Tutorial Klinik KEPANITERAAN UMUM

Fokus Case : epulis

Presented By : Novita Eky Dianti (11.209.0091) Preceptor: drg. Siti Chumaeroh

Identitas Pasien

Nama
No. RM

:X
: 4225 : Perempuan :semarang 4 juli 1982 : 31 th : Semarang

Jenis Kelamin
Tempat/Tgl. Lahir Usia Alamat

Problem
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di gusi kiri belakang bawah

Anamnesis
pasien merasakan benjolan di gusi kiri belakang bawah dekat dengan gigi geraham belakang. Benjolan tersebut munjul sejak 1 th yang lalu namun tidak terasa sakit. Namun sejak 1 bulan yang lalu gigi dekat benjolan sakit saat makan. Namun

sudah di berikan obat pereda sakit dan sembuh. Benjolan tidak dikeluhkan adanya
rasa sakit. Benjolan muncul awalnya kecil kemudian lama-lama membesar dan sampai sekarang besar benjolan masih tetap.

DATA PENUNJANG PEMERIKSAAN PENYAKIT SISTEMIK

P. Diabetes Melitus P. Darah Tinggi P. Gastrointestinal P. Jantung P. Ginjal P. Paru-paru Riwayat Perdarahan Riwayat Alergi Dll

: d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k : d.t.a.k

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum pasien : Baik Tekanan darah : 110/80 mm/hg Berat Badan : 67 kg Tinggi Badan : 158 cm Nadi : 84 x/menit Respiration Rate : 20 x/menit

Pemeriksaan Obyektif
1. Pemeriksaan Ekstra Oral I : d.t.a.k P : d.t.a.k
2. Pemeriksaan Intra Oral Inspeksi : terdapat benjolan warna sewarna gusi berukuran diameter 1 cm konsistensi padat bertangkai berbatas tegas tidak mudah berdarah tidak sakit terdapat di mukosa bukal sinistra regio 37 dx epulis

17 karies superfisial kelas 1 16 nekrosis radix P- S- D- CE 22 karies superfiasial kelas 3 37 nekrosis pulpa P+ S- D- CE47 nekrosis pulpa P- S- D- CE-

GAMBARAN KLINIS

RONTGEN PERIAPIKAL

Hypothesis
Suspek EPULIS FIBROMATOSA

Mechanism
Tumor adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor. Tumor dapat dibagi menjadi tumor odontogenik dan non odontogenik. Tumor odontogenik, dibagi lagi menjadi tumor yang berasal dari ektodermal, mesiodermal, dan campuran mesio-ektodermal. Sedangkan tumor nonodontogenik dibagi menjadi tumor osteogenik, nonosteogenik, tumor jaringan vaskuler, dan tumor jaringan syaraf. Tumor non-osteogenik dibagi menjadi tumor epitel, hiperplasi inflamasi dan tumor mesiodermal. Pada penggolongan ini, epulis termasuk kepada tumor epitel. Epulis adalah istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada gingiva (gusi). Faktor predisposes dari epulis adalah iritasi kronis lokal

Dont know
Epulis adalah

Macam macam jenis epulis

Penatalaksanaan epulis Diferensial diagnosis epulis

DEFINISI
Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak dan

pertumbuhannya berada di atas gingival dan berasal dari periodontal dan jaringan periosteum. Epulis ini bersifat fibrous, hiperplastik atau granulatif. Dalam pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan dan bisa pula bertangkai (peduncullated). Epulis ini dapat berasal dari iritasi kronis yang berlanjut menjadi epulis fissuratum/denture hyperplasia akibat rangsangan tepi protesa tidak baik dan berlangsung lama dalam rongga mulut. Selain itu epulis juga dapat terjadi pada pasien dengan gangguan hormonal. Menurut Philip et al, 2004 Epulis merupakan jaringan lunak oleh karena hiperplasi komponen jaringan penghubung kolagen, local bone formation sel endotel

Jenis-jenis Epulis
Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain : 1. Epulis Fibromatosa 2. Epulis Gravidarum 3. Epulis Congenitalis 4. Epulis Granulomatosa 5. Epulis Fissuratum 6. Epulis Angiomatosa

Epulis fibromatosa
Epulis jenis ini lebih sering dujumpai dibandingkan jenis lainnya

dan sering mengalami rekuren (kambuh) bila operasi pengangkatannya tidak sempurna. Umumnya dijumpai pada orang dewasa. Terutama pada bagian gingiva, bibir dan mukosa bagian bukal etiologi : iritasi kronis (kalkulus sisa akar) klinis : - letak antara 2 gigi - bertangkai, - warna agak pucat/normal, - konsistensi kenyal - tidak sakit - tidak mudah berdarah - padat - batas tegas

 pengobatan : eksisi dan koreksi faktor penyebab Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingival dan

juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Epulis disebabkan akibat iritasi kronis uang menyebabkan reaksi hyperplasia dari jaringan fibrous. Jika epulis fibroma menjadi terlalu besar, bisa mengganggu pengunyahan dan menjadi trauma serta ulserasi. Histologis ditandai oleh proliferasi jaringan ikat collagenic dengan berbagai derajat dari sel infiltrasi inflamasi.Permukaan lesi ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. Pengobatan ini dengan eksisi biopsi bedah dan memiliki tujuan untuk menyingkirkan lesi/neoplasma lainnya. Mikroskopis Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dengan ditandai oleh adanya rate peg tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrosa padat dan kolagen yang tersusun dalam berkas yang tidak beraturan. Juga ada sel radang kronis dalam stroma.

Epulis Grivadium
Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang

berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya.Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya.
Etiologi Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan

hormon estrogen dan progestin pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada

 Pemeriksaan Fisik Gejala tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan

warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Riwayat Penyakit Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. Perawatan Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari. Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan.Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara, tonjolan tersebut dapat

 Faktor penyebab : - Penyebab primer.

Iritasi lokal akibat plak, kalkulus atau tambalan yg tidak baik. Penyebab ini sama halnya dgn penyebab epulis pd ibu yg tidak hamil. Namun akibat perubahan hormonal pada ibu hamil dapat memperparah keradangan. - Penyebab sekunder kehamilan merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan keseimbangan hormonal terutama esterogen dan progesteron. Peningkatan horman tersebut dapat menyebabkan pelebaran pembuluhdarah sehingga menyebabkan bertambahnya aliran darah. Hal ini menyebabkan gingiva menjadi

Epulis Congenitalis
Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum

pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest. Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).

 Gejala

Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu. Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat

Perawatan Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.

Epulis Granulomatosa
Epulis granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun

kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita. Gejala Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan. Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang. Sebagian besar terdiri atas

 Terlihat jaringan gusi dibatasi oleh epitel gepeng berlapis

yang mengalami proliferasi dengan rete peg (papil epitel yang masuk ke dalam stroma jaringan ikat dibawah epitel) yang tidak beraturan. Stroma terdiri dari jaringan granulasi yang disusun oleh jaringan ikat, pembuluh darah, sebukan sel radang akut dan kronis. Bila ada ulserasi, biasnya sel radang yang banyak dijumpai adalah PMN sehingga dambarannya menyerupai granuloma piogenikum. Perawatan Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.

Epulis Fissuratum
Definisi Epulis fissuratum adalah hyperplasia mukosa akibat trauma ringan kronik

oleh pinggiran gigi palsu. Epulis fissuratum dianalogikan sebagai akantoma fissuratum pada kulit. Patofisiologi Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran gigi palsu. Epulis biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula. Ras Kebanyakan epulis fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari dominasi ras kulit putih untuk sering menggunakan gigi palsu. Jenis Kelamin Kebanyakan kasus terjadi pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih suka menggunakan gigi palsu dalam waktu yang lebih lama, karena alasan estetik. Kemungkinan, perubahan epitel menjadi atropi pada wanita menopause, mempengaruhi kejadiannya pada wanita yang lebih tua. Umur Epulis fissuratum terbanyak terjadi pada umur 50, 60, dan 70-an, tapi dapat ditemukan pada hampir seluruh umur. Epulis fissuratum pernah ditemukan pada anak kecil. Faktanya, lesi berhubungan dengan

 Riwayat Penyakit Epulis fissuratum berkembang lambat pada periode

yang panjang pada pasien dengan nyeri pada penggunaan gigi palsu. Biasanya, pasien dengan epulis fissuratum adalah asimptomatik. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pada pasien epulis fissuratum patient typically ditemukan pembengkakan pada mukosa hiperplastik, dimana meliputi pinggiran dari gigi palsu. Lesi lebih sering pada bagian depan dari gigi palsu. Lesi pada daerah lingual jarang ditemukan. Lesi ini lebih sering pada bagian anterior rahang. Permukaan dari massa epulis fissuratum : halus, biasanya berbentuk ulseran atau papiler. Ukuran dari lesi epulis fissuratum lesion bervariasi; pada beberapa lesi kecil, tapi dapat meliputi seluruh mukosa vestibuler yang kontak dengan gigi palsu. Walaupun sering dalam warna mukosa, eritema juga bisa terjadi, jika terjadi inflamasi. Beberapa lesi muncul mejadi

 Etiologi Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat

pemasangan gigi palsu. Biasanya, berhubungan dengan resopsi dari tulang alveolar, supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler, mengakibatkan inflamasi hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi palsu tersebut. Perawatan PerawatanLesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi. Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut. Pencegahan Pemeriksaan gigi rutin, dapat mencegah epulis fissuratum. Pasien yang menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga perlu memeriksakan kesehatan mulut mereka ke dokter gigi, sehingga meningkatkan resiko terjadinya epulis fissuratum. Prognosis Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini adalah baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah, massa pada daerah mukosa vestibuler dan berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai epulis fissuratum. Sayangnya, pada kasus yang jarang,

 massa pada mukosa vestibuler posterior ini,

berhubungan dengan penggunaan gigi palsu total. Pada pasien ini, massa sudah berubah menjadi skuamous sel karsinoma

Epulis Angiomatosa
Pembengkakan lunak pada ginggiva, merupakan

respon granulasi yang berlebihan. Karakteristik jaringan granulasi merah pucat. Mudah berdarah oleh karena dilatasi pembuluh darah kapiler. Pertumbuhan yang cepat, resorbsi tulang, , konsistensi lunak seperti sponge. Rekurensi bila operasinya inkomplit menyebabkan secara klinis mirip suatu neoplasma.Etiologi belum diketahui. PERAWATAN Secara umum, epulis disebabkan oleh iritasi kronis dan gangguan hormonal. Maka perawatannya dapat berupa kuretase, eksisi, hingga menghilangkan faktor iritan.

Penatalaksanaan

Ekskokleasi epulis ialah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva, pencabutan gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi. a. Indikasi operasi Epulis kecuali epulis gravidarum d. Pemeriksaan Penunjang FNA e. Teknik Operasi Menjelang operasi Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent). Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Tahapan operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring. Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000. Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya.

Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang sehat dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan, lakukan pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlibat serta lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor. Surat pengantar PA diberi keterangan klinis yang jelas.

f. Komplikasi operasi Perdarahan Infeksi

g. Mortalitas
Sangat rendah h. Perawatan Pascabedah Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari. Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa diberi makan.

Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1 jam dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.
Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan sesudah minum/makan. Penderita boleh pulang sehari kemudian. i. Follow-Up

DAFTAR PUSTAKA
Scully , C 1999. Handbook Of Oral Diagnosis And

Management. London : Martin Dunitz Ltd. Eversole, L R. 2003. Burkets Oral Medicine and Treatment Tenth edition Hemilton : BC Decker.

Wassalamualaikum Wr. Wb