OUTUBRO MDICO 2005

DIABETES TIPO 1
ATUALIZAO TERAPUTICA

Jos Maria Cabral

Manaus, AM out2005

DIABETES MELLITUS NA INFNCIA E ADOLESCNCIA Classificao

Tipo 1 auto-imune clssico: - marcadores imunolgicos presentes ( anti GAD presente ) - existe associao com antgenos do sistema HLA - peptdio C ausente aps vrios anos ( ou presente em nveis baixos )
1.

2. Tipo 1 Idioptico: - marcadores imunolgicos ausentes ( anti GAD ausente ) - inexiste associao com antgenos do sistema HLA - peptdio C presente ( nveis baixos )

3. MODY 2 tipo mais comum de MODY; causa gentica = mutao da glicoquinase: hiperglicemia e secreo deficiente de insulina; tem incio na infncia; peptdio C presente ( nveis baixos ) e antiGAD ausente.

4. TIPO 2 NA INFNCIA- hiperglicemia e resistncia insulnica, obesidade, histria familiar de diabetes, acantose nigricans, SOP, HA e hiperlipidemia.

Diabetes Mellitus tipo 1

doena grave, aguda e instvel

complicaes da doena complicaes do tratamento

agudas - CAD
crnicas
microangiopatia macroangiopatia

hipoglicemia / convulses edema cerebral

risco de bito

doena aguda

doena instvel - instabilidade do diabtico:

crescimento, alimentao, atividade fsica, instabilidade emocional, atividade escolar, funes fisiolgicas . . .

- instabilidade do diabetes:
reserva insulnica, fenmeno do amanhecer ( hiperglicemia por neoglicognese heptica), Somogy ( hipoglicemia de madrugada ), hipoglicemia sem aviso, interaes medicamentosas . . .

Epidemiologia
10% dos diabticos

A doena pode se manifestar a partir dos 6 ou 8 meses de vida e at a vida adulta, porm

a idade mais freqente para a sua manifestao entre 7 e 12 anos.

Fisiopatogenia
Agresso ambiental
Ataque imune contra
clulas beta normais
( linfcitos T x cel beta) e/ou

estresse vrus drogas

Ataque imune contra clulas beta alteradas

Destruio seletiva das clulas beta Perda da capacidade de secretar insulina Insuficincia absoluta de insulina

Desenvolvimento da doena
Seis etapas sucessivas: 1. Susceptibilidade gentica 2. Gatilho ambiental 3. Auto-imunidade ativa 4. Anormalidades na secreo de insulina 5. Destruio completa da populao de clulas beta 6. Diabetes mellitus clinicamente evidente

DIABETES TIPO 1

A forma auto-imune de DM tipo 1 caracterizada pela presena de auto-anticorpos.

anti-ilhota - ICA anticorpos policlonais do tipo IgG que reagem com todos os componentes da ilhota. O anti GAD e IA2 so subfraes do ICA. Esto presentes em 60 a 90% dos DM tipo 1 recm-diagnosticados. Desaparecem na maioria dos pacientes em 2 a 3 anos aps o incio do diabetes.

anti- glutmic acid decarboxilase - anti-GAD; os mais sensveis encontrados em 80% dos pacientes tipo 1 de incio recente e ainda so detectados em 50% dos diabticos aps 10 anos de diagnstico. Sua presena prediz o aparecimento do diabetes. Mtodo de escolha para screening em pr-diabticos e para confirmar o diagnstico de auto-imunidade como causa do diabetes. ( UNGER, R.H.; FOSTER, D. W. Diabetes mellitus. In: WILSON, J. D et al. Williams
textbook of endocrinology. 9. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998. cap, p.973-1059. )..

anti-insulina IAA em crianas < 5 anos: quase 100% de positividade; 5 a 15 anos: 62%; > de 15 anos: 15%. Deve ser dosado antes da terapia com insulina exgena. anti-insulina IA2 so anticorpos contra tirosina-fosfatase IA-2 / ICA512. Esto presentes em 60% dos pacientes ao diagnstico.

Rastreamento Imunolgico
Os auto-anticorpos apresentam alta prevalncia no DM 1 auto-imune de incio recente e tm sido detectados vrios anos antes da instalao da doena.

Indicaes:
n identificao dos indivduos com risco de desenvolverem o tipo 1 diagnstico precoce de DM 1 em parentes de 1. grau ( irmos ou filhos ). n n diagnstico de DM tipo 1 de incio tardio; nos casos de dvidas em relao ao diagnstico diferencial ( 1 ou 2 ? )

A dosagem de GAD + IA-2 ou GAD + IAA pode identificar mais de 85% dos pacientes com DM 1 ou prever seu desenvolvimento com 98% de especificidade. Como o IAA pode preceder a outros anticorpos em crianas menores que 10 anos, tambm deve ser dosado.

recomendvel a dosagem de pelo menos 3 anticorpos.

( BINGLEY, P. J et al. Proposed guidelines on screening for risk of type 1 diabetes. Diabetes Care, v. 24,p. 398, 2001. ).

Marcos no Tratamento do Diabetes

1921 1940 1960 1980

2000

Insulina NPH Descoberta da insulina Primeiras sulfonilurias

A1c Metformina

DCCT

Bomba de insulina Insulinas lentas

UKPDS

2000

2005

Lispro Detemir Glargina Aspart inalvel

Insulina de ao rpida

????

Novas Drogas orais

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study.

1. Tattersall RB. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science; 2003. 2. US FDA Center for Drug Evaluation and Research. Disponvel em: http://www.fda.gov/cder/da/ddpab96.htm. Acessado em 18 de maro de 2003. 3. Lantus Consumer Information. Disponvel em: http://www.fda.gov/cder/consumerinfo/druginfo/lantus.htm. Acessado em 18 de maro de 2003.

Como tratar as Crianas com Diabetes Mellitus ?

INSULINA
DIETA HIPOGLICDICA +
EXERCCIOS FSICOS + Sou a favor de liberar o HC em pelo menos uma refeio. Insulinoterapia B LWajchenberg - C B D -Aracaju 1999

Bomba de Infuso Contnua de Insulina = Pncreas Artificial ?

Transplante ( Implante ) de Ilhotas de Langerhans Transplante de Pncreas

Drogas Orais ?

QUAIS as METAS ?

Atingir um controle glicmico adequado Reduzir o risco de complicaes micro e macrovasculares Evitar o risco de hipoglicemia Monitorizar a glicemia Glicemias ideais ( mg/dL)
de jejum = 80 a 120 pr-prandial = 90 a 141 ps-prandial = 90 a 141 ao deitar = 110 a 150 de madrugada 110 a 150

Fazer uma reposio mais fisiolgica de insulina

HbA1c < 7% ( 6,5%)

QUAL INSULINA ESCOLHER ?

Perfil Mdio de Ao das Insulinas em Uso

Insulinas
( UR ) Lispro* ( UR ) Aspart* Glulisina ( R ) Regular NPH ( N ) Pr-misturas** Lenta ( L ) Ultralenta ( U ) Glargina ( Lantus )*** Detemir ( Levemir )***

Incio ao ( h ) 5 a 20 m 10 a 20 m ? 0,5 - 1 1a2 2-4 6 - 10

1 a 2 (+ lento que a NPH ) 1 a 2 (+ lento que NPH )

Pico ao (h ) Durao efetiva ( h ) 45 a 90 m 2a4 1a3 3a5 ? 152 m (mdia) 3 - 6 (>?) 6 - 10 12 - 16 6 - 12 10 - 16 no existe no existe 12 - 18 18 - 20 20 - 24 18 - 20

Durao mxima 4a6 6a8 14 - 18 16 - 20 20 - 24 -

* anlogo UR, ***anlogo longa durao

O tempo de ao de qualquer insulina, pode variar entre indivduos e /ou em relao ao prprio indivduo.

**Pr-misturas NPH + R ( 90/10; 80/20; 70/30 ) injeo 30 m antes ref Lispro bifsica = 25% lispro + 75% lispro protamina ( Humalog Mix 25 ) Aspart bifsica = 30% aspart + 70% aspart protamina ( Novomix 30 )

NOVAS INSULINAS no DM INFANTIL

Insulina inalada - aspart = EXUBERA spray aerossol de insulina a qual rapidamente absorvido pelos pulmes que oferecem uma rea de absoro de 75 a 100 m2, equivalente a um campo de tnis

Insulina sublingual: estudos preliminares

Insulina oral: barreira da degradao gstrica

COMO USAR a INSULINA ?

No h maneira de predizer quanta insulina ser necessria para um paciente em particular. As prescries so empricas, baseadas na experincia; porm, sempre capazes de estar equivocadas. John Mailing

DM recm descoberto
dose inicial de NPH = 0,3 UI / kg peso ( pr-puberal: 0,25 a 0,5 U/kg/dia e puberal: 0,5 a 0,75 U/kg/dia); uma vez estabilizada a glicemia em 180 mg/dL, desdobrar a dose de NPH
(imediatamente antes ou logo aps )

ajuste acrescentar R ( 30 m antes ) ou UR A e J, conforme as glicemias capilares

o D,

reajustar o esquema.

Em geral, as necessidades individuais de insulina variam entre 0,5 a 1,0 U / kg / dia

Bombas de Infuso Contnua de Insulina

No mede a glicemia e no corrige automaticamente as flutuaes.O usurio deve fazer a automonitorizao e os ajustes.

CONCLUSES

A bomba de insulina teoricamente ideal, mas o uso de doses mltiplas de insulina pode substituir a bomba.
Insulinoterapia - B LWajchenberg - C B D - Aracaju 1999

Insulina Glargina uma vez ao dia, associada insulina Lispro ou Aspart pr-prandial foi equiparado ao tratamento com bomba de infuso contnua de insulina.

Diabetes e Transplante de Pncreas ( e Rim )

Indicao: portadores de DM tipo 1: - com insuficincia renal crnica, em fase pr-dialtica e clearence de creatinina < 30 ml/min e - com complicaes crnicas leves do diabetes,, com um. No existe indicao de transplante no tipo 2.

Justificativa: a qualidade de vida dos pacientes que se submeteram a transplante de pncreas e em uso de imunossupressores melhor que a de diabticos nefropatas em hemodilise. em geral o paciente apresenta-se normoglicmico no ps-operatrio. Alguns podem apresentar hiperglicemia, necessitando de insulina.

A maior parte dos transplantes ( 87% ) realizada simultaneamente com o transplante renal - cirurgia de grande porte no isenta de complicaes srias. No Brasil h centros que realizam transplantes combinados de pncreas e rim ( SP, RJ, BH, Curitiba e PA )

CAD - Incidncia
estudo de 2121 casos de DM 1: abaixo dos 15 anos 26,3 % de CAD; em crianas abaixo de 4 anos o risco sobe para 30%.

CAD - Mortalidade
Mortalidade ( USA ) Histria - at 1920: 100 % - 1932: 29 %; 1960: 5 %; 1970: 5 a 10% Mortalidade continua alta: retardo no diagnstico e tratamento inadequado Mortalidade aumenta: coma, hipotenso arterial, acidose resistente, K+ > 6 ou < 2,8, lactentes e idosos, edema cerebral
Edema cerebral ocorre em 0,3 a 3% dos casos de CAD mortalidade de 30% nos melhores centros.

O diabetes mellitus representa um desafio para a sociedade, os profissionais de sade e para o paciente. Este desafio deve ser vencido.
Obrigado.