INFECES DO TRATO URINRIO

RODRIGO CSAR BERBEL

INTRODUO E DEFINIES
As infeces urinrias esto entre as doenas infecciosas mais freqentes, particularmente em crianas, adultos jovens e mulheres sexualmente ativas
So apenas menos freqentes que as infeces do trato respiratrio No meio hospitalar so as mais freqentes entre as infeces nosocomiais

INTRODUO E DEFINIES

Todos os indivduos so suscetveis a ITU

Contudo a prevalncia dessas infeces difere de acordo com : idade sexo

e certos fatores predisponentes

INTRODUO E DEFINIES
Mulheres tm mais ITU que os homens Uretra mais curta Meato uretral prximo ao nus Fator - relao sexual

INTRODUO E DEFINIES

INTRODUO E DEFINIES

Como a urina estril, existem fatores que facilitam a contaminao do trato urinrio, tais como:

 obstruo urinria: prstata aumentada, estenose de uretra, defeitos congnitos e outros

corpos estranhos: sondas, clculos , introduo de objetos na uretra (crianas) doenas neurolgicas: traumatismo de coluna, bexiga neurognica do diabtico fstulas gnito-urinrias e do trato digestivo, colostomizados e constipados

doenas sexualmente transmissveis e infeces ginecolgicas

INTRODUO E DEFINIES MECANISMOS DE DEFESA

pH baixo Elevada concentrao de uria Alta concentrao de cidos orgnicos Secreo prosttica Produo de IgA Efeito mecnico da mico

Mucosa do TU - citocinas, mecanismos antiaderncia

INTRODUO E DEFINIES
FATORES PREDISPONENTES Obstruo Clculos Refluxo vsico-ureteral Anomalias congnitas ou neurolgicas Diabetes mellitus Instrumentao urolgica

INTRODUO E DEFINIES
Patognese
As trs possibilidades de um microrganismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so :

Via ascendente

Via hematognica
Via linftica

INTRODUO E DEFINIES
Via ascendente

O microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim

Esta via a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra ) e em pacientes

submetidos instrumentao do trato urinrio

INTRODUO E DEFINIES
Via hematognica Ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica a via de eleio para ITUs por alguns microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis a principal via em neonatos

INTRODUO E DEFINIES
Via linftica

A via linftica rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre os intestinos e o rim

AGENTES ETIOLGICOS
MICROFLORA RESIDENTE DA URETRA
Staphylococcus - coagulase negativa, exceto S. saprophyticus Streptococcus - viridans e no hemolticos Lactobacilos Corynebacterium spp. Cocos anaerbios Propionibacterium spp. Bastonetes Gram negativos anaerbios Mycobacterium spp. - comensais Micoplasma spp. - comensais

AGENTES ETIOLGICOS
INFECES COMUNITRIAS Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Staphylococcus saprophyticus Enterococcus spp.

AGENTES ETIOLGICOS
INFECES HOSPITALARES Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Staphylococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp.

AGENTES ETIOLGICOS

A infeco via ascendente a mais comum

Bactria mais frequente Escherichia coli (80 a 90%)

Proteus mirabilis (comum nos rapazes) Pseudomonas aeruginosa (indicam anormalidade ) 95% das reinfeco de IU so por uma nova bactria

AGENTES ETIOLGICOS

E. coli Outros 2% P. mirabilis 3 % Klebsiella spp. 15 % 80 %

INFECO DO TRATO URINRIO

CISTITE

PIELONEFRITE AGUDA

CISTITE
11% das mulheres / ano Uma das maiores causas de consultas / ano, em todo mundo, entre mulheres de 18 a 75 anos Causa mais comum de ITU na Unidades de Emergncia Afeta principalmente mulheres jovens Sintomas muito intensos Rpida evoluo

CISTITE
CONCEITO Infeco bacteriana aguda da bexiga Flora semelhante de outras ITU
Escherichia coli Proteus spp. Enterobacter Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus

CISTITE
QUADRO CLNICO
Disria / polaciria / nictria Sensao de esvaziamento incompleto Hematria Urgncia miccional Desconforto suprapbico Dor plvica

INFECO URINRIA Sintomatologia - crianas

Quando o rim atingido, o paciente apresenta, alm dos sintomas anteriores, calafrios, febre e dor lombar, podendo, algumas vezes, ocorrer clicas abdominais, nuseas e

vmitos

PIELONEFRITE AGUDA

200.000 hospitalizaes / ano nos EUA Mortalidade de 10 a 20% / internados Incidncia : 5 Mulheres para 1 Homem

1 a 2% das gestantes

PIELONEFRITE AGUDA

CONCEITO
Invaso microbiana do parnquima e pelve renal levando a sintomatologia caracterstica

PIELONEFRITE AGUDA
QUADRO CLINICO
Dor lombar Febre e calafrios Polaciria / disria Nuseas e vmitos Giordano +

INFECO URINRIA NA GESTAO IMPORTNCIA CLNICA

ITU na gestao aumenta os riscos Feto Gestante Gestao

Streptococcus agalactiae

INFECO URINRIA NA GESTAO EVOLUO

Prematuridade Mortalidade fetal Baixo peso

Crescimento retardado da placenta

bito

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

MATERIAL CLNICO - COLETA

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

MATERIAL CLNICO COLETA

De preferncia , colher a primeira urina da manh em frasco estril de tampa com rosca e de boca larga. Outras amostras tambm podem ser obtidas desde que o paciente retenha a urina por pelo menos 2 a 4 horas antes de realizar o exame Amostra de urina de jato mdio - a amostra mais comum submetida para cultura.Deve ser realizada higiene prvia da regio genital.Desprezar o primeiro jato de urina.Colher o jato mdio em frasco estril apropriado

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

Amostra de urina de qualquer jato - a amostra obtida de crianas com o auxlio de coletores plsticos. Fazer a higiene da regio genital e colocar o coletor de forma assptica. Trocar o coletor a cada 30 minutos a 1 hora, repetindo a higiene. fundamental evitar contaminao fecal

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

MATERIAL CLNICO COLETA

Urina de paciente com sonda : pinar a cnula do coletor. Realizar desinfeco da cnula com lcool a 70% . Com uma seringa e agulha puncionar a cnula e retirar at 10 mL de urina. Colocar a amostra em frasco estril e enviar ao Laboratrio
Urina colhida por puno supra - pbica : a amostra colhida diretamente por puno vesical. Este procedimento pouco utilizado mas evita problemas de contaminao, quando a amostra colhida pelos mtodos tradicionais

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

MATERIAL CLNICO COLETA

Puno supra - pbica

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

PROCEDIMENTOS INAPROPRIADOS
No realizar culturas de urina de: Sondas de espera Amostras de sedimento urinrio Cultura para anaerbios se a amostra no foi colhida adequadamente (puno supra - pbica) Amostras de urina colhidas h mais de 2 horas sem refrigerao ou uso de preservativos

PROCESSAMENTO E INTERPRETAO DE UROCULTURAS

CONSERVAO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

Transportar ao Laboratrio o mais rpido possvel Fazer a semeadura dentro de 2 horas ou refrigerar

Amostras refrigeradas permanecem com a populao microbiana estvel por at 24 horas

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM LEUCOCITRIA

Leucocitria pode ser uma indicao de infeco urinria ,
sugerindo portanto a presena de microrganismos patgenos na urina Outras vezes leucocitria pode indicar presena de uma infeco, mas microrganismos no so detectados nos meios de cultura habituais Leucocitria pode tambm estar associada a outras situaes clnicas como vaginites , uretrites etc

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM CAUSAS DE LEUCOCITRIA ESTRIL Tuberculose do trato urinrio Infeces por Clamdias Calculose Glomerulonefrites proliferativas Febre Nefrites tbulo - intersticiais Processos inflamatrios para- vesicais Anaerbios

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM MICROSCOPIA GRAM

Homogeinizar bem a amostra - No centrifugar Retirar 10 uL da urina e colocar em uma lmina , sem espalhar Deixar secar ao ar Fixar no calor antes de corar Reportar o nmero de microrganismos observados por campo de imerso

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM MICROSCOPIA - GRAM

A presena de um ou mais microrganismos por campo correlaciona com contagem > 10 5 UFC/ mL

A presena de muitas clulas epiteliais e mais de um tipo de microrganismo sugere contaminao da amostra

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM MICROSCOPIA - GRAM

Vantagens - mtodo rpido mtodo econmico

Desvantagens - sensibilidade muito baixa contagens < 10 4 UFC/ mL no so detectadas

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM INDICADORES INDIRETOS Teste de Nitrato Redutase ( Greiss)

Enterobactrias reduzem nitrato a nitrito

Limite de deteco - 104 UFC / mL Falso negativo em cocos Gram positivos Falso negativo em BGN - NF (Pseudomonas)

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM INDICADORES INDIRETOS Teste de Leuccito Estearase

Testes simples Rpidos Baixa sensibilidade Equivale a 5-10 leuccitos / campo (40x)

PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM INDICADORES INDIRETOS

Testes combinados Nitrato Redutase x Leuccito Estearase

A sensibilidade do teste combinado
consideravelmente maior que cada um

deles em separado

CULTURA QUANTITATIVA USO DA ALA CALIBRADA

Homogeneizar a urina sem centrifugar Imergir a ala calibrada de 0,001 mL ou 0,01 mL na urina de forma vertical Semear em placa de gar sangue / EMB / CLED / Mac Conkey

Inculo inicial

Estrias

CULTURA QUANTITATIVA
Incubar em estufa a 35 o C por 24 a 48 horas INTERPRETAO:

Crescimento com ala de 0,001 mL ou 1 uL ( 1: 1000)

1 colnia = 1000 ou 10 3 UFC / mL Crescimento com ala de 0,01 ou 10 uL ( 1: 100) 1 colnia = 100 ou 10 2 UFC / mL

CULTURA QUANTITATIVA

Mais utilizada

Fcil execuo

LMINO CULTURAS

ESQUEMA INDICATIVO DA DENSIDADE BACTERIANA (p/mL)

MacConke y

103
Cled

104

105

106

107

LMINO CULTURAS

LMINO CULTURAS

Permitem diagnstico de ITU por Escherichia coli em um curto espao de tempo e assegura uma economia de mais ou menos 70 % no custo do exame

Alguns cocos Gram positivos como o Streptococcus agalactiae so de crescimento mais lento ou podem mesmo no crescer no lmino cultivo

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Para a interpretao de uma urocultura , algumas informaes so consideradas muito importantes:
Paciente apresenta sintomas de infeco urinaria ? Leucocitria ? Idade ? Sexo ? Gestao ? Tipo de coleta - jato mdio (mico espontnea) ? coletor plstico ? puno supra - pbica ? Uso prvio de antibiticos ?

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Independente do tipo de coleta , o resultado deve ser sempre quantitativo Indicar nmero de UFC/ mL O ideal liberar o resultado da contagem de leuccitos e a presena ou no de microrganismos

No deixar de informar o mtodo utilizado na coleta

Em caso de dvidas na interpretao , sugerir repetio do exame

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Bactrias comensais so diferenciadas de patgenos pela cultura quantitativa da urina
Originalmente contagem de 10 5 ou mais UFC / mL foi considerado indicativo de infeco

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Kass, E H. 1956. Asynptomatic infections of the urinary tract. Trans. Assoc. Am. Physicians 69 : 56 -63

< 10.000 UFC/ mL = contaminao 10.000 a 90.000 UFC/ mL = suspeita de infeco > 100.000 UFC/ mL = indcios de infeco

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Stamm, W. E. Measurement of piuria and its relation to bacteriuria. Am. J. Med. , ( Suppl. 1B ) : 53 - 58, 1983

1/3 das mulheres com sndrome clnica de disria, frequncia, urgncia e piria e que melhoram com o uso de antibiticos, apresentam contagens entre 102 a 104 UFC/ mL

COMO REPORTAR UM RESULTADO

Comparao de contagem de UFC para ITU baixa por coliformes
Valor preditivo % + 88 94

Pesquisador

Urina

Sensibilidade %

Especificidade %

Stamm ( l983 )
Kass ( 1956 )

102
coliformes / mL

95

85

105
51
coliformes / mL

99

98

65

De acordo com a tcnica de coleta consideramos os seguintes

valores de bacteriria significativo:

Bacteriria significativa (UFC/mL)

Tcnica de coleta Saco coletor

100.000 100.000 10.000 1.000 ( ? )

Saco coletor
Cateterizaao vesical

Puno supra pbica

CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DE ITU- CLNICA E LABORATRIO

CRITRIOS CLNICOS Disria, urgncia, polaciria, dor ITU aguda, no complicada, supra- pbica sem febre, sem dor mulheres lombar Febre, calafrios, dor lombar Excluso de outros diagnsticos sem histria de anormalidades urolgicas Combinao de sintomas listados acima Associao com outros fatorescatter, uremia CATEGORIA LABORATORIAIS 10 leuccitos/mm3 103 UFC/ mL Urina- MEJM 10 leuccitos/mm3 104 UFC/ mL Urina- MEJM 10 leuccitos/mm3 105 UFC/ mL Urina- MEJM 10 leuccitos/mm3 105 UFC/ mL Urina- MEJM (duas amostras)

Pielonefrite aguda, no complicada

ITU complicada e ITU em homens

Bacteriria assintomtica

Ausncia de sintomas

OBRIGADO