Presentasi Kasus HEMATEMESIS & MELENA

Agustina Ayu Kusuma Dewi 20050310038 Diajukan Kepada dr. Tri Maria, Sp. PD.

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk RS Tanggal Periksa

: Bpk. RYD : 65 tahun : Laki-laki : Bojong,Jurangombo,Mgl : Pensiunan : Islam : 21 Februari 2011 : 21 28 Februari 2011

Keluhan Utama

Muntah darah (kehitaman) dan BAB hitam

Lemah, nggliyer (+), nyeri perut (+)

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS, pasien mengeluh muntah darah kehitaman 2x kurang lebih 1 gelas (200 cc) disertai dengan BAB hitam 3x dalam satu hari yang sudah berlangsung satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nggliyer (+), nyeri perut ulu hati dan kanan bawah. Pasien sering konsumsi jamu pegal linu 2 tahun terakhir, setiap hari 1-2 kali.

RPD
Riwayat Penyakit serupa Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Alergi Riwayat penyakit Jantung Riwayat Trauma Riwayat Operasi

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

RPK
Riwayat Penyakit serupa Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Alergi Riwayat penyakit Jantung Riwayat Trauma Riwayat Operasi

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Follow Up Pasien
Pemeriksaan pada saat pasien masuk (tanggal 21 Februari 2011) SUBJEKTIF OBJEKTIF Muntah darah (kehitaman) 2x 1 gelas, BAB hitam 3x, lemah, nggliyer (+), nyeri perut (+) Pasien tampak lemah, pucat dan kesadaran somnolen

PX. FISIK

VS TD : 80/ 60 mmHg, HR : 100x/ menit, RR : 24x/ menit, T: 36oC Kepala : CA +/+, SI -/Leher : lnn ttb, JVP tidak meningkat Thorax : simetris, ketinggalan gerak -/-, retraksi -/Cor/ S1>S2 regular, bising (-) Pulmo/ sonor +/+, vesikuler +/+, suara tambahan -/Abdomen : supel, datar, peristaltik (+), nyeri tekan epigastrik Hepar/ tidak teraba Lien/ tidak teraba Ekstermitas : akral dingin, pucat, nadi teraba kuat
Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Tukak Peptik Infus RL Kalnex 3x1 Ranitidin injeksi

PX. LAB ASSESSMENT PLANNING

BANGSAL SUBJEKTIF

Selasa, 22 Februari 2011 Lemah, kepala pusing nggliyer, BAB hitam (+) 1x, muntah darah (-)

Rabu, 23 Februari 2011 Lemah , nggliyer, BAB hitam (+) 3X, muntah darah (-), nyeri perut (+) Lemah, CM TD 100/60 HR 80X RR 20X, T 36,5C Kepala: CA +/+ Ekst. Akral hangat, pucat, nadi teraba kuat

Kamis, 24 Februari 2011 Lemah , nggliyer , BAB hitam (+) 2X, muntah darah (-), nyeri perut (+) Lemah, CM TD 110/75 HR 80X RR 20X, T 37,5C Kep. CA +/+, Abdomen: nyeri tekan seluruh kuadran Ekst. Akral hangat, pucat NGT jernih

OBJEKTIF Px. FISIK

Lemah, CM TD 80/50 HR 100X RR 40X T 37C Kepala: CA +/+ Abd. Nyeri tekan epigastrik Eks. Akral dingin, pucat, nadi teraba kuat

Px. LAB

Darah Rutin (Hasil lab tanggal 22 Februari 2011) WBC : 12,98 RBC : 2,35 HGB : 7,0 HCT : 20,8 Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik

ASSESMENT

PLANNING

Puasa 24 jam, NGT spooling Kalnex 3x1, Ranitidin 2x1 TD , HR 100x/ menit, AL 12,98 Lapor Dokter Jaga Infus NaCl (Loading NaCl 250 cc) Spooling NGT 250 cc NaCl sampai bersih Cefriaxon 2x1 gram Tx lain lanjut Observasi KU jika melena berlanjut Tranfusi PRC III kolf Cek Elektrolit!

Cefriaxon 2x1 Kalnex 2x1 Ranitidin 2x1 Curcuma 2x1 Ulsidex 3x1

Cefriaxon 2x1 Kalnex 2x1 Ranitidin 2x1 Curcuma 2x1 Ulsidex 3x1 Tranfusi PRC 1 kolf

BANGSAL SUBJEKTIF

Jumat, 25 Februari 2011 Lemah, kepala pusing nggliyer, BAB hitam (+) 2X tadi malam, pagi hari BAB kuning 1X, muntah darah (-) Sedang, CM TD 150/90 HR 92X RR 20X T 36,7C Kepala: CA +/+ Eks. Akral dingin, pucat, nadi teraba kuat Hasil tanggal 24 Februari 2011 Hb : 5,7 MDT Anemia Mikrositik Hipokromik Obs.
-

Sabtu, 26 Februari 2011 Lemah , BAB hitam (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah darah (-)

Minggu, 27 Februari 2011 Lemah , nggliyer , BAB hitam (-), muntah darah (-), nyeri perut (-)

OBJEKTIF Px. FISIK

Cukup, CM TD 120/80 HR 84X RR 20X, T 36C Kepala: CA +/+ Ekst. Akral hangat, pucat, nadi teraba kuat

Cukup, CM TD 110/70 HR 80X RR 20X, T 36,8C Kep. CA +/+ Ekst. Akral hangat, nadi kuat

Px. LAB

Hb : 6,6

ASSESMENT

Hematemesis Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik

dan

Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik

Obs. Hematemesis dan Melena ec dd Gastritis Erosif Ulkus Peptik

PLANNING

Diet DL III Cefriaxon 1x1 Kalnex 2x1 Sotatic 3x1 Ranitidine 2x1 Tranfusi PRC 2 kolf

Diet DL III Cefriaxon 1x1 Kalnex 2x1 Sotatic 3x1 Ranitidine 2x1

Diet DL III Cefriaxon 1x1 Kalnex 2x1 Sotatic 3x1 Ranitidine 2x1 Tranfusi sampai Hb 10 Pasien APS

Pembahasan
Hematemesis & Melena

Definisi

Hematemesis muntah darah berwarna hitam berasal dari SCBA Melena tinja berwarna hitam, berbau yang khas (hemoglobin dikonversi hematin atau hemokrom oleh bakteri setelah 14 jam) dari SCBA atau kolon kanan (mobilitas) Perdarahan SCBA adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentumTreitz, mulai dari jejenum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus.

Etiologi
Varises esophagus Gastritis erosive Tukak peptic Gastropati kongestif Sindroma Mallory-Weiss Keganasan

Esofagus 1. Varices esofagus hiperensi portal 2. Karsinoma esofagus

Gaster 1. Gastritis erosiva hemoragika 2. Tukak lambung

Duodeum 1. Tukak duodeni 2. Karsinoma papila Vateri

3. Sindroma Mallory 3. Karsinoma lambung Weiss ruptur linier mukosa dibawah sambungangastroesof agus 4. Esofagogastritis Erosiva alkoholisme 5. Esofagitis keracunan, infeksi, nasofaringitis traumatik

Manifestasi Klinis
1.

2.

3.

4.

ADB akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia Dengan atau tanpa gangguan hemodinamik Derajat hipovolemi menentukan tingkat kegawatan pasie

Faktor resiko untuk mendapatkan efek samping OAINS

Terbukti sebagai factor resiko
1. Usia

lanjut > 60 tahun 2. Riwayat pernah menderita tukak 3. Digunakan bersama dengan steroid 4. Dosis tinggi atau > 2 jenis OAINS 5. Menderita penyakit sistemik berat 1. Bersama dengan infeksi H. Pylori 2. Merokok 3. Alkohol

Mungkin sebagai factor resiko

Diagnosis Ax

1) Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar 2) Riwayat perdarahan sebelumnya 3) Riwayat perdarahan dalam keluarga 4) Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain 5) Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan 6) Kebiasaan minum alcohol 7) Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat-obatan 8) Riwayat transfusi sebelumnya.

Diagnosis Etiologi
Varises Esofagus Non Varises Esofagus

Perbedaan Perdarahan SCBA dan SCBB Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik Aspirasi Nasogastrik

Hematemesis dan atau Hematokezia Melena Berdarah Jernih < 35

Rasio (BUN/ > 35 Kreatinin)

Auskultasi usus

Hiperaktif

Normal

Pengelolaan SCBA

Pemeriksaan awal penekanan pada evaluasi status hemodinamik Resusitasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan. Memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian bawah Menegakkan diagnosis pasti penyebab pedarahan Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab perdarahan, mencegah perdarahan ulang.

TERIMA KASIH
QUESTION IS MOST WELCOME (THE EASY ONE :D)