WORKUP HEMATEMESIS MELENA

I MADE SETIADJI 030.09.114

DOKTER PEMBIMBING : DR. Dr. Suyanto Sidik, Sp.PD, KGEH, FINASIM

Pendahuluan

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz.

Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esophagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma MalloryWeiss dan keganasan.

Anatomi
Anatomi SCBA Esophagus

Anatomi
Gaster Tukak Gaster, Gastropati, Varises

Anatomi
Duodenum Ligamentum Treitz

Vena Porta

Hematemesis Melena

Hematemesis : muntah darah

Melena : Pengeluaran feses yang berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna bagian atas Hematemesis
Warna darah, tergantung: 1.Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dengan asam lambung 2.Besar kecilnya perdarahan

Melena

Perdarahan dibagian proksimal jejunum (Tondobala, 1987) atau di atas ligamen Treitz.

Terjadi tersendiri atau bersamasama dengan hematemisis Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 mL

SCBA SCBB
Manifestasi Klinik Hematemesis melena Berdarah Meningkat lebih dari 35 Meningkat

Hematokezia
Jernih Kurang dari 35 Normal

Aspirasi Nasogastrik
Rasio BUN/Kreatinin

Auskultasi Usus

Diagnosis
Sejak kapan dan berapa banyak? Riwayat perdarahan sebelumnya? Riwayat perdarahan dlm keluarga?

Perdarahan di bagian tubuh lain?

Penggunaan obat-obatan? Kebiasaan minum alkohol? Penyakit hati kronik, DM, alergi

Endoskopi

obat, HT, DHF?

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat transfusi sebelumnya?

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda penyakit hati kronik, anemia , suhu badan dan perdarahan di tempat lain serta tanda perdarahan di kulit dan mukosa.

Sedangkan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah darah rutin pemeriksaan kadar BUN dan kreatinin serum

Gastritis Erosif, Mallory-Weiss Tear

Tampak inflamasi pada lapisan mukosa H. Pilori gaster OAINS & Alkohol

platelet activing faktor -> pro inflamatory sitokin

mengubar permeabilitas sawar epitel -> difus balik HCl -> kerusakan jaringan

Hematemesis atau melena muntah-muntah berat yang berlangsung beberapa jam atau hari laserasi mukosa lambung mirip celah, terletak memanjang di atau sedikit di bawah persambungan esofagogastrikum

Defek barrier mukosa difusi balik ion H+ Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung kerusakan mukosa lambung

Aktivitas Perdarahan

Kriteria Endoskopi

Forrest I A Aktif Forrest 1 Aktif

Arteri menyembur Merembes

gastritis akut/kronik dan tukak gaster

B Forrest II Berhenti dan masih terdapat sisa Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah

Patofisiologi Varises Esofagus

anastomosis antara: Vena gastrika kiri Vena gastrika superior Vena gastrika breves

Varises Esofagus 1/3 Distal esofagus, kardia gaster

Klasifikasi Varises
Plamer dan Brick Ringan bila diameter < 3mm, sedang bila diameter 3-6 mm dan berat bila diameter > 6mm.

Sarin - Gastric Oesophageal Varices (GOV) GOV1 Curvature minor GOV2 Menuju fundus - Isolated Gastric Varices (IGV) IGV1 Fundus IGV2 Di tempat lain

Klasifikasi Varises
Baker : grade 0 : apabila tidak tampak nyata adanya varises grade +1 : apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter < 4mm dengan panjang < 4 cm\ grade + 2 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang 4-10 cm grade +3 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang > 10 cm Ukuran dan bentuk varises : F1 Varises kecil lurus F2 Varises besar dan berkelok-kelok F3 Varises bebentuk coil lebih dari 1/3 lumen esophagus. Lokasi varises esophagus diperkenalkan sebagai sepertiga bawah (Li) sepertiga tengah (Lm) sepertiga atas (Ls) Ada tidaknya esofagitis : sebgai positif (E+) atau negative (E-)

WORKUP HEMATEMESIS MELENA

P E N C E G A H A N

SCREENI NG VARISES ESOFAGU S

Endoskopi HVPG

Sirosis Hepatis

Cegah komplikasi

OBATI PENYAK IT DASAR

P R I M E R

TIDAK ADA INDIKASI NSBB

Non selective Beta Blocker

Pencegahan Perdarahan
Setelah screening awal -> dengan pemeriksaan endoskopi, dapat ditemukan:

Small Varises

Medium-Large Varises

Red Wale Marks atau Child kelas C memiliki resiko tinggi perdarahan terapi dengan NSBB. Tanpa resiko perdarahan terapi dengan NSBB untuk mencegah perburukan dan perdarahan.

NSBB atau endoscopic band ligation (EBL) untuk mencegah perdarahan. Terapi haruslah sesuai tersedianya ahli, efek samping, kepentingan pasien

Terapi non Endoskopis

Pemasangan pipa nasogastrik
Bilas lambung dengan air suhu ruangan Untuk hitungan kasar jumlah perdarahan

Vitamin K
Tidak merugikan Relatif murah

Obat vasoaktif
Vasopressin 50 unit dalam 100 ml dextrose 5% -> 0.51mg/menit

Obat golongan anti sekresi asam

PPI Omeprazole bolus 80mg / iv ~> infus 8mg/kgBB/jam selama 72 jam

Balon Tamponade SB Tube ES: Laserasi, aspirasi, perforasi --- <24 jam

Baveno V definisi dan kriteria kegagalan untuk mengontrol perdarahan

Kegagalan mengontrol Perdarahan

Kurun waktu untuk episode perdarahan akut harus 120 jam (5 hari).

Kegagalan didefinisikan sebagai kematian atau perlu mengubah terapi yang dapat didefinisikan oleh salah satu kriteria berikut:

Hematemesis / aspirasi NGT >100 ml >2 jam setelah dimulainya terapi.

Terjadinya syok hipovolemik.

Penurunan Hb > 3g% dalam 24 jam tanpa transfuse.

Terapi Endoskopis

Pasien dengan perdarahan gastrointestinal dan kecurigaan disebabkan oleh sirosis maka harus segera dilakukan pemeriksaan endoskopi setelah dimulai perawatan dalam waktu 12 jam. Terapi Endoskopi dianjurkan untuk setiap pasien yang menunjukan perdarahan saluran cerna bagian atas atau perdarahan tersebut disebabkan pecahnya varises esofagus. Ligasi (EVL) adalah terapi yang disarankan untuk acute esophageal variceal bleeding, meskipun skleroterapi dapat dilakuka jika teknik ligasi sulit dikerjakan. Endoscopic therapy with tissue adhesive (misalnya N-butylcyanoacrylate) direkomendasikan untuk perdarahan akut dari isolated gastric varices (IGV) dan gastro-esophageal varises tipe 2 yang sampai melampaui kardia. EVL atau perekat jaringan dapat digunakan dalam perdarahan dari gastroesophageal varises tipe 1 (GOV1).

Evaluasi

Kegagalan untuk mencegah perdarahan ulang didefinisikan sebagai satu episode perdarahan ulang yang signifikan berdasarkan klinis dan perdarahan ini bersumber dari hipertensi porta yang terjadi setelah 5 hari Secara klinis signifikan perdarahan ulang: melena berulang atau hematemesis mengakibatkan salah satu dari berikut:
Perawatan di Rumah Sakit Transfusi darah, 3 g penurunan Hb, kematian dalam waktu 6 minggu

Tranjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

dalam waktu 72 jam (idealnya 24 h) harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi kegagalan pengobatan setelah terapi awal farmakologis dan terapi endoskopik.

Endoskopi Varises Esofagus

Kriteria Prognosis
Child-Pugh
Skor/par ameter
Bilirubin(mg %)

MELD

1
< 2,0

2
2-<3

3
> 3,0

Albumin(mg %)

MELD = 3,78 x loge total bilirubin (mg/dL) + 11,2 x loge INR + 9,57 x loge kreatinin (mg/dL) + 6,43 (etiologi)
Interpretasi MELD Score, angka mortalitasnya adalah : 40 : 71.3% mortalitas 3039 : 52.6% mortalitas 2029 : 19.6% mortalitas 1019 : 6.0% mortalitas <9 : 1.9% mortalitas
Skor 56 79 Kelas One Year Survival A B 100 % 80 % 85 % 57 % Two Year Survival

> 3,5

2,8 - < 3,5

< 2,8

Protrombin time (Detik)

1-3

4-6

>6

INR

< 1,7

1,7 2,2

> 2,2

Asites

Tidak ada

Ringansedang

Berat

Ensefalopati Hepatik

Tidak ada

Stadium 1 & 2

Stadium 3 & 4

Kesimpulan

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) sebagian besar disebabkan oleh pecahnya varises esofagus, pecahnya varises gaster ( di kardia atau fundus Gejala pada perdarahan SCBA varises bervariasi, umumnya pasian mengeluh muntah darah (hematemesis) biasanya berwarna kehitaman dan tidak membeku (karena sudah bercampur dengan asam lambung), atau merah segar, dapat juga ditemukan melena Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Pada perdarahan varises esophagus dapat dilakukan antara lain dengan ligasi atau skleroterapi.

TERIMAKASIH