CURS 11

TULBURARILE NEVROTICE, TULBURARILE LEGATE DE STRES TULBURARILE SOMATOFORME

Definitie: aceasta grupa diagnostica cuprinde tulburarile psihice in al caror determinism factorii de natura psihologica joaca un rol major

CLASIFICARI ICD 10
sunt cuprinse afectiuni, pentru care in trecut se folosea termenul de nevroza: TULBURARI FOBIC ANXIOASE ALTE TULBURARI ANXIOASE
Tulburarea de panica Tulburarea anxioasa generalizata Tulburarea mixta anxios depresiv

TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA TULBURARI LEGATE DE STRESUL SEVER SI TULBURARILE DE ADAPTARE

Tulburarea acuta de stres Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarile de adaptare

TULBURARILE DISOCIATIVE (CONVERSIVE) TULBURARILE SOMATOFORME ALTE TULBURARI NEVROTICE

Neurastenia Sindromul de depersonalizare derealizare Alte nevroze

CLASIFICARI DSM IV
-

cuprinde tulburarile care - nu sunt reunite intr-o singura sectiune, - clasificate in urmatoarele capitole distincte

TULBURARI ANXIOASE
Tulburarea de panica Tulburarile fobice Tulburarea obsesiv compulsiva Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea acuta de stres Tulburarea anxioasa generalizata

TULBURARILE SOMATOFORME TULBURARILE DISOCIATIVE TULBURARILE DE ADAPTARE

NEVROZA
Termenul nu se mai foloseste Definitie: tulburare caracterizata printr-un simptom sau grup de simptome egodistonice (percepute de subiect ca fiind straine, neplacute si perturbatoare) care perturba semnificativ activitatea subiectului. Simptomul comun al tuturor nevrozelor este anxietatea. Nu determina tulburari de comportament. Testarea realitatii prezenta.

ANXIETATEA
DEFINITIE: teama fara obiect, fara cauza sau disproportionata in raport cu aceasta MANIFESTARI CLINICE: Simptome somatice se refera la plangerile pacientilor, avand un caracter subiectiv cefalee ameteli, senzatie de nesiguranta sau lesin valuri de caldura sau senzatie de frig palpitatii si disconfort precordial disconfort epigastric, greata si diaree -mictiuni frecvente -senzatie de nod in gat -neliniste -respiratii superficiale cu dispnee -parestezii -gura uscata Semne somatice se refera la manifestari fizice obiectivabile prin examenul clinic -transpiratii profuze (accentuate) -tegumente reci si umede-tahicardie sau aritmie -paloare sau facies congestionat -hiperreflexie Psihice Sentimentul de frica Hipoprosexie Hipervigilenta Insomnie

aprehensiune, ingrijorare, teama si anticiparea unui pericol sentimente de panica iritabilitate fatigabilitate, slabiciune dificultati de concentrare derealizare sau depersonalizare

Situatii medicale psihiatrice sau nepsihiatrice in care poate apare anxietatea

Tulburari mentale - depresia: 70 % dintre pacientii depresivi sunt anxiosi 20 30 % dintre cazurile aparente de tulburari anxioase sunt determinate de o stare depresiva latenta - schizofrenia sau alte tulburari psihotice anxietatea poate fi deseori intensa, ea avand o motivatie irationala si aberanta Boli somatice (facultativ) - boli cardio-vasculare
afectiuni respiratorii embolia pulmonara criza de astm bronsic hipoxia de cauza pulmonara boli endocrine hipoglicemia hipertiroidismul hipocalcemia crizele de spasmofilie afectiuni tumorale insulinomul tumorile carcinoide feocromocitomul boli neurologice scleroza multipla epilepsia temporala boala Meniere Concluzie prezenta anxietatii nu este echivalenta cu diagnosticul de Tulburare anxioasa

cardiopatia ischemica crizele de angina pectorala si infarctul miocardic acut

tahicardia paroxistica prolapsul de valva mitrala

sindromul hiperkinetic

 Prevalenta
-

ANXIETATEA - II

anxietatea semnificativa este prezenta - la 10 15 % dintre pacientii care se adreseaza medicului generalist si - la 10 % din pacientii care se afla in conditii de tratament in spital 25 % din populatia normala a prezentat anxietate intr-un moment dat al vietii prevalenta tulburarilor anxioase diagnosticate este de 7,5 % Femeile sunt de doua ori mai afectate decat barbatii

Etiologie
Ipoteze biologice
Valabile in special pentru tulburarea de panica si tulburarea obsesiv compulsiva Se refera la urmatoarele sisteme de neurotransmitatori
Serotoninergic (scaderea nivelului de serotonina) Noradrenergic (descarcari ale neuronilor noradrenergici din locul ceruleus) Gabaergic (scade nivelul GABA care este principalul neurotransmitator inhibitor

Incarcatura genetica semnificativa la rudele probanzilor cu cele doua afectiuni

Concordanta semnificativa pentru gemenii monozigoti/dizigoti

ATACUL DE PANICA
Definitie atac de panica O perioad distinct de fric intens sau de disconfort 4 din 13 urmtoarele simptome apar brusc i ating intensitati max. n 10 min (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaii de scurtare a respiraiei sau de strangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (detaare de sine nsui); (10).frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii {senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur -in functie de amploarea si numarul simptomelor somatice prezente se disting: - atacuri complete cel putin 4 dintre simptomele somatice ale anxietatii, avand in general durata de peste 15 minute - atacuri incomplete mai putin de 4 simptome somatice si cu o durata in general de 5 - 10 minute

 Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: - Inexpectate (nesemnalizate), - expectate (semnalizate ) circumscrise situational - predispuse situaional. 1.Atacurile inexpectate (nesemnaizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un factor declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind spontan, din senin". 2,Atacurile de panic expectate circumscrise (semnalizate) situational sunt definite ca fiind acelea care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional ( de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau ia ideea c va trebui s vorbeasc la o ntrunire public ). 3.Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt associate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd individul conduce i nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or -Atacurile de panica se intalnesc in tulburarile anxioase 1-TP,Anxietatea generalizata,TDM 2-Fobia sociala; Fobia specifica 3-frecvent in TP;dar pot apare si in in Fsoc si F specific

ATACUL DE PANICA - II

ATACUL DE PANICA - III

DIAGNOSTICUL POZITIV AL ATACULUI DE PANICA : -criteriile clinice DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ATACULUI DE PANICA - conditii medical generale ce pot cauza atacuri de panica (sau a caror simptomatologie poate crea confuzie cu atacul de panica) 1. afectiuni C-V: anemie,angina pectoral,deficit de vit.B12, ICC,crizel;e de HTA,aritmii,TPSV, IM, prolapse de valve mitrala 2.afectiuni endocrine: Htiroidism,Hparatiroidism,sd.premensteual,menopauza feocromocitom,b.Cushing,hipoglicemie 3. af.neurologice: epilepsie T, migrena,AIT,sd.Meniere, scleroza multipla, 4. -af.respiratorii :astm bronsic, EPA,TEP 5. -alte afectiuni; soc anafilactic.infectii sistemice ,LES,arterita temporala -substante care- induc atacuri de panica: lactat de Na, c% de CO2,hiperventilatia - substante care- prercipita atacuri de panica: - Intoxicatii cu amfetamina,aminofilina,anticolinergice,cafeina,cannabis,cocaine,nicotina - abstinenta de alcool barbiturice In prezenta acestor conditii medical generale si a substantelor amintita nunse pune dg.de atac de panica ci de tulburare anxioasa dat,unie cond.med.generale sau unei substanteI In diagnosticul diferenial a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic.adica focarul anxietatii: - atacul de panica din panica cu agorafobie- anxietatea e centrata pe atacul de panica -atacul de panica din alte tulburari anxioasa - - anxietatea e centrata pe comportamentul de evitare (Fsoc si F specific)

ATACUL DE PANICA - IV

Elemente a caror prezenta pot sugera ca AP este det. conditii medical generale / substanta; - debutul primului AP dupa 45 de ani - prezenta simptomatologiei atipice de ex; - Vertij,pirrdere de cunostinta - Pierderea controlului vezicii urinare - cefalee,dizartrie, amnezie Un atac de panic nu este o tulburare codificabil. Se codific diagnosticul specific n care survin atacurile de panic

TULBURAREA DE PANICA
= Conditie patologica definita prin prezenta atacuri de panica cu aparitie neasteptata si nedeterminate de un stimul fobogen cunoscut, insotite in mod caracteristic de anxietate anticipatorie (teama de un nou eventual atac) -debut a panicii cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30. - prevalenta pe via a panicii 3,5%- 5,6% - raportul F:B= 3:1, DIAGNOSTICUL POZITIV tulburare de panica -tabloul clinic - pentru diagnostic sunt necesare cel putin 3 atacuri de panica pe o perioada de 3 saptamani - criteriile atacului de panica - atacurile de panica sunt autolimitate durata variind intre 5 si 30 de minute, ele fiind urmate de o perioada variabila de senzatie de epuizare sau slabiciune - tulburarea de panica se asociaza relativ frecvent cu -agorafobie - depresie secundara (reactiva) Evolutie uzuala este cronica dar cu ameliorari si agravavarii -Unii pot avea accese episodice cu ani de remisiune intre ele - Altii pot avea o simptomatologie severa continua Complicatii-depresia la 40-80% din pacientii cu panica Ideatie suicidara Dependenta de alcool si de alte substante Afectarea bunei functionarI familiale,sociale,profesionale Prognostic favorabil daca; - functionarea premorbida este buna - daca exista durata scurta a simtomelor

AGORAFOBIA:
Termen utilizat de Westphal 1871 = Trasatura esentiala este frica de a fi in locuri sau situatii din care scaparea ar putea fi dificila sau in care ajutorul ar putea sa nu fie posibil in cazul unui atac de panica sau a unor simptome panic-like Atacul de panica precede agorafobia (zile, ani) (Klein Cursul agorafobiei urmeaza pe cel al T.P. -debutul Kaplan-in multe cazuri urmeaza unui eveniment traumatic - agoraphobia este dezviltata ca o complicatie a tulburararii de panica Frica de a avea un atac de panica intr-un loc public din care scaparea ar fi dificila - are loc de regula in primul an de la aparitia atacului de panica Aspecte clinice Manifestari somatice: palpitatii, slabiciune, dureri toracice, dispnee etc. Manifestari psihice: frica de a-si pierde controlul, de a muri sau lesina COMPORTAMENTUL DE EVITARE a situatiilor fobogene: de a iesi singur, de a fi singur in casa, de a se afla in spatii aglomerate, de a calatori cu mijloacele de transport etc. Nivelul de discomfort poate sa se situeze intre usor (fara comportament de evitare) si extrem de sever (evitare invalidanta). 75% din esantioanele psihiatrice cu TP asociaza agorafobia. 30-50% in studiile epidemiologice. -prevalenta pe viata -0,6-6%; mai frecventa la femei -comorbiditate:in 84% din cazuri pacientii cu agorafibie prez si alte tulb.psihiatriceTDM.TPers, Tulb.legate de uzul de subst.

Factori de predictie negativa pentru evolutie: Agorafobia si comportamentul de evitare excesiv influenteaza negativ evolutia. Tulburarile de personalitate. Durata mare de evolutie inainte de instituirea tratamentului. Frecventa atacurilor de panica (si complexitatea). Atitudinea fata de boala. Lipsa suportului familial. Comorbiditatea. COMORBIDITATEA: Cu alte tulburari anxioase (37% pe parcursul evolutiei) Tulburarea anxioasa generalizata Fobia sociala Tulburarile fobice Tulburarea obsesiv compulsiva Tulburarea depresiva majora (35-91%) Tulburari de personalitate (in special dependenta) Abuzul de alcool

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE PANICA - FARMACOLOGIC SSRI: Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina, Citalopram. ANTIDEPRESIVELE TRICICLICE: Imipramina, Clomipramina. BENZODIAZEPINELE: Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAXEI SI INHIBITORI REVERSIBILI AI MAO: ANTIDEPRESIVE NOI: Venlafaxina (inhibitor al serotoninei si noradrenalinei); Nefazodon; Mirtazapina. BUSPIRONA. ALTE: Betablocante, Blocanti ai canalului de calciu, Anticonvulsivante, Clonidina, Antipsihotice -PSIHOTERAPEUTIC -PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA Monitorizare restructurare cognitiva tehnici de management al anxietatii expunerea la stimuli/situatii desensibilizare -PSIHOTERAPIA DE GRUP -PSIHOTERAPIE PSIHODINAMICA.

Criteriile DSM de diagnostic pentru Panica fr Agorafobie A. Att (1), ct i (2): (1) atacuri de panic inopinate recurente (2) cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele: (a) preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare; (b)team n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex., teama de a nu-i pierde controlul, de a nu avea un atac de cord sau de a nu nnebuni"); (c) o modificare semnificativ de comportament n legtur cu atacurile. B. Absena agorafobiei . C. Atacurile de panic nu se datoreaz -efectelor fiziologice directe ale unei -substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) s - unei condiii medicale generale ( ex.,hTroidismui). D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi - fobia social (de ex., apariie la situaii sociale temute) -, fobia specific (de ex., la.expunerea la o situaie fobic specific), -Tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., la expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), - Tulburarea de stress posttraumatic (de ex., ca rspuns la stimulii asociai cu un stresor sever), sau - anxietatea de separare (de ex., ca rspuns la a fi departe de cas sau de rudele apropiate).

Criteriile DSM de diagnostic pentru Agorafobia fr istoric de Panic

A. Prezena agorafobiei n legtur cu frica de apariie a unor simptome similare panicii (de ex., ameeal sau diaree). B. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru panic C. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale. D. Dac este prezent o condiie medical general asociat, frica descris la criteriul A este clar n exces fa de cea asociat de regul cu condiia.

Tulburarea de anxietate generalizata

- debut poatre avea loc in copilarie,adolescent.adult tanar - survine odata cu evenimentele negative
Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin1 - cel puin 6 luni de anxietate i (- preocupare excesiv i persistent ) 2 - teama sau ingrijorare nerealista fata de doua sau mai multe situatii obisnuite de viata 3 - 1 SI 2 sa fie insotite de cel putin 3 din 6 simptomele somatice caracteristice Complicatii comorbiditati: - pot coexista cu TDMsi distimia - pot surveni exacerbari paroxistice de tipul atacurilor de panica Evolutie cronica toata viata cu oscilatii ameliorarii-agravari Tratament-farmacologic:-oxazepam 1-1-2 cp/zi,buspirona 5mgx 2 /zit imp de 2 S Psihoterapie: cognitiv-comportamentala,suportiva,orientate asupra insight-ului

Criteriile de diagnostic pentru Anxietatea Generalizat

A. Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu pt 6 luni, n legtur cu un numr de evenimente sau activiti (cum ar fi performana n munc sau colar). B. Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea. C. Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu 3 dintre urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome prezente mai multe zile da dect nu, n ultimele 6 luni). Not: La copii este cerut un singur item. (1) nelinite sau sentimentul de stat ca pe ghimpi; (2) a fi rapid fatigabil; (3) dificultate n concentrare sau senzaia de vid mintal; (4) iritabilitate; (5) tensiune muscular; (6) perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor).

D Focarul anxietii i preocuprii nu este limitat la elementele unei tulb.de pe axa I, de ex, anxietatea sau panica nu este n legtur cu a - avea un atac de panic (ca n panic), - a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), -a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), - a fi departe de cas sau de rudele apropiate (can anxietatea de separare), - a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), - a avea multimple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau - a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. E. Anxietatea, preocuparea sau simptomele somatice cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. F. Perturbarea - nu se datoreaz - efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) - unei condiii medicale generale ( ex.,Htiroidismul) - nu apare exclusiv n timpul unei- tulburri afective, -tulburri psihotice - tulburri de dezv. pervasiv.

TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA DSM;ICD 10

Definitie: tulburare caracterizata prin prezenta obsesiilor si /sau compulsiilor suficient de severe pentru a crea suferinta si a perturba functionarea normala a pacientului. (O)= idei, reprezentari mentale, amintiri sau impulsuri recurente cu caracter obsesiv - care accentuiaza progresiv anxietate -care determina compulsiile (C) = o serie de actiuni stereotipe sau ritualuri - pe care pacientul le percepe ca absurde dar totodata - necesare pentru a reduce anxitatea - fenomenele obsesiv-compulsive interfera semnificativ cu abilitatile de functionare ale pacientului reprezentand totodata o sursa importanta de distress

ETIOLOGIE: a. Dereglarea sistemului serotoninergici

Eficienta antidepresivelor cu actiune asupra sistemului 5HT Absenta eficientei antidepresivelor cu actiune noradrenergica (desipramina) Studiul metabolitilor serotoninei in LCR (acidul 5 hidroxiindolacetic) Studiile de provocare farmacologica cu metil-clorofenilpiperazina (MCPP, agonist serotoninergic)

b. c.

Sistemul dopaminergic: prezenta simptomelor TOC in afesctiuni ale ggl. bazali (boala ticurilor, corea Sydenham, parkinsonismul postencefalic) Factorii autoimuni
Asocierea simptomelor OC cu afectiuni autoimune ale ggl bazali Evidentierea anticorpilor anti 2 peptide din ggl. bazali

d.

Studiile de imagistica cerebrala arata

Cresterea activitatii (metabolismul cerebral si fluxul sanguin in lobii frontali, ggl bazali, regiunea cingulara) Scaderea volumului nucleilor caudati, bilateral

e. f.

Studii genetice Alte date biologice

Scaderea perioadei de latenta REM Incidenta crescuta a anomaliilor EEG nespecifice Prezenta semnelor neurologice minore Cresterea incidentei dupa agresiuni neurlogice.

MANIFESTARI CLINICE
Obsesiile si compulsiile au manifestari clinice extrem de diverse. Pattern-uri clinice clasice:
Obsesia contaminarii + ritualul de spalare Obsesia indoielii + compulsii de verificare Obsesii ideative
Ganduri intruzive, de obicei cu continut somatic, religios, agresiv sau sexual Impulsuri agresive Imagini obsesive

Obsesia simetriei sau a preciziei asociata cu lentoarea obsesionala Obsesia pastrarii

CRITERII DSM IV
A. Fie obsesii sau compulsii: Obsesii, sunt definite de (1), (2), (3) i (4): (1) gnduri, impulsuri sau imagini persistente i recurente care - sunt experientate, la un moment dat n cursul tulburrii, ca intrusive i inadecvate, - care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil; (2) gndurile, impulsurile sau imaginile - nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probleme reale de via; (3) persoana ncearc s - ignore sau s suprime astfel de gnduri, impulsuri sau imagini, - neutralizeze cu alte gnduri sau aciuni; (4) persoana recunoate- c gndurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un.produs al propriei sale mini ( nu sunt impuse din afar, ca n inseria de gnduri ) . Compulsii, definite de (1) i (2): (1) - comportamente repetitive (de ex., splatul minilor, ordonatul, verificatul) sau - acte mentale ( de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrns sa !e efectueze - ca rspuns la o obsesie, ori - conform unor reguli care trebuie aplicate n mod rigid; (2) comportamentele sau actele mentale - sunt destinate - s previn / reduc detresa, ori - sa previn un eveniment / o situaie temut oarecare - nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze /

CRITERII DSM IV - II
B. La un moment dat n cursul tulburrii , persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraionale. Not: Aceasta nu se aplic la copii. C. Obsesiile sau compulsiile - cauzeaz o detres marcat , - sunt consumatoare de timp (iau mai mult de o or pe zi) sau - interferz semnificativ - cu rutina normal a persoanei , - cu funcionarea profesional (sau colar) - cu activitile sau relaiile sociale uzuale D. Dac este prezent o alt tulburare pe axa I, coninutul (O) sau (C) nu este restrns la aceasta ( ex. - preocuparea pentru mncare, n prezena tulburri de comportament alimentar; - Smulgerea prului, n prezena tricotilomaniei; - preocupare referitoare la aspect, n prezena tulburrii dismorfice corporale; -preocupare referitoare la a avea o maladie sever, n prezena hipocondriei; -preocupare pentru necesitile sau fanteziile sexuale, n prezena unei parafilii, -ruminaii referitoare la culp, n prezena tulburrii depresive majore). E. Perturbarea nu se datoreaz - efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori - unei condiii medicale generale.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Depresia (ruminatii depresive, diferente in raspunsul terapeutic) Tulburarea de panica (atacuri de panica recurente, anxietate anticipatorie, schimbarea comportamentului in legatura cu posibilele consecinte ale atacului de panica) Fobia (absenta relatiei intre obiectul fobic si idei obsesive sau compulsii) Tulburarea de personalitate de tip OC (preocupare cu perfectionismul, detalii, reguli, controlul) Schizofrenia (idei delirante sunt egosintonice) Afectiuni care implica ggl. bazali; coreea Sydenham; b. Huntington.

EPIDEMIOLOGIE:
-debut frecvent este lent (DSM) - varsta medie de debut:( in 2/3 din cazuri ) 20 ani cand este mai frecventa la F -poate apare si in copilarie cand este mai frecventa la M -raportul M:F este egal la adulti -prevalenta -2-3% din populatia generala

COMORBIDITATE:
Tulburarea depresiva majora (67%) Alte tulburari anxioase : panica, fobii, Boala ticurilor (40% din pacientii cu TOC cu debut precoce) Tulburare Personalitate Obs-Comp,
-

EVOLUTIE

- continua cu ameliorari si agravarii 20-40%; - 15% din fenomenele ob-comp, determina invalidari socio profesionale Prognosticul Rau defavorabil adaptare soc,profesionala - buna factorilor precipitanti - absenti debut - precoce-in copilarie compulsii - absente comorbiditati - absente simptome - continue

PROGNOSTIC:
Bun favorabil Buna Prezenta Tardiv prezenta prezente episodice -

TRATAMENTUL
-Tratament -farmacoloterapie: SSRI/ anafranil - psihoterapie comportamentala Medicatie
Clomipramina 250-300 mg Floxetina 60-80 mg Fluvoxamina 300 mg Paroxetina 60 mg Sertralina 200-250 mg Antidepresive IMAO

Rata mare de nonresponsivitate Comorbiditatea influenteaza negativ raspunsul terapeutic Dozele terapeutice > depresie Raspunsul terapeutic tardiv (10-12 saptamani) Durata de tratament lunga, recaderi frecvente la scaderea dozelor

TRATAMENT II
In caz de rezistenta la tratament
Reevaluarea cazului (corectitudinea dozelor, comorbiditate, complianta etc.) Schimbarea medicatiei Asocierea neurolepticelor Asocierea anticonvulsivantelor in caz de anomalii EEG Asocierea terapiilor de augmentare: litiu, pindolol, buspirona (rezultate incerte) Terapii de ultima optiune (TEC, neurochirurgie)

Tratamentul psihoterapeutic
terapii cognitive si comportamentale eficiente in cazurile cu evolutie blanda si moderata

TULBURAREA ACUT DE STRES

Atunci cand in confruntarea cu un eveniment stresant, copleitor, care depete capacitatea de adaptare, individul reacioneaz cu o stare acut de anxietate. Aceasta constituie rspunsul imediat la stres, tulburarea acut de stres.

Criteriile dc diagnostic ale tulburrii acut: de stres, dup DSM-IV:

A) Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care ambele dintre urmtoarele sunt prezente: (1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care implic moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare, ori o ameninare a integritii saie sau a altora; (2) rspunsul persoanei implic frica intens, neputina sau oroarea. B. Fie n timpul experientrii, fie dup experientarea evenimentului detresant, individui are 3 din : (1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; (2) o reducere a contiinei ambianei (de ex., a fi stupefiat"); (3) derealizare; (4) depersonalizare; (5) amnezie disociativ (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei). C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent n cel puin unu! din urmtoarele moduri: imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback recurente sau sentimentul de retrire a experienei ori detres la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic.

D. Evitarea marcat a stimuliior care deteapt amintiri ale traumei (de ex., gnduri, sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni). E. Simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redus, hipervigilitate, rspuns de tresrire exagerat, nelinite motorie). F. Perturbarea cauzeaz - o detres /deteriorare - clinic n domeniul social, profesional / - deteriorarea capacitii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi - obinerea asistenei medicale ori - mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic. G. Perturbarea - dureaz minimum 2 zile i max. 4 sptmni de la even. traumatic -apare n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. H. Perturbarea - nu se datoreaz - efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) - unei condiii medicale generale, - nu este explicat mai bine de tulburarea psihotic scurt i - nu este pur i simplu o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau axa II. Dac aceste simptome se prelungesc peste 1 lun, trebuie avut n vedere diagnosticul de tulburare de stres posttraumatic.

Criteriile ICD 10

Tulburare de adaptare

Stari de suferinta subiectiva si de perturbare emotionala, de obicei impiedicand functionarea sociala s perfomantele sociale, survenind in perioada de adaptare la o schimbare semnificativa de viata sau la un eveniment stressant de viata. Factorul de stress poate sa fi -afectat - integritatea unei retele sociale a individului (pierdere ireparabila, experiente de separare) sa - sistemul mai larg al suporturilor si valorilor sociale (emigrare, statut de refugiat) sau a - reprezentat o tranzitie de dezvoltare majora sau criza (mersul la scoala, faptul de a deveni parinte, esecul in atingerea unui scop personal indragit, pensioarea). Predispozitia individuala sau vulnerabilitatea joaca un rol important in riscul producerii si formarii manifestarilor privind tulburarile de adaptare, dar, cu toate acestea, se presupune ca afectiunea nu s-ar fi produs fara factorul stressant. Manifestarile variaza si includ - dispozitia depresiva, anxietatea sau grija (sau o combinatie a acestora), - un sentiment de incapacitate de infruntare, de a face proiecte de viitor, sau de a continua situatia din prezent ca si - un anumit grad de imposibilitate de a efectua activitatile de rutina zilnica. Tulburarile de conduit pot sa fie o trasatura asociata, mai ales la adolescenti. Trasatura predominanta poate fi o reactie depresiva de scurta sau lunga durata sau o perturbare a altor emotii si conduite.

TULBURARE DE STRS POST-TRAUMATIC -DSM;ICD

= reactie intensa si prelungita determinata de steresori intensi Epidemiologie- prevalenta -a fost realizata in SUA (razboiul din Vietnam) 1-14%; sindromul post-Vietnam" - in Romania la cutremurul( 1977) nu exista tulb. este de 2 ori mai frecventa la femei fa de brbai. Elementele ale reaciei de stres normale: -noradrenalina, - det. orientarea ateniei selective ctre stimulii nou aprui n cmpul perceptiv, - stimulnd concomitent activarea vegetativ simpatic - serotonin regleaz rspunsul la stres; -cortisolul -contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, - asigur feed-back-ul negativ al rspunsului la stres i - pregtete org.pt.a face fa stresului prin efectele metabolice generale.

Cerine experieniale:
Persoana a experieniat, / martor / confruntat cu un eveniment(e) care au implicat - moartea efectiv, -ameninarea cu moartea sau cu periclitare a integritii corporale proprii sau a altora Rspunsul persoanei - implic o fric intens, neputin sau teroare. - dureaz mai mult de o lun. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent in mai mulkte modaliti: - amintiri detresante - recurente i intruzive, - vise reiterante recurente ale evenimentului, - iluzii, halucinaii ale evenimentului, - episoade disociative de flash-back-uri

Cerine comportamentale:
Evitarea - persistent - a gndurilor, a activitilor asociate i Comportamentul de evitare al persoanelor care deteapt - amintirile traumei, - sentimentul de detaare sau - nstrinare de ceilalti, - incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei, - afectvitate amputat, sentimentul de ngustare a viitorului - Simptome persistente de excitaie cresut care nu au existat anterior Dificulti de adormire, Iritabilitate sau accese coleroase Dificulti de concentrare Hipervigilen Rspuns de tresrire exagerat subtipuri Acutla 1-3 luni de la evenimentul traumatizant Chronic-persistena peste 3 luni a simptomelor PTSD (de lung durat) Debut ntrziat al PTSD- simptomele survin dupa luni sau ani de la derulearea evenimentului traumatizant. stresul acut posttraumatic durata = 2-30 zile

Criteriile DSM de diagnostic pentru Tulburarea de Stresul Posttraumatic

A Persoana a fost expus unul eveniment traumatic n care( 1 )si (2 ) sunt prezente:

(1) persoana a experientat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a aitora, (2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta poate fi exprimat, n schimb, printr-un comp.dezorganizat sau agitat. B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unui (sau mai multe) din urmtoarele moduri: (1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei; (2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr un coninut recognoscibil; (3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de fiahback, inclusiv cele care survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxjcat). Not: La copiii mici poate surveni reconstituirea traumei specifice;(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic; (5) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care simbolizeaz sau seamn cu un aspect a! evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de 3 din: (1) eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma; (2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei; (3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei; (4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative; (5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii; (6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor); (7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat de via normal). D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup cum este indicat de 2 dintre urmtoarele: (1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit; (2) iritabilitate sau accese coleroase; (3) dificultate n concentrare; (4) hipervigilitate; (5) rspuns de tresrire exagerat.

E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este > de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult. De specificat dac: Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor. Cnd impactul cu stresorul presupune violena interpersonal. riscul pentru evoluia cronic este considerabil. Circa 50% din pacieni se vindec; la restul de 50%, evoluia devine cronic, fiind prezent i la un an dup debut

Diagnostic diferenial
Depresia major se deosebete de tulburarea de stres posttraumatic prin prezena n prim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie, pierderea/creterea n greutate;. Tulburarea bipolar se deosebete tulburarea de stres posttraumatic prin dispoziia expansiv, euforic. Tulburrile psihoticca trebuie difereniate atunci cnd, n cadrul tabloului simptomatologie al tulburrii de stres posttraumatic sunt prezente halucinaiile, care au ns o evident relaie cu coninutul psiho-traumei i nu sunt nsoite de tulburri formale ale gndirii sau idei delirante. Alte tulburri din spectrul anxietii psihopatologice: - tulburarea de panic se deosebete de tulburarea de stres posttraumatic prin reiterarea crizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorie; - tulburri organice cu sindroame psihice: epilepsia temporal, leziuni posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substane psihoactive; - tulburrile de tip disociativ; - tulburrile false (factice), simularea trebuie de asemenea excluse prin evaluarea amnunit, anamnestic i semiologic.

Tratament
Timpul este, pentru o parte din pacieni, cel mai eficient tratament. Tratamentul presupune, o abordare complex psihoterapia cognitiv-comportamental dublata de farmacoterapie -SSRI, - antidepresivele triciclice i nefazodona. -BZD -le reduc reacia de hiperexcitabilitate (hyperarousal"), -administrate cu grija de a nu induce dependena

TULBURARILE FOBICE
Fobia - teama irationala fata de situatii benigne, insotita de un comportament de evitare a confruntarii cu stimulul fobogen - poate sa apar spontan sau poate surveni in urma unui stresor specific fobie = teama cu obiect anxietate =teama fara obiect este mai mult traita decat gandita este mai mult gandita decat traita anxietate raspuns emotional la o amenintare-frica - necunoscuta - cunoscuta - interna - externa - vaga - definite - conflictuala - nonconflictuala - categorii diagnostice: - Fobia simpla (fobia specifica) teama si evitare a unor obiecte sau situatii - Agorafobia (forma particulara a fobiei simple) teama de spatii aglomerate, tuneluri, mijloace de transport in comun, poduri, etc locuri din care evadarea sau oferirea unui ajutor in cazul unei incapacitati temporare neasteptate este greu de realizat (frecvent incapacitatea temporara este reprezentata de un posibil atac de panica) - Fobia sociala teama irationala de a nu fi umilit intr-o situatie publica sau sociala care genereaza evitarea irationala a acestor situatii. Inhibitia poate fi - limitata de exemplu teama si evitarea de a vorbi in public - globala

Criterii DSM diagnostic pentru Fobia Specific(fobia simpla)

A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice ( ex., zbor, nlimi, animale, administrarea unei injecii, vederea sngelui). B. Expunerea la stimulul fobie provoac aproape n mod constant un rspuns anxios imediat care poate lua forma unui -atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. D. Situaia (ile) fobic este evitat sau ndurat cu anxietate /detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas ori detres n situaia (situaiile) temut(e) - interfereaz semnificativ cu rutina normai a persoanei, cu activitatea profesional (sau colar) ori ori cu activitile sau relaiile sociale, - exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.

G. DIGNOSTICUL DIFERENTIAL Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi - tulburarea obsesivo-compulsiv (de ex., frica de murdrie, la cineva cu obsesie referitoare ia contaminare), - stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), - anxietatea de separare (de ex., evitarea colii), - fobia social (de ex., evitarea situaiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate), - panica cu agorafobie sau agorafobia fr istoric de panic. De specificat tipul: de animale, de mediu natural (de ex., nlimi, furtuni, ap), de sngeinjeciiplgi, de tip situalonal (de ex., de avioane, ascensoare, spaii nchise), de alt tip (de ex., evitarea fobic a situaiilor care pot duce la sufocare, vom sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a persoanelor n uniform Ex: Acrofobia-frica de inalime Claustrofobia-frica de spaii inchise Patofobia-frica de boal Canofobia-frica de cini Arachnofobia-frica de paianjeni Hematofobia-frica de snge

PREVALENTA: ~12%; > la femei DEBUT: precoce 7-9 ani pentru fobiile de animale, de mediu, sange-injectii; ~20 de ani pentru claustrofobie Fricile specifice la copii- 4-6 ani sunt comune de (71%) - 7-9 ani ating apogeul (87%) pentru a - 10-12 ani scadea catre (68%) (Muris, 2000) Fricile usoare -sunt un fenomen de dezvoltare tranzitoriu in procesul de dezvoltare cognitiva a copilului. - in majoritatea cazurilor dispar spontan - restul se vor amplifica , probabil din cauza trasaturilor temperamentale genetice (ex: inhibitia comportamentala, afectivitatea negativa).

ETIO-PATOGENIE TEORIA CONDITIONARII CLASICE (Watson & Rayner 1920, studiul micul Albert) -Agentul fobic (stimulul conditionat, SC) initial nu produce frica.

-Stimulul neconditionat: agent care in mod natural produce frica (raspuns neconditionat). -Asocierea stimulului conditionat cu stimulul neconditionat va determina asocierea raspunsului de frica si cu stimulul conditionat. -Astfel, stimulul conditionat va fi ulterior capabil sa declanseze singur raspunsul de frica (raspuns conditionat). -Astfel stimulul conditionat s-a transformat intr-un obiect fobic.
TEORIA CELOR 2 STADII (Mowrer, 1960)

baza teoretica a tratamentului de expunere stadiul 1: asocierea SC cu SNC = raspuns conditionat stadiul 2: raspunsul de frica la SC poate fi redus prin evitare (stare +) =reintarirea comportamentului de evitare = parte integranta a fobiei = subiectul nu mai poate aprecia faptul ca SNC nu mai exista.

ASPECTE GENETICE: - studiile familiale: rudele probanzilor au un risc de 3 ori mai mare decat lotul de control pentru fobii simple (FREDRIKSON, 1997) - studiile pe gemeni (concordanta > pentru fobia de animale) Explicatie posibila: diateza pentru anxietate, se poate manifesta printr-o gama larga de plangeri anxioase ASPECTE PSIHODINAMICE: Ganduri, impulsuri agresive sau sexuale tind sa scape din inconstient care determina anxietate semnal care determina activarea mecanismelor specifice de aparare ale egoului: -adica are loc deplasarea anxietatii asociata unei surse inconstiente catre un substitut constient ) -proiectia (prin care sursa anxietatii este proiectata in afara) -evitarea (comportament stabil prin care contactul cu stimulul fobic este inalturat). EVOLUTIE - in majoritatea cazurilor este cronica; - in ~16% din cazuri exista remisiuni spontane. TRATAMENT: Terapie cognitiv comportamentala: expunere, interventii cognitive pentru corectarea interpretarilor catastrofice.

Criteriile DSM de diagnostic pentru Fobia Social

(Anxietatea Social)
A. 0 fric marcat i persistent - de 1 situaii sociale sau de performan, n care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii. Individul se teme c - va aciona ntr-un mod - va prezenta simptome anxioase care vor fi umilitoare sau jenante. B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de panic limitat situaiona! sau predispus situaionai. C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat. D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar indurate cu o anxietate sau detres intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau activitile ori relaiile sociale sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.

Criteriile DSM de diagnostic pentru Fobia Social II

G. Frica sau evitarea -nu se datoreaz- efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori - unei condiii medicale generaie i - nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr-agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid). H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de la criteriul A este fr legtur cu aceasta , de ex., frica nu este de balbism, de trernor n maladia Parkinson ort de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas s n bulimia nervoas). De specificat dac : Generalizat: dac frica include cele mai multe situaii sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul adiional de tulburare de personalitate evitant).

TRASATURI CLINICE
Descrisa initial de Marks si Gelder ca frica de a manca, bea, tremura, vorbi, scrie etc. in prezenta altor persoane pentru a nu parea ridicol. DSM III include fobia sociala DSM III R include tipul generalizat

Situatii trigger obisnuite:

- Vorbitul in public - Mancatul, scrisul, intalnirea unor persoane noi sau de sex opus, - mersul la o petrecere, intalnirea cu autoritati.

Simptome clinice:
Fizice (neurovegetative), Cognitive (cognitii maladaptative despre situatiile sociale), Comportamentale (evitarea fobica).

DEBUT: copilarie si adolescenta rar dupa 25 ani debutul precoce (>15 ani) este asociat cu risc crescut de comorbiditate (depresie) COMORBIDITATE (crescuta: 70-80%): tulburare de panica cu agorafobie tulburare anxioasa generalizata episod depresiv major dependenta de substante si alcool tulburarile de personalitate creste severitatea anxietatii sociale creste disabilitatea creste suicidul EVOLUTIA: cronica rar tratata consecinte asupra calitatii vietii (scoala, profesie, relatii interpersonale)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: Timiditatea normala Tulburarea de personalitate de tip evitant Tulburarea de panica (cu/fara agorafobie) Tulburarea de personalitate de tip schizoid Tulburarea dismorfica TRATAMENTUL:

-scop:
-reducerea anxietatii si a comportamentului de evitare -tratarea afectiunilor comorbide -tratamentul farmacologic: -SSRI -Inhibitorii reversibili de MAO-A

TULBURARI SOMATOFORME:
Definitie: tulburari psihice determinate de factori psihologici, al caror tablou clinic este dominat de simptome somatice care nu sunt induse in mod voluntar.
DSM TULBURARISOMATOFORME ICD 10 Tulb. somatoforme(anx. somatoform) Tulburare de somatizare Tulburare de somatizare Tulburare de conversie Hipocondrie Tulburare hipocondriaca Tulburare dureroasa Sindrom dureros somat. persistent Tulburare de somatizare nediferentiataTulburare somatoforma nediferentiata cuprinde neuratenia Tulburare somatoforma, nespecificata Tulburare de somatizare nespecificata cuprinde Disfunctie autonoma somatoforma, Tulburare dismorfica

TULBURARE DE SOMATIZARE (DSM;ICD)

-denumire introdusa in 1980 in DSM III =Sd. isterie sau sd.BRIQUET Epidemiologie: frecventa este de 1 % in cazul femeilor prevalenta este de 10 ori mai mare la sexul feminin incidenta este redusa la persoanele din clasele sociale inalte Tablou clinic - tulburare polisimptomatica - istoric de acuze somatice multiple cu durata de mai multi ani, - debuteaza < de 30 de ani, cel mai frecvent in adolescenta - descrierea simptomelor este de obicei vaga, - dar prezentarea clinica este adeseori dramatica categorii de simptome: a)Simptome de conversie somatica b).Simptome menstruale c.)Simptome gastrointestinale d).Durere e.)Simptome psihosexuale f.)Simptome cardiopulmonare

Criteriiie DSM de diagnostic pentruTulburarea de somatizare

A. Un istoric de multe acuze somatice - ncepnd nainte de etatea de 30 de ani - care survin o perioad de muli ani i - care au drept rezultat -solicitarea tratamentului sau o -deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul perturbrii: (1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau funciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect, n cursul menstruaiei, raportului sexual ori miciunii); (2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cei puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex., grea, flatulen, vrsturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente); (3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau de reproducere, altul dect durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncie erectil sau ejacuJatorie, menstruaii neregulate, sngerare menstrual excesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii); (4) verte

un simptom pseudoneurologic. un istoric de cel puin un simptom sau deficit sugernd o condiie neurologic nelimitat la durere (simptome de conversie, cum ar fi - deteriorarea coordonrii sau echilibrului, - paralizie sau scderea localizat a forei musculare, dificultate n deglutiie - senzaia de nod n gt, afonie, retenie de urin, halucinaii, - pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta dect leinul),
(4)

C. Fie (1), fie (2): (1 ) dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament); (2) cnd exist o condiie medical general asemntoare, acuzele somatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator. D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca n tulburareafactice sau simulare)

Criterii ICD de diagnostic Tulburare de somatizare

Trasaturile principale sunt multiple, recurente schimbandu-se in mod frecvent simptomele fizice pe o durata de cel putin doi ani. Cei mai multi pacienti au un istoric lung si complicat de contact atat cu serviciile de asistenta medicala primara cat si cu cele de specialitate, timp in care este posibil sa se fi realizat multe investigatii negative si operatii exploratorii inutile. Simptomele se pot referi la orice parte sau sistem al corpului. Evolutia tulburarii este cronica si fluctuanta, si este deseori asociata cu alterarea comportamentului social, interpersonal si familial. Tiparele de simptome de scurta durata (mai putin de doi ani) sau mai putin evidente ar trebui sa fie clasificate la tulburarea somatoforma nediferentiata (F45.1). Tulburarea Briquet Tulburarea psihomotorie multipla Exclude: simulare a unei boli

Evolutie este agravata de aparitia unor eventuale complicatii: - evaluari medicale excesive cu prezentarea la un numar mare de medici - examinari paraclinice invazive sau interventii chirurgicale nejustificate - suprapunerea de simptome anxioase si/sau depresiv - o gama larga de probleme de relationare, inclusiv in plan familial - abuz de substante, inclusiv medicamentele prescrise - ideatia suicidara

TULBURAREA DE CONVERSIE
termen -existent in DSM-IV - dar apartine T.somatoforme - deT. disociatie -dar absent in ICD-10 (cazurile corespunzatoare sunt incluse in grupul tulburarilor dissociative) DSM Tulburari dissociative( conversive) Amnezia disociativ, Fuga disociativ, Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl), Tulburarea disociativ de transa Tulburarea de depersonalizare,
ICD 10 -Tulburari dissociative(=conversive) -Amnezie disociativa -Fuga disociativa -Tulburari privind starea de transa si posesie -Stupoare disociativa - miscarilor si senzatiilor -Tulburari disociative [de conversie] -ale - motorii disociative - mixte -Convulsii dissociative -Anestezie dissociative -Alte tulburari disociative - Sindromul Ganser -Tulburare de personalitate multipla -Tulburari disociative tranzitorii [deconversie] care se produc in copilarie si adolescenta - Alte tulburari disociative specificate -Confuzie psihogena - Tulburare disociativa nespecificata

Tulburarea disociativ fr alt specificaie

Epidemiologie: incidenta si prevalenta a scazut in ultimii ani incidenta mai mare la sexul feminin incidenta este mai crescuta la persoanele din clasele sociale joase debutul este mai frecvent in adolescenta, dar poate apare si la alte varste Conversia reprezint deplasarea ( n plan somatic) a unei stri de mare emoie rezultat din refularea unei motivaii cu semnificaia de aprare incontient - Sd conversiv este consecina reprimrii unor nevoi afective, urmat de : - dezvoltarea unor simptome somatice sau - de distorsiuni n funcionarea unor grupe de muchi aflate sub control voluntar, - care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar - care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic. Ex - anestezia isteric este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri/perturbri senzoriale (cecitate, anosmie, cofoz, anestczii/analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu/ciorap, fr corespondent metameric; perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie isterica); macropsii/micropsii ale unor obiecte, - percepute cu dimensiuni mrite, respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de exemplu epilepsia cu crize pariale complexe. diagnosticul este prin excluderea posibilelor condiii somatice, ceea ce presupune un examen neurologic amnunit i investigaiile paraclinice care se impun.

Tablou clinic
a) caracteristici clinice simptomelor de conversie: 1 - caracterul reactiv al simptomelor relaia lor temporal dintre - momentul apariiei simptomului i o - psiho- traum sau emoie intens. 2 - simptomele afecteaz mai frecvente hemicorpul stng datorit investitiei sediului inimii, ca locus vital principal. 3 simptomele sunt preluate de la o persoana bolnava din anturajul pacientului, mai ales a persoanelor percepute ca semnificative 4 - beneficiul secundar ca urmare a simptomatologiei pacientul - este ingrijit de - membrii familiei - colegi - este scutit de datoriile cotidiene 5- belle indiference desi simptomele sunt aparent alarmante, ele nu sunt tratate de pacient cu deosebita ingrijorare 6- nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, 7- nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn

Tablou clinic II
b. simptome cea mai mare parte a simptomelor sunt tranzitorii, dar exista si cazuri cronice simptomele sunt in totalitate pseudoneurologice, insa localizarea lor nu respecta inervatia segmentelor afectate simptomele sunt de obicei bizare si neobisnuite, incluzand: parestezii sau anestezii (pierderea sensibilitatii, chiar si a celei dureroase) tulburari de mers pana la abolirea totala a acestuia paralizia unor segmente ale corpului crize de pierdere a cunostintei, adeseori cu aspect epileptiform mutism varsaturi incoercibile (repetate si persistente) tulburari de vedere precum orbire sau vedere in tunel

Criteriile DSM de diagnostic pentru Tulburarea de Conversie

A. Unul sau mai multe simptorne sau deficite - afectnd funcia- motorie voluntar - senzorial - care sugereaz - o condiie neurologic sau - o alt condiie medical general. B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul, deoarece iniierea /exacerbarea simptomului / deficitului este precedat de conflicte / de ali stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factice /n simulare). D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate, fi explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural. E. Simptomul / deficitul - cauzeaz o detres / deteriorare semnificativ clinic n domeniul sociai, profesional / alte domenii defunciona re , - ori justific evaluarea medical. F. Simptomul sau deficitul - nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, - nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somattzare. i - nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.

De specificat tipul de simptom sau deficit; Cu simptom sau.deficit motor Cu simptom sau deficit senzoria Cu crize epileptice sau convulsii Cu tabiou clinic mixt
-

Evolutie este favorabila in cazurile in care: functionarea anterioara a pacientului a fost corespunzatoare debutul simptomelor a fost acut exista un un eveniment precipitant evident

Tulburarea dureroasa somatoforma-persistenta ICD 10

Epidemiologie: este o afectiune relativ frecventa in asistenta medicala primara incidenta este mai mare la sexul feminin Tablou clinic senzatie de durere pentru care nu exista o cauza organica demonstrabila sau care este contrastant de intensa fata de patologia organica a pacientului pentru a sustine diagnosticul simptomele trebuie sa persiste cel putin 6 luni prezenta unor factori psihologici precum: beneficiul financiar secundar, preluarea simptomelor de la alte persoane semnificative pentru pacient sau evitarea responsabilitatilor toate acestea pot fi prezente, dar nu sunt obligatorii
Evolutia este influentata de mai multi factori: - durata simptomelor pe masura ce creste durata simptomelor sansele de recuperare scad (la foarte putini dintre pacientii cu tulburare dureroasa somatoforma cu o durata de peste 5 ani se observa o ameliorare a simptomelor) - varsta sansele de recuperare scad cu atat mai mult cu cat pacientul este mai in varsta - beneficiul secundar cu cat simptomatologia este mai mult reintarita de un eventual beneficiu secundar, cu atat sansele de recuperare sunt mai mici

Criteriile DSM de diagnostic pentra Tulburarea Aigic

A. Durerea- ntr-unui sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic i - este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic. B. Durerea cauzeaz o detres / deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulb. factice / simulare). E. Durerea - nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic i - nu satisface criteriile pentru dispareunie.
Tulburare algic asociat cu factori psihologici: Tulburare aigic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiiemedical general De specificat dac: Acut: dac durata este de mai puin de 6 luni Cronic: durata de 6 luni sau mai mult

Criterii ICD 10 Sindrom dureros somatoform persistent

Plangerea - predominanta este de durere persistenta, severa si suparatoare, -care nu poate fi explicata complet printr-un proces fiziologic sau o tulburare fizica. - Se produce in asociatie cu un conflict emotional sau probleme psihosociale, fiind suficiente pentru a permite conluzia ca ele sunt influentele causative principale. Rezultatul este de obicei o crestere importanta a atentiei si sprijinului fie personal fie medical. Nu ar trebui sa fie inclusa aici durerea care se presupune a fi de origine psihogena survenind in cursul tulburarilor depresive /sk include -Psihalgie -Psihogena: - dorsalgie - cefalee -Tulburare de durere somatoforma

Tulburarea hipocondriaca DSM;ICD 10

-termenul de hipocondrie -este derivat din termenul medical ,,hipocondrium sub coaste reflecta acuze frecv.abdom.ale pacientului -definitia =criteriul A -Epidemiologie: - frecventa in populatia generala este de 1 % - incidenta aproximativ egala la ambele sexe - varsta obisnuita de debut este cuprinsa intre 20 si 30 de ani Tablou clinic - preocupare persistenta si ingrijorare legata de prezenta unei boli in general grave, in ciuda evaluarilor repetate si a asigurarilor din partea medicilor ca nu exista nici o patologie organica - senzatii somatice normale (de exemplu transpiratia sau miscarile intestinale fiziologice) sunt interpretate gresit ca fiind patologice - dispozitia anxios-depresiva, precum si fenomene obsesiv-compulsive sunt frecvente - pacientii nu accepta de cele mai multe ori ideea ca suferinta lor este de natura sihica Evolutia este persistenta, caracteristica fiind stabilitatea diagnosticului presupus ca fiind prezent de catre pacient

Criteriile DSM de diagnostic pentru Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului n legtur cu faptul c

-ar avea sau chiar ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat de ctre acesta a simptom. corporale. B. Preocuparea persist n dispreul - evalurii-medicale corespunztoare i a - asigurrilor cde contrariu. C. Convingerea de la criteriul A - nu este de intensitate delirant (ca n tulburarea delirant, tip somatic), -nu este limitat la o preocupare circumscris la aspect (ca n tulburarea dismorfic corporal). D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare. E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni. F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo compulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alt tulburare somatoform. De specificat dac: Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.

Criterii ICD 10 Tulburare hipocondriaca

Trasatura esentiala este o preocupare persistenta cu posibilitatea de a avea 1 tulb. fizice progressive si serioase. Pacientii manifesta suferinte somatice persistente sau preocupare persistenta privind infatisarea lor fizica. Senzatiile si infatisarile fizice normale sau banale sunt deseori interpretate de pacient ca anormale si suparatoare, iar atentia este deobicei concentrata numai asupra unuia sau doua organe sau sistemem ale corpului. Depresia si anxietatea marcante sunt prezente deseori si pot justifica diagnosticele aditionale. Include : Tulburarea de dismorfie corporala Dismorfo-fobia (nedeliranta) Nevroza hipochondriaca Hipochondria Nosofobia Exclude: dismorfo-fobia deliranta

Tulburarea dismorfica a corpului- DSM

-nu este in ICD 10 Tablou clinic - punctul central al acestei afectiuni este preocuparea in legatura cu existenta unui defect al corpului, de cele mai multe ori la nivelul fizionomiei - exista la majoritatea cazurilor un istoric de prezentare in repetate randuri la diversi medici, in special chirurgi plasticieni sau dermatologi - dispozitia depresiva si fenomenele obsesiv-compulsive completeaza adesea tabloul clinic Nu exista date concrete referitoare la epidemiologie si factorii care influenteaza evolutia Criteriile DSM de diagnostic pentru Tuiburarea Dismorfic Corporal A. Preocupare pentru un presupus defect n aspect. Dac este prezent i o usoara deficienta fizica preocuparea persoanei este excesiva B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia i dimensiunea corpului n anorexia nervoas).

TULBURARARI DISOCIATIVE
Definitie: tulburari psihice determinate de factori psihologici al caror tablou clinic este dominat de simptome psihice care nu sunt induse in mod voluntar. Definitie: -ICD 10=-pierderea totala/partial a - Integrarii normale intre amintirile trecutului -constientizarea identitatii senzatiilor immediate -controlul miscarilor corpului Sd.isteric=sd.conversiv+sd.disociativ=sd.CHARCOT BRIQUET Clasificare: ICD-10 tulburarile disociative sunt impartite in doua subtipuri tulburari disociative ale memoriei, constiintei si identitatii tulburari disociative motorii si senzoriale DSM-IV tulburarile disociative se refera doar la acele afectiuni al caror tablou clinic este dominat de simptome psihice, cele corespunzatoare tulburarilor disociative motorii si senzoriale fiind incluse in tulburarile somatoforme sub denumirea de tulburari de conversie

DSM Tulburari dissociative( conversive) Amnezia disociativ, Fuga disociativ, Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl),

ICD 10 Tulburari dissociative(=conversive) Amnezie disociativa Fuga disociativa -

Tulburarea disociativ de transa Tulburarea de depersonalizare, Tulburarea disociativ fr alt specif

Tulburari privind starea de transa si posesie

-Stupoare disociativa - miscarilor si senzatiilor -Tulburari disociative [de conversie] -ale - motorii disociative - mixte -Convulsii dissociative -Anestezie dissociative -Alte tulburari disociative - Sindromul Ganser -Tulburare de personalitate multipla -Tulburari disociative tranzitorii [deconversie] care se produc in copilarie si adolescenta -Alte tulburari disociative specificate -Confuzie psihogena -Tulburare disociativa nespecificata

Tablou clinic:
( vezi SINDROMUL DISSOCIATIV este consecina clinic a mecanismului psihologic al disociaiei, care: - mecanism defensiv incontient - declanat ntr-o mprejurare reactiv, de confruntare a individului cu un eveniment de via cu mare semnificaie afectiv, -poate separa traumatismul afectiv de restul psihismului : - pe vertical (Freud): urma mnezic a evenimentului este refulat n incontient i disociat de afect - pe orizontal (Janet): urma mnezic a evenimentului este separat de afect printr-un fenomen de dezagregare mintal Manifestarea clinic a acestui fenomen este segregarea unor procese psihice i comportamentale de restul psihismului, astfel c se realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de funcionare paralele sau consecutive la acelai individ. Spre exemplu, ( tulburarea dc personalitate multipl, sau tulburarea disociativ de identitate, cum este denumit n D.S.M. - IV). Disocierea poate aprea i n condiii normale dc sugestibilitate crescut la subiecii hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei hipnotice

Tablou clinic: II
Simptome -simptomele pseudoneurologice caracteristice tulburarilor de conversie sunt inlocuite de simptome psihice tulburari de memorie, constiinta si identitate -simptomele psihice respecta aceleasi caracteristici descrise in cadrul tulburarilor de conversie, cu mentiunea ca preluarea simptomelor de la o persoana semnificativa din anturaj este rara. - Simptomele au un caracter reactiv - Este prezent beneficiul secundar -belle indiference

Amnezia psihogena = incapacitatea de a evoca informaii personale importante, DSM;ICD - instalata brusca - de natur traumatic sau stresant, i care - este prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare. - are un caracter partial si selectiv

- continutul amneziei este variabil in timp, existand insa un nucleu comun (episoade care sunt permanent uitate) in jurul caruia se poate asocia tranzitor uitarea unor evenimente suplimentare - in unele cazuri poate apare negarea oricaror cunostinte despre existenta anterioara sau despre identitatea proprie Fuga psihogena = caracterizat printr-o cltorie- brusc, inexpectata DSM;ICD -departe de cas sau de locul de munc habitual, (deambulare, cu ratacirea pacientului prin parasirea mediului sau obisnuit) nsoit de incapacitatea de a evoca propriul trecut ( Amnezia psihogena) nsoit de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. -conservarea autoingrijirii (alimentatie normala, somn, igiena, etc.) si a interactiunilor sociale obisnuite -atitudinea pacientului este perceputa ca normala de persoanele cu care se confrunta in fazele de deambulare

- Tulburarea de identitate disociativ( anterior =Tulburarea de personalitate multipla

= prezena a dou sau mai multe identiti /personalitati distincte care iau alternant- controlul comportam.individuluii sunt nsoite de incapac.de a evoca informaii personale importante, ( Amnezia psihogena = este o tulburare caracterizat mai curnd prin fragmentarea personalitii, dect printr-o proliferare de personaliti separate. - fiecare personalitate se valideaza prin particularitati emotionale, comport si cognitive - cele doua tipuri de personalitate sunt de obicei opuse -exista cazuri exceptionale in care alternanta se realizeaza intre > 2 personalitati -Tulburare de posedare sau transa la pierderea temporara a identitatii personale se asociaza -o alterare a constientizarii mediului extern si - un comportament care sugereaza ca este ghidat de forte externe (spirite, alta personalitate, etc.), atitudinea cea mai frecventa fiind cea de perplexitate. - Tulburarea de depersonalizare caracterizata prin - sentimentul persistent sau recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, - de o testare a realitii intact. pacientii descriu estomparea pana la pierdere a reactiilor emotionale si un caracter mecanic al actiunilor proprii pacientul este constient de natura subiectiva a experientei sale, fapt care genereaza de cele mai de cele mai multe ori anxietate

Categorii suplimentare in ICD-10

-Stuporul psihogen diminuarea marcata sau absenta miscarilor voluntare si a raspunsului la stimuli externi aspectul clinic cuprinde elemente care demonstreaza absenta unei alterari semnificative a constiintei (de exemplu miscari coordonate ale globilor oculari de urmarire a ceea ce se intampla in jur, o anumita postura, etc.) Alte variante clinice: -Sindromul Ganser -raspunsuri alaturi care sugereaza ca raspunsul corect este cunoscut -simptome somatice care au un caracter psihogen evident -halucinatii, de cele mai multe ori vizuale -ingustare a constiintei de tipul obnubilarii -Isteria epidemica raspandirea fenomenelor disociative la un intreg grup de persoane (in special in grupuri inchise de femei tinere) -primele manifestari apar la o persoana sugestibila care se afla in centrul atentiei grupului in situatii de amenintare a grupului de exemplu posibilitatea propagarii unei epidemii -treptat apar cazuri noi -anxietatea grupului creste si simptomele se generalizeaza la toate persoanele din grup

Diagnostic diferential
simptomele din tulburarile disociative pot apare in alte boli psihice sau in unele boli organice cerebrale, situatie cand diagnosticul
de tulburare disociativa isi pierde valabilitatea: - o amnezie clinic asemanatoare cu cea psihogena poate fi secundara unui TCC in epilepsie sau in scleroza multipla - fuga poate surveni in alte afectiuni psihice, in special in demente sau intarzieri mintale si schizofrenie - personalitatea multipla poate apare si in cadrul schizofreniei sau epilepsiei T (cazurile disociative de personalitate multipla sunt extrem de rare in prezent) - stari de transa si posesiune se intalnesc frecvent in schizofrenie, mai ales in forma paranoida, fiind in corespondenta cu tematica deliranta -depersonalizarea si stuporul este adesea un simptom in cadrul altor boli psihice precum depresia psihotica, schizofrenia catatonica sau tulburarile psihotice organice Evolutie: - Majoritatea sunt tranzitorii si se vindeca repede - persistenta in timp a simptomelor este un factor de prognostic nefavorabil