MUERTE CEREBRAL Y DONACION DE ORGANOS

DR. JOSE CASIMIRO ULLOA

(1829 Arequipa 1891) Catedrtico Teraputica y Materia Medica. Dirigi los cuerpos de sanidad en el combate 2 de Mayo contra Espaa y en la guerra con Chile. Co-Fundador de la Academia Nacional de Medicina.

EDGAR MORALES LANDEO neurocirujano

Clnica FLEMING

Prof. Asociado Facultad de Medicina de la UNMSM

PARO CARDIACO
4

3 minutos
PARO RESPIRATORIO

INSUF. RENAL AGUDA

MUERTE CEREBRAL

EDEMA VASOGENICO EDEMA CITOTOXICO

INCREMENTO DE : - OSMOLES IDIOGENICOS - OSMOLARIDAD TISULAR, - AGUA INTRACELULAR - RADICALES LIBRES

FALLA DE LA B.B.B. (100 200 Amstrong)

DEPLESION DE NEUROTRASMISORES CON AUSENCIA DE OXIGENO EN EL CEREBRO

LIBERACION DE SUSTANCIAS DOPAMINERGICAS Y ENDORFINA CON EUFORIA RISA ESPONTANEA ALUCINACIONES

DE ESTE ESTADO LAS PERSONAS HAN LOGRADO REANIMARSE Y CONTAR QUE VIERON UN TUNEL DE LUZ INTENSA

OTROS CONTINUAN EL PROCESO IRREVERSIBLE HASTA LA PARALISIS BIOQUIMICA NEURONAL (DETECTABLE CON EL TEST DE ATROPINA: SIN RESPUESTA ) = MUERTE CEREBRAL

LOS MENORES DE 7 AOS TIENEN MAYOR RESISTENCIA A LA HIPOXIA POR EL METABOLISMO AEROBICO Y ANAEROBICO NEURONAL

LA RESERVA DE OXIGENO SIN LESION NEURONAL ES PARA 30 SEGUNDOS

SIN OXIGENO MUERTE CEREBRAL IRREVERSIBLE EN 7 MINUTOS

(EN MAYORES DE 7 AOS)

LA RESERVA DE GLUCOSA CEREBRAL SIN LESION NEURONAL ES 2 G PARA 90 MINUTOS transporte facilitado

CASO DE INANICIN EL CEREBRO RECURRE AL ACIDO BETA- HIDROXI BUTRICO O CETONAS

LA OSMOLARIDAD SANGUINEA NORMAL 295 5 mOsm/k

SE PRODUCE SINTOMATOLOGA CEREBRAL S LA OSMOLARIDAD VARIA DE:

260 mOsm / k 330 mOsm / k

EN ISQUEMIA CEREBRAL SE DEBE MANTENER ENTRE

280 a 330 mOsm / k

EL MANITOL INCREMENTA EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL CUANDO LA OSMOLARIDAD SERICA SOBREPASA LOS:

310 mOsm / k

SE PRODUCE MUERTE CEREBRAL CON:

350 mOsm / k

POR TERAPEUTICA EXCESIVA EN LA CELULA O DISMINUCION DE VOLUMEN CEREBRAL

LESIONES ENCEFALICAS ETIOLOGIA MAS COMUN

- TEC MASIVO - PARO CARDIO PULMONAR - ACV HEMORRAGICO
CON

LESION NEURONAL HIPOXICA ISQUEMICA

ETIOLOGIA
MENOS COMUN

- MENINGITIS
- ENCEFALITIS -LESION DE MASA - SINDROME DE REYE - ANOXIA / SOFOCACION

-INFARTO CEREBRAL MASIVO

MUERTE CEREBRAL ES LA EXPRESION MAS COMUN DE MUERTE ENCEFALICA

MUERTE ENCEFALICA

ES LA ETAPA FINAL DE LA CASCADA IZQUEMICA

CASCADA IZQUEMICA

ES EL PROCESO DE LA FALLA ENERGETICA CELULAR

EDEMA VASOGENICO POR LEUCOTRIENOS Y EXTRAVASACION DE PROTEINA SERICA Y OTRAS MOLECULAS AL ESPACIO EXTRACELULAR

ATP , FOSFOCREATINA, OXIDACION FOSFORILATIVA

ACIDOSIS TISULAR QUE INHIBE LA FOSFORILACION MITOCONDRIAL

ACIDOSIS TISULAR COMPROMETE LA MICRO-CIRCULACION Y DESNATURA LAS PROTEINAS Y EL ACIDO NUCLEICO

ACIDOSIS TISULAR INCREMENTA:

LOS RADICALES LIBRES ACIDO LACTICO LACTATOS
EDEMA CITOTOXICO

EDEMA CITOTOXICO SE ALTERA LA HOMEOSTASIS DE LOS CANALES DE CALCIO

EL CITOSOL DEL CALCIO

ES SECUESTRADO EN CELULAS DEL RES Y LA MITOCONDRIA.

EDEMA VASOGENICO Y CITOTOXICO

OSMOLES IDIOGENICOS

OSMOLARIDAD TISULAR AGUA INTRACELULAR

OSMOLES IDIOGENICOS

RADICALES LIBRES EXCITOTOXICIDAD FALLA DE LA B.B.B.

FALLA DE LA B.B.B.

NEUROTRANSMISORES

LIBERACION DE SUSTANCIAS DOPAMINERGICAS Y ENDORFINA

ETAPA FINAL DE LA CASCADA IZQUEMICA

IZQUEMIA GLOBAL < DE 5`

PRODUCE: NECROSIS SELECTIVA NEURONAL
CARACTERISTICA HISTOLOGICA: NECROSIS NEURONAS VIABLES EN OTRA PARTE TEJIDO PRESERVADO

IZQUEMIA FOCAL < de 2 h IZQUEMIA GLOBAL > de 5`

PRODUCE: NECROSIS GENERALIZADA NEURONAL CARACTERISTICA HISTOLOGICA: NECROSIS NEURONAL AL CENTRO DE LA GLIA NORMAL.

IZQUEMIA FOCAL > de 2 h PENUMBRA > de 4 h.

PRODUCE:

INFARTO CEREBRAL
CARACTERISTICA HISTOLOGICA: MUERTE CELULAR : GLIAS, NEURONAS Y ENDOTELIO VASCULAR.

IZQUEMIA GLOBAL PERMANENTE

PRODUCE: AUTOLISIS NEURONAL CARACTERISTICA HISTOLOGICA: LESION de CROMATINA MITOCONDRIA TUMEFACTA RIBOSOMA DESPARRAMADO.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

IZQUEMIA OLIGEMIA NORMAL
Falla ELECTRICA

E E G plano
POT.EVOCADO

30

50

ml/100/min

FSC

10

20

40

60

80

100

MUERTE CEREBRAL-despolarizacin- anoxia- falla metablica

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

ml / 100 gr de cerebro/ m`

50 55 < 30 < 20 < 15

10 < 10

NORMAL Izquemia con sintomas EEG plano. Edema cerebral Potenciales evocados onda plana Falta transmisin sinptica y metabolica. MUERTE CEREBRAL

FSC

NORMAL

-----------------------------------------------------

20 Injuria reversible regional perifocal

10

injuria irreversible

Ml / 100 ----------------------------------------------------Hs. Isquemia 1 2 3

En la MUERTE CEREBRAL cesa la funcin:

RESPIRATORIA

Es un estado de: - APNEA

cesa la funcin: MOTORA DE REFLEJOS

Es un estado de: - ARREFLEXIA TRONCAL

cesa la funcin: DE VIGILANCIA O CONCIENCIA

Es un estado de: - COMA

 MUERTE CEREBRAL EQUIPARA A LA MUERTE DEL INDIVIDUO

REQUISITO BASICO PARA DIAGNOSTICO :

COMPROBAR LA PERDIDA IRREVERSIBLE DE ACTIVIDAD DEL CORTEX Y DEL TALLO CEREBRAL

La muerte cerebral a travs del tiempo ha sido

definida de manera subjetiva y basada en costumbres o valores tratando de distinguir entre la muerte biolgica y la muerte de la persona o individuo singular.

 1500 A.C.

En Egipto, se practic el mtodo de la inversin, se colgaba al paciente de los pies y se le aplicaba presin torxica externa. Si no responda, estaba muerto

 460 375 A.C.

Hipcrates, en su obra Tratado del aire, deca: en la sofocacion inminente uno debe introducir una canula dentro de la traquea a lo largo de la mandibula para que el aire pueda ser extraido de los pulmones.

131 201 D.C. Galeno, en Roma inici la ventilacin mecnica con el uso de fuelles al tratar de inflar los pulmones de animales muertos.

1300 D. C.
Las parteras, ya estaban usando el mtodo de la resucitacin boca a boca en el tratamiento de la asfixia neonatorum.

Siglo XIV, En la edad media, se crea que el corazn era el centro de la vida y por lo tanto si se daaba este rgano, la muerte era segura. Los intentos de resucitacin incluan el uso de amuletos, aceite sagrado y algunos otros elementos sobrenaturales y de supersticin.

CAZADORES EN UTHAT EE.UU. 1300 DC

TAHUANTINSUYO

SIGLO XV

QAMPI
(remedio)

QAMPEQ
(el que cura)

QAMPEQCUNA
(los hechiceros)

QAMILLI

(vendedor de medicinas)

1514 1564 D.C.

Andrea Vesalius, describi la tecnica para revivir a un animal recientemente muerto, insertando un tubo pequeo o de mediano calibre en la traquea, e inflando los pulmones.

Philipus Aureolus Paracelsus, uso fuelles en las victimas de ataques cardiacos. En 1543 realiz una traqueotoma en un cerdo, le inserto un tubo en la traquea y luego inflo los pulmones del animal.

Solo la putrefaccion lograba diferenciar entre el vivo y el muerto

Ao 1600

1638 1731 D.C. Frederick Ruysche, describi y perfeccion la administracin intravenosa de medicamentos.

1686 1736 Daniel G. Fahrenheit, en Alemania, inventa el termometro de alcohol en 1709 y el termometro de mercurio en 1715.

SE CUESTIONO LA AUSENCIA DEL PULSO Y LA RESPIRACION, COMO DEFINICIONES DE MUERTE.

1728 1793 D.C. John Hunter, cirujano escocs, desarroll un sistema de doble fuelle, uno para soplar aire y otro para extraer el aire.

1744 D.C. Tossach, describe la aplicacin exitosa de la resucitacin boca a boca en un minero intoxicado por gases, apretndole la nariz primero y poniendo en contacto ambas bocas.

1775 D.C. Se realiz la primera aplicacin de corriente elctrica, como parte de la RCP, a un nio de 3 aos de edad, que se precipit del 2do. piso. Tom 20 minuto el cargar la mquina electrica y despus de aplicar varios choques elctricos el nio comenz a respirar de nuevo y se recuper.

1786 SE INICIAN MANIOBRAS DE RESUCITACION ELECTRICA, A LOS RECIEN FALLECIDOS

1786 SE INICIAN MANIOBRAS DE RESPIRACION ARTIFICIAL

1778 1829 D.C. Humphry Davy, en U.K.descubre el Na, K, Calcio, Bario, Oxigeno y el gas oxido nitroso usado en anestesia. Inventa la lmpara de seguridad para los mineros. 42 aos despus el Eter y el Cloroformo.

1786

SE INICIA LA ANESTESIA CON GAS

Siglo XVIII
SE DIAGNOSTICABA LA MUERTE COLOCANDO UN ESPEJO, VELA O PLUMA FRENTE A LA NARIZ.

Con inmersin en tina de agua para detectar las burbujas.

1791 1853 D.C.

Charles Pravaz, frances, inventa la primera jeringa hipodrmica de vidrio con embolo de cuero.

1812 D.C. En reas ribereas de Europa, las victimas de ahogamiento eran atadas en el dorso de un caballo, cuyo trote transmita compresin y descompresin al trax, promoviendo la ventilacin pulmonar.

PRIMER ESTETOSCOPIO DE EUROPA 1819

RENE THEOPHILE LAENNEC 1749 1823
FRANCIA Inventa el estetoscopio y escribe el TRATADO DE LA AUSCULTACION MEDIATA siendo fundador de la medicina anatomo clnica.

1819

Requisito para diagnostico de muerte:

PALPACION ARTERIAL Y AUSENCIA DEL PULSO

OTROS REQUISITOS: - SECCIN DE

ARTERIA EXANGUE

ver: - LIVIDEZ CADAVERICA - DEPRESIN OCULAR .

1858 D.C. Silvester, mtodo : la victima era acostada en superficie firme, luego el mdico se hincaba sobre ella, para elevarle los brazos tratando de ayudar a la ventilacin.
1865 D.C. John Hill, realizo RCP que consista en comprimir el diafragma hacia arriba: 12 veces por minuto, mientras traccionaban los brazos hacia arriba.

SURGEN OTROS REQUISITOS:

AUSENCIA DE RESPUESTAS A SUSTANCIAS INFLAMATORIAS SOBRE LA PIEL.

SURGEN OTROS REQUISITOS: EL SONIDO DE TROMPETAS CERCA DEL OIDO.

 1871 D.C.
se desarrollan tubos para traqueotoma, de plata y luego de silicona con baln inflable.

1893 D.C. Eisenmenger, introdujo los tubos orotraqueales.

UN CRITERIO DE MUERTE CEREBRAL ERA LA NO RESPUESTA A LA VENTILACIN MECNICA..

Inicios siglo XX

TUMBA DE RAMSES II - LONDRES

El miedo a funerales prematuros, oblig a pruebas cada vez mas complicadas Para el hombre comn

SIGLO XX: EL MDICO MONOPOLIZ LOS CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL

 En la f juda, una vez certificada la muerte cerebral, No existe obligacin de mantener soporte artificial para el organismo

No es obligatorio continuar empleando medidas extraordinarias por tiempo indefinido, en casos sin esperanza

papa Pio XII (1957).

 No existe enseanza biblica que prohba emplear la muerte cerebral, como signo suficiente de la muerte de la persona

Primera Guerra Mundial FRITZ HABER

Alemn (1868 -1934)
Sntesis del NH4 (1918) Descubre gases letales: CLORO, FOSGENO, gas MOSTAZA y ZICLON B para eliminar a miles de soldados aliados y judos en los campos de concentracin nazi

GUERRA QUIMICA

Premio Nbel en qumica 1918

1959
SE INTRODUCE EL CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL CUANDO EL COMA DEPASSE DESCRIBE DAO CEREBRAL IRREVERSIBLE

1967: En Ciudad del Cabo Sud Africa

Dr.Christian Barnard realiza Primer transplante cardiaco de un donante, sin funcin cerebral, a L.Warkansky .

SE HIZO IMPERIOSO ESTABLECER CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL Y ESTUDIAR LA REANIMACION CEREBRAL.

1968
-coma persistente -apnea -ausencia de reflejos, del tronco enceflico.

MUERTE =

( Beecher )

COMA PERSISTENTE

ESTADOS DE CONCIENCIA 1.LUCIDO 2.CONFUSO 3.DESORIENTADO 4.AGITADO PSICOMOTRIZ 5.ESTUPOR 6.COMA

Se recomienda detectar : 1. Desrden txico-metblico 2. Medicamentos 3. hipotermia 4. cuadro quirrgico curable 5. La etiologa del coma para asegurar la reversibilidad del cuadro .

EL ESTADO VEGETATIVO : Tiene dos problemas: - Seguridad de su no recuperacin - Proporcionalidad de su tratamiento o el rigor terapeutico: - medidas ordinarias o extraordinarias

APNEA

el servomecanismo respiratorio esta en el SARA desde piso de lbulo frontal hasta el centro neumotaxico del bulbo

SERVOMECANISMO RESPIRATORIO
LOBULO FRONTAL

SARA

DIENCEFALO INICIAL
DIENCEFALO FINAL

MESENCEFALO PROTUBERANCIA BULBO

NIVEL DIENCEFALICO INICIAL APRAXIA RESPIRATORIA RESPIRACION PSEUDO BULBAR BOSTEZOS Y SUSPIROS

NIVEL DIENCEFALICO FINAL

RESPIRACION CHEYNNE STOKES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TEC INFARTO CEREBRAL BILATERAL ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA INTOXICACION BARBITURICA ACIDOSIS METABOLICA CETOSIS DIABETICA ENVENENAMIENTO UREMIA

NIVEL MESENCEFALICO RESPIRACION TIPO HIPERVENTILACION NEUROGENICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TEC INFARTO MESENCEFALO MENINGITIS GRAVE ANOXIA PSICOGENICO O TETANIA ALCALOSIS RESPIRATORIA.

NIVEL PROTUBERANCIAL SUPERIOR

RESPIRACION EN GRUPO

APNEUSTICA ESPASMO INSPIRATORIO

NIVEL PROTUBERANCIAL INFERIOR

ESPASMO ESPIRATORIO RESPIRACION BOQUEANTE

NIVEL BULBO SUPERIOR ATAXIA RESPIRATORIA

HIPOPNEA HIPOPNEICA

NIVEL BULBO INFERIOR

APNEA

AUSENCIA DE REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL

REFLEJO PUPILAR AUSENTE

Por lesion en mesencefalo Midriasis paraltica y en linea media post estmulo ftico. VIA: n. II - III

REFLEJO CORNEAL AUSENTE

Lesin en protuberancia VIA : n. V VII
Se estimula con algodn la cornea

REFLEJO TUSIGENO AUSENTE

Lesin en Bulbo Se estimula el rbol bronquial El movimiento o la tos: excluye muerte

REFLEJO FARINGEO NAUSEOSO AUSENTE

Lesin en Bulbo Se estmula faringe o deprime la lengua, si se mueve la uvula o hay nausea se excluye la muerte

REFLEJO ESPINO CILIAR AUSENTE

Lesin en Protuberancia, Bulbo

Se estimula por compresion el m. ECM

REFLEJO BESUQUEO, BUSQUEDA O SUCCION AUSENTE

Lesin en Protuberancia, Bulbo Se estimula el borde labial externo

MOVIMIENTO OCULAR EXPONTANEO AUSENTE

Lesin en Mesencefalo Protuberancia

RESPUESTA AUDITIVA AL PALMOTEO AUSENTE

Lesin en Protuberancia - Bulbo Respuesta de lactante:abre Ms. Sups

POSTURA DE DESCEREBRACION AUSENTE

Post lesin en nucleo navicular del mesencefalo

POSTURA DE OPISTOTONO AUSENTE

Post lesin en nucleo Sub - navicular del mesencefalo

POSTURA FLEXORA DE MIEMBROS INFERIORES AUSENTE

Post lesin de protuberancia

REFLEJO OCULO ENCEFALICO AUSENTE

Lesin en mesencefalo, protuberancia y bulbo.

REFLEJO OCULO VESTIBULAR AUSENTE

Test de Schilling prueba calorica Instilando 10 cc. agua a 10 en oido.

Lesin en protuberancia y bulbo.

2006

EL DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL DEBE SER CLINICO

ESCALAS Y CRITERIOS

1968 CRITERIOS DE HARVARD

para muerte cerebral.

no reactividad y t de 32 c. no medicamento depresor no movimiento expontneo

 Apnea fuera de respirador por 3 al aire ambiental.

Ausencia de reflejos incluye - no postura descerebracin ni decorticacin. - pupilas fijas o dilatadas.

- sin deglucin - sin verbalizacin. - ausencia reflejos: faringeo y corneano. - arreflexia osteo - tendinosa - EEG iso-elctrico.
-0-

Desde 1976 Todos excluyen a los pacientes en estado vegetativo

y postulan

2 EEG iso-electricos, a intervalo de 24 horas.

1981 COMISIN PRESIDENCIAL DE EE.UU. Define muerto al individuo con cese irreversible de : funcin circulatoria-cardiaca, del cerebro y tallo cerebral.

Irreversibilidad:

Establecer causa del coma con : Historia Clin.- Ex. Clinico. TAC - t - drogas angiografa 4 vasos EEG iso-elctrico.

Irreversibilidad:

Excluir reversibilidad por:

- sedacin - hipotermia - bloqueo muscular - shock - 10 cese de FSC

Irreversibilidad:

Perodo de observacin apropiado : - con prueba teraputica observacin especial en nios menores de 5 aos por 6 a 24 horas.

Irreversibilidad:

Hipotermia : - vida incompatible. Angiografa isotopica: - camara gamma - 6 hs.

JAMA Nov. 13 246: 2184-6.1981 / Neurology ,32 abr. 1982.

FACTORES DE ERROR EN DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL ARREFLEXIA PUPILAR causa: droga anticolinergica bloqueantes neuromusculares enfermedad previa

FACTORES DE ERROR EN DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL ARREFLEXIA OCULO-ENCEFALICA causa: Agentes Oto -txicos. bloqueantes vestibulares enfermedad previa

FACTORES DE ERROR EN DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL APNEA causa: Apnea post hiperventilacin bloqueantes neuromusculares

FACTORES DE ERROR EN DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL AUSENCIA DE ACTIVIDAD MOTORA causa: bloqueantes neuromusculares Sindrome de LOCKED IN drogas depresoras del SNC.

FACTORES DE ERROR EN DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL EEG ISOELECTRICO causa: Drogas depresoras del SNC. Anoxia Hipotermia Encefalitis Trauma.

4 Razones para delimitar criterios de muerte cerebral

1. Diagnosticar y declarar
muerta a la persona.

2. Legalmente: leer testamentos, disponer herencias, reclamar seguros y otros procesos de ley

3. Aceptar la muerte biolgica.

4. Mdicamente suspender el cuidado y si hay criterios de muerte cerebral, proceder a la donacin de rganos.

Esta es la consecuencia lgica de la evolucin de los cuidados intensivos mdicos del siglo XX

1989

ESCALA MorLan ADULTO

PARA DIAGNOSTICO CUANTITATIVO DE MUERTE CEREBRAL

ESCALA MorLan MC- 89

Requisito :

Paciente en coma, sin hipotermia provocada Sin relajantes musculares ni drogas depresoras del SNC.

ESCALA MorLan MC- 89

Puntaje : 1 COMA 1 AUSENCIA RESPIRATORIA por 3 APNEA post hiperventilacin con Oxigeno 100 % x 10` - 20` y a 6 lt / m` x 6 m` 1 Pupilas = MIDRIASIS PARALITICA

Puntaje :

1 NO REFLEJO CORNEAL O CILIAR 1 NO REFLEJO OCULO-ENCEFALICO 1 NO MOVIMIENTOS EXPONTANEOS OCULARES

Puntaje : 1 NO REFLEJO OCULO- VESTIBULAR

1 PARALISIS MUSCULAR EXPONTANEA

1 NO REFLEJO FARINGEO.

TUSIGENO

Puntaje : 1 NO RESPUESTA A ESTIMULO NOCICEPTIVO O ESPINO CILIAR 1 NO POSTURA DECORTICACION 1 NO POSTURA DESCEREBRACION

Puntaje : 1 HIPOTERMIA 32 Celsius origen central. 1 TEST DE ATROPINA EV: Adultos: 2 mg. ( con autorizacin familiar : 10` de observ.)

12 puntos = muerte cerebral

TEST DE ATROPINA frecuencia cardiaca minutada

normal Muerte cerebral

No respuesta atropnica

Respuesta paradojal

PERIODO DE OBSERVACION PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL DEL ADULTO

6 horas

PERU:

NIO SIGLO
X - XV
De 1 MES: herque

RECIEN NACIDO: moxocari

De 1 MES: herque

2 a 4 Meses:

Antahuambram

4 a 6 MESES: Antaquiro 6 a 8 MESES: hullama 8 MESES: 1 AO: trahuamra guamara

1 a 2 AOS:
2 a 4 AOS:

llucahuamra
machapori

4 a 6 AOS:

tantaquire

8 a 12 AOS: pucllahuamra

12 a 18 AOS: mactacon
18 a 20 AOS: sapayac 20 a 25 aos: chihuayna 25 aos: aucapori

Desde 1987

Surge la necesidad de standarizar criterios de muerte cerebral en nios, que en ese momento eran similares a la poblacin adulta.

En muchos paises aun se emplean criterios de adultos, para diagnsticar muerte cerebral en nios

El recin nacido es incapaz de cumplir los criterios mayores de muerte cerebral y los exmenes radiolgicos no cuantifican con exactitud la extensin de lesin hipxica izqumica
( Volpe )

En la dcada del 80 Ashwal sugiere:

PERIODO DE OBSERVACION:

> 3 dias, para el prematuro > 2 dias, para RN a Trmino

EN PREMATUROS de 7 a 60 dias de edad

2 EVALUACIONES CLINICAS Y 2 EEG CON INTERVALO DE 48 HS.

EN PREMATUROS de 60 dias a 1 ao de edad

2 EVALUACIONES CLINICAS Y 2 EEG CON INTERVALO DE 24 HS.

INTRAUTERINO OXIGENACION CEREBRAL CON UN SOLO SISTEMA ANAEROBICO Krebbs

MENORES DE 7 AOS OXIGENACION CEREBRAL CON DOS SISTEMAS ANAEROBICO Krebbs AEROBICO Embden-Meyerhoff

MAYORES DE 7 AOS OXIGENACION CEREBRAL CON UN SISTEMA AEROBICO Embden-Meyerhoff

1994
ESCALA MorLan PREMATUROS Y NEONATOS

PARA DIAGNOSTICO CUANTITATIVO MUERTE CEREBRAL EN PREMATUROS Y NEONATOS

PREMATUROS Y NEONATOS
PUNTAJE: 1 COMA 1 APNEA con Pa CO2 > de 60 por 3` 1 MIDRIASIS PARALITICA

PREMATUROS Y NEONATOS
PUNTAJE: 1 NO REFLEJO BESUQUEO O SUCCION 1 NO RESPUESTA AUDITIVA A PALMOTEO 1 NO REFLEJO OCULO ENCEFALICO

PREMATUROS Y NEONATOS
PUNTAJE: 1 NO RESPUESTA CALORICA (TEST DE SCHILLING. 1 TONO FLACIDO SIN MOV. EXPONTANEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOV. REFLEJO DE CORDON ESPINAL.

PREMATUROS Y NEONATOS
PUNTAJE: 1 NO REFLEJO TUSIGENO 1 NO REFLEJO NAUSEOSO. 1 HIPOTERMIA ENTRE 27 A 24 Celsius

PREMATUROS Y NEONATOS
PUNTAJE: 1 TEST DE ATROPINA EV. 1 mg. concentracin: 1 mg / 10 ml dosis: 0,02 mg / k. Min: 0,1 mg 0,2 ml / k . Max: 1 mg (con autorizacin de padres, control de FC por 10`)

PREMATUROS Y NEONATOS
12 o MAS PUNTOS = MUERTE CEREBRAL
TIEMPO DE OBSERVACION: 48 HORAS

1994
ESCALA MORLAN

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL DE LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE: 1 COMA 1 APNEA con Pa CO2 > de 60 por 3` 1 MIDRIASIS PARALITICA

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE: 1 NO REFLEJO SEGUIMIENTO - SUCCION 1 NO RESPUESTA AUDITIVA A LLAMADO 1 NO REFLEJO OCULO - ENCEFALICO

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE: 1 NO RESPUESTA CALORICA (TEST DE SCHILLING. 1 TONO FLACIDO SIN MOV. EXPONTANEO O INDUCIDO, EXCEPTO MOV. REFLEJO DE CORDON ESPINAL.

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE: 1 NO REFLEJO TUSIGENO 1 NO REFLEJO NAUSEOSO. 1 HIPOTERMIA ENTRE 27 A 24 Celsius

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

PUNTAJE: 1 TEST DE ATROPINA EV. 1 mg. concentracin: 1 mg / 10 ml dosis: 0,02 mg / k. Min: 0,1 mg 0,2 ml / k . Max: 1 mg (con autorizacin de padres, control de FC por 10`)

LACTANTES Y MENORES DE 7 AOS

12 o MAS PUNTOS = MUERTE CEREBRAL
TIEMPO DE OBSERVACION: 24 HORAS

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Que no son necesarios cuando se tiene diagnostico clinico de muerte cerebral

EXAMENES COMPLEMENTARIOS son:

PUNTAJE: 2 ECOGRAFIA PTERIONAL SIN ECO PULSO DEL III VENTRICULO. 2 EEG ISO-ELECTRICO (8 electrodos)

2 STOP ANGIOGRAFICO A NIVEL DE SIFON CAROTIDEO

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PUNTAJE: 2 Ph = 7.2 en sangre arterial periferica. 2 AUSENCIA DE POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS.

2 ESTUDIO POSITIVO DE ETANOL Y DROGAS EN LA SANGRE.

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PUNTAJE: 2 TIEMPO DE FSC CAROTIDEO INTER HEMISFERICO > DE 10`` 2 ELECTRONISTAGMOGRAFIA : LINEAL

2 DISMINUCION DE FSC A MENOS DE 2 ml / m` / 100 g, con In 133 / EV. : TRAZADO LINEAL.

OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PUNTAJE: 2 PUNCION LUMBAR CON In 133: 8 hs. Despus persiste la impregnacin.

2 CONSUMO DE O2 CEREBRAL: 1,5 ml / m` / 100 ml.

2 BIOPSIA CEREBRAL : lisis edema.

CADA EXAMEN COMPLEMENTARIO AGREGA 2 PUNTOS AL PUNTAJE CLINICO OBTENIDO EN LA ESCALA MORLAN
12 o MAS PUNTOS = MUERTE CEREBRAL

en el diagnstico de muerte cerebral: SI EXISTE UNA CAUSA IRREVERSIBLE, NO ES NECESARO REPETIR LAS PRUEBAS.

LEY DEL PERU PARA DIAGNOSTICO DE

MUERTE CEREBRAL

DS. 014-88-SA-PERU

Y
SU MODIFICATORIA 34703 del 9-6-1989

PERU 1989
Art.25 comprobacin de muerte cerebral durante 30 minutos y persistente 6 horas despus
A) AUSENCIA TOTAL DE RESPUESTA CEREBRAL A ESTIMULOS EXTERNOS ( NOCICEPTIVO ) CON PERDIDA COMPLETA DE CONCIENCIA.

PERU 1989
B) AUSENCIA DE RESPIRACION EXPONTANEA. C) AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOENCEFALICO, PARES CRANEALES Y PUPILAS EN POSICION INTERMEDIA AUN CON ESTIMULO FOTICO INTENSO

PERU 1989
D) EEG PLANO ( INACTIVIDAD BIO-ELECTRICA CEREBRAL Y REGISTRO EN INTERVALOS DE 3 HORAS Y DE 30 MINUTOS DE DURACION CADA UNO. -0-

MUERTE CEREBRAL CUBA escala 1991

CUBA 1991
COMA SIN RESPUESTA
APNEA AUSENCIA REFLEJOS CEFALICOS

EEG EN SILENCIO ELECTRICO

CUBA 1991

LESION IRREPARABLE- IRREVERSIBLE

PERIODOS DE OBSERVACION POTENCIALES EVOCADOS MULTIMOD ELECTRO-RETINOGRAFIA

MUERTE MEXICO

CEREBRAL

1993

MEXICO 1993
CESE TOTAL DE LAS FUNCIONES

COMA SIN RESPUESTA CEREBRAL APNEA PERSISTENTE EN CONDICIONES DE HIPERCAPNEA INDUCIDA. AUSENCIA DE REFLEJOS DEL TALLO CEREBRAL.

MEXICO 1993
IRREVERSIBILIDAD DEL CESE, comprobar :

Presencia de lesin enceflica orgnica Ausencia de ciertas causas que por metabolismo pueden abolir funciones enceflicas en forma potencialmente reversible. Persitencia de esta abolicin por un mnimo de 12 horas.

MEXICO 1993
PARA DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL RECONOCER ESTAS 6 CATEGORIAS DE DATOS.
NO INVALIDA EL DIAGNOSTICO LA PRESENCIA DE RESPUESTAS MOTORAS O VISCERALES DE ORIGEN ESPINAL

PERU 23 mayo 2005

REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE DONACION Y TRASPLANTE DE ORGANOS y/o TEJIDOS

DS. N 014-2005-SA.

En el Titulo II, articulo 7: Protocolo de Diagnostico de muerte enceflica:

1.- Determinacin de la causa bsica.

 2.- COMA arreactivo estructural e irreversible, con asistencia respiratoria mecnica, y estabilidad hemodinmica ya sea espontnea o con ayuda de drogas vasoactivas u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central o paralizantes que puedan ser causantes del coma o contribuir al cuadro clnico.

 3.- AUSENCIA DE REFLEJOS en el tronco enceflico. reflejo pupilar: midriticas o en posicin intermedia, sin respuesta a estimulacin ftica intensa. reflejo oculo-enceflico (no realizar si sospecha fractura cervical). reflejo oculo-vestibular (no realizar en caso de otorragia u otorraquia). reflejo nauseoso reflejo tusgeno reflejo corneal

 4.- APNEA: Ausencia de respiracin espontnea.

5.- Prueba de apnea.

6.- Prueba de la atropina.

 7.- Opcional al diagnostico clnico de muerte enceflica, es permisible los estudios de flujo sanguneo cerebral, en aquellos centros que cuenten con dicho procedimiento.

MUERTE CEREBRAL EN NIOS

PERU - DS. N 014-2005-SA.

Protocolo de Diagnostico de muerte enceflica en caso de nios:

En el Titulo II, articulo 8: Para efecto del diagnostico de muerte enceflica en casos de nios, adicionalmente a los criterios sealados en el articulo precedente (Art. 7), es indispensable:

A) Hacer el diagnostico diferencial con: -trastornos metablicos -intoxicaciones -sndrome G. Barr hiper-agudo -botulismo -sndrome de casi ahogamiento -hipotermia.

B) Se realizar un periodo de observacin en

funcin a la edad:
RECIEN NACIDOS > de 38 semanas: 1 semana despus de la injuria.

B) Se realizar un periodo de observacin en funcin a la edad: RECIEN NACIDOS > de 38 semanas: 1 semana despus de la injuria. 7 DIAS A 2 MESES : 2 evaluac clnicas con intervalo de 48 hs

B) Se realizar un periodo de observacin en funcin a la edad: RECIEN NACIDOS > de 38 semanas: 1 semana despus de la injuria. 7 DIAS A 2 MESES : 2 evaluac clnicas con intervalo de 48 hs 2 MESES A 1 AO : 2 evaluaciones clnicas entre 24 horas.

B) Se realizar un periodo de observacin en funcin a la edad: RECIEN NACIDOS > de 38 semanas: 1 semana despus de la injuria. 7 DIAS A 2 MESES : 2 evaluac clnicas con intervalo de 48 hs 2 MESES A 1 AO : 2 evaluaciones clnicas entre 24 horas. MAYOR DE 1 AO : Observacin 12 horas.

B) Se realizar un periodo de observacin en funcin a la edad: RECIEN NACIDOS > de 38 semanas: 1 semana despus de la injuria. 7 DIAS A 2 MESES : 2 evaluac clnicas con intervalo de 48 hs 2 MESES A 1 AO : 2 evaluaciones clnicas entre 24 horas. MAYOR DE 1 AO : Observacin 12 horas. EN ENCEFALOPATIAS HIPOXICO ISQUEMICAS SE RECOMIENDA 24 HORAS DE OBSERVACION.

C) Existen condiciones que obligan a la realizacin de exploraciones complementarias para diagnostico de muerte cerebral en: - nios menores de 1 ao - ausencia de lesin estructural del encfalo demostrable por evidencia clnica o por neuro imagen. - lesiones infra tentoriales: = EEG = FLUJO SANGUINEO CEREBRAL O GAMAGRAFIA DE PERFUSION

 DEJAR MORIR FUE Y SIGUE SIENDO UN PROBLEMA EN EL MUNDO Y EN LA ETICA.

 NADIE FALLECE DE MUERTE NATURAL

LA MUERTE ESTA CODIFICADO EN EL ADN O ES EL RESULTADO DE LA INJURIA EXTERNA

Dicen, que en una loza sepulcral romana, apareca una inscripcin que deca: CARO DATA VERMIBUS (Carne entregada a los gusanos). Con el tiempo y la erosin, las letras se fueron borrando y solo de poda Leer: CA__ DA__ VER_____ Es as como naci esa palabra que define a un cuerpo muerto.

Los 4 CABALLOS del APOCALIPSIS que hoy azotan a la HUMANIDAD, son: EL DOLOR LA INJUSTICIA LA CORRUPCION Y LA MUERTE.

MUCHAS GRACIAS
Edgar Morales Landeo

MUCHAS GRACIAS