Oleh : M.

Ardaris Alhudri

Pembimbing : dr. Faisal MN, Sp.PD

Definisi
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (PSCA) merupakan salah satu keadaan darurat medis yang memerlukan diagnosis dan penanganan segera.

Sumber PSCA berlokasi di proksimal ligamentum Treitz, yakni ligamentum yang menghubungkan pars tertum duodenum ke diafragma dekat dengan flexura lienalis colon.

HEMATEMESIS

PSMBA

MELENA : (50 ML BLOOD) HEMATOCHEZIA (TRANSIT TIME <<)

Epidemiologi
Insidensi perdarahan akut SCBA mencapai 100 per 100.000/tahun laki-laki lebih 2 x wanita. meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. negera barat tukak peptik Indonesia -varises gastroesofagia (50-60%) - gastritis erosiva hemoragika (25-30%) - tukak peptik sekitar 10-15% -sebab lainnya < 5%. -Kecenderungan saat ini jamu rematik menempati urutan terbanyak sebagai penyebab PSCA.

Etiologi PSCA secara umum dibagi dua yaitu : PSCA karena ruptur varises PSCA bukan karna varises Penyebab PSCA : 1. Ulkus Peptik : 35-50% Ulkus duodeni 25% Ulkus lambung 20% 2. Erosi gastroduodenal 8-15 % 3. Esofagitis 5-15% 4. Varises esophagus 5-10% 5. Mallory-Weiss 15% 6. Keganasan 1% 7. Malformasi vascular 5%

Kasus-kasus jarang ( <5% ) Dieulafoy lesion (malformasi vaskular daerah lambung proksimal) Angiodisplasia Haemobilia Pseudokista pankreas Fistula aortoenterik

CAUSES OF ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ULCERATIVE, EROSIVE, Peptic Ulcer disease OR INFLAMMATORY Gastro or duodenal ulcer, Z E syndrome, GERD DISEASE Stress Ulcer Infection causes Helicobakter pylori, Cytomegalovirus, Herpes simplex Drug-induced erosions, ulcers Aspirin, NSAIDs, Pil-induced ulcer Anticoagulation therapy TRAUMA Mallory-Weiss Tear, Foreign body ingestion VASCULAR LESIONS Varices, Angiomas, Osler-WR syndrome,Dieulafoy lesion Watermelon stomach,portal hypertensive gastropathy Aortoenteric fistula, radiotion induced telengiectasia Benign Leiomyoma, Lipoma,Polyp, Blue rubber syndrome Malignant Adenocarcinoma, Leiomysarcoma, Lympoma, Kaposis sarcoma,Carcinoid, Melanoma, Metastatic tumor Miscellaneous Hemobilia, Hemosuccus pancreaticus

TUMORS

MANIFESTASI: Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi (4050%)

Melena (terry stool): 50 cc Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal (70-80%)
Hematoskezia : Buang air besar berwarna merah marun, biasanya dijumpai pada pasien dengan perdarahan masif dimana transit time dalam usus yang pendek (15-20%)

 Syncope (14%) Presyncope (43%) Dispepsia (18%) Nyeri epigastrium (41%) Nyeri abdomen difus (10%) BB menurun (12%) Ikterus (5%)
Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal dsb.

Klinis Hematemesis Melena Hematoschizia Blood streak stool Darah samar feses Aspirasi nasogastrik Rasio BUN:creatinin Peristaltik

Kemungkinan PSCA Hampir pasti Sangat Mungkin Mungkin Jarang Mungkin Berdarah >35 Meningkat

Kemungkinan PSCB Jarang Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti Mungkin Normal <35 Normal

DIAGNOSIS ANAMNESIS: riwayat penyakit hati kronis, dispepsia, konsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke. riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss. PEMERIKSAAN FISIK Penilaian ABC Khusus untuk penilaian hemodinamik(keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan. Perdarahan < 8% hemodinamik stabil Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik Perdarahan 15-25% renjatan (shock) Perdarahan 25%-40% renjatan + penurunan kesadaran Perdarahan >40% moribund

Mencari stigmata penyakit hati kronis ( ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), masa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll. Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur. Warna feses ini mempunyai nilai prognostik. Aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT). Aspirat berwarna putih keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat berwarna merah marun menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium darah lengkap R dada untuk menyingkirkan pneumoni, emfisema subkutis akibat perforasi esofagus (Boerhaave syndrom) USG dan CT scan mungkin untuk mendeteksi penyakit hati kronis, kholestitis, pankreatitis dan fistula aortoenterik. Endoskopi merupakan gold standard lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesismelena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

1. PERDARAHAAN ANAMNESE RIWAYAT

COMMON VOMITING (MENTAL) MALLORY WEISS TEAR ?

HEARTBURN & REGURGITASI REFLUX ESOFAGITIS ?

DYSFAGIA & BB MALIGNANCY PD ESOFAGUS ? MAKAN OBAT-OBATAN & ALKOHOL GASTRIC EROSIVE ? ULKUS PEPTIKUM ? LIVER STIGMATA (CH) VARICES BLEEDING ?

PENYAKIT BERAT (DI ICU) STRESS ULCER ?

RIWAYAT
BAB BERDARAH & KONSTIPASI & ABDOMINAL PAIN DIVERTIKULITIS BAB BERDARAH & MENETES NETES / MENGALIR HAEMMOROID

BAB BERDARAH (+) DAN DIARE KRONIK IBD

BAB BERDARAH (+) USIA LANJUT & BB & DIARE

KRONIK MALIGNANCY
BAB BERDARAH (+) & POST RADIASI KOLITIS RADIASI

2. PEMERIKSAAN FISIK :

Penilaian status hemodinamik & resusitasi

Jaundice & Tanda2 liver stigmata & HT portal Bleeding diathesis : purpura, ekimosis, ptikiae 3. RADIOLOGI Ba. Swallow, Ba. Follow Through, MDF double contras, Kolon in loop.

Upper & Lower Abdominal Scanning

4. ENDOSKOPI Gastroduodenoskopi

Sigmoidoskopi
Kolonoskopi Push Enteroskopi

PATOFISIOLOGI
VARISES ESOFAGUS DAN HIPERTENSI PORTAL
GASTROPATI

PSCA KARENA VARISES TERJADI 25-30% PASIEN SIROSIS HATI. VARISES ESOFAGUS DAN GASTER DISEBABKAN KARENA HIPERTENSI PORTAL PENINGKATAN ALIRAN DARAH DALAM VENA-VENA
KOLATERAL DAN ALIRAN DARAH PORTA MELALUI VENA GASTRICA CORONARIA.

PERDARAHAN VARISES BILA HEPATIC VENOUS GRADIEN MELEBIHI 12 MMHG.

Ulkus Peptikum

Ulkus Peptikum Ulkus ini dikatakan berkaitan dengan pemakain NSAID dan infeksi H.Pylori.
Tipe Forrest 1a Tipe Perdarahan Aktif Gambaran Endoskopi Perdarahan memancar

Forrest 1b
Forrest 2a Forrest 2b Forrest 2c Forrest 3

Aktif
Tidak aktif Tidak aktif Tidak aktif Tidak aktif

Perdarahan merembes
Pembulyh darah terlihat pada dasar ulkus Tukak ditutupi bekuan darah Tukak tertutup bekuan merah/biru tua Tukak dengan dasar bersih

Tipe 1a, 1b, 2a, 2b, perlu terapi dengan endoskopi; risiko perdarahan ulang 43-55% Tipe 2c, 3 tidak perlu terapi endoskopi; risiko perdarahan ulang 5-10%

Stress Gastritis Stress gastritis/ulcera ini terjadi pada cedera kepala yang menyebabkan tekanan intrakranial meningkat (ulkus cushing) dan luka bakar (ulkus curling) dan pasien dengan ventilator.
Faktor

predisposisi yang bisa mengganggu keseimbangan antara barrier mukosa protektif lokal ( mukus, bikarbonat, prostaglandin ) dengan faktor agresif ( asam lambung, pepsin ) akan menyebabkan erosi mukosa yang difus. Keadaan ini dapat terjadi pada : renjatan, trauma multipel, ARDS, sepsis.

Esofagitis dan gastropati

Adalah suatu peradangan esofagus dan lambung disebabkan biasanya oleh asam lambung / refluxate lain misal pada GERD atau obat-obatan tertentu seperti NSAID/OAINs.

PENANGANAN
RESUSITASI (UMUM) VASCULAR ACCESS INTRAVENOUS FLUIDS BLOOD TESTS TYPING & CROSS MATCHING CORRECT COAGULOPATHY BLOOD TRANSFUSION

Resusitasi dan Stabilisasi

Transfusi darah atau komponen darah diberikan bila Hb < 7 g/dl atau bila ada gangguan Koagulasi

Bila memungkinkan upaya diagnostik secara endoskopik untuk mengetahui dan menghentikan sumber perdarahan perlu segera dilakukan. Perlu dipersiapkan agar pasien dapat ditransfer kepusat rujukan dengan aman
Obat Vasoaktif Dopamin,Dobutamin, hanya diberikan pada pasien dengan Syok hemoragik bila sudah diberikan penggantian cairan yang cukup

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

HEMATEMESIS / MELENA DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK Syok (baring 50%, duduk 30%) Atasi hipovolemi - NaCl, RL, Plasma expander - Transfusi darah biasa / PRC Slang Nasogastrik - Bilas dengan air es sampai jernih Obat hemostatik Monitor Hb/Ht, tensi, nadi, kesadaran Anamnese & Pemeriksaan Fisik Fisik Perdarahan terus Gastroskopi Infus / transfusi sesuai kebutuhan Slang Nasogastrik Bilas air es Obat hemostatik Monitor Hb/Ht, tensi, nadi, kesadaran Anamnese & Pemeriksaan TANPA GANGGUAN HEMODINAMIK

Perdarahan stop

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

HEMATEMESIS / MELENA DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK Syok (baring 50%, duduk 30%) Atasi hipovolemi - NaCl, RL, Plasma expander - Transfusi darah biasa / PRC Slang Nasogastrik - Bilas dengan air es sampai jernih Obat hemostatik Monitor Hb/Ht, tensi, nadi, kesadaran Anamnese & Pemeriksaan Fisik Fisik Perdarahan terus Gastroskopi Infus / transfusi sesuai kebutuhan Slang Nasogastrik Bilas air es Obat hemostatik Monitor Hb/Ht, tensi, nadi, kesadaran Anamnese & Pemeriksaan TANPA GANGGUAN HEMODINAMIK

Perdarahan stop

Gastroskopi Dengan varises - Skleroterapi darurat - Slang S-B - Pitressin IV 20 U + 200 ml Dextrose 5% diberikan 20 menit - Terapi konservatif diteruskan (antasid, penghambat H2, hemostatik, laktulose, neomisin) Tanpa varises

+ Gastritis erosif Ulkus Peptikum Mallory Weiss Tumor Konservatif (antasid, penghambat H2,PPI hemostatik)

Perdarahan terus

Perdarahan stop

Operasi

Konservatif

ULKUS BLEEDING
1. MEDIKAMEN : ARH2, PPI, Antasida 2. ENDOSCOPIC Therapy : laser elektrokoagulasi heater probe topical sprays injection therapy (adrenalin 1:10.000, alkohol & polidokanol ) 3. RADIOLOGIC Therapy : embolisasi

4. Prophylactic therapy : * eradikasi HP pd TD & TL * empiric therapy jika HP tdk dieradikasi. * Analog PG (misoprostol)utk NSAID + TL * Surgery utk recurent bleeding

Figure 1 . Management of bleeding peptic ulcer

Peptic ulcer
Low risk of rebleeding Active bleeding or high risk of rebleeding (shock, visible vessel) Endoscopic therapy Rebleed Unable to control bleeding
> 60 thn

Monitor No further bleeding

< 60 thn

Repeat endoscopy therapy

Rebleed

Embolisasion therapy
Rebleed

Surgery

VARISES BLEEDING MEDICAMENT :

PROFILAKSIS BETABLOKER (PROPANOLOL)

TERAPEUTIK : SOMATOSTATIN

SB TUBE
SKLEROTERAPI

ENDOSKOPIERADIKASI
BINDING LIGASI

TIPSS

II. VARISCES ESOPHAGUS BLEEDING

1. Endoskopi : Skleroterapi & Ligasi 2. Farmakologi: * jika endoskopi tdk dpt dikerjakan. * Vasopressin + nitrogliserin 3. Balloon Tamponade : Sengstaken Blakemore, Linton tube. 4. TIPS ( Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Stent Shunt ) 5. Profilaksis : propanolol me tek. V. porta pd SH

Figure 2. Schema for the management of bleeding oesophageal Varices

Variceal Bleeding Temporary Measures Ballon tamponade Vasoconstrictors Injection Sclerotherapy/Variceal ligation Continued bleeding Repeat injection sclerotherapy / variceal ligation Continued bleeding TIPS / Surgery

Haemostatis achieved Repeat at 3-4 weeks up to 5-6 session

Figure 3. Management of non bleeding varices Varices present but not bleeding

Band ligation
Rebleeding Repeat band ligation (or sclerotherapy)
Further bleeding No further bleeding Repeat within 1 week

No further bleeding

Consider : - Transcutaneous intrahepatic portosystemic shunt

- Shunt surgery / liver transplantation - withdrawal of therapy

Repeat every 3-4 weeks until varices are obliterated

KESIMPULAN :
Penyebab utama perdarahan disebabkan acid related disease (erosiva, TD/TL, NSAID, gastropati pd usia lanjut serta varises esofagal ) Di Indonesia varises bleeding mortalitas & insidensinya tinggi . Terapi intervensi gastrointestinal endoskopi semakin luas digunakan ( ligasi, sklerotarapi, clips, heater probe, laser dll )

Algoritme penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna bagian Atas menurut Konsensus Nasional PGI-PEGI-PPHI Initial assessment History & physical exam Vital sign NGT LAB

Empirical tx Hemosta tic agen

Hemodynamic instability Active bleeding

Cristaloid Colloid Blood Transfusion

RESUSCITATION

Hemodinamic stable Bleeding stop

Hemodinamic Instability Bleeding continued

BP>90/60 Pulse <100 Hb >9 Tilt test -

BP<90/60 Pulse >100 Hb <9 Tilt test + Vasoactive Drug

Bleeding Stop Bleeding Cont

Ba Radiography Or referral endoscopy

Balloon Tamponade/SB tube Bleeding Cont

Definitive Tx

Urgent Surgery

History & physical exam Vital sign NGT LAB Empirical tx Cristaloid Colloid Blood Transfusion Vasoactive Drug Elective Endoscopy Bleeding stop

Emergency or eraly UGI Endoscopy

Definitive Tx

Sclerotx/ligas i

Hemostatic injection or urgent surgery

Intervention al Dx X radiology

Surgery