FISTULAS

R2CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

Surg Clin N Am 91 (2011) 481491

Fistula

Comunicacin anormal y bien establecida entre dos

superficies epitelizadas.
4-6 dias

Tratado de Cirugia General. AMCG. Fistulas Enterocutaneas. Cap 91. 729-36

Antecedentes
Mediados del S. XX 30-35% cierre

espontaneo Mortalidad 65-70% 30% Reintervencin Qx 10-l5% Exito Mortalidad Actual 20-25%

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Epidemiologa
Centros Medicos de Tercer 70 por ao. 2 y el 5% de todas las cirugas realizadas en el aparato

digestivo.
La mortalidad por fstulas del aparato digestivo en nuestro

medio oscila entre el 20 y el 30%.

Entre 85% y 90% de las fstulas son postoperatorias. Un 10% son espontneas.

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Obstruccin intestinal
Postoperatorio de ciruga secundaria a factores como :

Cncer Necrosis pancretica infectada Manejo de abdomen abierto Anastomosis del tubo digestivo Radiacin

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Factores de Riesgo

Factores Generales
Hospedero Desnutricin Hipoperfusin tisular

Factores locales.
Tejidos sujetos a intervencin quirrgica Inflamacin Infeccin Respuesta a los materiales de sutura

Factores externos
Iatrognicos Tcnicas Criterios qx inadecuados

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Fisiopatologa

Inflamacin

Mecanismo de lesin
Isquemia Solucin de continuidad

Limitarse

Formar un trayecto

Tamao Reaccin inflamatoria peritoneal

Lesin

Fuga del contenido del aparato digestivo

Contenerse
No Contenerse

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Externas

Clasificacin

Anatmica

Internas

Esta clasificacin depende del sitio hacia donde el gasto

drene.

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Esfago

Estmago
Duodeno Intestino delgado Colon Pncreas

Organica

Biliares

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Gasto alto:
+ 500 ml en 24 hrs

Gasto moderado:
entre 200 y 500 ml en 24 hrs

Fisiolgica

Gasto bajo:
- 200 ml en 24hrs

Fstulas pancreticas gasto alto: +200 ml en 24 horas gasto bajo: - 200 ml en 24 horas

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Sitges-Serra
Anatmica y Fisiologica
Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales Tipo II: Intestino Delgado Tipo III: Intestino Grueso Tipo IV: Drenan a travs de un defecto mayor de 20cm

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Clasificacin de Fistulas

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Fistulas Gastricas y Duodenales ...

Resultan

de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.

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Fistulas Gastricas
Iatrognicas en 80% de los casos. Secundarias a cncer, radiacin, isquemia

(Kozell y Martins, 2001).

Cuando ocurren por cncer residual su

mortalidad asciende hasta 75%.

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

Endoscopia

Polipectoma cauterio lesin termica Gastrostomia percutanea

Laparotoma

Pickleman et al Serie de 318 gastrectomias parciales 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia 1.4% Gastrectoma Total + Esofagoyeyunostomia en Y de Roux 1.5% Banda Gastrica 6% By Pass

Laparoscopia

Funduplicatura Perdikis et al 2,453 procedimientos 0.3 a 1.9% Incidencia global del 1 %

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Dehiscencia de Anastomosis
Anastomosis a tensin Vascularizacin insuficiente Mala preparacin de bordes Anastomosis sobre tubo digestivo

patolgico.

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Fistulas Duodenales
Postquirrgica en 85% de los casos. Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman

y Dunphy, 1964).

Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed

Endoscopia

CPRE

Laparotoma

Uso de engrapadoras 13.2% Sutura 2.3%

Laparoscopia

Colecistectoma

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Mortalidad

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Clnica
Ileo persistente

Dolor Abdominal
Intolerancia Oral Fiebre

Taquicardia
Inflamacin en hxqx o sitio de drenajes Gasto intestinal o gas

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Clnica Esofago Saliva Estomago Mucoso, quemadura de la piel DuodenoDorado / AmarillloVerdoso Yeyuno Verdodo con grumos Ileon terminal Semiliquido, color mostaza o caf. Colon Fecaliode

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Clinica

Trayecto fistuloso

Flujo Valor pronostico Fuga Lquidos, ES, Proteinas, Lpidos, Vitaminas.

Toxicidad de lquido
Mala

digestin, falta malabsorcin, anorexia.

de

enzimas

pancreaticas,

Septicidad

Aumento gasto energetico

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Fuga mnima asintomtica

Exploracin
Gravedad Evolucin Clnica

Anastomosis estenosis

Sutura esofagica: intratoracica 4% Gastricas 2.7%

Fuga abundante y precoz Peritonitis Mortalidad

50%

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Abordaje Dx
Labs Fistulografa Gold standar Esofagograma SEGD Transito intestinal Colon por enema TAC USG

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SEG
Fistula

Ecografia
Absceso

Azul Metileno

Dx

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Absceso subhepatico secundario a Fistula en muon duodenal Puncin del absceso

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Origen de la fstula

Definicin del trayecto como nico o mltiple y si ste es largo o corto

El tamao de la solucin de continuidad

Si est comunicada o no con un absceso o con otro rgano

Si la fstula es lateral o terminal

El estado del intestino adyacente a la fstula

La presencia de obstruccin, con base en el seguimiento de material de contraste hacia la parte distal de la fstula

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Tratamiento
Chapman: la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fstula 2) combatir la sepsis 3) desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional.

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Manejo de las Fistulas intestinales

Chapman et al 1964

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Principios Generales

1. Diagnstico y reconocimiento 2. Estabilizacin 3. Tratamiento y cuidado definitivo

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Estabilizacin
a)

Lquidos y los electrlitos

Restitucin:

Equilibrio hemodinmico

- Condicionado a la evaluacin inicial del paciente

Corregir alteraciones hidroelectrolticas como cido-base. Ayuno, SNG, Foley, un catter venoso central Corregir la anemia y mantener una oxigenacin ptima

Manejo interdisciplinario

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Drenaje apropiado.

AMB 10 dias Cultivo

Absceso y/o colecciones intraabdominales Puncin percutnea, canalizacin al exterior.

b)

Sepsis:

Drenaje abierto

Peritonitis generalizada reintervencin control de la fuente de la infeccin.

Fugas anastomticas no debern ser reparadas.

Toma de cultivos de exudados abdominales y el lavado exhaustivo de la cavidad.

Se manejar cerrado o abierto.

Exteriorizacin o la desfuncionalizacin de los segmentos del aparato digestivo afectados.

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Tx. Medico
Prolongacin de la duracin del drenaje Somatostatina 6mg/da Reposo de tubo digestivo Cuidados de la piel

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Gasto alto nutricin parenteral total Fstulas de esfago, leo (de bajo gasto) y colon enteral desde su

inicio

c) Nutricin:

Fstulas biliares dieta normal Fstulas + infeccin e inmunosupresin dietas por va enteral,

Inmunomoduladoras
Requerimientos calricos 25 a 30 kcal por kg/ dia Los pacientes con fstulas del aparato digestivo que requieren nutricin

Pacientes estables dietas polimricas estndar.

artificial debern ser manejados por un equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutricin artificial

Cir Gen 2000;22:221-225

d) Octreotide
Gastrointestinal: Disminuye las secreciones Flujo sanguneo mesentrico Resistencia vascular Flujo heptico

Cir Gen 2000;22:221-225

Cir Gen 2000;22:221-225

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Tx. Qx
Reintervecin Quirurgica Drenaje externo de fugas Exclusin temporal o definitiva de los

segmentos patologicos.

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Fistula de muon duodenal

3 semanas Reintervencin LAPE Revisin abdominal completa.

Sutura Fistulizacin dirigida

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Fistula de anastomosis gastroduodenal

Reintervencin Revisin abdominal Desmontaje de anastomosis dehiscente Cierre de muon duodenal Gastrectoma Anastomosis gastroyeyunal Cierre primario