DECOMP CORDIS ET CAUSA THYROID HEART DISEASE

Oleh: Dwi Akbarini, S.Ked. 70 2008 039 Pembimbing: dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR, Sp.PD

PENDAHULUAN
Thyroid Heart Disease atau Penyakit Jantung Tiroid adalah suatu kelainan pada jantung akibat pengaruh kelenjar tiroid.

Pasien dengan kelainan jantung endokrin terjadi pada usia muda, pertengahan, dan usia tua, dimana gejala nampak pada usia muda.

Dan biasanya penderita kebanyakan wanita, dengan rasio 6:1, dimana riwayat keluarga terjadi pada 45% kasus dengan factor kehamilan, infeksi, dan shock emosiaonal.

LAPORAN KASUS
2.1. Identifikasi Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Blok. O 15 Ulu Pekerjaan : Agama : No. RM. : Tanggal MRS :

Tn. AN Laki-laki 56 tahun Perump. OPI Jln. Tembesu II

Swasta Islam 05. 05. 56 5 Juni 2013

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 Juli 2013 Pukul 13.00 WIB berlokasi di Bangsal Perawatan Penyakit Dalam Laki-laki K.III. Keluhan utama Penderita mengeluh sesak napas yang semakin memberat sejak kisaran 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan tambahan Penderita merasa nyeri ulu hati dan nyeri dada disertai kaki membengkak.

- Sejak 1 minggu SMRS, penderita mengaku sesak nafasnya semakin bertambah berat saat beraktivitias.

- Os juga merasa sesak saat tidur ataupun duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan tidak disertai mengi.

- OS merasa jantung berdebar-debar sejak 3 hari SMRS, os merasa berdebar-debar tanpa didahului oleh perasaan tidak enak, keringat dingin (-), pusing (-), mual muntah (+), nyeri dada ada,batuk (-), riwayat minum obat tertentu atau kopi disangkal, os juga menyangkal sedang dalam masalah tertentu.

Sejak 2 bulan yllu

Penderita mengaku kakinya membengkak kemudia perutnya membuncit, bengkak dimata disangkal. Dan masih sering sesak ketika beraktivitas dan hilang ketika beristirahat.

6 bulan yllu SMRS

Penderita mengaku sering sesak nafas. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan tidak disertai mengi.

Sejak 3 tahun yang lalu

Os sering merasakan dada berdebardebar, nyeri dada(-), os merasa lebih cepat gerah, keringat banyak meski hanya sedang beraktifitas atau tidak sedang di bawah sinar matahari. OS akan merasa nyaman jika berada di ruang dengan suhu sejuk.

OS mengeluhkan sering diare, tanpa diikuti oleh demam, atau makan makanan tertentu, selain itu os merasa baju dan celana os makin melonggar, padahal os banyak makan, banyak minum (-), banyak kencing (-), sering kesemutan (-). Os sering gemetaran dan mudah sekali capek meski tidak banyak beraktivitas. Os mudah tersinggung dan menstruasi tidak teratur. Os merasa matanya makin menonjol keluar namun gangguan penglihatan tidak ada.

Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat 3 tahun yang lalu os pernah dirawat di rumah sakit akibat sakit hipertiroid. - Penderita menyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggi - Keluhan sesak napas yang semakin memberat ini pernah dialami sebanyak 2 kali dan penderita sempat di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. - Penderita menyangkal mempunyai riwayat penyakit jantung, riwayat kencing manis, penyakit paru, penyakit kuning, penyakit ginjal, penyakit astma dan alergi makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat kebiasaan Penderita merokok sejak remaja dan berhenti kisaran 10 tahun yang lalu, penderita dapat menghabiskan 2 bungkus rokok per hari, jenis rokok kretek.

Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat mengalami penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat penyakit darah tinggi pernah dialami oleh ayah penderita. Riwayat penyakit jantung, kencing manis, penyakit paru, penyakit kuning, penyakit astma, dan penyakit ginjal dalam keluarga disangkal. Riwayat Pengobatam : Riwayat 10 tahun yang lalu os pernah dirawat di rumah sakit akibat sakit hipertiroid, dan riwayat minum obat antitiroid sejak 10 tahun yang lalu.

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Juli Pukul 13.00

WIB di Bangsal Perawatan Penyakit Dalam Laki-laki K.III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan Darah Nadi Temperatur RR

: : : : :

Tampak sakit Sakit berat Compos Mentis 110/70 mmHg 106 x/m reguler isi dan tegangan cukup : 36.6 C : 22 x/m,

Keadaan Spesifik : Kulit Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, kulit teraba basah karena keringat dan hangat, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup. Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada. Kepala Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.

Mata

Eksoftalmus ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada. Telinga Pada liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, hipertrofi otot sternokleidomastoideus (-), pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cm H2O, pulsasi (+). Dada Bentuk thorax normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi dinding thorax tidak ada, tidak ditemukan venektasi, dan spider nevi.

Paru-paru Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru, wheezing (-) Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS VI Perkusi : Batas atas jantung ICS III Batas kanan jantung linea sternalis dextra ICS V Batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra ICS VI Auskultasi : HR: 106/m, iregular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Cembung, lemas Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba, Shiftingg dullness (+) Perkusi : Shifting dullness (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial ada.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal HEMATOLOGI

Interpretasi

Hemoglobin
Leukosit Trombosit Hematokrit

14,5 g/dl
5.600 /ul 174.000 /ul 44 %

L : 14 15 g/dl
5.000 10.000 /ul 150.000 400.000 /ul L : 40 48 %

Normal
Normal Normal Normal

Hitung jenis
Basofil Eosinofil Batang 0% 1% 3% 01% 13% 26% Normal

Segmen
Limfosit Monosit

60 %
30 % 6%

50 70 %
20 40 % 28%

GDS Trigliserid Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Ureum Creatinine Uric Acid T3 Total T4 Total TSHs

109 mg/dl - mg/dl 206 mg/dl - mg/dl - mg/dl 57 U/I 39 U/I 7,91 g/dl 4,30 g/dl 3,61 g/dl 49 mg/dl 1,08 mg/dl 10,8 mg/dl 0,44 ng/dl 4,47 ug/dl 0,86 IU/ml

< 180 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl L : > 50 mg/dl < 130 mg/dl L : < 37 U/I L : < 41 U/I 6,7 8,7 g/dl 3,8 5,1 g/dl 1,5 3,0 g/dl 20 40 mg/dl L : 0,9 1,3 mg/dl L : 3,4 7mg/dl 0,8 2,0 ng/ml 4,5-12,0 ug/dl 0,47-5,01

Normal Normal Meningkat Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Meningkat Normal Normal Normal

.Pemeriksaan Skor Wayne Skor Wayne untuk pasien ini : Gejala Sesak (+1) Palpitasi (+2) Mudah lelah (+2) Senang hawa panas (-) Senang hawa dingin (+5) Keringat berlebihan (+3) Gugup (+2) Nafsu makan meningkat (+3) Nafsu makan turun (-) BB meningkat (-) BB menurun (+3) Tanda Pembesaran tiroid Bruit pada tiroid

Eksopthalmus Retraksi palpebra Palpebra terlambat Hiperrkinesis Tangan teraba hangat (+2) Telapak tangan lembab Nadi >90 Fibrilassi atrial

(+2) (-) (-) (+2) (+1) (+3) (+4)

(-3) (-)

Interpretasi : <10 eutiroid 10-19 meragukan >20 klinis hipertiroid (pada kasus 32), Os sementara dapat didiagnosa hipertiroid.

Diagnosis Banding a. Decomp Cordis ec Tyroid Heart Disease a. Decomp Cordis ec Hipertensi Heart Disease Diagnosis Kerja Decomp Cordis ec Tyroid Heart Disease

Penatalaksanaan Non-farmakologis: - O2 3-5L/m nasal canul - Istirahat bed rest - Diet BB - IVFD D5 % gtt XV /menit - Edukasi Farmakologis: - Aspilet tab 1 x 80 mg - Inj. Furosemid 1x 20 mg IV - Digoxin tab 1 x 0,25 mg - Propylthiouracil (PTU) tab 3x 100 mg - Injeksi Ranitidin 2 x 25 mg IV

 Prognosis a. quo ad vitam : b. quo ad functionam :

dubia ad bonam dubia ad bonam

FOLLOW UP

Analisa Kasus
Pasien datang dengan keluhan sesak. yang dialami sejak 6 bulan SMRS, memberat 1 minggu terakhir , dan diperberat oleh aktivitas. Hal ini menyatakan bahwa pada pasien bisa ada gangguan pada jantung, yaitu dyspneu deffort (sesak saat beraktivitas). Serta adanya gejala cepat merasa lelah, jantung berdebardebar serta tangan terasa gemetar dan sering berkeringat. Palpitasi atau berdebar adalah suatu gejala umum, subjektif yang tidak menyenangkan yang dapat dijelaskan sebagai suatau keadaan jantung berdebar disebabkan oleh perubahan irama jantung atau kecepatan denyut jantung atau karena bertambahnya kontraktilitas.

Pada kasus ini diketahui dari anamnesis, penyebab palpitasi kemungkinan adalah hipertiroid dengan indeks wayne > 20. Pemeriksaan laboratorium ditunjang dengan T3 : 5,79, T4 : 24, 25, TSH 0,86 IU/ml, namun dari pemeriksaan fisik juga ditemukan pembesaran jantung, jantung teraba di ics 6 midaxilaris anterior, murmur (+), gallop (-).

Prinsip penanganan pasien ditujukan untuk menghilangkan gejala serta mengatasi penyebabnya. Pemberian diuretic dimaksudkan untuk menurunkan preload yang akan mengurangi beban kerja jantung. Kombinasi antara lasix atau furosemide dengan spironolakton dimaksudkan untuk mencegah terjadinya hipokalemia. Spironolakton yang merupakan suatu antagonis aldosteron dapat mencegah ekskresi kalium sehingga mengurangi terjadinya hipokalemia selain itu spironolakton juga bisa memperkuat kerja diuretic lain.

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini yaitu obat antitiroid propyltyouracil/PTU 100 mg 3 kali pemberian. Untuk mengurangi sesak, diberikan O2 2 ltr/mnt Karena ada atrial fibrilasi dan takikardia (HR>140 x/menit) maka diberikan digitalis (digoksin).

Prognosis dari penderita ini adalah dubia et bonam karena apabila penderita patuh untuk menjalani terapi, sehingga diajurkan supaya pasien dapat datang kontrol selama 4-6 minggu sekali dan jika sudah tercapai euthyroid, maka pemantauan dilakukan 3-6 bulan sekali, dan bila hasil lab dan gejala klinis normal, maka obat tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan pada dosis yang terkecil, dan bila masih tetap menunujukkan eutiroid selama 1-2 tahun maka pengobatan dihentikan.

Terima Kasih

TUGAS

 Hipertensi Akibat terjadinya peningkatan reabsobsi Na, reabsobsi Na ini terjadi akibat peningkatan laju GFR dan aliran plasma ginjal. Peningkatan GFR dan aliran plasma ginjal terjadi akibat pembuluh darah perifer yang berdilatasi.

 Diagnosis banding: CHF et causa CAD pada CAD ada gejala nyeri dada khas, EKG adanya tanda-tanda iskemik, dan pem laboratorium adanya peningkatan enzyme. CHF et causa ASHD pada rontgen thoraks didapatkan adanya kardiomegali disertai kalsifikasi aorta.

Simptom yang sering dijumpai dan manifestasi klinis pada Gagal Jantung (sumber : Pathophysiology of Heart Disease, Leonard S Lilly)

Simptom Jantung kiri

Dyspnea Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea

Manifestasi klinis

Diaphoresis (keringat) Takikardi, takipnea Ronki basah pada pulmonari

Fatigue

P2 mengeras
S3 Gallop (S4)

Jantung kanan Edema perifer Tidak nyaman pada kuadran atas kanan (karena pembesaran hati)

Distensi vena jugularis Hepatomegali Edema perifer

 Gagal

Jantung : edema tungkai terjadi dari gagal jantung kanan dan selalu disertai peningkatan tekanan vena jugularis (JVP). Sering ditemukan hepatomegali sebagai tanda kelainan jantung yang mendasarinya. Jika edema nampak sedikit di tungkai, dan berat di abdomen, harus dipertimbangkan adanya konstriksi perikardial. Gagal Hati : edema tungkai disebabkan oleh rendahnya kadar albumin serum (biasanya < 0 g/dL ). Bisa ditemukan tanda penyakit hati kronis, seperti spider nevi, leukonika (liver nail), ginekomastia, dilatasi vena abdomen yang menunjukkan adanya hipertensi portal, dan memar (kerusakan fungsi sintesis hati). JVP tidak meningkat. Pada penyakit hati kronis berat (misalnya sirosis), pemeriksaan enzim hati mungkin hanya sedikit terganggu, walaupun rasio normalisasi internasional (INR) sering memanjang (> 20 dtk). Pada gagal hati akut, pasien biasanya sakit berat, terdapat gejala gangguan otak yang menonjol dan tes fungsi hati biasanya abnormal.

 Gagal Ginjal : edema disebabkan oleh rendahnya kadar albumin serum (sindrom nefrotik, di mana urin berbusa dan mengandung 3-4 + protein pada tes dipstick) atau ketidakmampuan mengeksresikan cairan (sindrom nefritik, berhubungan dengan hipertensi dan rendahnya output urin). Tes yang perlu dilakukan untuk konfirmasi adalah pengukuran kadar albumin serum (biasanya < 30g/dL), protein urin (biasanya > 4 g/24 jam), dan kreatinin serta ureum serum.

Hipertrofi konsentrik.
Keadaan jantung yang overload dengan tekanan yang tinggi, misalnya pada hipertensi atau stenosis aorta, mengakibatkan peningkatan tekanan sistolik yang secara parallel menigkatkan tekanan pada sarkomer dan pelebaran pada miosit jantung, yang menghasilkan hipertrofi konsentrik.

Hipertrofi Eksentrik.
Jika beban jantung didominasi dengan peningkatan volume ventrikel, sehingga meningkatkan tekanan pada diastolik, yang kemudian secara seri pada sarkomer dan kemudian terjadi pemanjangan pada miosit jantung dan dilatasi ventrikel kiri yang mengakibatkan hipertrofi eksentrik.

Menurut Strauer didapatkan 3 jenis LVH ysng berhubungan dengan dimensi ruangan jantung, tegangan dinding dan fungsi ventrikel sebagai akibat perbedaan patofisiologi dan latar belakang yang menyebabkannya yaitu :
1. Hipertrofi konsentris. Dinding ventrikel menebal, masa bertambah sedangkan volume akhir diastolic masih normal atau hanya sedikit bertambah dan rasio masa terhadap volume akan meningkat. Kelainan ini dijumpai pada hipertensi dan stenosis aorta.

2. Hipertrofi eksentris. Merupakan kelanjutan dari tipe konsentris dimana massa dan volume ventrikel bertambah sedangkan tebal dinding tidak berubah. 3. Hipertrofi ireguler ( tidak sepadan antara hipertrofi dengan dilatasi). Hipertropi ini menyerupai kardiomiopati, dimana tebal dan massa ventrikel kiri bertambah secara berlebihan dan tidak teratur sehingga ruang ventrikel menjadi kecil dan rasio massa terhadap volume akan meningkat.

Jenis Hipertrofi Hipetrofi konsentris adalah Jenis yang mulamula terjadi pada perjalanan klinik penyakit jantung hipertensif dinamakan Hipertofi eksentris adalah Hipertrofi konsentris ini sering berkembang lebih jauh Hipetrofi ireguler Jenis yang kc tiga memperlihatkan perubahan yang menyerupai kardiomiopati hipertrofik. Di sini tebal dan massa ventrikel kiri akan meningkat sccara berlebihan dan ruang ventrikel menjadi kecil. Dengan dernikian rasio mass: volume akan meningkat.

Penurunan LVEF ini merupakan cerminan penurunan fungsi sistolik yang merupakan dampak lebih lanjut dari penurunan fungsi diastolik. Tingginya persentase penderita gagal jantung usia lanjut berpola geometri Hipertrofi Eksentrik yang mengalami penurunan fungsi sistolik berkaitan dengan pola geometri ventrikel kiri itu sendiri. Ruang ventrikel kiri yang melebar akan menyulitkan ventrikel kiri untuk memompa darah sehingga terjadi penurunan fungsi sistolik. Sedangkan adanya penurunan fungsi sistolik pada penderita berpola Hipertrofi Konsentrik diduga berkaitan dengan adanya Penyakit Jantung Iskemik yang menyebabkan kemampuan pompa jantung menurun karena iskemi miokardium.

Dikutip dari: Mann DL4

TEMUAN UMUM

DISFUNGSI SISTOLIK Ejeksi fraksi ventrikel kiri berkurang <45% Ventrikel kiri membesar Dinding ventrikel kiri tipis Remodelling eksentrik ventrikel kiri Regurgitasi ringan-sedang katup mitral* Hipertensi pulmonal* Pengisian mitral berkurang* Tanda-tanda meningkatnya tekanan pengisian ventrikel*

DISFUNGSI DIASTOLIK Ejeksi fraksi ventrikel kiri normal > 45-50% Ukuran ventrikel kiri normal Dinding ventrikel kiri tebal, atrium kiri berdilatasi Remodelling eksentrik ventrikel kiri. Tidak ada mitral regurgitasi, jika ada minimal. Hipertensi pulmonal* Pola pengisian mitral abnormal.* Terdapat tanda-tanda tekanan pengisian meningkat.

Ukuran dan bentuk ventrikel Ejeksi fraksi ventikel kiri (LVEF) Gerakan regional dinding jantung, synchronisitas kontraksi ventrikular

Remodelling LV (konsentrik vs eksentrik) Hipertrofi ventrikel kiri atau kanan (Disfunfsi Diastolik : hipertensi, COPD, kelainan katup)

Morfolofi dan beratnya kelainan katup Mitral inflow dan aortic outflow; gradien tekanan ventrikel kanan

Status cardiac output