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HDA EZEQUIEL BALDEON LLANCARI

SINTOMAS
Los sntomas posibles incluyen vmitos de sangre (hematemesis) evacuacin de heces de coloracin negra alquitranada (melena) prdida evidente de sangre por el recto (hematoquecia). sntomas de anemia

Los sntomas que indican una prdida de sangre importante son un pulso acelerado, una presin arterial baja y una disminucin de la cantidad de orina. El paciente puede tener las manos y los pies fros y hmedos. La reduccin del aporte de sangre al cerebro causada por la prdida de sta puede ocasionar confusin, desorientacin, somnolencia e incluso shock.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL


Es quella que se origina en una lesin situada por encima del ngulo de Treitz y que obedece a mltiples causas, excepto a la presencia de vrices esofgicas u otra expresin de hipertensin portal. Clnicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya sea como sangre fresca o en pozo de caf, de melena, de ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia. Constituye una urgencia mdico-quirrgica que puede asociarse a trastornos hemodinmicos y a shock hipovolmico.

ETIOLOGA
Las dos causas ms frecuentes son -Ulcera pptica --Gastropata por antinflamatorios no esteroideos (AINEs) Otras: -Esofagitis - Fstula aortoentrica -lcera por strs - Lesin de Dieulafoy - Trauma mucoso (cuerpo extrao) - Ectasias vaculares -Tumor ulcerado - Sndrome de Mallory- Weiss

EXMENES COMPLEMENTARIOS
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Hemograma urgente BIOQUIMICA(glicemia, creatinina, tranasminasas glutmico pirvica (TGP) y oxalactica (TGO), fosfatasa alcalina (FAL) bilirrubinas, albmina) tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina con caoln (TP y TPT-caoln) ELECTROLITOS: cloro, sodio y potasio (Cl, Na y K). Pasar sonda nasogstrica: de valor pronstico, evolutivo, teraputico y como preparacin previa a la endoscopia oral. No recomendamos el lavado gstrico como mtodo para cohibir la hemorragia.

ALTO RIESGO
(Forrest grado de IA, IB, IIA,IIB Realice una hemostasia endoscpica La epinefrina inyectable como tratamiento de la hemostasia definitiva, no se recomienda. Admitir al paciente a una cama monitorizada o UCI. Tratar inhibidor de la bomba de protones (80-mg de dosis de bolo ms infusin continua de 8 mg por hora) durante 72 horas despus de la endoscopia hemostasia, ningn papel para bloqueador H2, somatostatina o octreotida. Iniciar la ingesta oral de lquidos claros 6 horas despus de la endoscopia en pacientes con hemodinmica stability. Transicin a la bomba de protones orales inhibidores despus de la finalizacin de la terapia intravenosa. Realizar pruebas para Helicobacter pylori, iniciar el tratamiento si el resultado es positivo. De alto riesgo -

DE BAJO RIESGO
(Forrest IIC o de grado III) No realizar la hemostasia endoscpica. Considere la posibilidad de alta hospitalaria temprana despus de la endoscopia Tratar con una exposicin oral inhibidor de la bomba de protones. Iniciar la ingesta con una dieta regular de 6 horas despus de la endoscopia en pacientes con hemodinmica stability. Realizar pruebas para detectar H. pylori Despus de una endoscopia Si hay evidencia clnica de la recidiva hemorrgica lceras, repetir la endoscopia con un intento de hemostasia endoscpica

Los datos experimentales han demostrado que el cido gstrico perjudica la formacin de cogulos, promueve la desagregacin de plaquetas, y favorece fibrinolysis Por lo tanto, la inhibicin de cido gstrico y elevar el pH intragstrico a 6 o ms y mantenerlo a ese nivel puede promover la estabilidad del cogulo, disminuyendo as la probabilidad de que resangrado

ENFOQUE DE LA TERAPIA ULCERAS


Un enfoque multidisciplinario con la participacin oportuna de un endoscopista entrenado la endoscopia temprana (realizada dentro de 24 horas despus de la presentacin) es la piedra angular del tratamiento para los pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto

Objetivos de la endoscopia temprana son para determinar la causa de la hemorragia, el pronstico determinar administrar endoscpica la terapia

TERAPIA ENDOSCOPICA
tratamientos endoscpicos contemporneos incluyen la terapia de inyeccin (por ejemplo, solucin salina, vasoconstrictores epinefrina en una proporcin 1:10,000 de epinefrina a solucin salina normal, agentes esclerosantes, adhesivos de tejidos, o una combinacin de los mismos) el tratamiento trmico (con el uso de mtodos de contacto, tales como la electrocoagulacin multipolar y sonda de calor, o sin contacto mtodos , tal como argn plasma) la terapia mecnica (principalmente los clips endoscpicos)

CIRUGIA
El objetivo de la ciruga de emergencia ya no es para curar la enfermedad, sino ms bien para detener la hemorragia cuando la terapia endoscpica no est disponible o ha fallado La ciruga sigue siendo un mtodo eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes seleccionados con hemorragia no controlada (es decir, aquellos en los que la estabilizacin hemodinmica no se puede lograr a travs de la reposicin de volumen intravascular con fluidos cristaloides o productos de sangre) o los pacientes RECURRENCIA o empeoramiento bleeding

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
. solo en casos graves en que no se ha podido localizar el origen por endoscopa alta o baja. Para que sea justificable es necesario una extravasacin sangunea mayor de 0.5 mL/min. Tiene valor teraputico (embolizacin). Agentes como el Gelfoam, alcohol polivinlico, colas cianoacrlicos, se utilizan para embolizar lesiones sangrantes

RESANGRADO
lcera sangrante anterior, la presencia de shock en la presentacin el sangrado activo durante la endoscopia las lceras grandes (> 2 cm de dimetro) un coagulo de gran hemorragia subyacente ( 2 mm de dimetro) las lceras situado en la curvatura menor del estmago o en la parte posterior o superior bulbo duodenal

OTRAS LESIONES
Por lesiones mucosas agudas: tratamiento mdico especfico (inhibidores de bomba de protones (IBP), antagonista H2 o citoprotectores. A este tratamiento se debe aadir la teraputica endoscpica, que en este caso solo es factible con la aplicacin de coagulacin con Argn Plasma dadas las posibilidades de aplicarse en zonas extensas de la mucosa, con poco grado de penetracin y bajo riesgo de perforacin. Mallory-Weiss: inyeccin de adrenalina y luego aplicacin de hemoclips. Lesiones superficiales (angiodisplasias y ectasias vasculares): electro coagulacin con Argn-Plasma. Vaso visible en el fondo de la ulcera: inyeccin previa de epinefrina 1:10 000 y luego hemoclips.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL


Es aquella hemorragia digestiva alta que se debe a la ruptura de vrices esofgicas y gstricas, o una de las dos (excepcionalmente duodenales) o por gastropata portal, que se expresa como hematemesis y melena, una de ellas, generalmente de gran cuanta con riesgo potencial de muerte.

MEDIDAS DE SOPORTE
el manejo de esta debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos con atencin por parte de un grupo multidisciplinario La restitucin de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando expansores plasmticos. Concentrado de glbulos rojos para mantener estabilidad hemodinmica y la Hb en 8g/dL Correccin de la coagulopata, especialmente en pacientes con: Plaquetas < 50 000 / mm3 Prolongacin del tiempo de tp tpt Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la restitucin de factores de la coagulacin y el concentrado de plaquetas.

PRONSTICO

Child-Pugh C Sangrado activo en la endoscopia Infeccin Falla renal Severidad del sangrado inicial Trombosis venosa portal o hepatocarcinoma Cifras de transaminasas

La terapia con drogas vasoactivas (terlipresina, glipresina, somatostatina, vapreotide, octretide) debera ser mantenida durante 2-5 das. Profilaxis de la encefalopata heptica.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
La endoscopia debera ser realizada lo antes posible tras la admisin (dentro de las primeras 12 horas), especialmente en pacientes con sangrado clnicamente significativo: Ligadura de varices con bandas elsticas (es la medida que primero debe intentarse por la menor tasa de complicaciones) Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con inyeccin intravaricosa hasta el cese del sangrado. En caso de tratarse de vrices gstricas se indica el cianoacrilato con similar procedimiento. Si no est disponible se aplica Polidocanol a la misma dosis.

Taponamiento esofgico con baln de Sengstaken-Blackemore El baln debera ser utilizado en caso de sangrado masivo como un puente transitorio hasta el tratamiento definitivo (por un tiempo mximo de 24 horas estando ingresado el paciente en una UCI)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

Cuando el punto de sangrado digestivo est situado por debajo del ngulo de Treitz, y que se expresa en la mayora de los casos por expulsin de sangre roja o de cogulos de sangre por el recto. En ms de 80 % de los casos cesan espontneamente.

ETIOLOGA
Las tres causas ms frecuentes son: Angiodisplasia. Diverticulosis de colon Plipos Otras causas Neoplasias Vrices rectales o colnicas Colitis radigenas lceras de intestino delgado Divertculos de Meckel Vasculitis Enteritis radigena lcera solitaria del recto Endometriosis

CONDUCTA A SEGUIR
Bsicamente se emplea la misma metodologa que para la hemorragia digestiva alta con el hecho a favor que la mayora de estos episodios cesan espontneamente o se autolimitan. Endoscopa superior (gastroduodenoscopia): en 15 % de los pacientes con hematoquecia, la causa de la hemorragia es alta; ante la duda es conveniente tambin realizar este examen. Colonoscopia: es imprescindible, una vez descartado el origen alto de la hemorragia con una adecuada preparacin previa. Aplicar terapia endoscpica siempre que sea posible.

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