Abdomen Agudo No Quirrgico.

Universidad Autnoma Villa Rica Urgencias Lucey del Alba Lpez Romn

Abdomen Agudo...
Concepto que agrupa Sndromes que tienen como manifestacin comn: DOLOR ABDOMINAL , y que se presenta como urgencia. Demanda Diagnstico y Tratamiento urgentes, sean de orden Mdico o Quirrgico segn el caso.
El dolor abdominal es la principal manifestacin y suele acompaarse de otros signos y sntomas. Generalmente, presenta 24 72 horas de evolucin cuando es valorado por primera vez por un mdico.

Puede cursar de forma gradual o brusca

El retraso en el diagnstico y tratamiento influye negativamente en el pronstico de los pacientes.

Decisiones urgentes y precipitadas suelen generar errores y confusin.

Epidemiologa

Los trabajos epidemiolgicos que investigan las causas del abdomen agudo en las guardias hospitalarias, en los servicios de internacin quirrgicos y en la consulta domiciliaria coinciden en que:

Constituye el 85% de las asistencias en Urgencias: DAI (diarrea aguda infecciosa) en el 45%. Apendicitis 25%. Colecistitis aguda 10%

Anatmica y Fisiopatolgica
Anatoma e inervacin peritoneal: Peritoneo visceral: SNA. Inervacin bilateral. Peritoneo parietal: nervios somticos de la pared abdominal. Inervacin generalmente unilateral.

Embriologa e inervacin: Intestino anterior (estmago, 1 y 2 porcin duodenal, hgado, va biliar, pncreas y bazo): dolor epigstrico. Intestino medio (resto del duodeno, intestino delgado y colon hasta tercio distal del transverso): dolor periumbilical. Intestino posterior (colon transverso distal

El dolor abdominal, segn su tipo de mecanismo de produccin puede ser de tres tipos:

Dolor visceral.

Dolor somtico.

Dolor referido.

Dolor visceral.
Se origina en rganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vsceras huecas y en la cpsula de los rganos macizos. El estimulo doloroso es transmitido por las vas aferentes viscerales junto con los nervios simpticos hasta las astas dorsales de la medula espinal y de ah a los centros nerviosos superiores. Los receptores son sensibles al estiramiento contraccin de la vscera hueca, estiramiento de la cpsula en rganos macizos, isquemia o la inflamacin. Los cortes, la rotura, el aplastamiento o las quemaduras no suelen producir dolor de las visceras abdominales; no obstante, el estiramiento o la distensin del peritoneo s producen dolor.

Dolor somtico
Se genera en el peritoneo parietal Inervado Fibras nerviosas espinales T7-L1. El estmulo es inflamatorio y puede ser: Bacteriano.(ej. Peritonitis) Qumico.( ej. Jugo gstrico estril por perforacin de lcera duodenal) Acompaado de espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza en el sitio de la lesin, es intenso, de aparicin brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiracin.

Dolor referido

Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del rgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde tambin convergen los estmulos conducidos por los axones somticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cul axn ingresa el estmulo y proyecta la sensacin a la piel

Clasificacin
Duracin.
Dolor abdominal agudo: Es menor a 7 das Producido por mltiples etiologas : Intraperitoneal. Extraperitoneal.
Dolor abdominal crnico: Es mayor a 7 das. Muy frecuente. No se asocia con alteraciones estructurales orgnicas

Etiologa
Causas de dolor abdominal agudo
Origen intraperitoneal. Inflamatorias: Peritoneales: peritonitis bacteriana, peritonitis qumica, peritonitis lpica. Perforacin de vsceras huecas: Apendicitis, colecistitis, Diverticulitis, lcera pptica. Vsceras slidas: Pancreatitis. Mesenterio: Adenitis mesentrica. Pelvis: Enfermedad Inflamatoria plvica, endometritis. Mecnicas: Vscera hueca: obstruccin intestinal, obstruccin biliar. Vscera slida: Hepatomegalia o Esplenomegalia congestiva.

 Hemoperitoneo: Aneurisma visceral o de la aorta con ruptura, embarazo ectpico con ruptura, ruptura de Bazo. Isqumicas: Isquemia mesentrica oclusiva y no oclusiva, hernia estrangulada, vasculitis. Traumticas: Traumatismo cerrado o penetrante. Origen extraperitoneal. Torcicas: Neumona, embolia pulmonar, IAM, pericarditis aguda, ICC. Genitourinarias: Pielonefritis aguda. Clico renal. Infarto renal

 Metablicas: Acidosis diabtica, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda, uremia. Neurognicas: Herpes zoster, compresin de races nerviosas T4-T12.

Diagnstico Clnico
Valoracin inicial del paciente: Historia. Aspecto general. Signos vitales. Exploracin. Identificacin de cuadros potencialmente graves. Solicitar valoracin por un especialista cuando sea preciso. Decisin de alta (a veces la ms difcil).

Aspectos relevantes en la historia del dolor.

Forma de comienzo.
Intenso y de aparicin brusca (en segundos): perforacin o ruptura. Ulcera perforada, ruptura de aneurisma artico. Signos sistmicos: taquicardia, taquipnea, hipotensin. Rpidamente progresivo (en minutos, hasta 1 2 horas): Sndromes clicos: biliar, uretral, obstruccin ID. Procesos inflamatorios: apendicitis, pancreatitis, diverticulitis. Procesos isqumicos: isquemia mesentrica, vlvulo. Gradual (varias horas): Procesos inflamatorios: apendicitis, colecistitis. Procesos obstructivos: intestinal o urinario. Procesos mecnicos: infiltracin tumoral, embarazo ectpico.

Carcter del dolor.

Clico. Intenso, agudo y con intervalos de ausencia o disminucin de la intensidad. Secundario a la hipermotilidad de la musculatura lisa contra una zona de obstruccin mecnica.

Inflamatorio o infeccioso. Agudo, persistente, progresivo a lo largo del tiempo. Si est en relacin con un proceso isqumico, se caracteriza por su mala respuesta a los analgsicos.

Localizacin.
Epigastrio HCD HCI Mesogastrio Flanco I Flanco D Hipogastrio FII FID

SIGNOS Y SNTOMAS.

Vmitos El dolor suele precederles en el abdomen agudo quirrgico, al contrario que en los cuadros mdicos. Importante conocer el aspecto (hematemesis, presencia o no de bilis, fecaloideo). En ancianos pueden aparecer nicamente nuseas o anorexia de forma insidiosa. Diarrea Frecuencia y aspecto de las deposiciones. Constipacin Reduccin del peristaltismo por reflejo ileal (leo paraltico).

 Fiebre Constante y no muy elevada: inflamatorios (apendicitis). Sospecha de complicacin en cuadros obstructivos e isqumicos. Fiebre alta (>39C), escalofros y letargia suele anunciar shock sptico. Ausente en enfermos crnicos, inmunodeprimidos, ancianos.

Interrogatorio.
Antecedentes familiares y viajes recientes. Antecedentes ginecolgicos: Historia menstrual (FUM, momento y duracin del ciclo), cambios en el aspecto y volumen del flujo. Toma de medicamentos: AINEs, corticoides, inmunosupresores, antibiticos, anticoagulantes, anticonceptivos, etc. Antecedentes mdicos: Enfermedad vascular perifrica o coronaria. Enfermedades crnicas preexistentes: cirrosis, insuficiencia renal, EPOC Enfermedades neoplsicas: tratamientos previos y actuales.

Antecedentes quirrgicos: Informes de intervenciones previas. Tipo de abordaje: abierto vs. laparoscpico. Complicaciones postoperatorias. Presencia de eventraciones y estomas

EXPLORACIN FSICA. Aspecto general: La inquietud de los pacientes con dolor visceral contrasta con la rigidez y ausencia de movimientos de aquellos con dolor parietal. La hiporreactividad y afectacin del estado de conciencia suele preceder al colapso circulatorio. Signos vitales: Afectacin sistmica habitualmente acompaa a los daos avanzados o de progresin rpida asociados a un abdomen agudo. Palidez extrema, sudoracin. Fiebre alta o hipotermia. Taquicardia. Taquipnea.

 Exploracin abdominal. Inspeccin. Auscultacin. Palpacin Maniobra de Blumberg o signo del rebote. Contractura involutaria. Signo de Murphy. Signo de McBurney. Percusin. Tos y relacin con el dolor. Tacto rectal Examen plvico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gabinete.
BH. Qumica sangunea. PFH. Electrolitos sricos. Tiempos de coagulacin. EGO. Gasometra arterial. Prueba de embarazo. ECG.

Radiolgicas.

Rx Trax postero-anterior y lateral. Rx Simple de abdomen Rx Simple en bipedestacin. Rx Simple en decbito lateral izquierdo.

Otros estudios complementarios.

Endoscopia. Valor diagnstico y teraputico. Desvolvulacin, colocacin de stents en el colon, CPRE

Ecografa Doppler.

Manejo inicial del abdomen Agudo

Control estricto de constantes vitales. Dieta absoluta. Sueroterapia y reposicin hidroelectroltica. Analgesia: Administracin individualizada de analgsicos. El dolor persistente a pesar de dosis adecuadas sugiere una patologa grave, probablemente quirrgica. Descompresin con SNG. Antibioterapia?. Profilaxis antitrombtica: una vez descartado tratamiento quirrgico o para realizacin de otros estudios. Control de la causa. Valoracin a ciruga.

Patologas que NO requieren ciruga.

Enfermedad acidopptica no complicada. Enfermedades hepticas (hepatitis, absceso heptico). Patologa intestinal (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria). ITU, clico nefroureteral. Enfermedades ginecolgicas: salpingitis, EIP, endometriosis. Peritonitis primaria espontnea. Hemorragia parietal del IG secundaria a anticoagulantes. Causas infrecuentes: fiebre mediterrnea, porfiria, saturnismo, vasculitis.

Patologas que SI requieren ciruga.

Aneurisma disecante de Ao abdominal. Peritonitis localizada o difusa. Colecistitis aguda. Obstruccin intestinal. Perforacin de vscera hueca. Absceso no drenable de otro modo. Trombosis mesentrica. Torsin testicular. Ginecolgicas: quiste ovrico torsionado, embarazo ectpico roto.