ROTACIN NEUMOLOGA

HISTORIA CLNICA
GRUPO

D2

DOCENTE: Dr. Joe Lpez INTEGRANTES: Piscoya Tenorio Jorge Luis Plasencia Dueas Esteban Portilla Surez Jhnatan A. Rivera Paico Mayra Leonor Rojas Ruz Rommel Adolfo

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUZ GALLO FACULTAD DE EMDICINA HUMANA

ECTOSCOPA

I. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer en estado aparente de no gravedad. Con edad aparente de 80 aos. Presenta una relacin inspiracin/espiracin de 1/2, con signo destacado de tos productiva. CONCIENCIA: Alerta ACTITUD: sentado activo.

FASCIES: depresiva
EQUIPO: Venoclisis en antebrazo derecho.
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ANAMNESIS

Tipo de anamnesis: Directa Tipo de informacin: Confiable.

1. FILIACIN

 Nombre: Julia Prez de Vsquez. Fecha de Nacimiento: 14 de noviembre de 1935. Edad: 77 aos. Sexo: Femenino. Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Estado civil: Casada. Ocupacin: Jubilada (Profesora de qumica). Lugar de nacimiento: TcumeChiclayo.

Procedencia: Chota-Cajamarca. Fecha de ingreso: 12 de marzo del 2013 a las 10:00 am. Fecha de realizacin de HC: 13 de marzo del 2013 a las 9:00 am Direccin: Antonio Soto Burga #160 Chota. Persona responsable: Alfredo Vsquez Rioja (Esposo) Telf.: #991097. Direccin: Residencial Bolognesi #501 - Chiclayo.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Tos productiva, dificultad respiratoria. Tiempo de enfermedad: 1 ao, aprox. Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntoma(s) principal(es): Disnea Tos productiva

DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN: Paciente mujer de 77 aos de edad con antecedente de trabajo en laboratorios de fsicoqumica. Refiere que hace un ao presenta tos productiva, con esputo transparente y fluido en cantidad promedio de 5ml con una frecuencia de 5 a 10 veces en una hora, y dificultad respiratoria al caminar 3 cuadras (300 mt), que calmaba durante el reposo, por lo que acude al Policlnico de ChotaCajamarca, donde le indican inhalaciones (2 puffs 3 veces por da hasta un total mximo de 8 puffs) y ampollas (no refiere nombre).

La tos productiva y la dificultad respiratoria persisten con las mismas caractersticas las 2 semanas subsiguientes, por lo que viaja a Lima, donde familiares la llevan al Hospital Cayetano Heredia, donde le hacen un chequeo general, y le diagnostican osteoporosis, indicndole Carbonato de Calcio 300 mg, 1 tableta antes del almuerzo, y le dicen que no tiene enfermedad respiratoria de preocuparse, suspendiendo el tratamiento anterior. La paciente regresa a Chota y tos productiva y la dificultad espiratoria persisten los 6 meses subsiguientes.

Hace 5 meses presenta tos productiva con esputo blanco, viscoso, con volumen aproximado de 5ml con una frecuencia de 10 a 15 veces por hora, y dificultad respiratoria al caminar 1 cuadra (100 mt), que calmaba durante el reposo. Los sntomas persisten. Hace 2 meses viaja a Chiclayo y acude a la clnica Cervimdicos del Per, donde le realizan diversos anlisis (espirometra, radiografa), diagnosticndole asma crnico. Los sntomas persisten. Hace 2 das presenta tos productiva con esputo amarillo, viscoso, con volumen aproximado de 10ml con una frecuencia de 20 veces por hora, y dificultad respiratoria al caminar 1 cuadra (100 mt), que calmaba durante el reposo; los sintomas persisten hasta el da siguiente.

Hace 1 da acude por emergencia al HNAAA a las 10:00 am.

Funciones Biolgicas: Apetito: disminuido Deposiciones: conservado (2 vez por da) Sed: conservada Diuresis: aprox 1000ml/da de color amarillo oscuro Sueo: conservado Variacin Ponderal: conservado

3. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

ASPECTO SOCIOECONMICO Grado de instruccin: Superior. Ocupaciones: Profesora de Qumica nivel superior (laboratorios de fsicoqumica) Vivienda: Material noble. Cuenta con servicios bsicos (agua, luz, desage). Cocina con gas. Cra 4 perros. Vestimenta: Adecuada para el lugar y la estacin. Alimentacin: Variada. De vez en cuando en la calle. Hbitos nocivos: Niega.
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FISIOLGICOS

DESARROLLO FSICO Prenatales: no refiere Natales: no refiere Post-Natales: No refiere

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PATOLGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere. Inmunizaciones: No refiere. Enfermedades anteriores: Aneurisma de cartida derecha 2010 HNAAA. Enfermedades actuales: -Osteoporosis: Dx marzo del 2012 por Radiografa en Lima. -Asma crnico: Dx el 8 de enero en clnica particular en Chiclayo - Gastritis: Dx el 8 de enero en clinica particular de chiclayo
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Medicacin habitual: -Carbonato de Calcio: 1 en almuerzo -cido alendrnico: 1 en almuerzo -Orfenadrina citrato: 1 en cena -Acetilcistena: 1 sobre despus del desayuno. -Omeprazol: desde el 6 de enero. 1 diaria -Salbutamol: 1 puff (6 a.m., 10 a.m., 2 p.m., 6 p.m., 10 p.m.) - Salmeterol + fluticazona: 2 puff (7 a.m., 7 p.m.) -Bromuro de ipratropio: 2 puff (8 a.m., 2 p.m., 6 p.m.,10 p.m.)

FAMILIARES

Madre: muerte por cncer de estmago a los 56 aos aprox. Padre: muerte natural a los 89 aos aprox. Hermana: muerte por infarto cardiaco a los 68 aos aprox. Refiere dems familiares sanos.

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Enfermedades venreas: Niega. Intervenciones quirrgicas: De aneurisma de cartida izquierda hace 3 aos en el HNAAA Transfusiones sanguneas: Post quirrgica (aneurisma cartida izquierda). Traumatismos: El lunes 11/03/13 a las 2 a.m. sufri una cada en el bao debido a debilidad muscular. Hospitalizaciones previas: Ninguna Alergias: A penicilinas, AINES, polvo, peluches.

EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL

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 Sistema piloso:

Cabello canoso teido.

EXAMEN REGIONAL

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C. Trax y pulmones: Inspeccin Trax esttico Sin heridas, ni fstulas supuradas ni edemas. Trax dinmico Simetra: si FR: 28 res/min Amplitud: conservada Ritmo: respiraciones rtmicas Palpacin Amplexacin disminuida en hemitorax derecho. Aumento de vibraciones vocales en bases de hemitrax derecho. Percusin Sonoridad conservada en ambos hemitorax Auscultacin: MV normal. Crepitantes en base de hemitorax derecho posterior

EXMENES COMPLEMENTARIOS

13/03/2013
Creatinina: 0,49 mg/dl Glucosa : 102 mg/dl rea: 20,14 mg/dl HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos: 7230 mil/mm3 Eritrocitos: 3,59 mill/mm3 Hb: 9,9 g/dl Htc: 31% FRMULA DIFERENCIAL Segmentados: 78% Eosinfilos: 1% Linfocitos: 18%

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T: 36,4C FO2(I): 21% Estado cido-Base pH: 7,475 [ 7,350 - 7,450 ] pO2: 86,6 mmHg [ 83 - 108 ] pCO2: 33,1 mmHg [ 35 48 ] SO2: : 97,1% [ 95 99 ] Valores de oximetra ctHb: 11,6 g/dl [ 13,5 17,5 ] FCOHb: 1,1% [ 0,0 0,8 ] Valores de electrolitos cNa+: 114 mmol/L [ 136 146 ] cK+: 3,5 mmol/L [ 3,5 5.0 ] cCl-: 93 mmol/L [ 98 106 ] cCa2+: 0,87 mmol/L [ 1,15 1,29 ]

Valores de Metabolitos c Glu 104 mg/dl [ 70 105 ] c Lac 2,3 mmol/L [ 0,5 1,6 ] Valores Calculados cHCO3- (P)c : 24,1 mmol/L [ 21- 28 ] cHCO3- (P, st)c 25,6 mmol/L c Base (B)c 1,4 mmol/L c Base (Ecf)c 0,9 mmol/L Anion Gapc - 2,8 mmol/L [ 7 16 ] CtO2c : 15,7 Vol % [ 8,4 9,9

pO2 (a/A)e 77,3% pO2 (A a)e 25,4 mmHg pO2 (a) / FO2 (I)c 42 mmHg p5Oe 24,18 mmHg

[ 24 28 ]

Nota: Valores por encima del rango de referencia Valores por debajo del rango de referencia c Valores calculados e Valres estimados

LISTA DE PROBLEMAS
Disnea de esfuerzo Tos productiva Anemia leve Osteoporosis Gastritis

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DIAGNOSTICO SINDROMICO

Sndrome de condensacin crnico.

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