CRISIS ASMTICA

Nichole Marcela Rojas Chaverra UMNG - VIII

DEFINICIONES

Exacerbacin aguda severa

Crisis asmtica severa

Status asmtico
Crisis severa

Compromiso de la actividad fsica

Sin respuesta o de manera muy lenta 2-agonista intermitente o continuo en URG.

VEF1 o PEF <50% predicho

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad crnica ms frecuente en nios 10% de la poblacin infantil 1/3 de nios fallecidos tenas asma leve 39% tenas factores de riesgo prevenibles

EPIDEMIOLOGA
<10% severas

4% soporte ventilatorio

Mortalida d en UCI 0,4-12%

EPIDEMIOLOGA
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia

Latinoamrica: 4,1 y 32,1% de los nios tienen asma.

Cerca de 40% han tenido 1 consulta por urgencias o 1 hospitalizacin/ao por una crisis

FACTORES DE RIESGO
> Uso de 2

Falta de adherencia al tratamiento

Situaciones psicosociales

Raza negra

Sexo masculino en nios pequeos

Vivienda lejos de centro de salud

Drogas ilcitas

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO

DE ASMA

Riesgo

Protectores

CLNICA

Tos Sibilancias

Disnea

Trabajo respiratorio

Incapacidad hablar

Alt mental ansiedad

Trax silente

Arresto cardiaco

FISIOPATOLOGA
Exposicin a desencadenante
Cuadro gripal Factor psicolgico

Respuesta en va area

Edema de la mucosa secreciones Broncoconstriccin

Riesgo

Insuficiencia respiratoria Muerte

EXPOSICIN DESENCADENANTE

Infeccin viral

Suspension de la medicacion o mal uso

Exposicin a alergeno conocido

Desconocido

FISIOPATOLOGA

Dao epitelial

Obstruccin a la salida de aire

Resistencia

Respuesta de la va area
Hiperinsuflacin Esfuerzo inspiratorio Reclutamiento clulas inflamatorias

ALTERACIN V/Q

Broncoespasmo

Edema

Secreciones

Inflamacin

Hiperreactividad bronquial

ALTERACIN V/Q

Hipoxemia

Fatiga muscular

Acidosis respiratoria

Falla respiratoria inminente

FISIOPATOLOGA

HIPERINSUFLACIN

FISIOPATOLOGA
Obstruccin bronquial Tapones de moco Clulas inflamatorias Detritus celulares Hipertrofia msculos liso clulas Globet

Compromiso epitelio Cilios Depsito c. epiteliales y miofibroblastos sobre membrana basal

CLASIFICACIN EN MENORES 5 AOS

Clnica
Alt. Conciencia

Leve
No

Severa
Agitado, confuso, somnoliento <90% Palabras >200 (0-3aos) >180 (4-5 aos) Probablemente presente Podra estar ausente

Sat. Ingreso Lenguaje Pulso

94% Oraciones <100lpm

Cianosis central

Ausente

Intensidad sibilancias

Variable

CLASIFICACIN EN MAYORES DE 5 AOS

Sntomas Leve Moderada Severa Falla respiratoria inminente

Disnea

Caminando

Hablando Lactante: Llanto dbil y corto, dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases

En reposo Lactante: dificultad para alimentarse

Puede acostarse Habla Oraciones

Sentado hacia delante Palabras

Conciencia

Puede estar agitado

Generalmente agitado

Generalmente agitado

Somnoliento o confuso

Signos

Leve

Moderada

Severa

Falla respiratoria inminente

FR

<30rpm

Uso de mm. accesorios

Sibilancias Pulso Pulso paradjico

No usualmente
Moderadas <100 Ausente <10mmHg

Usualmente

Usualmente

Disbalance toracoabdomin al
Ausentes Bradicardia Ausente, fatiga

Intensas 100-120 Podra estar 10-25mmHg

Intensas >120 Frecuente 2540mmHg

FEP
PaO2 PaCO2 SaO2

>80%
Normal <45mmHg >95%

50-80%
>60mmHg <45mmHg 95-91%

<50%
<60mmHg >45mmHg <91%

NDICE CLNICO DE SEVERIDAD

Puntaje 0 1 2 Msculos accesorios Sin Retracciones Retracciones intercostales Retracciones intercostales, subcostales y supraesternales Retracciones severas y aleteo nasal Sibilancias Sin sibilancias Grado de disnea Sin disnea

Sibilancias espiratorias Disnea mnimaactividad normal Sibilancias espiratorias Disnea moderadae inspiratorias disminucin de la actividad Sibilancias audibles sin estetoscopio o silencio auscultatorio 1-3 4-6 7-9 Disnea severa en reposo- se concentra en respirar Leve Moderada Severa

TRATAMIENTO DE LA CRISIS: OBJETIVOS

Revertir obstruccin de la va area.

Corregir hipoxemia

Restaurar funcin pulmonar Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis

MANEJO EN CASA

Identificacin exacerbacin

Salbutamol 2 puff con inhalocmara cada 20min por 1h.

Observar y continuar salbutamol a necesidad cada 4-6horas

Urgencias

IR A URGENCIAS
Si requiere uso con intervalo menor de 3h

Nios <1ao que requieran salbutamol repetido por un tiempo corto

Aparicin sbita de dificultad respiratoria

No respuesta adecuada a salbutamol

Si requerimiento salbutamol es progresivamente ms corto

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

Oxgeno

Para saturar >90% a >2,000msn

2 agonista de accin rpida:

2-5puff cada 20 min por 1h

Corticosteroide

1-2mg/Kg x 5 das

No respuesta, crisis moderada/severa: Esteroide inhalado

Ipratropio

Si no hay respuesta a lo anterior Agudizacin grave 0,25-0,5mg/dosis inhalada

MANEJO EN URGENCIAS
Oxgeno Por cnula o mscara Saturacin >90% No respuesta Atelectasias Neumona Neumotrax

2 AGONISTA DE ACCIN RPIDA

5q31-q32

2 AGONISTA DE ACCIN RPIDA

Inhalado
Exacerbacin leve a moderada Inhalocmara

MNB
Exacerbacin severa

Menor de 3 meses

Control de dosis

2-5 puff cada 20 minutos por 1 hora

Leve: 2-3 puff Moderada severa: 5-10puff La mitad del peso, mximo 10 puff

2 AGONISTA DE ACCIN RPIDA

Estimulacin recepto 2, AMPc: Relajacin msculo liso

2-5puff con inhalocmara casa 20 minutos por 1h y reevaluar

2-5puff cada 20 minutos, por 1 hora; 2-5puff cada hora por 3 horas; 2-5puff cada 2 horas por 6 horas hasta tos, si persiste adicionar glucocorticoide

AGONISTAS B2 DE ACCIN RPIDA: MNB

Intermitente
0.05-0.15MG/Kg Sin pasar de 5mg por dosis cada 20 min 3 dosis

Continua
0.5-1mg/Kg/h + H20 destilada 98cc H20 + 2cc salbutamol MNB cada hora por 4h, reevaluar en 4h Preparacin

Se debe diluir con un mnimo de 4 ml de solucin salina al 0,9%

GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS

Aceleran la resolucin de la exacerbacin El GC oral requiere 4 horas para producir efecto teraputico

Orales se prefieren por menos invasin y costo 1 mg/kg/da, durante 3 a 5 das

5q31.3

BROMURO DE IPRATROPIO
Bloquea receptores muscarnicos 30% ingresos hospitalarios

Mejora en 12% VEF1 Crisis asmticas moderadas a graves Antes usar metilxantinas

BROMURO DE IPRATROPIO

Antagoniza receptores M1, M2 y M3 no selectivo

GQ

La dosis de mantenimiento 2-3 puff despus de salbutamol c/20min

< 40 kg de 0,25 mg > 40 kg de 0,5 mg cada 2 a 4 horas nebulizado

Solo o combinado con salbutamol

La dosis por inhalador es de 250 a 500 g cada 20 minutos por 13 h y luego, igual dosis cada 4 a 6 h

SULFATO DE MAGNESIO
Inhibe la contraccin del msculo liso Cofactor enzimtico Bloque la entrada de calcio Mejora la funcin pulmonar Disminuye ingresos a UCIP Crisis asmtica grave y estatus 25-75mh/K/dosis en 0.30min cada 6 horas Lento y diludo Vigilar FC, ROT, estado mental

CRISIS LEVE
Salbutamol Inhalado cada 20 min por 1h luego cada 1h por 3h y luego cada 2 h hasta la mejora. El tto ambulatorio se contina cada 4 a 6 h durante las siguientes 24 a 36 h Esteroides orales Si la crisis > 4 horas de instaurada Recibe esteroides previos ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 2 mg/kg/da por 3 a 5 das.

CRISIS MODERADA
Oxgeno
SaO2 < 90%.

Salbutamol
cada 20 mins por 1h y, segn respuesta, cada hora por 3h y luego cada 2h hasta obtener disminucin de dificultad respiratoria y auscultacin simtrica, con uso posterior cada 4h

Esteroides sistmicos.
Se preferir la va oral a la intravenosa

Bromuro de ipratropio
Se puede administrar en ciclo inicial de tres mns con intervalos de 20 mins y luego continuar cada 6h Con inhalador, la dosis es de 250 a 500 g por inhalacin y de 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6h

Aminofilina.
Crisis evolucin grave Paso previo al manejo en UCI

CRISIS SEVERA
Oxgeno por cnula nasal o mscara para garantizar saturacin arterial de oxgeno (SaO2) 92 %. 2. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas.

3. Si no se dispone del inhalador, hacer una nebulizacin con Salbutamol 0.5 ml de la solucin para nebulizar diluidos en 4 ml de SSN con un flujo de oxgeno de 6 a 8 l/min, cada 20 minutos.

4. Prednisolona oral 1 mg/kg/da o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas.

5. La va oral es igual de efectiva y rpida que la va parenteral.

6. Si no hay buena respuesta con el b2, iniciar un anticolinrgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos;

Si no hay inhalador: 40 gotas de la solucin para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solucin salina normal cada 20 minutos.

CRISIS SEVERA

Criterios hospitalizacin
Percepcin de empeoramiento por parte del paciente. Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. SaO2 < 92% a nivel del mar o < 90% a alturas intermedias.

Se inicia el manejo igual a crisis asmtica moderada

Trasladarse a UCI peditricos

Previa toma de gases arteriales.

CRITERIOS PARA DAR SALIDA DE URGENCIAS

Evolucin hacia la mejora y estabilidad por 4 horas con la terapia establecida

SaO2 > 90 en Bogot 92% a nivel del mar

Gravedad leve de la crisis

FEP 60% del predicho o del mejor personal.

Cumplimiento del paciente y su familia del tratamiento

Apoyo en casa para continuar el tratamiento iniciado en urgencias

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN PISOS

La falta de mejora despus de tres a cuatro de manejo en urgencias

La persistencia de un FEP < 40%, a pesar de que exista mejora sintomtica

Imposibilidad de asegurar un seguimiento ambulatorio adecuado en un paciente sin franca mejora.

CRITERIOS PARA MANEJO EN UCI

Las crisis severas que no ha respondido al tratamiento inicial o est empeorando a pesar de tratamiento adecuado Inminencia de paro respiratoria sugerida por:

Confusin, somnolencia o prdida de conocimiento, Silencio respiratorio Signos de dificultad respiratoria severa o la presencia de acidemia respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg (PaCO2 > 40 mmHg a altura 1600 m),.

BIBLIOGRAFA

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