Diplomado Atencin primaria de salud para Equipos Bsicos de salud del ISSS

Sistemas de Salud y Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atencin Primaria de Salud

Dr Jos Ruales Representante OPS/OMS El Salvador

Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aqu

Sistema de Salud
Insumos procesos Acceso Calidad - Eficiencia Valores Mantener y Mejorar la Salud productos

Rectora
Financiamiento Aseguramiento

Necesidades

Proteger de los riesgos financieros

Recursos

Provision
Satisfaccin de expectativas Participacin - Equidad

 son la expresin cotidiana para los usuarios, profesionales y gestores de los desafos para los sistemas de salud de Amrica Latina

SEGMENTACIN
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin, cada uno de ellos especializado en diferentes estratos de la poblacin de acuerdo a su insercin laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posicin econmica y clase social.

FRAGMENTACIN

Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud.

Fragmentacin de Servicios de Salud

Universidades

Seguro Social

Tercer Nivel

Privado alta complejidad VIH-SIDA Materno-Infantil Malaria-ETV

MINSAL Nivel
Medicina Tradicional

Segundo

Riesgos Profesionales

Primer
Municipios

Nivel

Privado baja complejidad ONGs

Las causas de la fragmentacin

Segmentacin institucional del sistema de salud, Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin, Predominio de programas verticales que no estn integrados al sistema de salud, Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las personas, Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atencin hospitalaria, Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria. Prcticas de financiamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes internacionales que promueven los programas verticales.

Los efectos de la fragmentacin

En la Organizacin y Gestin de los Servicios:

Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos, Deficiencias en la definicin de roles y responsabilidades, nivel de competencias, mecanismos de contratacin y retencin y disparidades en los salarios del personal de salud, Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios, Trabas jurdicas y administrativas, Duplicacin de servicios e infraestructura Capacidad instalada ociosa en algunos casos Sobre utilizacin de recursos en otros casos Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a nivel hospitalario

Fragmentacin del Cuidado

En la experiencia de las PERSONAS con el sistema:
Falta de acceso
Demanda reprimida o insatisfecha Listas de espera Atencin por estancos

Perdida de oportunidad en la atencin

Derivaciones tardas o innecesarias Cuidados inapropiados en lugares inapropiados Verticalizacin de la atencin

Pobre continuidad de los procesos asistenciales

Repeticiones innecesarias de historial clnico o pruebas diagnosticas Falta de una fuente usual de atencin

Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios
Programas verticales no acordes con el perfil demogrfico o de morbilidad Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales

Fortalecimiento de la RECTORA / CONDUCCIN de la Poltica Sectorial y de las FESP

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL
CONSTRUCCIN GRADUAL DE SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN APS

DIALOGO POLTICO/SOCIAL entre mltiples actores

Armonizacin e integracin del FINANCIAMIENTO

Alineamiento y Armonizacin de la COOPERACIN INTERNACIONAL

REDES integradas y integrales de Servicios Incorporacin de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organizacin de lo SISTEMAS REGIONALIZACIN TERRITORIAL

INTEGRACIN OPERATIVA

Caractersticas de las Redes Integradas de Servicios de Salud

De que partimos?
De la necesidad de construir un nuevo modelo de atencin a la salud de las personas y al ambiente basado en la estrategia de Atencin Primaria. Con enfoque familiar y responsabilidad territorial. Con cobertura Universal y garanta de continuidad de la atencin a travs de la red de servicios y a lo largo de la vida. Con amplia participacin de la comunidad y efectivo trabajo intersectorial.

El concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve.
Modificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.

La bsqueda de la integralidad de los servicios

Provisin de servicios de salud que son integrales, continuos y longitudinales. La integracin combina los eventos clnicos e informacin en salud que acontecen en distintos ambientes fsicos, niveles de salud, y tiempos cronolgicos, de preferencia a lo largo de todo el ciclo vital

(IOM, 1996)

Servicios integrales
Servicios de salud que abordan cualquier tipo de problema de salud en cualquier momento del ciclo vital de la persona
(IOM, 1996)

Atencin integrada, incluyendo:

i) promocin de la salud, prevencin de enfermedad, atencin curativa, de rehabilitacin y de apoyo; ii) perspectivas fsica, psicolgica y social, iii) los aspectos clnicos, humansticos y ticos de la relacin medico-paciente.
(WONCA Europe 2002)

Servicios continuos
Coordinacin y ordenamiento racional de los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad, mediante los cuales el cuidado de la salud es provisto como una sucesin de eventos ininterrumpidos.
(IOM, 1996, Starfield, 1998)

Servicios longitudinales
Existencia de una fuente regular de cuidado de la salud y de su uso a lo largo del tiempo
(Starfield 1998; OMS Regin Europa, 1994)

Los componentes de las RISS

mbitos de abordaje
Asignacin de recursos e incentivos

Modelo de atencin

Gobernanza y estrategias

Organizacin y gestin

Atributos esenciales de las RISS

Modelo de atencin

Gobernanza y estrategias

Organizacin y gestin

Asignacin de recursos e incentivos

El Modelo de atencin
Poblacin y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus caractersticas y necesidades. Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en forma integral. Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a toda la poblacin y funge como puerta inteligente de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de salud. Prestacin de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos extrahospitalarios. Mecanismos eficientes de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta sus particularidades culturales, de genero y su diversidad.

Modelo de atencin

Gobernanza y estrategias

Organizacin y gestin

Asignacin de recursos e incentivos

Gobernanza y estrategias
Sistema de gobernanza nico para toda la red:
Control: grado de descentralizacin, Definir la composicin y representatividad del rgano de gobierno. Definir los fines de la organizacin: misin, visin y objetivos estratgicos de la red. Desempeo de la red: Sistema de Monitoreo y evaluacin de los procesos y resultados. Normalizar las funciones clnicas y administrativas de la red Asegurar y armonizar el financiamiento.

Amplia participacin social:

Favorece el desarrollo de capacidades comunitarias Intercambio de informacin, anlisis participativo, Involucramiento y colaboracin, empoderamiento. Accin intersectorial para el abordaje de los determinantes

de la salud y la equidad en salud:

Desarrollar vnculos y alianzas estratgicas con sector publico, privado, ONGs, organizaciones de base comunitaria, educacin, vivienda, agua y saneamiento, alimentos, asistencia social

Modelo de atencin

Gobernanza y estrategias

Organizacin y gestin

Asignacin de recursos e incentivos

Organizacin y gestin
Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo y logstico:
Depende del tamao y complejidad de la red Equipos multidisciplinarios y estructuras matriciales Garanta y mejoramiento de la calidad Gestin de citas, Sistema de transporte Centralizacin e integracin de servicios de laboratorio clnico y radiodiagnstico Gestin de compras, suministros y medicamentos Gestin de tecnologas de salud

Recursos Humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados:

Definicin de la composicin de los equipos: Numero, distribucin y competencias. Polifuncionalidad, multidisciplinariedad. Procesos de educacin permanente, planes de desarrollo organizacional. Gestin y administracin de personal, desarrollo de los recursos humanos.

Sistema de informacin integrado: Gestin basada en resultados:

Modelo de atencin

Gobernanza y estrategias

Organizacin y gestin

Asignacin de recursos e incentivos

Asignacin de recursos e incentivos

Financiamiento adecuado e incentivos alineados

con las metas de la red:

Que favorezcan la cohesin de la red. Promuevan la promocin y preservacin de la salud de la gente. Que estimulen la atencin extra-hospitalaria especializada y la continuidad de la atencin. Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre el resto de la red. Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red. Alineados con los objetivos y metas planteados. Ojo con los incentivos perversos.

RED conjunto estructurado de personas y medios con un mismo fin.

LOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!! LAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS

Dr. Hernando Durn Palma Medico de Familia

LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
ATENCION HOSPITALARIA
INTERNACION HOSPITALARIA

B
ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA

PRIMER NIVEL

TIEMPO
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999

El actual modelo de prestacin episdica de cuidados agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres resultados en el manejo de personas con condiciones crnicas.
El paciente aparece

El paciente es tratado

El paciente es dado de alta

El paciente desaparece del radar

Jess Mara Fernndez Dep. de Sanidad y Consumo Pas Vasco

LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

ORGANIZACION PIRAMIDAL

ORGANIZACION EN RED

Atencin Terciaria Atencin Secundria Atencin Primaria

FONTE: MENDES (2002)

APS

FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA FRAGMENTADO

SISTEMA INTEGRADO

Universidade s

Materno-Infantil

VIH-SIDA

Seguro Social

Tercer Privado alta Nivel complejidad

APS

MSP

Profesionale Segundo s

Riesgos

Nivel
Medicina Tradicional

Primer
Municipios

Nivel

Privado baja complejidad ONGs

Malaria-ETV

FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)

MOMENTO 1 FRAGMENTACION DEL SISTEMA

HOSPITAL A

HOSPITAL B

AMBULATRIO A

AMBULATRIO B

MOMENTO 2 INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL A

HOSPITAL B

AMBULATRIO A

AMBULATRIO B

MOMENTO 3 DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL CENTRO DE ENFERMERIA

HOSPITAL/DIA

ATENCION DOMICILIAR
UNIDAD BSICA DE SALUD

AMBULATRIO ESPECIALIZADO

MOMENTO 4 INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

HOSPITAL

CENTRO DE ENFERMERIA UNIDAD BSICA DE SADE

HOSPITAL/DIA

ATENCION DOMICILIAR

AMBULATRIO ESPECIALIZADO

Modelo de Atencin
III
Unidad Especializada Ambulatoria

HOSPITAL
Servicio de Urgencia

Hospitalizados

Referencia y Contrareferencia

Ambulatorios

II

Especialidades de alta demanda Laboratorio Imagenologa Procedimientos

Atencin

Unidad de Salud Familiar

SAPU

Prehospitalaria

I
Barrio/Comunidad Saludable
Promocin de estilos de vida saludables Redes de Apoyo Hospitalizacin domiciliaria Cuidadores Gestin de riesgos
Casos sociales Casos sanitarios

Los desafos
1. Los procesos de integracin son dolorosos: son difciles, complejos y de largo plazo. Exigen cambios sistmicos amplios y tambin estructurales. No basta con intervenciones puntuales. Requieren del compromiso del personal de salud, de los gestores de los servicios y de los decisores de poltica. Los avances y logros deben sistematizarse y anclarse con polticas, instrumentos administrativos y legales.

2.
3.

4.

Quin produce los cambios?