Dra.

Betzabh Pico Franco

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad gentica: autosmica, recesiva y de ndole multifactorial que se caracteriza por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas.

Est asociada a deficiencia (absoluta o relativa) de secrecin de insulina, con grados variables de resistencia a esta hormona.

Un mejor conocimiento de esta enfermedad ha hecho que la coincidencia de embarazo y DM en la mujer, haya pasado de ser poco frecuente y de consecuencias graves para el neonato, a ser ahora un problema que, con un adecuado control metablico de la embarazada, es posible que el crecimiento intrauterino de los nios llegue a ser similar al de neonatos de mujeres no diabticas

Los hijos de madres diabticas y aquellos hijos de mujeres en las que la diabetes aparece ms adelante comparten caractersticas morfolgicas distintivas

Un gran tamao

Macrosoma

Elevada morbilidad

Las madres diabticas tienen una alta incidencia de:

La tasa de mortalidad letal que es alta a cualquier edad gestacional y especialmente a partir de las 32 semanas es superior a la de las gestantes no diabticas.

Cuando no se controla bien la DM durante el embarazo pueden producirse alteraciones fetales sobre todo CETOACIDOSIS y ANOMALAS CONGNITAS

Las madres diabticas dan a luz nios de peso excesivo a cualquier edad gestacional y cuando estn complicadas con vasculopata, nios de bajo peso a las 37-40 semanas de gestacin

La mortalidad neonatal es unas 5 veces mayor que la de los nios de madres no diabticas

Hiperglucemia materna

Hiperglucemia fetal

La respuesta del pncreas del feto es la hiperinsulinemia fetal

Aumento de la captacin heptica de glucosa y sntesis de glucgeno y favorecen la sntesis proteica

Los hallazgos anatomopatolgicos asociados son:

Hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreticos

Hipertrofia miocrdica, aumento en el citoplasma de los hepatocitos y hematopoyesis extramedular.

Aumento despropor cionado del nmero de clulas beta

Incremento del peso de la placenta y de otros rganos del nio, excepto el cerebro

produce

Que lleva a

Hiperinsulinismo

Acidosis fetal

Aumento de la tasa de muertes intrauterinas

El desprendimiento de la placenta interrumpe bruscamente el paso de glucosa al neonato sin un efecto proporcional sobre el hiperinsulinismo, lo que da lugar a la HIPOGLICEMIA y limita la liplisis durante las primeras horas de vida.

El hiperinsulinismo es la causa principal de la hipoglicemia la mejor respuesta.

La mejor respuesta de estos nios a la adrenalina y al glucagn podran ser otros factores contribuyentes a la hipoglicemia

Los niveles de cortisol y de hormona del crecimiento son completamente normales

Las anomalas congnitas guardan relacin con el mal control metablico y pueden deberse al efecto teratgeno de la hipoglicemia

Inquietos, Temblorosos Hiperexcitables durante los 3 primeros meses de vida

Grandes, obesos (acmulo de grasa y visceromegalia) con cara hinchada y pletrica; o peso bajo cuando existe vasculopata materna

Pueden ser tambin hipotnicos, letrgicos y con succin dbil

La aparicin precoz de estos signos suele deberse a la hipoglucemia y su aparicin posterior a la hipocalcemia

Fenotipo caracterstico del HMD

La asfixia y la hiperbilirrubnemia perinatales pueden producir signos parecidos. En raras ocasiones la hipocalcemia se acompaa de hipomagnesemia.

Aproximadamente el 75% de los hijos de diabticas y el 25% de los hijos de mujeres con diabetes gestacional acaban teniendo hipoglicemia.

La probabilidad de que un nio presente hipoglucemia aumenta y los niveles de glucosa son ms bajos

cuando la glucemia est ms elevada en la sangre del cordn o en la sangre materna en ayunas

Habitualmente el nio alcanza una glucemia mnima al cabo de 1-3 horas; la recuperacin espontnea puede comenzar a las 4-6 horas.

Muchos hijos de madres diabticas presentan taquipnea durante los primeros das de vida, esto puede ser una manifestacin pasajera de hipoglucemia, hipotermia, policitemia, insuficiencia cardaca, taquipnea transitoria o edema cerebral por traumatismo o asfixia durante el parto.

Los hijos de madres diabticas tienen una mayor incidencia de sndrome de dificultad respiratoria que los hijos de madres normales nacidos con una edad gestacional similar, por el efecto antagnico entre el cortisol y la insulina sobre la sntesis del surfactante

FETALES Malformaciones: SNC, Corazn.

PARTO Trauma obsttrico

NEONATAL Metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia

A LARGO PLAZO Diabetes

Macrosoma

Prematurez

Cardiorespiratorias: SDR, cardiomiopata, miocardiomiopata

Hematolgicas: Policitemia, hiperbilirrubinemia, trombosis de vena renal

Obesidad

Desnutrido in utero

Asfixia

Mala tolerancia a glucosa

bito

Dficit neurolgico

Malformaciones congnitas
Son la principal causa de muerte en estos nios

En el SNC: anencefalia, mieloeningocele, holoprosencefalia, etc.

A nivel cardaco: transposicin de grandes vasos, coartacin artica, defectos del septum, etc.

Nefrourolgicas: duplicacin uretral, agenesia renal, hidronefrosis.

Gastrointestinales: atresia duodenal, ano imperforado, sndrome de colon izquierdo pequeo

El principal mecanismo implicado en la etiologa de las malformaciones congnitas es la hiperglucemia: por un pobre control de la DM en las primeras ocho semanas del embarazo que constituyen un periodo crtico en la organognesis

Macrosoma (40% de casos)

Cuando las mediciones somatomtricas estn por arriba de la centila 90 de las curvas de crecimiento intrauterino

Factores

Fenotipo caracterstico

Pobre control metablico de las semanas 20 a 30 de gestacin, multiparidad, el antecedente de un hijo macrosmico y el aumento excesivo de peso durante el embarazo (mayor a 15 kg)

Aspecto pletrico, fascies de Cushing, panculo adiposo abundante, hipertricosis en la cara y orejas; giba en la parte posterior de cuello; el abdomen globoso con hepatomegalia y con una actitud general de hipotona

Desnutrido in utero.

Se considera a un recin nacido cuya somatometra se encuentre por debajo de la centila 10 para la edad gestacional, o bien, a un nacido de trmino o postrmino con un peso menor a 2,500 g.

Esta situacin ocurre en el 20% de los casos de HMDM, sobre todo en aqullos con una afectacin microvascular que reduce el aporte de nutrimentos

bito o mortinato
En las mujeres diabticas embarazadas la incidencia es cercanas al 10%. Puede ocurrir durante el embarazo o en el transcurso del trabajo de parto
Para el diagnstico es fundamental la referencia de la cesacin de los movimientos fetales por parte de la madre y el no poder auscultar el foco cardiaco fetal.

Los signos clnicos se presentan horas o das despus del evento, al igual que los signos radiolgicos y ultrasonogrficos

Trauma obsttrico

Est en relacin directa a macrosoma fetal Puede haber trabajo de parto prolongado Distocia de hombros o fracturas seas Las lesiones ms comunes son: asfixia, fractura de clavcula, de hmero, parlisis del plexo braquial; en caso de trauma obsttrico grave puede haber parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneana.

Prematurez.
Esta condicin se presenta en el 24% de los casos
Caracterstica frecuente en el HMDM

Factores de riesgo:

Hipertensin arterial Ruptura prematura de membranas Gestacin mltiple Producto del sexo masculino.

Asfixia perinatal
Se presenta en 30-40% de HMD

Afecta sobre todo el SNC, corazn y rin.

Causas
Mal control de la glucemia, en particular durante el trabajo de parto La elevacin de la presin arterial, ya sea por hipertensin o por toxemia La desproporcin cefaloplvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado, distocia de hombros, y otros problemas.

Hipoglucemia
Definicin Es la complicacin observada con mayor frecuencia en los HMD: hasta en el 60% de los casos Manifestaciones clnicas Alteraciones sutiles: Temblores distales gruesos, hipotona, dificultad respiratoria, llanto agudo peculiar y sudor frontal de gota gruesa, bastante caracterstico Alteraciones graves apnea y convulsiones El mayor riesgo es en las primeras 72 horas del nacimiento, especialmente las primeras cuatro a seis horas de vida.

En las primeras 72 horas Glucemia menor a 20 mg/dL cuando son pretrmino 30 mg/dL en los a trmino Despus de las 72 horas menor a 40 mg/dL.

Se acompaan de secuelas neurolgicas importantes

Hipocalcemia
Concentracin de calcio srico menor a 7 mg/dL o de calcio ultrafiltrable menor a 3.5 mg/dL. Se presenta hasta en el 55% de los casos de los HMD, en los primeros 4 das de vida. Se debe a la disminucin de la respuesta a la hormona paratiroidea en los HMD

Hipomagnesemia
Niveles sricos de magnesio menores a 1.5 mg/dL Se puede observar hasta en 30% de los casos.

Ambos iones tienen una interrelacin significativa y la presentacin del dficit aumenta a mayor gravedad de la diabetes en la madre, asfixia perinatal y prematurez Las manifestaciones clnicas incluyen irritabilidad, inquietud, chupeteo y ms raramente convulsiones.

Sndrome de dificultad respiratoria

La deficiencia del factor surfactante est presente en los HMDM con una frecuencia cinco a seis veces mayor junto con las malformaciones congnitas, son las dos principales causas de mortalidad en estos nios El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin del factor surfactante y retrasa la maduracin pulmonar, al bloquear o disminuir los receptores pulmonares de glucocorticoides o bien por inhibir a las enzimas que actan en la sntesis de los fosfolpidos

Miocardiopata hipertrfica.
Se presenta en 10-20% de los casos de HMDM. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular (ms de 5 mm de grosor) que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal. Habitualmente se trata de un nio macrosmico, con sndrome de dificultad respiratoria y cianosis leve

Miocardiopata hipxica Es la repercusin de la asfixia en el corazn, ya que el consumo de oxgeno del miocardio est en relacin con el trabajo cardiaco y la perfusin durante el ciclo cardiaco es consecuencia de la presin diferencial entre la aorta y las capas del miocardio. El sustrato de la hipoxia es la isquemia subendocrdica y en los msculos papilares

Cardiopatas congnitas. La transposicin de los grandes vasos, la comunicacin interventricular y la coartacin artica comprenden a ms del 90% de los casos.

Complicaciones hematolgicas
Policitemia
Hto. mayor al 65% o una Hb mayor a 20 g/dL Se presenta en 15-30% de los HMDM La mayor incidencia ocurre entre dos a seis horas del nacimiento.

Hiperbilirrubinemia
En el recin nacido la ictericia se hace clnicamente aparente cuando las cifras de bilirrubina indirecta son mayores a 6 mg/dL. Los factores que la favorecen son: prematurez, hipoxemia, acidosis e hipoglucemia; policitemia .

Secundaria a un aumento de eritropoyetina por la hipoxia crnica intrauterina.

Las manifestaciones clnicas van desde temblores finos, succin dbil, letargia, taquipnea, cianosis que puede llegar hasta convulsiones, y apnea.

Adems en el HMDM hay una mayor produccin de bilirrubina por hemlisis, eritropoyesis incrementada y mayor catabolismo del heme no hemoglobnico.

Complicaciones hematolgicas
Trombosis de la vena renal.
Se presenta en el 16% de los HMDM Los factores que participan en su patognesis son: policitemia, hiperviscosidad sangunea, hipotensin y coagulacin intravascular diseminada. Los signos clsicos son: hematuria, trombocitopenia, masa renal palpable y datos de insuficiencia renal aguda.

El desarrollo fsico es normal, pero los nios macrosmicos pueden tener propensin a la obesidad durante la infancia que puede extenderse hasta la vida adulta

El tratamiento de estos nios debe comenzar antes del nacimiento, mediante valoraciones prenatales de todas las gestantes con diabetes manifiesta o diabetes gestacional.

Valoracin de la madurez fetal, estudio del perfil biofsico, la vecilometra doppler y la planificacin del parto en un hospital con los servicios adecuados.

Todos los HMD deben recibir inicialmente vigilancia y cuidados intensivos

A los nios asintomticos hay que realizarles una determinacin de la glucemia durante la primera hora de vida y cada hora durante las 6-8 horas siguientes.
Si su estado clnico es bueno y tienen normoglucemia se debe iniciar la alimentacin oral o mediante sonda a las 2-3 horas de vida y repetirse con intervalos de 3 horas primero con una solucin de glucosa al 5% y posteriormente la lactancia materna o artificial

Deben combatirse la hipoglucemia incluso en los neonatos asintomticos, con infusiones intravenosas de glucosa, en cantidad suficiente como para mantener la glucemia por encima de esos valores.

Se debe evitar la inyeccin emboladas de glucosa hipertnica ya que pueden intensificar la hiperinsulinemia y provocar hipoglucemia de rebote.

 PEDIATRA DE MENEGHELLO http://www.aeped.es/protocolos/neonatologi a/15.pdf - 79k http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsbp 01400205.pdf