ANEMIA

NAHYR JH. RASOUL UNIVERSIDAD DEL SINU MEDICNA X SEMESTRE

 Los G.R son cel. Sang. que al carecer de ncleo presentan la Flexibilidad para hacer su recorrido en la microcirculacion, forma de disco. Toma el O2 desde los pulmones y lo transporta a los tejidos gracias a la Hb contenida en ellos El rin secreta la eritropoyetina que estimula a cel. madre para la produccin de G.R: viven 120d, se destruyen en bazo

 Los eritrocitos normales, son discos bicncavos con un dimetro medio de aprox 7.8 mm En las 1ras sem de vida embrionaria, los eritrocitos primitivos y nucleados se producen en el saco vitelino
El 2do trim de gest, el hgado es el ppal rgano de produccin de los eritrocitos, tambin se produce en el bazo y en los ganglios linfticos

El ltimo mes de gestacin y tras el nacimiento, los eritrocitos se producen en la mdula sea
En la mdula sea hay clulas llamadas clula madre hematopoyticas pluripotenciales, de las cuales derivan todas las clulas de la sangre circulante

ERITROPOYESIS

Proceso a travs del cual se producen los eritrocitos de la sangre Tiempo de maduracin 5 das Renovacin: 0,8% diario Velocidad de renovacin: 160 x 106 eritrocitos/minuto.

Requerimientos

Vitamina B12 (cobalamina)

cido flico

Aminocidos (globina)

Hierro (grupo hemo)

Eritropoyetina (Epo)

 Clula mieloide pluripotente ML Clula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblasto policromticos Eritroblasto ortocromtico Reticulocito (no Ncleo) presencia en sangre (0,5-1,5%) Eritrocito

ERITROPOYESIS

EPO o eritropoyetina Se produce en el rin en respuesta a la hipoxia, ya sea por patologas, ejercicio fsico o adaptacin a grandes alturas (clulas mesangiales del glomrulo y clulas intersticiales peritubulares baadas por sangre arterial) Estimula la maduracin de las clulas proeritroides (CFC-E) Unin a receptores en las clulas proeritroides

SINTESIS DE HEMOGLOBINA
Ciclo de Krebs

Succinil Co A Pirrol Glicina Hierro Protoporfirina IX

Hemo HEMOGLOBINA Globina Ribosomas

HEMOGLOBINA
Su funcin es de transporte de O2 y CO2 Estructura Compuesta por 4 cadenas polipeptdicas Estructura globular Cada cadena est unida a un grupo hemo Cada grupo hemo une una molcula de O2 Hay 5 tipos de cadenas: , , , y Estados Oxihemoglobina Desoxihemoglobina

HEMOGLOBINOGENESIS
Sntesis

Hemo Requerimientos : Hierro, Vit.B12, Ac. Flico Sntesis Globinas: La clula tiene que asegurarse de que la proporcin de -globina, -globina y hemo es de 2/2/4

de las globinas + Sntesis del Grupo

Cr. 16 z

Globina z
141 aa

Familia ALFA - Globinas

2 1

Globina
141 aa

Familia BETA globinas

Globina 146 aa
Globina G 146 aa

Cr. 11

Globina A 146 aa Globina 146 aa Globina 146 aa

Cr. 16
z

Hb Embrionarias
Gower 1 z2 2

Cr. 11

Saco Vitelino

G
A

2 1

Cr. 16

Hb Embrionarias
Saco Vitelino

Cr. 11

Gower 2
2 2 2 1

G
A

Cr. 16

Hb Embrionarias

Cr. 11

Saco Vitelino

Portland
z2 2 2 1

G
A

Cr. 16

Hb Fetales
Hgado y Bazo

Cr. 11

Fetal
2 2
2 1

G
A

Cr. 16

Hb Adultas
Mdula sea

Cr. 11

G
A

Hb A2
2 1 2 2

Cr. 16

Hb Adultas
Mdula sea

Cr. 11

G
A

2 1

Hb A
2 2

Hb Fisiolgicas Embrionarias

Fetal:

Gower 1: Zeta 2 - Epsilon 2 Gower 2: Alfa 2 Epsilon 2 Portland : Zeta 2 - Gamma 2

Alfa 2 - Gamma-G 2 Alfa 2 - Gamma-A 2

Adulta

A: Alfa 2 - Beta 2 A2: Alfa 2 - Delta 2

Hb Patolgicas Hb glucosilada Hereditarias cadena Hb S: anemia de clulas falciformes Hb M: metahemoglobinemia (Fe+++) Talasemias Hereditarias cadena :Talasemias Funcin transportadora de la hg

Edad

Hb g/dl Criterio diagnstico Promedio 2 DE de anemia (> 2DE) Hb/dl 17 2 11 15 92 12,5 1,5 12,5 1,5 13 1,5 13,5 1,5 14,0 1,5 < 15 < 9,5 < 7,0 < 11,0 < 11,0 < 11,5 < 12,0 < 12,5

RN 2m-3m Prematuro 5 m - 2 aos Preescolar Escolar 5 - 9 aos Escolar 9 -12 aos Id. 12 - 14 aos

ANEMIA
Dficit de hemoglobina

Carencia de hemoglobina Escasez de eritrocitos

FISIOPATOLOGIA DE LA ANEMIA
Insuficiencia de la mdula sea Deficiencia de factores esenciales
Fe2+ B12
cido flico

Prdida sangunea Hemlisis

ANEMIA

Factores intracorpusculares Factores extracorpusculares

Eritropoyesis disminuida

Taquicardia

Hipoxia celular

Hiperpnea

Viscosidad sangunea disminuida

Disminucin de la reistencia perifrica

CLASIFICACION DE LA ANEMIA
Segn el defecto funcional en la produccin de G. R.

Hipoproliferativa
Eritropoyesis ineficaz
por defectos en la maduracin de los eritrocitos. por defectos en la produccin medular. por disminucin de la supervivencia de los eritrocitos.

Hemorragia/Hemlisis

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
75% de todos los casos Fracaso absoluto o relativo de la mdula Generalmente hemates normocticos y normocrnicos ndice reticulocitario < 2.5 Comprende: Dficit de Hierro (de leve a moderado) Lesin medular

Estimulacin insuficiente de la EPO

Alteracin de la funcin renal Inflamacin

Estados hipometablicos

CLASIFICACIN MORFOLGICA
ANEMIAS MICROCTICAS < 85 fl se originan por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de hierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica)

ANEMIAS MACROCTICAS > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12) <115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias

ANEMIAS NORMOCTICAS
Anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias

Segn ndices eritrocitarios VCM: microcticas, normocticas, macrocticas. HCM y CCMH: hipocrmicas, normocrmicas, hipercrmicas

AJUSTES COMPENSATORIOS
Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG Perfusin tisular: apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo Aumento del gasto cardaco Aumento de la funcin pulmonar Aumento de la produccin de GR

Alteraciones fisiopatolgicas Anemias Hemolticas

Inicialmente normoctica normocrmica Al aumentar eritropoyesis Macrocitosis En algunos casos dismorfias Disminucin relacin M/E
Datos analticos mltiples: Hiperbilirrubinemia indirecta Aumento urobilingeno Disminucin haptoglobinas Aumento LDH Esplenomegalia

MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayor parte representan ajustes cardiovasculares y ventilatorios para compensar la disminucin de masa eritrocitaria

Por disminucin del pigmento hemtico y por vasoconstriccin cutnea Palidez de piel y mucosas Por ajuste cardiovascular
Taquicardia Ampliacin de la presin del pulso Latido hiperdinmico Palpitaciones Soplos de caracter funcional

Por anoxia del SN

Cefaleas Sensacin de mareo o vrtigo Visin borrosa Disminucin capacidad de concentracin Cansancio precoz
Respiratorios Disnea por acidosis y fatiga precoz de msculos respiratorios
Otros
Ictercia...por hemlisis Rgades y prurito... Por ferropenia Esplenomegalia... Por hemlisis

DIAGNOSTICO
Hemograma Hemoglobina Volumen corpuscular medio (VCM): hto / No de eritrocitos Hemoglobina corpuscular media (HCM): concentracin de Hb / No de eritrocitos Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): Hb / hto Amplitud en la curva distribucin de los eritrocitos (ADE): es una medicin cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales estn entre 11.5-14

VCM x 7 3 RN = 119 4 m - 2 aos = 77 2 a - 6 aos = 80 6 a - 12 aos = 85 Adulto = 90

INDICE
VCM HCM CMHC

VALOR NORMAL
90 +- 8 fL 30 +- 3 pg 33 +- 2 %

Indice de reticulocitos
IPR = Hto real x % reticulocitos Hto ideal IPRC = IPR Tiempo madur. Sangre periferica El divisor a emplear seria: Para hto entre 36 y 45% = 1 Para hto entre 26 y 35% = 1.5 Para hto entre 16 y 25% = 2

IPRC = Hto real x % reticulocitos Tiempo madur. Sang perif. X hto real Interpretacion: IPRC 3: Proceso hemolitico IPRC 1: Proceso hipoproliferativo IPRC 1 y 3: Analizar cada caso

ANEMIA HEMOLITICA

ANEMIA HEMOLTICA
Definicin
Aumento de la destruccin de eritrocitos incapacidad de la mdula sea para compensar la hemlisis.

Clasificacin:
Clnica

Agudas Crnicas

Etiolgica

Heredadas Adquiridas
Intrnseca Extrnseca

Patognica

Caracteristicas Acortamiento del periodo normal de vida del hemate, es decir, destruccin prematura de los eritrocitos Acumulacin de productos del catabolismo de la hemoglobina Aumento de la eritropoyesis de la mdula sea

Anemia hemoltica

Adquirida Inmune
+

Hereditaria

No-Inmune
-

1. 2. 3. 4.

Esferocitosis Drepanocitosis Talasemia Deficiencia de glucosa 6-Fosfato deshidrogenasa

Coombs directo

ANEMIA HEMOLTICA Intrnsecas Extrnsecas

Anomalas de la membrana eritrocitaria Anomalas de la hemoglobina o enzimas Por anticuerpos sricos contra eritrocitos Traumatismos en la circulacin Microorganismos infecciosos Hiperesplenismo

Causas Intrinsecas de hemolisis

Anomalas de la membrana eritrocitaria Defectos con alteracion morfologica - Esferocitosis familiar - Eliptocitosis - Estomatocitosis Defectos en la Hb - Del hem ( Porfiria eritropoyetica congenita) - De la globina ( Hemoglobinopatias- Hb s, Hb c, Hb m.. Etc)

Causas Extrinsecas de hemolisis

Inmunes - Asoinmunes: Enf. Hemolitica del RN, transfusion sangre incompatible - Autoinmune: Idiopatica, 2ria virus, bacterias, drogas, enf hemato, tras. Inmun No inmunes - 2ria: malaria, hep. viral, sind. hemolitico uremico, quemaduras, leucemia, histoplasmosis, mononucleosis infecciosa, cx. cardiovascular..etc

Prueba de Coombs
Coombs directo
Determinar la existencia de glbulos rojos recubiertos con inmunoglobulinas y/o complemento in vivo, en particular IgG y C3d
Se realiza a pctes en los 1ros momentos de una reaccin hemoltica y en el dx de anemias hemolticas auto inmunes(IgG e IgM), hemlisis inducidas por drogas, y enf. hemoltica del RN

En la anemia hemo. Por IgM se solicita coombs no gama (no tiene IgG sino C3)

Coombs indirecto

Determinar la presencia de anticuerpos irregulares en el suero del receptor Se realiza a pctes politransfundidos, embarazadas, multparas Coombs indirecto neg. el sgte paso es el extendido de sangre periferico

Coombs cruzado Determinar la compatibilidad entre la sangre del donante y el receptor a transfundir Es una variante del Coombs indirecto y se realiza a pacientes politransfundidos, pctes con antecedentes de reaccin post transfusional hemoltica y a multparas para escoger sangre compatible

HEMOGLOBINOPATAS
Son trastornos que afectan la estructura, funcin o produccin de Hb. Son hereditarias y el 90% de ellas se deben a sustitucin de un aminocido.
C L A S I F I C A C I N

1. 2. 3.

Hemoglobinas estructuralmente anormales Anemia Falciforme Beta talasemia Hemoglobina S Rasgo falciforme Hemoglobinas inestables Hemoglobinas con alteracion de la afinidad por el oxgeno

ANEMIA FALCIFORME
Anemia Drepanoctica Anormalidad molecular Hb S (22 6Glu Val) Rigidez de la membrana del eritrocito Viscosidad de la sangre Deshidratacin por K+ y Ca+2 en el eritrocito

Eritrocitos pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares pequeos

Membrana de eritrocitos se alteran (pegajosas)y se adhieren al endotelio de las vnulas finas:

Vasooclusin microvascular
Hemlisis prematura

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, en la cual los glbulos rojos producen hemoglobina anormal, que hace que adquieran forma de medialuna u hoz.

DIAGNOSTICO
Prueba de siclaje Electroforesis de Hb

MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparecen a los 6 meses de edad ANEMIA (Hb 18-30%): Crisis de la enfemedad a) Crisis dolorosas o vasooclusivas b) Crisis megaloblsticas c) Crisis de hipersecuestracin

d) Crisis hemoltica

DAO DE RGANOS: Huesos: Crisis dolorosas Necrosis asptica Propensin a la osteomielitis Sndrome de la mano y del pie

Sistema Genitourinario: Isosteinuria Insuficiencia renal progresiva Priapismo Sistema Cardiopulmonar: Taquicardia Cardiomegalia y soplos Infartos pulmonares Sndrome torcico agudo
Bazo e hgado: Bazo palpable (niez) y desaparece (pubertad) Hepatomegalia e ictericia en nios, crisis dolorosas en adultos

Sistema Nervioso: Complicaciones neurolgicas relacionadas con fenmenos trombticos.

Ojos: Oclusin de los vasos de la retina: Hemorragia Neovascularizacin Desprendimiento Ceguera

lceras crnicas de las extremidades inferiores

Embarazo: Mnimas posibilidades de embarazo Complicaciones: Pielonefritis Infartos pulmonares Hemorragias perinatales Parto prematuro Muerte fetal

TRATAMIENTO
Trata las crisis dolorosas Liquidos Analgesicos: Acetaminofen 20mg/kg/dosis c/4-6 hrs AINES C/ 6 meses o al ao el pcte ir al dr. Para detectar cualquier complicacion precoz Periodos de crisis hemoliticas debe suplementar acido folico a dosis 1mg/dia/2 o 3 sem

Rasgo falciforme
Son asintomticos Hematurias e infartos esplnicos cuando se exponen a hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumnicos) La morfologa eritrocitaria es normal Pruebas de lab para Hb S: El test de falciformacin Prueba de solubilidad Electroforesis de Hb

Talasemias
Defecto en la sntesis de una o varias cadenas de globina normales La disminucin de la sntesis de cadenas alfa se denomina alfatalasemia, la de cadenas beta, betatalasemia, la de cadenas delta y beta delta/betatalasemia Autosmico dominante

- Talasemia
La betatalasemia disminucin en la sntesis de cadenas beta de globina Se clasifica clnicamente en 3 grandes grupos: a) talasemia mayor o enfermedad de Cooley: formas de mayor expresividad clnica (sndrome hemoltico crnico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia) b) talasemia menor o rasgo talasmico: formas de expresividad clnica poco manifiesta o incluso ausente c) talasemia intermedia: formas de expresividad clnica de diferente intensidad

La clnica de la - talasemia puede variar talasemia minor: Asintomtica talasemia mayor: Anemia intensa con fallecimiento del pcte antes de alcanzar la edad adulta Talasemia

La alfatalasemia o disminucin congnita de la sntesis de cadenas alfa