Acumulacin de bilirrubina en la sangre

Pigmentacin amarillenta de la piel, mucosas visibles y lquidos corporales, adems del suero

escleras mg/dl o mmol/L Piel 4mg/dl o mmol/L

> 2.0 a 2.5

34 a 43
>3a 51 a 68

No lo hacen las esclerticas , el velo del paladar , ni la orina.

SEUDOCTERICIAS
C
A U S

depsito de sustancias : los carotenos

falta de transformacin de los mismos en vitamina A, alteracin metablica : en la diabetes y el hipotiroidismo La ingestin de acido pcrico, fenolftalena deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas En Uremia por aumento de urocromo

A
S

Se tien ms intensamente las palmas , plantas, mejillas y frente

pigmentacin carotnica en reas seborreicas de la cara.

Coloracin amarillenta de mucosas y esclerticas

Piel toma coloracin amarillenta

* Drogas que producen impregnacin cutnea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimtica de carotenasa

ICTERICIA

NUNCA ESCLERTICAS NI MUCOSAS

PSEUDOICTERICI A

ALGUNOS FRMACOS DE USO COMN CAPACES DE PRODUCIR ICTERICIA

Isoniacida, rifampicina, eritromicina, bactrim, tetraciclinas Furosemida, captopril, warfarina Estrogenos Naproxeno, alopurinol Penicilinas, sales de oro metotrexato

Metabolismo de la bilirrubina
70-80% circulacin
(eritrocitos envejecidos)
ERITROCITO

HIGADO

AALBUMINA
++ Fe CO

GLOBINA

BILIRRUBINA

HEMO

Biliverdina
Hemooxigenasa

No Conjugada
B. Reductasa

BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)

Insoluble en agua

Apolar

Liposoluble

En sangre se une a la albmina

Impregnarse en tejidos ricos en lpidos Cerebro (SNC)

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

ALBMINA

Reversible No covalente

Hidrosoluble

Ictericia nuclear Ictericia de Schmorl Encefalopata bilirrubnica Kernicterus

1. Transporte / 2. Captacin / 3. Conjugacin / 4. Excrecin Polo sinusoidal HEPATOCITO

Canalculo biliar

ALB

R. E. L. Fraccin microsmica

Polo biliar

BNC Globulina Y o Z
BNC
2
GLUCURONIL TRANSFERASA

ALB

BNC

GLUCURONIL + cido MGB + TRANSFERASA cido glucurnico glucurnico

BNC

DGB

UDPGA
Sinusoide

Hacia el Duodeno

Espacio UDPGA = cido uridin difosfoglucurnico De Disse MGB = Monoglucurnico de bilirrubina

DGB = Diglucurnico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJU MRP2= Multiple Resistencia Asociada 2

Hgado
Captacin Transporte Conjugacin Excrecin Bilirrubina conjugada

Circulacin sistmica

Rin Intestino
Bilirrubina conjugada Accin bacteriana B-Glucuronidasa Filtracin y excrecin

Circulacin enteroheptica

Bilirrubina libre Urobilingenos

Vena porta

Urobilingeno fecal o Estercobilingeno

40 - 280 mg/24h

Urobilingeno urinario
0 - 4 mg/24h

Mesobilifucsina COLOR MARRN DE HECES

Medicin de la bilirrubina

Bilirrubina en suero. Mtodo de van den Bergh

Acido diazosulfanilico (2 azopigmentos de dipirrilmeteno) Bilirrubina total : <1mg/100ml Fraccin directa :0.3mg /100ml Fraccin indirecta:0.7mg/100ml

Bilirrubina en orina.
B. no conjugada: no se filtra B. conjugada: en pequeas cantidades.

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS

Las ictericias se pueden clasificar en: pre-hepticas; hepticas y post-hepticas o colestsicas.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIAS AISLADAS

A

(S. Hemoltico urmico)

B C
D

Alteraciones del catabolismo del hem Ictericias

Ictericia pre heptica o hemoltica Ictericia heptica Ictericia post heptica u obstructiva

Ictericia pre heptica

Si se realiza un perfil heptico, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de dao heptico. Por lo tanto los niveles de transaminasas estarn normales al igual que los niveles de Fosfatasa Alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia pre heptica, su orina es de un color rojizo producto de la hemoglobina presente. El rin estar en riesgo ya que la hemoglobina a nivel renal es txica.

Ictericias en neonatos

La capacidad de conjugacin de la BI con el Ac. Gluc. se desarrolla durante las 3 primeras semanas.

Hiperbilirrubinemia indirecta (sin ictericia clnica) en RN

al final de 1ra semana

BI muy

Ictericia Fisiolgica del RN (2-3 das) Desaparece despus de 3-15 das

VALORES DE BILIRRUBINA EN NEONATOS

neonatos 24 hrs > de 1 mes hasta 8,7 mg/dl 0,3 hasta 1.0 mg/dl

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Aumento de bilirrubina no conjugada valores: entre 10 y 30 mg/dl

Sx de Gilbert
Dficit parcial de UDP-GT

Ictericias por defecto de la captacin

Ictericia congnita, familiar, intermitente, sin repercusin general de BI = 2 a 6 mg /100 ml. con el ayuno y las infecciones vricas.

Nro de microvellosidades en la superficie sinusoidal del hepatocito (interfiere en captacin de la bilirrubina)

Sx de Gilbert

Otros sntomas: Fatiga, dispepsia y molestias en la regin heptica. No existe coluria, ni hepatoesplenomegalia. Tto: Fenobarbital aumenta captacin y excrecin biliar de la bilirrubina. Esperanza de vida normal.

Sx de Crigler Najjar

Ictericias por defecto de la conjugacin

Ictericia congnita, hereditaria, no hemoltica. Muy rara. Se debe a un dficit de UDP-GT Aparece en las primeras horas de vida Es muy intensa (20 y 45 mg/100ml)
kernicterus

Sx de Crigler Najjar
Tipo I:(>20mg/100ml) Rara. Ausencia total de la Enz. UDP-GT Es siempre letal y la muerte secundaria al kernicterus , tiene lugar en los primeros 18 meses de vida.

Tipo II: (6-25mg/100ml)

Mas frecuente. Enz. UDP-GT muy disminuida Menos grave, no letal. Ictericia muy marcada

Riesgo de kernicterus

Sx de Crigler Najjar

Tto se dirige a reducir la bilirrubina circundante para evitar la encefalopata.

Existen 2 tipos: -Tipo I: Hay ausencia total de glucoroniltransferasa. (El fenobarbital es inefectivo). La fototerapia puede evitar la afeccin neurolgica.

-El tipo II: Defecto enzimtico incompleto. El tratamiento con fenobarbital u otros inductores enzimticos consigue disminuir la hiperbilirrubinemia. La fototerapia tambin es efectiva.

Ictericia del RN(65%)

Es la variedad ms frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada. Su causa principal es la escasa actividad UDP-GT. Tambin contribuyen el aumento de la produccin (mucho mayor en caso de enfermedad hemoltica del recin nacido) y la disminucin de la captacin heptica de bilirrubina.

Ictericias por defecto de la conjugacin

Sx de Dubin Johnson

Transporte y excrecin

Ausencia de MRP2, protena de transporte canalicular dependiente de ATP para los glucornidos de bilirrubina y otros aniones orgnicos (hereditaria)

Defecto de la excrecin hepatocelular de los glucornidos de bilirrubina a travs de la membrana canalicular.

Poco frecuente. Predomina en el sexo masculino y en la raza blanca. Aparece a cualquier edad

Ictericias por alteracin del transporte y excrecin

Sx de Dubin Johnson
Dolores en hipocondrio derecho, hepatomegalia sensible, coluria y acolia. Hiperbilirrubinemia ( BI = 2-5mg/100ml)

Ictericias por alteracin del transporte y excrecin

Sx de Dubin Johnson La anatoma patolgica hace el diagnstico positivo de la afeccin: Macroscpicamente el hgado es de color oscuro y la puncin bipsica heptica muestra la biopsia de un color ocre, otras veces negro o pizarra.

Ictericias por alteracin del transporte y excrecin

Sx de Dubin Johnson

Microscpicamente existe un pigmento amarillomarrn en los hepatocitos a predominio centrolobulillar.

Ictericias por alteracin del transporte y excrecin

Sx de Rotor

Se transmite por herencia autonmica recesiva. Similar a la enfermedad de Dubin - Jonson en todo, pero sin pigmento. Es ms rara. Las cifras de bilirrubinas son ms altas. La colecistografa oral permite la visualizacin de la vescula biliar Buen pronstico, no requiere Tto.

Ictericia heptica
Los niveles de transaminasas estan elevados pero no as la fosfatasa alcalina, esta ltima solo podra verse elevada si producto de una inflamacin de hepatocitos ocurre una obstruccin del canalculo biliar, provocando una colestasis

La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro similar al del caf y en estos casos al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el rin tambin estar en riesgo de fallar.

Ictericia postheptica
Existir una hipertensin del rbol biliar, porque se bloquea el pasaje de bilirrubina al intestino. Los niveles de fosfatasa alcalina estarn elevados, esto es indicador de que est ocurriendo una colestasis intraheptica o extra-heptica. El color de la orina en este caso es igual que en la ictericia heptica, y las heces son acolicas o hipocolicas.

TRASTORNOS HEPATOCELULARES Y COLESTATICOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN ORIGINAR ICTERICIA

HEPATITIS VRICA 2. ALCOHOLISMO 3. TOXICIDAD POR FARMACOS Y DROGAS
1.

Previsibles, que depende de dosis como la causada por paracetamol. No previsibles, no dependen de la dosis como la causada por isoniazida
4. 5.

TOXINAS DEL AMBIENTE

Cloruro de vinilo, preparados herbarios

ENFERMEDAD DE WILSON 6. HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

TRANSTORNOS COLESTTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

1. 2. 3.

HEPATITIS VIRICA HEPATITIS POR ALCOHOL TOXICIDAD POR FARMACOS

Colestasis pura: esteroides anablicos y anticonceptivos Hepatitis Colesttica: clorpromazina o estolato de eritromicina Colestasis Crnica: clorpromazina y proclorperazina

6.TOXICIDAD OPR FARMACOS Colestasis pura: esteroides anablicos y anticonceptivos Hepatitis Colesttica: clorpromazina o COLESTASIS DEL EMBARAZO estolato de eritromicina Colestasis Crnica: clorpromazina y proclorperazina 7.CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 8.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA 9.SINDROME DE CONDUCTO BILIAR EVANESCENTE Rechazo de Hgado en trasplante (a largo plazo),Sarcoidosis,Frmacos

10.COLESTASIS DEL EMBARAZO 11.NUTRICION PARENTERAL TOTAL 12.SEPSIS NO HEPATOBILIAR 13.COLESTASIS BENIGNA 14.DELPOSOPERATORIO 15.SINDROME PARA NEOPLASICO 16.ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA 17.ENFERMEDAD DE RECHAZO INVERSO (INJERTO CONTRA HOSPEDADOR) 18.ENFERMEDAD INFILTRATATIVA
Tuberculosis Linfoma Amiloide

EXTRAHEPATICAS

CANCEROSAS: Colangiocarcinoma Cancer de Pancreas Cancer de Vesicula Cancer de ampolla de vter Ataque canceroso de ganglios linfticos del hilio heptico

BENIGNAS: Coledocolitiasis Posoperatorio de estructuras biliares Colangitis esclerosante primaria Pancreatitis crnica Colangiopat del SIDA Sindrome de Mirizzi Parasitosis(ascarosis)

Caractersticas:

enfermedad crnica e irreversible del parnquima heptico

Puentes fibrosos septales Ndulos parenquimatosos ( por regeneracin de hepatocitos). Alteracin de la arquitectura de todo el hgado ( incluye alteracin vascular).

Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas. Bilirrubinuria Transaminasas: GOT:GPT >2 sugiere cirrosis o hepatitis alcohlica Fosfatasa alcalina: normal hasta <3 VN Albumina disminuida. Tiempo de protrombina prolongada y no se corrige con vitamina K.

Impedimento flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno

Colestasis

Bilis no puede llegar a duodeno

Incapacida d formacin

Incapacida d flujo

CLINICA DE LA COLESTASIS
Por regurgitacin a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis

Ictericia Prurito Xantomas Xantelasmas Coluria

Repercusin heptica debido al estancamiento biliar Hepatomegalia y repercusin heptica secundaria

Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino Malabsorcin Esteatorrea Dficit de vitaminas liposolubles (ADEK) Alteraciones seas, Osteomalacia, osteoporosis Hipocolia, acolia

Disminuyen o detienen flujo de bilis de hgado a vescula y de esta al intestino delgado

Esteroides anabolizantes Anticonceptivos Clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina, estolado de eritromicina, trimetroprim-sulfametoxazol Antibiticos a base de penicilina: ampicilina, dicloxacilina, cido clavulnico
Reversibles al eliminar foco nocivo

enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares frecuentemente es asintomtica en las etapas iniciales de la enfermedad

asocia habitualmente a colitis ulcerosa

fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho

El prurito fatigabilidad pueden ser sntomas de presentacin en algunos casos

Ex laboratorio patrn colestsico elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Colangiografa por resonancia magntica alteraciones tpicas del rbol biliar, que incluyen zonas estenticas y dilataciones

Grado de ictericia:
amarillo plido (ictericia flavnica)
hemolticas. = coexistencia de anemia e ictericia leve = ictericias

amarillo rojizo (ictericia-rbinica)

= lesiones hepatocelulares.

tinte verde aceituna (ictericia verdnica) = colestasis. amarillo pardusco (ictericia melnica) = las colestasis crnicas; la formacin de melanina es estimulado por las concentraciones elevadas de bilirrubina, junto al prurito y lesiones de rascado.

Piel
Ictericia

Alteraciones:

Piel seca e hiperpigmentada.

Araas vasculares.

Telangiectasias

Eritema Palmar (palma heptica). Disminucin del vello corporal. Contractura palmar de Dupuytren.

Xantomas

Xantelasmas

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Estado hiperkintico (aumento del dbito cardaco y disminucin de resistencia vascular perifrica): taquicardia, pulso saltn, manos calientes. Circulacin colateral.
Distensin venosa yugular

Sistema linfoganglionar

mononucleosis infecciosa con compromiso heptico hepatitis viral

Adenomegalias generalizadas :

una

- si se asocia con un sndrome mononuclesico, o - infiltracin heptica en un linfoma. 1. un ganglio de Virchow positivo 2. ndulo de la hermana Mara Jos:
una neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas.

Palpacin heptica

Hepatomegalia: dolorosa.

hepatitis viral aguda blanda y

Hepatomegalia dolorosa corresponder a hepatitis viral o alcohlica. Tambin puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica. Tambin es dolorosa en la hepatomegalia metastsica y la del hgado de estasis, aunque en este ltimo puede ver ausencia de ictericia. La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictrico hace poco probable el diagnstico de tumor primario (hepatoma) o metastsico.

Tracto digestivo:
Boca: - ictericia de las mucosas y sublingual . - Fetor heptico : compuestos voltiles derivados de la metionina , cuya desmetilacin heptica est alterada.
Coluria: Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la funcin excretora del hepatocito a los canalculos biliares: predomina la bilirrubina directa. Acolia: obstruccin