El cncer de testculo es un tumor poco frecuente, representando el 1 a 2 % de todas las neoplasias en varones, pero es ms comn entre hombres de 15 a 35 aos.

En la actualidad es uno de los tumores malignos con menos mortalidad (5%) y ello es debido a la mejora de los mtodos diagnsticos y a un tratamiento ms eficaz.

Para el diagnstico de la masa testicular, junto con la exploracin fsica, la ecografa escrotal es el mtodo por excelencia con una sensibilidad del 90%.

Clasificacin histolgica

TUMORES DE CLULAS GERMINALES (TTCG)

Los tumores germinales constituyen el 90-95% del total de tumores primarios del testculo.

Seminoma
Aparecen en un 30-40% de los casos, siendo el tipo ms frecuente de los tumores testiculares. Antecedentes de criptorquidia. En el momento del diagnstico el 75% estn confinados al testculo y slo el 10% presentan metstasis demostrables.

Pueden poseer reas de sincitiotrofoblasto (10-15%), asocindose a la produccin de -HCG

Se distinguen tres tipos de seminoma:

Tpico o clsico

Representa al 85% de los seminomas.La edad de aparicin es a los 30 aos.

2 en frecuencia (10%). Se asocia en mayor grado con las metstasis y la produccin de -hCG Anaplsico

Menos frecuente (5%), se presenta en varones mayores de 45 aos y sin Espermatoantecedentes de testes criptorqudicos
ctico

Carcinoma embrionario

Frecuencia (15-25% segn las series) y se presentan en su mayora en forma mixta (40%).

Mayor frecuencia en la 2da y 3ra dcada de la vida.

El 30% de los pacientes presentan metstasis.

Es muy invasivo, observndose con frecuencia afectacin de la tnica vaginal o estructuras del cordn en la pieza extrada

Coriocarcinoma
De presentacin nica (1%), es muy raro afortunadamente, ya que es la variedad ms maligna metastatizando precozmente por va sangunea.

Est presente en el 8% de los TTCG.

Presenta clulas del cito y sincitiotrofoblasto

Tumor del saco vitelino

Tambin denominado:
Tumor del seno endodrmico Tumor Yolk Sac Adenocarcinoma juvenil embrionario Orquioblastoma

Constituyen el 1% de los tumores testiculares. Presentacin infantil

Se acompaa de la elevacin de los niveles sricos de -fetoprotena.

Poliembrioma
Consiste en la exposicin de mltiples cuerpos embrioides dispersos relativamente de forma uniforme en un estroma mixoide.

Estos cuerpos embrioides son estructuras ovoides que imitan a embriones de 1 a 2 semanas

Contiene:
Ncleo de carcinoma embrionario Una cavidad dorsal amnitica Un componente ventral de tumor del saco vitelino

Teratoma
Estn constituidos por clulas originadas de ms de una capa germinal

Constituye entre un 5-10% de estas neoplasias

En los nios supone el 40% de los tumores en su forma pura. En adultos est presente en el 50% de los tumores mixtos.

TUMORES MIXTOS
Poseen ms de un tipo histolgico y son muy frecuentes. Teratocarcinoma constituye hasta un 25% de tumore de testculo Ms del 6% de todos los tumores testiculares son del tipo de clulas mixtas Seminoma uno de sus componentes. Difcil de demostrar y se sospecha por elvacin de marcadores tumorales

La incidencia mxima de los tumores de testculo se encuentra entre los 20-40 aos. Frecuencia: Mayor entre los 30 a 34 aos Menor en 5 aos Menor en 60 aos

Los seminomas (TTCGS) aparecen entre los 30 a 45 aos Los no seminomas (TTCGNS) entre los 20 a 35 aos y en mayores de 50

Nios e infantes (<10 aos): Tumor del seno endodrmico

Entre los 35 a 40 aos: Seminoma

Segn el grupo etario:

Entre 20 a 30 aos: Coriocarcinoma

> 50 aos: Linfomas Entre 25 a 35: Carcinoma embrionario y teratocarcinoma

Factores congnitos

La criptorquidia

Riesgo de ca testicular de 3-14 veces ms en individuos con criptorquidia

La administracin exgena de estrgenos

Factores adquiridos

Incidencia de tumores de testculo hasta un 5%

*El traumatismo
*Atrofia testicular postinfeccin

Masa escrotal asintomtica

Sensacin de ocupacin o de peso

A veces dolor en hemiescroto afecto

Retraso en el diagnstico de la masa: 3-6 meses

10% dolor agudo causado por infarto o hemorragia intratumoraL

Exploracin de testculos, regiones inguinales, abdomen, mamas, cuello

10% diagnosticados por sintomatologa de metstasis

El signo principal es la presencia de una masa intraescrotal dura, no dolorosa a la presin y sin alteraciones del epiddimo ni el cordn espermtico.
El tamao

Forma

La palpacin de la gnada
Separacin del epiddimo Consistencia

Movilidad

Ms del 25% de los pacientes con tumor testicular se llega a un diagnstico incorrecto.

El hidrocele 2 como diagnstico equivocado

5-10% de los tumores se relacionan con hidrocele

Epididimitis

Espermatocele Evitar la aspiracin

Orquiepididimitis

Varicocele

Marcadores tumorales

Aparece elevada en el 70% de los tumores no seminomatosos, especialmente en los tumores como el carcinoma embrionario puro o mixto y el tumor del saco vitelino.

Es secretada por las clulas placentarias durante el embarazo para el mantenimiento del cuerpo lteo y no debe detectarse en el varn adulto normal.

Elevada fundamentalmente en los tumores con componente de coriocarcinoma (100%)

Aplicacin clnica

Estadio clnico y valor pronstico

Monitorizacin de la respuesta teraputica y seguimiento

Diagnstico histolgico

La TAC de trax ha demostrado ser el mtodo ms sensible de deteccin de metstasis pulmonares diagnosticando hasta un 10% ms que la radiografas de trax

TAC abdominoplvica ha demostrado ser el mejor mtodo de rastreo del retroperitoneo llegando a detectar metstasis de tan slo 2 cm y aportando datos importantes sobre la localizacin de las masas.

Ecografa escrotal

La ecografa nos va a aportar numerosos datos sobre la masa y las relaciones de sta con el resto de las estructuras del escroto
Masa: intra o extra testicular Naturaleza: qustica, slida o mixta Ecogenicidad: hipo o hiperecoica

Destaca la utilidad de la ecografa para diagnosticar tumores no palpables y que debutan con metstasis.

ESTADIFICACIN DE LOS TUMORES DE CLULAS GERMINALES

Estadios del tumor testicular.

Tratamiento multimodal que combina la ciruga, la RT y la QT utilizando uno o varios de ellos dependiendo del tipo histolgico y del estadio tumoral

Tratamiento de los seminomas en estadio I

Un porcentaje elevado de estos pacientes se curan tan slo con la orquiectoma La RT profilctica se realiza en los territorios paraarticos e ilacos ipsilaterales, a una dosis de 20 a 24 Gy, con reduccin de las recidivas en 1-3%. La QT profilctica con carboplatino en dos ciclos reduce tambin la recidiva en 1-3%.

Tratamiento del seminoma estadios IIa y IIb

Se considera que aquellos pacientes con adenopatas menores a 2 cm tienen buena respuesta al tratamiento con RT, Los que poseen adenopatas entre 2 y 5 cm se beneficiaran tanto con RT o con QT

Tratamiento del seminoma en estadios avanzados IIc y III

La RT es insuficiente en los estadios mas avanzados (recurrencia > 50%).

El seminoma, al igual que los tumores no seminomatosos, presenta una sensibilidad elevada a la QT, especialmente a los regmenes con platino

Tumor no seminomatoso en estadio inicial I

Linfadenectoma retroperitoneal (LRP)

Diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales

La LRP es eficaz para clasificar la etapa y potencialmente puede curar a ciertos grupos de pacientes, pero se acompaa de morbilidad significativa.

LRP modificada preserva la eyaculacin en ms del 90%. Se ejecuta por debajo del nivel inferior de la arteria mesentrica para incluir slo tejido ganglionar del mismo lado del tumor y conservar fibras simpticas, para mantener la eyaculacin

Tratamiento de los tumores no seminomatosos en los estadios avanzados IIa y IIb

QT de primera lnea con tres ciclos de BEP ( Bleomicina, Etopsido, Citoplastino), realizando la LRP en los casos con evidencia radiolgica de enfermedad residual tras la QT Quimioterapia estndar o de primera lnea: es el primer tratamiento y se utiliza en todo tumor testicular diseminado. Esquema BEP: CISPLATINO: 20 mg/m2 IV das 1-5. ETOPOSIDO: 120 mg/m2 IV das 1, 3 y 5. BLEOMICINA: 30 mg das 2, 9 y 16.

Este esquema se repite cada 3 semanas con un total de 3 ciclos.

Tratamiento de los tumores no seminomatosos en los estadios avanzados IIc y III.

El tratamiento de eleccin es la quimioterapia con cuatro ciclos de BEP o EP, con ausencia de progresin del 45-50% a los 5 aos en varias series.

Se han realizado estudios comparativos entre BEP y el esquema VIP (vinblastina, ifosfamida y cisplatino), sin encontrarse una diferencia significativa en el resultado teraputico.

TUMORES DE CLULAS NO GERMINALES

Constituyen entre un 5-10% del total de tumores de testculo.
Tumor en forma de ndulos circunscritos, nicos o mltiples, rodeado de tejido normal y coloracin que vara desde amarillo al parduzco

Tumor de color amarillento y que puede tener bordes bien definidos cuando son benignos o mal definidos si son malignos.

Frecuencia: 5-9 aos 25-35 aos

Tumor de clulas de Leydig (1-3%)

Tumor de clulas de sertoli (<1%)

Frecuencia: < 1 ao 20-45 aos

Productores de andrgenos
Gonadoblastoma (0.5%) Orquiectoma
Es excepcional en pacientes que no padezcan una disgenesia gonadal.