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DEFINICIÓN
El shock se define como un síndrome, de etiología multifactorial,
desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y
caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno
(O2) a los tejidos, bien por el aporte inadecuado, bien por una mala
utilización a escala celular.
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TIPOS DE SHOCK
PRECARGA POSTCARGA
Resistencia Vascular
Volumen Diastólico
Gasto Cardiaco Complianza Vascular
Presión Pleural
DO2 : Transporte de O2
VO2 : Consumo de O2
O2ER : Extracción O2 : VO2 / DO2
Disoxia SHOCK 3
TIPOS DE SHOCK
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TIPOS DE SHOCK
Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
GC ↓ ↓ ↓ ↑
PCP ↓ ↑ +/- ↓
PVC ↓ N↑ +/- N↓
RVS ↑ ↑ N ↓
DO2 ↓ ↓ ↓ ↓
VO2 ↓ ↓ ↓ N↓
EO2 ↑ ↑ ↑ ↓
GC: gasto cardíaco; PCP: presión capilar pulmonar; PVC: presión venosa central; RVS: resistencias vasculares sistémicas;
DO2: transporte tisular de oxígeno; VO2: consumo tisular de oxígeno; EO2: extracción tisular de oxígeno.
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I .- SHOCK HIPOVOLEMICO
En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de volumen
eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (DO2)
y consumo de oxígeno (VO2) a los tejidos.
Hemorragia:
Ø Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vísceras macizas,
complicaciones de embarazo (extrauterino), alteraciones de la
coagulación.
Ø Externa: pulmonar (infecciones, tumores), gastrointestinales (úlceras,
várices), traumatológica, renal (infecciones, tumores).
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I .- SHOCK HIPOVOLEMICO
Depleción de fluidos:
Ø Pérdida externa: vómitos, diarrea, pérdidas cutáneas por
quemaduras, poliurias (diuréticos; diabetes insípida).
Ø Pérdida interna: pancreatitis, obstrucción intestinal, ascitis, edema
generalizado por quemadura, disminución de proteínas plasmáticas.
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I.- SHOCK HIPOVOLEMICO
Correlación clínica de la hemorragia
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2 .- SHOCK CARDIOGÉNICO
CLASIFICACION DE KILLIP
Ø Killip I: sin signos de falla cardiaca.
Ø Killip II: presencia de galope S3 y/o estertores bibasales.
Ø Killip III: presencia de edema pulmonar.
Ø Killip IV: Shock cardiogénico.
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3 .- SHOCK OBSTRUCTIVO
Las formas obstructivas de shock son aquellas en las que la enfermedad
subyacente es una obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal y una
disminución secundaria de la perfusión sistémica.
Ø Taponamiento cardiaco
Ø Tromboembolismo pulmonar masivo
Ø Neumotórax a tensión
Ø Obstrucción intracardiaca: mixoma auricular, trombosis sobre prótesis
valvular
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4 .- SHOCK DISTRIBUTIVO
En este tipo de shock se produce una alteración en el continente sanguíneo,
con importante vasodilatación y disminución de las resistencias
vasculares sistémicas, lo que provoca una mala distribución del flujo (que
puede ser cuantitativamente normal). El shock séptico es el ejemplo
clásico, pero otras formas de shock son , anafiláctico, neurogénico.
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Consenso SCCM / ACCP 1991
Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a
presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del
huésped por dichos organismos.
SIRS (2 o más):
Ø Temperatura > 38ºC ó < 36ªC
Ø FC > 90 lpm
Ø FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
Ø Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas
inmaduras (cayados)
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OTROS
BACTERIEMIA TRAUMA
FUNGEMIA
QUEMADURA
VIRUS
OTROS
PANCREATITIS
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Consenso SCCM / ACCP 1991
Sepsis: SIRS secundario a infección
Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o
hipotensión. La hipoperfusión y la hipotensión incluyen, pero no se
limitan, a acidosis láctica, oliguria y alteración aguda de estado mental.
Hipotensión inducida por sepsis:
Ø PAS < 90 mmHg
Ø Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa.
Shock séptico:Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a
reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los
pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no
invalida el criterio de shock séptico.
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ø Fiebre o hipotermia
Ø Alteración de conciencia
Ø Taquipnea
Ø Hipotermia distal/ piel marmórea
Ø Aspirado nasogástrico “ pozo de café.
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
HIPOPERFUSION
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
HIPOPERFUSIÓN
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ø Relacionados a foco infeccioso:
§ Neumonía / Absceso pulmonar
§ Infección urinaria
§ Celulitis
§ Peritonitis.
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
CELULITIS
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
ABSCESO
PULMONAR
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Ø Relacionados a shock o disfunción orgánica:
§ Hipotensión
§ Hemorragias, petequias
§ Cianosis, crepitantes
§ Oliguria
§ Ictericia
§
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
INJURIA HEPATICA
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
INJURIA RENAL
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SEPSIS / SHOCK SEPTICO
C.I.D
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MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA Y
METABÓLICA
control de la FC.
La PA debe ser monitorizada de
forma invasiva con un catéter
arterial.
PAM: para la evaluación y toma
de decisiones terapeúticas, Y
determinar las RVS y RVP.
PVC permite una valoración
aproximada del estado de volémia
eficaz, cuando es baja sugiere que
el GC bajo es debido a
hipovolemia.
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MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA Y
METABÓLICA
El catéter de arteria
pulmonar
(desarrollado por Swan y
Ganz en 1970)
.PVC.
.La presión sistólica,
diastólica y media de
arteria pulmonar.
.Evalua de forma segura
la PTDVI midiendo la
presión de oclusión o
de enclavamiento en
arteria pulmonar
(POAP).
MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA Y
METABÓLICA
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TRATAMIENTO INICIAL
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TRATAMIENTO INICIAL
VIA AEREA Y OXIGENACION
ECG < 8: IOT.
Signos de insuficiencia respiratoria
aguda
Ø PaO2 < 60 mmHg
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TRATAMIENTO INICIAL
HEMODINÁMICA
FLUIDOTERÁPIA:
A.- Tipo de Fluidos: Cristaloides, Coloides.
Hipovolemia/sepsis no evidencia de cardiopatia o
congestión pulmonar 200 – 500 ml.
Hipovolemia/sepsis +evidencia de cardiopatia o 100 ml.
pobre reserva cardiaca
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FLUIDOTERÁPIA
FLUIDOS
Transfusión de Sangre
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TRATAMIENTO INICIAL
HEMODINÁMICA
Fármacos vasopresores - inotrópicos
1. Dopamina:
Ø Indicación: A pesar de adecuada precarga, persiste hipotensión
e hipoperfusión periférica
Ø Dosis: De 1 – 20 ug/kg/min
Ø Vía de Administración: Vena Central
Ø Recomendaciones: No mezclar con alcalinos
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TRATAMIENTO INICIAL
HEMODINÁMICA
Fármacos vasopresores – inotrópicos
2. Dobutamina
Ø Indicación:
Ø Hipoperfusión a pesar de adecuada PA y precarga
Ø Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina >
10ug/kg/min)
Ø Disfunción orgánica
Ø Enf. Cardiovascular preexistente
Ø Dosis: 1 – 20 ug/Kg /min
Ø Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, precaución en
arritmías
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TRATAMIENTO INICIAL
HEMODINÁMICA
Fármacos vasopresores – inotrópicos
3. Epinefrina:
Ø Indicaciones: Hipotensión refractaria a dosis máxima de
Dopamina
Ø Dosis: 0.04 – 1.0ug/kg/min
Ø Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, arrítmias.
Ø Riesgo de hipoperfusión esplácnica.
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TRATAMIENTO INICIAL
HEMODINÁMICA
Fármacos vasopresores – inotrópicos
4. Vasopresina:
Ø Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con
hipotensión y vasodilatación.
Ø Dosis de 0.04 U/ min EV
Ø Mejora PAM y resistencia arterial periférica.
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TRATAMIENTO INICIAL
VASOPRESORES - INOTROPICOS 48
TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK HIPOVOLEMICO
Control del foco de sangrado en shock hipovolémico hemorrágico.
Vías de acceso para reposición de fluidos
Ø Acceso venoso: Caterer 14 -16 G
Ø Acceso intraóseo
Reposición con hemoderivados
Reposición con fluidos
Ø Cristaloides : ClNa 0.9% - Lactato Ringer
Ø Coloides : Gelatinas, Almidones, Dextranos, Albúmina
Ø Soluciones hipertónicas: SS 7.5%
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TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK CARDIOGENICO
Rápida corrección de hipoxemia.
Canalización de accesos venosos, monitorización y corrección de
hipovolemia. Si hay congestión pulmonar valorar la posibilidad de
diuréticos.
Corrección de alteraciones metabólicas e iónicas.
Control de arritmias o alteraciones de conducción.
Fármacos vasoactivos
Ø Dobutamina
Ø Dopamina
Ø Noradrenalina y/o adrenalina
Ø Nitratos
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TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK CARDIOGENICO
Balón de contrapulsación intraórtico
(BCIAo)
Ø Mejora el flujo miocárdico en
diástole.
Ø Disminuye la postcarga.
Ø Disminuye la presión de fin de
diástole del VI y la PCP.
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TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK CARDIOGENICO
Fibrinólisis (FB)
Ø Baja tasa de reperfusión (40%).
Ø No modifica la mortalidad.
Ø Indicado cuando no se puede
realizar manejo invasivo.
Intervención coronaria percutánea
(PCI)
Ø Antes conocido como
angioplastía.
Ø Disminuye la mortalidad post
IAM.
Ø Supervivenvia del 70%
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TRATAMIENTO ESPECIFICO
SHOCK CARDIOGENICO
Cirugía de revascularización
Ø PCI primaria fallida
Ø Shock asociado con
ruptura de músculo
papilar, septum o pared
libre.
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SEPSIS SEVERA Y SHOCK
SEPTICO
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INTRODUCCIÓN
La tasa de mortalidad por sepsis severa (infección que induce disfunción de
órganos o anormalidades por hipoperfusión) y shock séptico (hipotensión
no reversible con resuscitación de fluidos y asociado con disfunción de
órganos o anormalidades por hipoperfusión) en muchos centros es
inaceptablemente alta.
2004 se publicó las guías Campaign de Supervivencia en Sepsis (SSC).
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A . RESUCITACION INICIAL
1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular
inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) puede iniciarse tan
pronto como se reconozca el síndrome y no debe retrasarse mientras
se admite en UCI. Una concentración elevada del lactato sérico
identifica riesgo de hipoperfusión tisular en pacientes que no tienen
hipotensión. Durante las primeras 6 horas de resucitación, los
objetivos de la resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por
sepsis debe incluir como parte del protocolo de tratamiento todos los
siguientes:
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A . RESUCITACION INICIAL
Ø Presión venosa central (PVC): 8 – 12 mm Hg.
Ø Presión arterial media (PAM): ≥ 65 mm Hg.
Ø Flujo urinario ≥ 0.5 ml/Kg/hr.
Ø Saturación venosa de oxígeno central (vena cava superior) o mixta ≥
70%.
Ø
Grado B.
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A . RESUCITACION INICIAL
2. Durante las primeras 6 horas de resucitación de la sepsis severa o shock
séptico, si Scv O2 o SvO2 de 70% no es conseguida con resuscitación
de fluidos para una PVC de 8 – 12 mm Hg, entonces transfundir
paquetes de glóbulos rojos para conseguir una hematocrito ≥ 30% y/o
administrar Dobutamina en infusión hasta un máximo de 20
μg/kg/min para lograr el objetivo.
3.
Grado B
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Rivers. Early vs Delayed resuscitation. N Engl J Med
2001.
MUCHAS GRACIAS
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