Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Farmacologa

Captulo 77 Frmacos para tratar las dislipidemias

Dr. Antonio Salas

Integrantes: Stalin Freire

Frank Loja Juliana Torres Jessica Torres Hugo Herrera Nelson Urbina

Introduccin
Hiperlipemia es la principal causa de ateroesclerosis que vincula cardiopata coronaria, enfermedad isqumica cerebro vascular y vasculopata perifrica.

Ateroesclerosis: es la inflamacin crnica que lesiona el endotelio vascular por acumulacin de lpidos especialmente triglicridos y colesterol, provocando trombosis en sectores ubicuos del organismo.

Colesterol

Lipoproteinas LDL

Factores de riesgo de cardiopata isqumica que pueden modificarse

Hipertensin

Triglicridos

Tabaquismo

Control de Stress

Dieta adecuada

Como prevenir la cardiopata isqumica

cido flico, vit B6 y B12

Ejercicio fsico

Factores que no pueden modificarse

Lpidos y Lipoprotenas plasmticas
Lipoprotena
Quilomicrones VLDL LDL HDL

Caracterstica
Densidad menor que le agua Lipoprotenas de muy baja densidad Lipoprotenas de baja densidad Lipoprotenas de alta densidad

Metabolismo de las lipoprotenas

Son sintetizadas por el hgado e intestino, mientras permanecen en circulacin modifican su composicin y propiedades gracias a tres enzimas que son:
Lipoproteinlipasa extraheptica (LPL 1): acta sobre quilomicrones y LDL

Lipoproteinlipasa heptica (LPL 2): acta sobre VLDL

Lecitn colesterol acil transferasa (LCAT): acta sobre el colesterol, da origen a las LDL

Producido por los RLO, producto de el metabolismo de los lpidos

Fenmenos degenerativos al interior de los vasos sanguneos.Gradiente de concentracin de LDL - nativa Fenmeno estrognico Estatus oxidativo Presencia de enfermedades altamente oxidativas El hbito de fumar

Gradiente de concentracin de LDL - nativa Existe un gradiente de concentracin desde el contenido plasmtico hacia la ntima de los vasos sanguneos.

LDL - nativa > 180 mg./dl.

Fenmeno estrognico

En la mujer, los estrgenos actan como Agente Protector

En la varones, los andrgenos actan como Agente de Riesgo

Estatus oxidativo

A. G. saturados A. G. poliinsaturados Colesterol Alimentos procesados

A. G. monoinsaturados Omega 3 Vegetales, leguminosas Pescado, frutas

Presencia de enfermedades altamente oxidativas

Disminucin en la estimulacin de la enzima LCAT

El hbito de fumar

Acido araquidnico

Fosfolipasa A2
nicotina

Tromboxano A2
Aumenta catecolaminas y CO

(potente vasoconstrictor y agregante plaquetario)

Hipoxia crnica

Aterognesis

Aumento de LDL (a nivel plasmtico) Fenmeno de anclaje de LDL-n

Ingesta excesiva de colesterol

Atraen a: Macrfagos Monocitos Linfocitos Fibroblastos

LINFOCITOS

IL-1
LINFOCITO AYUDADOR

PQM
MONOCITOS

IL-2
LINFOCITOS B

LDL oxidasa

Ac contra LDL oxidasa

Clulas Espumosas Forman la estra grasa (primera manifestacin de aterosclerosis)

Fenotipos de LDL
Fenotipo A Fenotipo B (partculas grandes (partculas densas y y livianas) pequeas)

x 3 el riesgo de IAM x 2 ms comn en DM

Colesterol plasmtico triglicridos

Colesterol HDL
Lp(a) elevada

Colesterol plasmtico

Nivel de colestero l

Riesgo de cardiopata coronaria

> 200 mg/dl de colesterol LDL Factor de Riesgo

triglicridos

Niveles elevados de triglicridos

Alteraciones del fibringeno

Colesterol HDL

Niveles bajos de HDL: Hipertrigliceridemia Resistencia a la insulina Aumento de LDL

Niveles normales: 40 mg/dl hombres 35 mg/dl mujeres

Lp(a) elevada

Interviene con las vas normales de trombolisis

TIPO I IIA IIB III IV V

Lp ELEVADA Quilomicrones LDL LDL + VLDL Quilomicrones + VLDL VLDL VLDL + Quilomicrones

FRECUENCIA muy raro 10% 15% < 5% 70% < 5%

El incremento de LDL conlleva aumento de Colesterol El incremento de Quilomicrones y VLDL conlleva aumento de Triglicridos

Hiperlipidemia por mal hbito diettico

Hiperlipidemia primaria

Hiperlipidemia secundaria

Hiperlipidemia por frmacos

Hiperlipidemia por mal hbito diettico

Aumento de triglicridos

Elevacin de colesterol

Hiperlipidemia primaria

1) Hiperlipidemia familiar combinada

Por defectos genticos.Sntesis errnea o 5) Hiperquilomicronemia insuficiente de familiar importantes protenas del metabolismo lipdico

Herencia heterocigtica es ms frecuente 2) Hipertrigliceridemia familiar Herencia homocigtica es ms letal

4) Hiperlipoproteinemia familiar tipo III

3) Hipercolesterolemia familiar

Hiperlipidemia secundaria

3 5 % de la poblacin

Diabetes mellitus Enf. Renal (Sd. Nefrtico o IRC) Enf. Heptica (hepatitis o cirrosis biliar primaria) Hipofuncin tiroidea Pancreatitis Disproteinemia Glucogenosis LES Mieloma

40 % de todas hiperlipidemias

las

Ceden cuando se trata la enfermedad subyacente

Hiperlipidemia por frmacos

Hormonas esteroidales
Estrgenos aumentan VLDL
Gestgenos disminuyen VLDL Corticoides aumentan LDL

Diurticos

Bloqueadores
Aumento de Tg por INH de LPL

Aumentan LDL

Disminucin del metabolismo Hombres y mujeres postmenopusicas

Incremento de VLDL heptico

Disminuyen HDL

Farmacolgico

Diettico

Mixto

Segn Programa Nacional de Educacin Sobre el colesterol de EEUU los pacientes:

Sin ateroesclerosis con colesterol LDL >160 mg/dl o entre 130-159 mg/ dl mas dos factores de riesgo necesitan tratamiento Con ateroesclerosis y colesterol LDL > 100 mg/dl necesitan tratamiento

Tratamiento Farmacolgico
Hipolipemiantes se usa junto a dieta
Hipolipemiante Ideal Colesterol Total LDL Triglicridos HDL Efectos Secundarios Costo Interacciones Posologa Cmoda Tipos de Hipolipemiantes: Resinas de Intercambio Inico Acido nicotnico Fibratos o Derivados del Acido Fibrico Inhibidores HMG-CoA reductasa

Resinas de Intercambio Inico

Colestiramina Colestipol Colesevelam

Mecanismo de accin:
Intercambio del Cl por acido de jugo biliar Inhibe reabsorcin de acido biliar a nivel intestinal (yeyuno) y arrastra acido biliar a heces. Hgado aumenta consumo de colesterol para la formacin de nuevo acido biliar Activa HMG-CoA que aumenta sntesis colesterol Aumenta sntesis heptica de triglicridos Aumenta el numero de receptores para LDL aumento metabolismo LDL

Colestiramina
Disminuye 25 -30% LDL
Aumento de colesterol Aumento de HDL 6% Aumento de triglicridos 11% Normaliza lipoperoxidos evita dao vascular por oxidacin LDL Negativiza Apo-B permite unin a receptores de macrfagos

Efectos Adversos
Gastrointestinal

Meteorismo

Nausea

Vomito

Alteracin formacin de micela intestinal

Vitaminas liposolubles

Hierro

Folatos

Interacciones de la Colestiramina
Inhibe medicamentos pH bajo: Digoxina Tiazidas Tiroxina Cumarinicos ( esto se evita con el consumo de colestiramina una hora antes del anticoagulante)

Colesevelam
Disminuye LDL 19% No hipertriglicerinemia Menos efectos adversos Tres tabletas dos veces al da

Acido Nicotnico
triglicridos colesterol VLDL (20 50%) LDL (10 15%)

Mecanismo de accin. Inhibe la sntesis de colesterol a nivel heptico aumenta la captacin heptica de LDL Inhibe la formacin de Apo-B Inhibe la lipasa intracelular disminucin sntesis de cidos grasos concentraciones de quilomicrones y lipoprotenas de densidad media Activa lipoproteinlipasa aumenta el aclaramiento de VLDL catabolismo de HDL ya que lo intercambia por su fraccin HDL 2

Efectos Adversos

Vasodilatador perifrico

Enrojecimiento

Prurito Otros efectos

Acantosis Nigricans

Urea heptica

Exacerbar ulceras

Toxicidad

Propiedades similares al Clofibrato Inhibe la secrecin de VLDL 9-20% Inhibe la sntesis heptica de colesterol Puede alcanzar hasta un 60% Puede alcanzar hasta un 27-39%

Triglicridos
Disminucin de la uremia 14-20% por efecto uricosrico, mas no afecta a la glucemia

HDL

Se liga como cido a la albmina

En la Insuficiencia renal: alargamiento de la vida media del cido fenofbrico

Ms del 90% se excreta sin modificarse por la orina

Vida media: 7 horas

Una parte eliminada por la bilis como glucornido

Transaminasa: Controlar para evitar lesiones hepticas Fosfatasa alcalina

Agregacin plaquetaria en pacientes con hiperlipoproteinemias tipo IIb

Manifestaciones digestivas

Alopecia

Impotencia sexual

Indicado en hipertrigliceridemias con o sin hipercolesterolemias

Potencia efecto de anticoagulantes cumarnicos

Contraindicado en Insuficiencia renal

Contraindicado en Insuficiencia heptica

Disminuye los Triglicridos plasmticos

Por:

Sntesis de VLDL Catabolismo por Lipoproteinlipasa I

Activa el plasmingeno que promueve fibrinolisis

Disminuye colesterolemia por disminucin de VLDL

colesterol total (18%), LDL (24%) HDL (10%)

Se absorbe a nivel intestinal

Se excreta un 7080% orina

Metaboliza a nivel heptico

Se excreta 6% heces

Dolores abdominales

Nuseas Vmitos

Diarreas

Cefaleas

Mialgias

Dermatitis

Eosinofilia Leucopenia

Elevacin de las enzimas hepticas

Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

Colecistitis

Embarazo

Lactancia

Nios

Con anticoagulantes debe reducirse la dosis de los mismos y llevar un estricto control tiempo de protrombina

 Mevastatina Atorvastatina

Estructura semejante a HMG-CoA Inhibe parcialmente y de forma reversible a la HMG-CoA

Cerivastatina,
Fluvastatina Lovastatina Pravastatina, Pitavastatina Rosuvastatina Simvastatina.

Al inhibir a la HMG-CoA reductasa se evita que el HMG-CoA se convierta en mevalonato (indispensable para la sntesis de colesterol)

Si disminuye colesterol Aumentan receptores de LDL Aumento en la depuracin de LDL

Aislado del hongo Aspergillus terreus como su metabolito inactivo mevinolina en el cuerpo se hace activo lovastatina.

LDL (24-40%) Triglicridos (17-29%) HDL Colesterol total (17-29%)

Dolor y debilidad muscular Elevacin de CPK Aumenta con administracin de fibratos, cido nicotnico y eritromicina

 Inhibidor competitivo que reduce la morbimortalidad coronaria Estabiliza la placa ateromatosa

En dosis de 20-40 mg/da

Colesterol LDL (18-25%) HDL (5-12%)

Efecto colateral: MIOSITIS en menor intensidad que la lovastatina

Potente reductor del colesterol. En pacientes con hipercolesterolemia, angina infarto previo:

colesterol (25%) y LDL (35%) HDL (8%) Mortalidad total en 3%

Efecto colateral: Similar a la lovastatina pero en menor intensidad. Se acenta con fibratos y cido nicotnico.

FLUVASTATINA
Primer inhibidor sinttico de la 3HMGCoA reductasa. Para tratar dislipidemias en pctes diabticos LDL (35%) y colesterol total (25%) y HDL (12%) a dosis de 40 mg. Es el fco. Mejor tolerado que el resto de su genero.

Se administra en todo tipo de pctes. Se puede combinar con fibratos (benzafibrato)

ATORVASTATINA
Disminuye sntesis de colesterol heptico y aumenta los receptores celulares para LDL.
Contraindicado en: I. Heptica, embarazo y en nios. Fco. de eleccin en pactes hipercolesterolemia fliar heterocigota.

No administrar con alimentos ( 25% absorcin)

colesterol total (3046%), LDL (41-61%) y triglicridos (1433%)

Elevacin variable de HDL.

CERIVASTATINA
Es la estatina mas potente
Droga de fcil manejo en adultos, ancianos y en I. renal. colesterol total 22%; LDL 30%; triglicridos 10.9%; HDL 10%... (a dosis de 300 mg). Tiene accin antioxidante, antiproliferativa y estabilizante de placa ateromatosa. Efectos indeseables: rinitis, faringitis, cefalea.

Contraindicacion es: Heptica, embarazadas, y en mujeres que toman ACO.

ROSUVASTATINA
Efectos indeseables: mialgia, constipacin, astenia, dolor abdominal.
A partir de la segunda semana: HDL, LDL, triglicridos. Fco. Aprobado para tratar: hiperlipemias homo y heterocigotas de tipo familiar, hipercolesterolemias no familiares y dislipidemias mixtas.

PITAVASTATINA
Tiene propiedades e indicaciones similares a rosuvastatina. Accin mas enrgica sobre triglicridos y HDL.

Efectos detectables a la segunda semana de tratamiento.

Antioxidantes

PROBUCOL
Efectos indeseables: diarrea, nausea, Es droga de eleccin en vomito, dolores hipercolesterolemia abdominales, familiar homocigota. hiperhidrosis, aliento Se lo puede utilizar con desagradable, resinas o esta tinas. reacciones alrgicas, eosinofilia transitoria y Se considera un fco. cefalea. de segunda lnea para disminuir el colesterol total y LDL

Fco. hipolipemiante de caractersticas nicas.

Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol

EZETIMIBA
Inhibe selectivamente la absorcin intestinal de colesterol ingresado con los alimentos.

Se asocia con estatinas o fibratos para disminuir notablemente el colesterol.

Se ubica en el borde en cepillo intestinal en donde detiene la transferencia de colesterol a la circulacin portal en un 54 %.

TERAPIA COMBINADA HIPOLIPEMIANTE

efectiva la terapia farmacologica unica asociada a dieta baja en lipidos. Es necesario utilizar hipolipemiantes en forma combinada. Resinas + ac. nicotinico = colesterol, LDL, trigliceridos, HDL. Resinas + estatinas: reduccion del lumen arterial.
Estudios han demostrado que no es