BRONQUIOLITIS

PEDIATRIA
INT. MED. JOHAN PEREIRA VICTORIO

Definicin
Infeccin respiratoria aguda Afecta bronquiolos o vas areas terminales Enfermedad autolimitada Ocurre mas en menores de 2 aos Causada por lo general por virus siendo el Virus Sincytial Respiratorio (VSR)

Definicin
Primer episodio bronco obstructivo, en nios menores
de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de vas areas superiores seguidos por aparicin de sibilancias

Etiologa
VRS (60-90%)
Virus parainfluenza Adenovirus Otros agentes: Virus influenza (A,B) Herpes virus CMV. Rinovirus. Mycoplasma neumoniae Enterovirus (ECHO,Coxakie) Varicela.

ETIOLOGIA
Virus sincicial respiratorio (VSR): mixovirus RNA, 150-300 nm. Gnero: Pneumovirus, Familia: Paramyxoviridae. Envoltura de doble capa muy frgil.

Agente etiolgico
Tiene cinco proteinas asociadas a la membrana:
F (fusion) G (union o enlace) SH (hidrofofica pquea) M1 y M2.

F y G inducen una respuesta de anticuerpos neutralizantes protectoras

Agente etiolgico
VSR tiene habilidad para suprimir la produccin de INF Resistencia a la actividad antiviral del interfern alfa y beta. Con la inmadurez relativa de la respuesta inmune del lactante
podra ser responsable de la vulnerabilidad de los nios a la infeccin con VSR en sus primeros meses de vida.

VSR aislado en cultivo de clulas Hep-2, indentificado mediante inmunofluorecencia indirecta de un lavado nasal en un lactante de 4 meses con bronquiolitis.

McCarthy, C. A. et al. Pediatrics in Review 2003;24:301-309 Copyright 2003 American Academy of Pediatrics

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA Y PREVALENCIA VSR 50-90 % para bronquiolitis Al nacimiento: nios cuentan con anticuerpos especificos contra el VSR Declinan gradualmente enlos primeros 6 meses de vida Final del 1 ao 25-50% infectados 5 aos 95% Adultos 100% Reinfeccion frecuente, pero severidad menor 50% hospitalizados (primer y tercer mes)

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA Y PREVALENCIA VSR 50-90 % para bronquiolitis Al nacimiento: nios cuentan con antic especificos contra el VSR Declinan gradualmente enlos primeros 6 meses de vida Final del 1 ao 25-50% infectados 5 aos 95% Adultos 100% Reinfeccion frecuente, pero severidad menor 50% hospitalizados (primer y tercer mes)

FACTORES DE RIESGO
Para adquirir Bronquiolitis Guarderias y/o hacinamiento Hnos mayores q compartan habitacion Falta de alimentacion materna Habito de fumar de los padres Bajo peso al nacer
Handfort J.Friedland. Basic epideology and Inmonopathology of RVS in children. Pediatric Respiratory Rev. 2000

FACTORES DE RIEGO
Enf. Respiratoria Severa: Prematurez Displasia Broncopulmonar Enf. Cardiaca Congenita Enf. Respiratoria Cronica Inmunodeficiencias Enf. Neurologicas y Metabolicas
Handfort J.Friedland. Basic epideology and Inmonopathology of RVS in children. Pediatric Respiratory Rev. 2000

Estacionalidad
Altamente predecible; Aparece en epidemias anuales durante las estaciones mas fras y pocas lluviosas.

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIA
Altamente contagioso. Sobrevive 7 horas en superficies. Se difunde por secreciones nasofaringeas de los infectados. Ingresa por la conjuntiva ocular, mucosa nasal y oral. Transmisin por contacto directo, por las manos y objetos contaminados.

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIA
Protena G: Glicoprotena de gran tamao Adhesin del virus a la clula Interacta con: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) Protena F: Penetracin del VSR Formacin de sincicios

BRONQUIOLITIS: FISIOPATOGENIA
VSR
MUCOSA CONJUNTIVAL, NASAL U ORAL
INCUBACION 2 8 DIAS

LOCALIZACION EN VIA RESPIRATORIA SUPERIOR

PRIMOINFECCION, 50% O MAS, PROGRESA A VIA RESPIRATORIA INFERIOR

RINORREA Y TOS

BRONQUIOLITIS

OBSTRUCCION: MOCO, NECROSIS Y DESCAMACION

FORMACION DE SINCICIOS

HIPERINSUFLACION

BRONQUIOLITIS: CUADRO CLINICO

INCUBACION (48 hs)
Rinorrea Tos (leve)

ESTADO (3-7 das)

CONSTANTES FRECUENTES
Taquipnea Tiraje Sibilancias Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vmitos, inapetencia, deshidratacin

CONVALESCENCIA (1-3 semanas) Hipersecrecin Tos (variable)

Cuadro clnico

Los elementos claves para el diagnstico son :

Sntomas de infeccin respiratoria aguda. Primer episodio sibilante poca de pico epidmico de infeccin por VSR.

BRONQUIOLITIS: RADIOLOGIA
Compromiso
BRONQUIOLITIS Bronquiolitis

Canalicular Comprimiso Alveolar

NEUMONIA

Atrapamiento areo Atelectasia

Condensacin c/Broncograma

Compromiso
Intersticial

NEUMONITIS Neumonitis

Infiltrado intersticial

BRONQUIOLITIS: RX DE TRAX
Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

diam AP

Atelectasia LM Aplanamiento diafragmtico

Infiltrado alveolar

Insuflacin

Frente

Perfil

Lactante de 3 meses con RSV , muestra la hiperinsuflacin caracterstica y un rea de consolidacin en el lbulo medio derecho

McCarthy, C. A. et al. Pediatrics in Review 2003;24:301-309 Copyright 2003 American Academy of Pediatrics

BRONQUIOLITIS: RX DE TRAX
Atelectasia

BRONQUIOLITIS: RADIOLOGIA
100% 80% 62 60% Casos 40% 20% 24 0% 50 25 53 NO SI 84 87

59

In te rt ic ia l

te le ct as ia

on so lid ac io n

t. A er eo

Es til la radiografa de trax en la bronquiolitis?

Se concluye que en ausencia de fiebre elevada o descenso de la SPO2 es muy poco probable que exista infiltrado o atelectasia se sugiere que seria

innecesaria la radiografa
Martes 1 Febrero 2005. Volumen 62 Nmero 02 p. 181 - 182

Exmenes auxiliares
Pruebas rpidas para la deteccin del VSR
Secrecin nasofaringea por IF o por ELISA es valioso Resultado negativo no excluye la infeccin por VSR. Util para evitar administrar antibiticos Demora varios dias

Exmenes auxiliares
Cuadro hemtico, VSG y PCR GB no es til como factor discriminante entre neumonas de origen bacteriano y no bacteriano. Recuento mayor de 15000 leucocitos apoya la posibilidad de etiologa bacteriana.
Hay reportes contradictorios en cuanto a la utilidad de la desviacin izquierda La velocidad de sedimentacin globular (VSG) Protena C reactiva (PCR)

Diagnstico
Eminenmente clnico:
Presencia aguda de sibilancias espiratorias Edad menor de 24 meses Signos de viriasis (coriza, OMA,fiebre,conjuntivitis) Primer episodio (indispensable) Exclusin de SDRA, neumona o atopia.

Criterios de hospitalizacin
Taquipnea Cualquier grado de dificultad respiratoria Edad menos de 6 meses con rechazo total o parcial a la va oral. SpO2 menor del 85% y menor de 92% a nivel del mar. Historia de apnea o cianosis. Deshidratacin Menor de 2 meses. Pacientes con alteracin de conciencia.

Valoracin de gravedad

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO

Tratamiento de sostn Tratamiento farmacolgico

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO DE SOSTN

Oxigenoterapia

Control trmico
Hidratacin

Alimentacin
Kinesioterapia Posicin en la cama

Tratamiento hospitalario
Medidas generales Aporte de lquidos Puede producirse edema intersticial. VEV esta indicada si la ingesta oral es inadecuada y/o la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por minuto

Tratamiento hospitalario
Soporte nutricional Bronquiolitis leve a moderada, ingesta VO Suspender en nios:
Hospitalizados con FR>80 Dificultad respiratoria moderada a severa Apnea Evidencia clnica de trastorno de deglucin.

Se puede administrar alimentacin enteral por sonda orogstrica y en casos excepcionales alimentacin parenteral.

Tratamiento hospitalario
Oxigenoterapia La hipoxemia es corregida con oxigeno suplementario. Oxigenoterapia si la sat O2 <92% oxigeno hmedo al 30 a 40%. Inicialmente un sistema de bajo flujo (cnula nasal) El monitoreo continuo con oximetra esta idealmente indicado siempre que se este administrando oxigeno. La suspensin se har de acuerdo a los niveles de saturacin al aire ambiente.

Tratamiento hospitalario
Terapia respiratoria Diferentes tcnicas de fisioterapia del trax que incluyen drenaje postural, aceleracin de flujo, percusin de trax, estimulacin de tos y succin de secreciones, han sido utilizada en el paciente con bronquiolitis aguda. Recomendndose que la terapia respiratoria no es recomendada en la fase aguda de bronquiolitis, excepto la limpieza de fosas nasales.

BRONQUIOLITIS: TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Broncodilatadores
adrenrgicos (adrenalina) 2 adrenrgicos (salbutamol) Bromuro de ipratropio

Corticoides
Sistmicos Inhalados

TRATAMIENTO CON ADRENALINA

Estimula receptores y adrenrgicos Accin: el edema de la mucosa Duracin: 15 a 30 min Efectos adversos:

Recomendacin: en pacientes controlados

en sala de guardia o en internacin

palidez peribucal Taquicardia de la tensin arterial

Tratamiento con adrenalina nebulizada en nios con bronquiolitis

Objetivo: Diseo: evaluar la duracin de la internacin multicntrico, randomizado, controlado y doble ciego edad: < 12 meses, internados

Poblacin: - n = 194, Mtodos:

- bronquiolitis (primer episodio) - Grupo 1: 4 ml solucin fisiolgica, 3 dosis - Grupo 2: 4 ml adrenalina 1%, 3 dosis - frecuencia respiratoria y score clnico, al ingreso y a los 30 y 60 minutos luego de nebulizarse

Conclusin: La adrenalina racmica no redujo el tiempo de

internacin de los pacientes con bronquiolitis
Wainwright C, NEJM 2003 Vol 349:27-35 July 3, 2003

EPINEFRINA
Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP.

Epinefrina VS placebo y otros broncodilatadores en lactantes menores de dos aos de edad con bronquiolitis. De 14 estudios, 6 adecuados No hay evidencia suficiente que sustente el uso de epinefrina en pacientes hospitalizados. Hay evidencia sugestiva que la epinefrina podra ser favorable para el tratamiento de la bronquiolitis en comparacin con placebo y salbutamol, en pacientes ambulatorios.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1

BRONCODILATADORES
Gadomski AM, Bhasale AL.

22 estudios clnicos: 1428 nios con bronquiolitis.

Los broncodilatadores producen mejoras de corta duracin en los puntajes clnicos. Este pequeo beneficio debe ser sopesado en relacin al costo y a los efectos adversos de estos agentes.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Copyright 2007 The Cochrane Collaboration

2 ADRENRGICOS

Eficacia: controvertida Subgrupo de pacientes que responden Mayor accin: al comienzo del cuadro Dosis: 0.25 mg\kg\dosis Efectos adversos: vasodilatacin e hipoxemia Recomendacin: realizar tto de prueba

BROMURO DE IPRATROPIO

Henry R, Arch Dis Child 1984 Seidenberg J, Aust Paediatr J 1987 Schuh S, Pediatrics 1992 Rubin B, Am J Med 1996 Sammartino L, Paediatr Child Health 1997

Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis

CORTICOSTEROIDES
Han mostrado resultados contradictorios en cuanto a su efecto benfico en mejorar el estado clnico de la enfermedad. AAP (1970) no haba bases cientficas para el uso rutinario de costicosteroides en la bronquiolitis No aconseja su uso en paciente ambulatorios Se cuestiona efectividad en hospitalizados

Glucocorticoides para bronquiolitis viral aguda en lactantes y nios pequeos.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL.

No se encontraron beneficios en score clnico ni duracin de la internacin en lactantes con bronquiolitis comparado con placebo.

La evidencia disponible sugiere que el tratamiento con corticoides no es beneficioso en este grupo de pacientes
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,Issue 3. Art. No.: CD004878.

CORTICOIDES SISTMICOS

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004

XANTINAS
Los estudios de evaluacin del uso de teofilina en la bronquiolitis muestran resultados variables La teofilina no tiene efecto benfico en las resolucin de la bronquiolitis aguda en la mayora de los lactantes y nios pequeos Por lo tanto no es recomendada rutinariamente

Antibiticos
Hasta el 65% de los nios hospitalizados infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infeccin bacteriana concomitante es infrecuente. No hay indicacin para el uso rutinario de antibiticos en nios con bronquiolitis. Excepto cuando se evidencia por criterio clnico, radiolgico y de laboratorio la presencia de infeccin bacteriana.

RIBAVIRINA
No es una terapia disponible en nuestro medio. El costo del medicamento es muy elevado Su indicacin es precisa en pacientes con bronquiolitis severa y seleccionados (cardiopatas, DBP, inmunodeficiencias) La ribavirina se nebuliza, la cual se administra durante 12-18horas por 3 a 5 das seguidos.

Ribavirina para infeccin del tracto respiratorio inferior por VSR en lactantes y nios pequeos
K Ventre, AG Randolph

La ribavirina puede reducir el tiempo de ventilacin mecnica y los das de hospitalizacin. El uso de ribavirina se asoci a una menor incidencia de sibilancias recurrentes a largo plazo.
Se deben realizar grandes trabajos aleatorizados con ribavirina para pacientes ventilados y otros de alto riesgo.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

Immunoglobulina para el tratamiento de la infeccin por virus sincicial respiratorio

Fuller H, Del Mar C

No se demostr beneficio estadsticamente significativo de la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), aadida al tratamiento de soporte en comparacin con solo el tratamiento de soporte.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:

MONITOREO
Electrocardiogrfico, de frecuencia respiratoria, y oximetra continua. Pacientes sin dificultad respiratoria , la suspensin del oxigeno debe ser progresiva.

AISLAMIENTO
Ideal estar aislados. Hospitalizarse en habitacin individual. Lavado de manos. Uso de guantes, mascarillas.

PRONSTICO

No es posible predecir con seguridad cual nio desarrollara sibilancias recurrentes despus de una bronquiolitis. No se ha encontrado alguna estrategia de intervencin temprana que prevenga la morbilidad a largo plazo.

Nueva Gua para el Diagnstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias - AAP

1. Diagnstico debe ser clnico sin uso rutinario de Laboratorio o RX. Evaluar factores de riesgo para enfermedad severa: prematuridad, enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente e inmunodeficiencia. 2. Los broncodilatadores no deben ser usados rutinariamente. Un ensayo opcional con -agonistas debe ser continuado solo si la evolucin objetiva indica respuesta clnica.

Nueva Gua para el Diagnstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias - AAP

3. No se recomienda uso rutinario de corticoides. 4. No se recomienda uso rutinario de ribavirina. 5. Los antibiticos deben ser usados solo frente a infeccin bacteriana claramente presente.

Nueva Gua para el Diagnstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias - AAP

6. Evaluar el estado de hidratacin, se recomienda la ingesta oral. La fluidoterapia intravenosa es recomendada en caso necesario. 7. No se recomienda fisioterapia respiratoria rutinaria.

Nueva Gua para el Diagnstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias - AAP

8. No se recomienda oxigenoterapia suplementaria y monitorizacin continua rutinarias, a menos que la Spo2 est persistentemente < 90%. Usar O2 para mantener Spo2 en 90% o ms.Tambin usar O2 suplementario considerando el trabajo respiratorio del lactante. Destete de O2 cuidadoso en prematuros o en enf cardiaca o pulmonar.

Nueva Gua para el Diagnstico y Tratamiento de Bronquiolitis Basada en Evidencias

9. Se recomienda Palivizumab profilctico en nios de alto riesgo: prematuros, enf. Cardiaca o pulmonar. Administrar en 5 dosis mensuales durante la estacin del VSR. 10.Lavado de manos, preferentemente con alcohol para prevenir VSR nosocomial. 11.No exponer a los nios al humo del tabaco. Se recomienda lactancia materna para disminuir el riesgo de VSR y otras infecciones del tracto respiratorio.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006 Oct; 118:1774-93.