no corregida: (a.d b.c) .n - 1 x = (a+c) . (b+d) . (a+d) . (c+d) (34 x 41 9 x 16) . 99 x = 50 x 50 x 43 x 57 = 5.172.500 Reemplazando por los datos: (1250) . 99 = 25.50

Usando p<0.05 = x = 3.84, la p del x calculado es <0.005

 Qu son? Son estudios epidemiolgicos experimentales Son estudios de intervencin que se hacen usualmente en pacientes Los sujetos del estudio son voluntarios que han dado su consentimiento para participar. Por que se hacen? Porque ellos proveen la mejor evidencia de un efecto o resultado que no se puede obtener con otro mtodo. Tienen la mayor validez por el control y minimizacin de los sesgos y las variaciones. Proveen una manera rpida y segura de encontrara tratamientos eficaces que mejoran la salud.

Ensayos clnicos

Ensayos clnicos
Objetivos
Determinar si tratamientos experimentales son seguros y efectivos bajo condiciones controladas.

Los ensayos de comunidad permiten evaluar resultados de intervenciones en grandes grupos de poblacin en condiciones naturales.
Se hacen cuando los estudios de laboratorio y en animales producen resultados promisorios

Tipos de ensayos clnicos

De tratamiento (nuevos medicamentos, nuevos
abordajes quirrgicos, radioterapia)

De prevencin

De diagnstico
De tamizaje (mejores formas de detectar ciertas
enfermedades o condiciones)

De calidad de vida (usualmente en pacientes crnicos)

Investigacin de resultados

Terminologa de los diseos de los estudios clnicos

Ensayo clnico paralelo. Los sujetos reciben un tratamiento por un tiempo definido Ensayo clnico cruzado. Los sujetos reciben ms de un tratamiento por un periodo de tiempo definido. Primero un tratamiento, descanso y luego se intercambian por el otro*. Ensayo clnico factorial. El sujeto recibe varios tratamientos por un periodo definido de tiempo. Este estudio es de una solo brazo o rama sin control. Ensayo clnico de supervivencia. Revisiones de caso
* Valoracin doble ciega cruzada de la eficacia y tolerancia de Etodolac vs Piroxicam en el tratamiento de la Dismenorrea Primaria. Onatra, William; Bautista A. Alejandro; Cliz P. Osvaldo. Arq Bras Med, 68 (3): 192-202, 1994

Criterios de inclusin / exclusin

El propsito es identificar los participantes apropiados
Ayuda a lo investigadores a responder adecuadamente los interrogantes Se hace basado en variables como la edad, el gnero, el estado clnico de la enfermedad, tratamientos previos y otras condiciones mdicas

tica de la investigacin mdica Declaracin de Helsinki en 1964

El consentimiento informado voluntario es fundamental La investigacin debe basarse en lo posible en experiencias previas Evitar el sufrimiento fsico y mental Que no haya probabilidad de muerte o lesiones que puedan dejar a un sujeto incapacitado La importancia del estudio para el individuo y la sociedad debe ser superior al riesgo

Los sujetos tienen el derecho a retirarse del estudio El investigar debe retirar los sujetos que presenten reacciones que amenacen su vida

Caractersticas de los estudios Diseo

Experimental

Caractersticas
Establece la causalidad Intervencin, aleatorizado

Aplicaciones
Ensayos clnicos, laboratorio Ensayos comunitar. clnicos y de labor.

Cuasi-experimental Intervencin del fenmeno sin control aleatorio Establece la causalidad

No experimentales Evaluacin de hiptesis Sugieren acciones de causalidad de prevencin Casos y controles Comparan la proporcin de expuestos al factor en estudio Cohortes Comparan la incidencia de la enfermedad entre los expuestos y los no expuestos al factor

Comparacin de los mtodos de estudio

Criterios Descrip Casos y Cohortes tivo control es Experimental

Tamao de la muestra
Costo Duracin Enfermedades raras Sesgos

Variable Peque a
Variable Menor Variable Corto Aplicabl e

Grande
Alto Larga

Pequea
Alto Variable

Ventajas Desventaja Aplicable Potencial

Potencia Potencia Menor l l

METAANLISIS
Es un mtodo cuantitativo para combinar los resultados de varios estudios con el fin de obtener conclusiones del cuerpo del estudio como un todo, como si fuera una sola investigacin. Rara vez los resultados de un solo estudio son definitivos. El anlisis combinado de los resultados de muchos estudios permite obtener conclusiones ms definitivas. Etapas para el metaanlisis: Identificar los estudios relevantes Definir criterios de inclusin y exclusin Extraer los datos de los estudios seleccionados Crear un pool de datos combinados de los estudios Hacer el anlisis estadstico de los resultados

Pasos para hacer un metaanlisis:

1. Elegir un tpico claro y definido para el estudio 2. Localizar todos los estudios publicados y no publicados relevantes al tpico 3. Seleccionar los estudios que cumplan con los cirterios de inclusin 4. Extraer la informacin necesaria de los estudios publicados y solicitar la de los inditos 5. Tabular los elementos relevantes de c/estudio 6. Investigar la homogeneidad de los resultados especficos de cada estudio y decidir si pueden combinarse para el anlisis conjunto 7. Reducir si es posible la heterogeneidad 8. Estimar el efecto conjunto con mtodos estadsticos adecuados 9. Interpretar y presentar los resultados 10. Publicar los resultados si son relevantes

Factores de confusin y sesgos

Son variables extraas que se interponen en la relacin que se desea establecer entre la causa hipottica y el efecto.

Con el diseo del estudio el investigador escoge un segmento de la realidad para hacer sus observaciones, comprobar su hiptesis o establecer una relacin causal y con el mtodo limpia su estudio de factores extraos que pueden sesgar su interpretacin.
Los sesgos se pueden originar en cualquier etapa del estudio y constituyen una preocupacin comn en Epidemiologa. Los sesgos pueden afectar las estimaciones del resultado (del estudio), la frecuencia de la exposicin y la magnitud de la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad o un resultado o una intervencin.

Variables de confusin
Una variable de confusin puede considerarse como un efecto de mezcla de factores. Especficamente, la interpretacin del efecto de la exposicin de inters est distorsionada (confundida) porque est mezclada con el efecto de un factor extrao. Por ejemplo en un ensayo de una vacuna los vacunados pueden mostrar un mejor efecto de proteccin que los no vacunados, porque los vacunados pueden pertenecer a una clase social o a un ambiente menos expuesto a la enfermedad.

Factores de confusin
Examen de la asociacin entre la contaminacin del aire y la ERA

Contaminacin del aire (X)

ERA (Y)

El hacinamiento en la vivienda tambin est asociado con la ERA ERA (Y) Hacinamiento (Z) Contaminacin del aire (X)

Resumen de un estudio
A 100 casos de cncer de pulmn y a 100 controles sanos se les pregunt si tomaban alcohol

Condicin

Cncer de pulmn

Sanos

Ingesta de alcohol si/no

71/29

52/48

Proporcin de si/no

2.45

1.08

P = 0.006 con prueba de chi cuadrado

Examen de las asociaciones Anlisis estratificado

No fumadores Condicin Cncer de pulmn 8/22 Sanos 16/44 0.36

Ingesta de alcohol si/no Proporcin si/no

Fumadores Condicin

0.36

Cncer de pulmn 63/7 9

Sanos 36/4 9

Ingesta de alcohol si/no Proporcin si/no

Algunas fuentes de sesgos en Epidemiologa

Sesgos de seleccin Determinacin No respuesta

Sesgos de informacin Sesgos en la entrevista Sesgos en el recuerdo de los entrevistados Sesgos en el reporte Errores de medicin

Sesgos en el anlisis

Control de los sesgos

En el diseo: - aleatorizacin, homogenizacin de variables, apareamiento (matching), definicin de variables.
En la recoleccin de los datos: - muestreo, estandarizacin de recolectores de datos e instrumentos,

En el anlisis: - control de variables, estratificacin, otros

ANLISIS DE DATOS

DESCRIPTIVO
FUNDAMENTAR HIPOTESIS ESTADSTICAS Tasas Proporciones Razones Promedios

EXPLICATIVO
ASOCIACIN DE VARIABLES ESTADSTICAS Prueba de hiptesis Regresin ANOVA T de Student

EVALUATIVO

Comparacin en el tiempo de dos anlisis descriptivos

Medicin de la observacin de acuerdo con el criterio adoptado

Plan de anlisis
Debe ser planteado a la luz de aspectos tales como:
- la pregunta del estudio

- los objetivos
- el tipo de diseo - las variables

- la muestra
- los datos obtenidos

ANLISIS DE DATOS Transformar unos datos en informacin til 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Definicin del problema que motiva el anlisis de datos Clarificacin de los objetivos del anlisis, qu es lo que se busca Disponibilidad y calidad de los datos, examen de la estructura del archivo de datos Clasificacin de las variables (dependiente e independientes) Anlisis de la frecuencia de las variables para conocer su magnitud en el estudio Cruce de las variables independientes con la dependiente (anlisis de asociacin de las variables) Interpretar los resultados Clculo de indicadores y pruebas estadsticas Documentar los hallazgos significativos Seleccionar la presentacin de los datos (tablas, grficos) Elaborar un informe (introduccin, metodologa, resultados, discusin, conclusiones y recomendaciones)

Pruebas estadsticas
Prueba Chi cuadrado X Variables Categricas Objetivo Probar si la diferencia de las frecuencias observadas de la tabla de contingencia con las frecuencias esperadas es estad significativa Diferencia de medias

T de Student

Depen Cuant

Anlisis de Varianza

Probar si las diferencias entre las medias de la Dependiente var dependiente en los grupos cuantitativa establecidos por las combinac de los Independientes valores de las independientes son cualitativas estadsticamente significativas

Regresin Lineal

Dependiente Estimar, mediante una funcin lineal e independien de las variables independientes, el valor cuantitativas de la dependiente

Variable dependiente Variable independiente

Anlisis univariado
Continua Media Mediana Desv est Varianza Rango Ordinal Mediana Rango cuartiles Nominal Proporci n

Anlisis multivariado
Continuas t de student ANOVA Correlacin de pearson Regresin Ordinales Nominales Mediana Razn de Correlacin Proporciones de SpearmanOR Regresin Chi cuadrado logstica Regresin Lineal Regresin logstica

MARCO UNIFIRME PARA LA REVISIN DE UN ESTUDIO

Asignacin
Grupo de estudio

Valoracin
Desenlace

Anlisis

Interpretacin Extrapolacin

Poblacin general

Muestra del estudio Grupo control Desenlace

Comparacin

Significado para los sujetos del estudio

Significado para los sujetos no Incluidos en el estudio

APLICACIN DEL MARCO A UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Asignacin
Casos: Mujeres con Ca de tero

Valoracin
Proporcin de mujeres que antes tomaban estrgenos

Anlisis

Interpretacin Extrapolacin

Poblacin general

Muestra del estudio

Controles: Mujeres sin ca de tero

Proporcin de mujeres que antes tomaban estrgenos

Proporcin de la toma de estrgenos de los casos respecto de la de los controles

Importancia de la toma de estrgen para las mujeres del del estudio

Importancia de la toma de estrgenos para las mujeres no incluidas en el estudio

APLICACIN DEL MARCO A UN ESTUDIO PROSPECTIVO O DE COHORTES

Asignacin
Recin nacidos Con Apgar

Valoracin
Probabilidad de desarrollar dao cerebral

Anlisis
Probabilidad de desarrollar dao cerebral en el grupo de expuestos respecto a los no expuestos

Interpretacin

Extrapolacin

Poblacin general

Muestra del estudio

Recin nacidos Con Apgar normal Probabilidad de desarrollar dao cerebral

Importancia de la hipoxia al nacer en los nios grupos del estudio

Importancia de la hipoxia al nacer en la poblacin de nios no incluidos en el estudio

APLICACIN DEL MARCO A UN ESTUDIO EXPERIMENTAL O ENSAYO CLNICO

Asignacin
Hipertensos con tratamient experimental

Valoracin
Promedio de Presin arterial

Anlisis
Diferencia del promedio de la presin arterial entre el grupo de control y el experimental

Interpretacin
Importancia del tratamiento experimental en los hipertensos de la poblacin del estudio

Extrapolacin

Poblacin general

Muestra del estudio

Asignacin Aleatoria ciega

Hipertensos con tratamiento convencional

Promedio de Presin arterial

Importancia del tratamiento experimental en los hipertensos no incluidos en el estudio

Gua para interpretar la Evidencia Epidemiolgica

1. 2. 3. 4. 5. Fue apropiado el diseo del estudio? El tamao de la muestra fue adecuado? La mediciones se hicieron en condiciones estndares? Hay factores de confusin en los datos? Hay un efecto de modificacin en la exposicin entre los diversos grupos del estudio? Puede inferirse una asociacin causal? Con base en la evidencia disponible debera recomendarse una accin de salud pblica? Es necesario otro estudio, y de que clase?

6. 7.
8.

Anlisis de la situacin de salud

El Anlisis de Situacin en Salud (ASIS), ha sido definido por la OPS, como los procesos analticosistmicos que abarcan diversos tipos de anlisis, permitiendo caracterizar, medir y explicar el perfil de salud enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos y problemas de salud, as como sus determinantes, sean estos competencia del sector salud o de otros sectores. Facilitan tambin la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as como la identificacin de intervenciones y programas apropiados y la evaluacin de su impacto en salud[1]. [1] OPS, Boletn Epidemiolgico Vol. 20, No. 3, Septiembre de 1999

Preguntas inductoras para el ASIS

Qu es importante conocer sobre la situacin de salud de una poblacin? Bajo el enfoque de determinantes sociales (estructurales, intermedios, y proximales), qu es necesario conocer para explicar dicha situacin? Cules son las respuestas que los sectores han dado a la situacin de salud, cules deberan darse, para intervenirlo? Quienes son los actores responsables de dichas intervenciones y que otros pueden participar?

Problematizacin
Qu problemas se presentan en los territorios?, cul es su frecuencia?, cul es su magnitud?, dnde ocurre? Cules son las caractersticas de las personas a las que les ocurre? Por qu ocurren?, desde cuando ocurren y como ha sido su comportamiento? Qu se ha hecho?, en que niveles se ha intervenido (individual, familiar, institucional, comunitario y social)? Cmo ha impactado lo hecho?, etc.

ASIS
FORMULACIN DE POLITICAS DISTRITALES Plan de Desarrollo Planes Sectoriales Planes estratgicos

DINMICA SOCIAL Territorio social Poblacin

DETERMINANTES SOCIALES DERECHO A LA SALUD EQUIDAD CICLO DE VIDA EFICIENCIA EFECTIVID.

Consumo PERFIL PROTECCION DETERIORO RESPUESTA SOCIAL

Anlisis Analtico Explicativo

Produccin

Anlisis Descriptivo

ORDENADORES

Planes Operativos RESPUESTAS SOCIALES Institucionales Sectoriales y Transectoriales Comunitarias

Lectura de necesidades
Territorio y poblacin
Necesidades sociales

Realidad social
Problematizacin

Temas generadores
Planes y programas

Punto de partida: anlisis de condiciones de vida y salud

Territorio Poblacin
Produccin

Perfil de proteccin / deterioro

Consumo

Accin institucional Respuesta social

Accin comunitaria

Caracterizacin poltico alministrativa Caracterizacin Ecolgico Ambiental

TERRITORIO AMBIENTE

Caractersticas de movilizacin Riesgos biolgicos, fsicos

POBLACION
Dinmica poblacional: ritmo de crecimiento poblacional y caracterizacin de las corrientes migratorias Caractersticas del envejecimiento, y de la esperanza de vida

Estructura poblacional

PRODUCCION
Poblacin econmicamente activa Ingreso Familiar NBI Distribucin de factores riesgo ambientales Panorama de riesgos para emergencias y desastres (frecuencia y magnitud de los riesgos) Frecuencia y distribucin de plantas de tratamiento de agua Indice de calidad ambiental

Caracterizacin de las ramas productivas

CONSUMO
Caracterizacin de vivienda Disponibilidad de servicios pblicos Caracterizacin de condiciones de alimentacin y nutricin Caracterizacin de la Educacin Caracterizacin de la recreacin y la cultura

PERFIL DE PROTECCION / DETERIORO

PROTECCION

DAOS

INEQUIDADES

RESPUESTA SOCIAL Ciclo de vida

INSTITUCIONAL
POLITICAS
SALUD EDUCACION TRABAJO INTEGRACION SOCIAL

COMUNITARIA
COMITES VECINALES COMITES ESCOLARES

Derecho a la salud Equidad

OTROS SECTORES

PERTINENCIA COBERTURAS

COMEDORES COMUNALES REDES INSTITUCIONALES Y COMUNITARIAS

Efectividad Eficiencia Participacin Social

SERVICIOS

(Basada en Alma Ata)

1. Alimentacin sana y suficiente

6. Planes y programas para todos con participacin

2. Vivienda y hbitat saludables

Componentes Esenc. del derecho a la salud

5. Disponibilidad de medicamentos

3. Acceso a bienes y a servicios de salud

4. Disponibilidad de equipamientos.

ESFERAS DE LA CALIDAD DE VIDA

Individuales
Autonoma

CALIDAD DE VIDA
Satisfaccin de necesidades sociales de calidad de vida y salud

Colectivas
Derivadas de los derechos humanos interdependientes

Equidad

Ambientales Institucionales
Sostenibilidad Transectorialidad Integralidad Democracia

Subjetivas

Construccin de imaginario Social

Fuente: De Negri Filho, A. : Adocao de una estrategia promocional da qualidade de vida e sade: transetorialidade das polt icas pblicas En: Girotti Sperandio, A.M. O proceso de construcao da rede de municipios potencialmetne sauddeveis. Campinas Sao Paulo: IPES, Unicam, OPS/OMS, 2004_27

Estudios de resultados
Objetivos Evaluar o medir la efectividad de las intervenciones mdicas y de salud pblica Metodologa: estudios de cohortes y variaciones de la prctica Indicadores: muerte, superviviencia, complicaciones, funcionalidad fsica y ocupacional, costo, continuidad de la atencin

Investigacin del resultado

Variables que confunden el anlisis

Variable de confusin

Intervencin

Resultado