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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUZCO Carrera Profesional de Medicina Humana

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FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

Dr. OSTWALD AVENDAO TAPIA


ALUMNAS: DIANA ASCUE YEPEZ EVA FLORES ZAPATA

FRACTURA DE FEMUR

Segn la clasificacin AO de Mller las fracturas de fmur se clasifican en :

Fracturas de extremidad proximal Fracturas de tercio medio Fracturas de extremidad distal

Fracturas de Fmur

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL

FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL


Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblicuamente el macizo troncantereano, desde el trocnter mayor al menor.

Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL


Segn estado de reduccin y grado de estabilidad:
considerando nivel de la fractura y orientacin del rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:

Fracturas reducidas y estables. Fracturas desplazadas e inestables.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL


Segn el nivel en relacin a la insercin capsular:
Fracturas

intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico trocantereano.
Fracturas

extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMAL


CLASIFICACIN AO: Fracturas trocantereas extracapsulares (tipo 31-A). Fracturas intracapsulares del cuello del fmur (tipo31-B). Fracturas intracapsulares de la cabeza femoral (tipo31-C).

1.FRACTURAS TROCANTEREAS
Son tan frecuentes como las del cuello del fmur.

Se producen en pacientes geritricos, sexo femenino 50 a 60 aos, mortalidad peri operatoria precoz elevada.

Extracapsulares, no compromete vascularizacin de cabeza femoral.

FRACTURAS TROCANTREAS
CLASIFICACION: De acuerdo a la ubicacin en: Fracturas intertrocantereanas . Fracturas pertrocantereanas.

Fracturas subtrocantereanas

FRACTURAS TROCANTREAS
CLASIFICACION: De acuerdo a su estabilidad (clasificacin de Evans) :

Estables. Inestables. se desplazan por accin de la

musculatura, disminuyendo el ngulo Crvico diafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fmur y en rotacin externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocnter menor por accin del msculo iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria altamente inestable.

Clasificacin de Tronzo:

FRACTURAS TROCANTREAS

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminacin, con fractura de ambos trocnteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocnter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea medial. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

FRACTURAS TROCANTREAS
Clasificacin AO:

A1: fracturas simples, dos fragmentos, buen soporte en la cortical interna. A2: multifragmentarias, corticales interna y dorsal rotas a distintos niveles, pero externa intacta. A3: cortical externa rota (fractura invertida).

CUADRO CLNICO

FRACTURAS TROCANTREAS
pacientes de avanzada edad, mujer, que sufre traumatismo menor (cada sobre la cadera, o tropiezo). Dolor intenso al intentar movilizar la cadera. Incapacidad de marcha. Acortamiento y rotacin externa de la extremidad. Aparicin de equimosis tarda en la cara externa o interna del muslo Aumento de volumen. Estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

FRACTURAS TROCANTREAS
DIAGNOSTICO Radiografa: de pelvis A-P, axial. tipo de fractura, hueso patolgico. TAC. RMN Clnica : IRA

FRACTURAS TROCANTREAS
TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso, por lo cual habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudo artrosis.

Ortopdico: traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. Quirrgico: cuando estado general del paciente este controlado debe llevarse a cabo la fijacin interna.

FRACTURAS TROCANTREAS
TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Las fracturas se reducen y se fijan en una mesa ortopdica de traccin. DHS implante de eleccin para fracturas estables, este tornillo debe colocarse en el centro de la cabeza femoral. PFN en las fracturas multifragmentarias muy inestables, tambin DHS con placa estabilizadora de trocnter.

Es una de las fracturas ms frecuentes.

Fracturas graves de las ancianas por excelencia, o jvenes con traumatismo de alta energa.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR

Son intracapsulares y afectan la vascularizacin de la cabeza femoral.

Dao de arteria epifisaria externa depende de magnitud del desplazamiento.

Reduccin anatmica precoz y fijacin interna estable reducen incidencia de necrosis avascular.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


CLASIFICACIN Clasificacin anatmica: por el nivel de la lnea de fractura:

Fractura sub-capital: producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; tiene orientacin algo oblicua, son las ms frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi -cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin anatmica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .

FRACTURAS DEL CUELLO DE 2. Clasificacin de FEMUR


Powels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados.

Fracturas por aduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


Clasificacin de Garden: 1. Incompleta: Es la enclavada en abduccin; no est rota la cortical inferior. 2. Completa sin desplazamiento: No hay angulacin.

3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotacin externa completa del fragmento distal, el cual est engranado al proximal, estando la cabeza en rotacin interna. 4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmentos y el distal est en rotacin externa.

En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:


a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR

El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


Cuadro clnico:

Edad avanzada. Sexo femenino. Traumatismo de escasa magnitud. Dolor de intensidad variable en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. Impotencia funcional. Miembro inferior ms corto, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos. Rotacin externa, por accin del msculo psoas -ilaco. Ligera abduccin del muslo. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente.

No hay: Aumento de volumen del muslo. Ni equimosis en las partes blandas vecinas.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


Diagnstico Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico:

consecuencias Enferma (o) de edad avanzada. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las clnicas. Miembro inferior:
Ms corto. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR

Radiografa:

Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis)

Fractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epfisis femoral evoluciona hacia una necrosis asptica.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


TRATAMIENTO Procedimientos quirrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis). II. Prtesis de sustitucin.

III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


TRATAMIENTO Osteosintesis:

Fracturas recientes trans cervicales y bsi cervicales en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. Fracturas an desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical.

FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMUR


TRATAMIENTO Paciente en decbito supino se realiza acceso externo a la cadera y una capsulotomia, se desimpacta cabeza femoral mediante abduccin adicional de la extremidad o traccin con un gancho de hueso. Tras la reduccin se estabiliza con 1 o2 agujas de Kirschner de 2.0mm. En jvenes se trata de obtener reduccin anatmica de los fragmentos , en ancianos con osteoporosis puede quedar impactada en ligera posicin en valgo. Con el DHS se logra mejores resultados que con la fijacin simple con tornillos y placa angulada. Se puede utilizar una placa angulada de 130, se puede implantar un tornillo de comprensin adicional. Con buena calidad sea se utilizan tornillos canulados de 7 y 7.3mm para fijar fragmentos, colocados paralelos entre s.

FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL


Para que se produzca se requiere una fuerza importante. Se debe a una luxacin traumtica o una luxo-fractura de la cadera. Es frecuente su asociacin con fracturas del cuello y del acetbulo. Ocurre en accidentes de trnsito y suele asociarse a fracturas mltiples

FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL


Se debe tomar Rx A-P de la pelvis para descartar una luxacin de la pelvis. Si esta luxada debe reducirse bajo anestesia general con relajacin muscular. Si existe fractura de cabeza femoral es apropiado la reduccin abierta primaria y la osteosintesis. Una TAC adicional permitir valorar un aplastamiento o una fractura osteocondral de la cabeza femoral.

FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL


Tratamiento Qx: Fragmentos pequeos <1cm distales al ligamento redondo no necesitan reduccin anatmica. >1cm deben reducirse y fijarse con tornillos de pequeos fragmentos. Los fragmentos osteo condrales craneales al ligamento redondo producen inestabilidad, por lo cual se indica osteosintesis. El fragmento se fija con un tornillo canulado de pequeos fragmentos de 3.5 o 2.7mm, la cabeza del tornillo debe enterrarse bajo el espesor del cartlago. Fracturas con divisin sagital de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral tienen peor pronostico ya que

se pierde aporte vascular de la cabeza femoral, para lo cual es mejor una artroplasta total o una artrodesis. Si existe la posibilidad de que el aporte vascular este intacto, la fractura del cuello femoral puede fijarse mediante tornillos de esponjosa de 6.5 0 7mm.

En pacientes jvenes el objetivo es preservar la articulacin.

Osteosintesis ceflica

Fracturas de Fmur

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Difisis femoral: zona comprendida entre la lnea sub trocantrica ms o menos 3 cm. por debajo del trocnter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la regin supracondilea.

La nutricin sangunea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unin. Poderosos msculos de nuestra economa se insertan en el fmur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos tpicos; el fmur est rodeado por verdaderas celdas aponeurticas musculares que pueden permitir el depsito de abundantes lquidos (sangre o pus). Por trauma muy violento (accidentes de trnsito, cadas de altura, por un arma, etc.) Frecuente en varones y gente joven.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Fracturas del tercio proximal: desplazamiento est en flexin por psoas iliaco y en abduccin y rotacin externa por los msculos pelvi trocantricos. Fracturas del tercio medio: Msculos aductores son los que desplazan y anulan lateralmente los fragmentos.

Fracturas del tercio distal: el fragmento distal se va hacia atrs jalado por los msculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplteo.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR


Clasificacin AO:

32-A2: oblicua de dos fragmentos con desplazamiento 32-B2: en ala de mariposa 32-C2: en tres fragmentos con desplazamiento.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE CLINICA: FEMUR


Antecedente traumtico violento Dolor intenso. Impotencia funcional Deformacin. Generalmente son fracturas cerradas, a veces abiertas o expuestas. El pie en rotacin externa, movilidad anormal y acortamiento de la extremidad; a veces hay interposicin muscular. Descartar lesin neurolgica (citico).

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

El examen radiogrfico es bsico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitindonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.

Rx simples en dos planos, incluir articulaciones vecinas: fractura del cuello femoral y epfisis tibial.
fracturas proximales son muy inestables a menudo, tomar Rx desde el otro lado flexionando la cadera sana hasta 90

FRACTURAS DIAFISARIAS DE TRATAMIENTO FEMUR Osteosintesis con placa en

fracturas subtrocantreas: Las fracturas simples pueden reducirse anatmicamente y realizar fijacin estable con fijacin nter fragmentaria. Sin embargo fracturas multifragmentarias se deben tratar mediante reduccin indirecta y placa puente.

Las fracturas subtrocantreas pueden tratarse con el PFN, es el implante ms indicado en fracturas inestables o en casos de hueso osteoporotico.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE A nivel de diafisis: FEMUR

Enclavado intramedular con o sin fresado previo del canal medular es la mejor indicacin.

En fracturas complejas multifragmentarias el implante de eleccin es un clavo intramedular bloqueado fresado, no fresado o canulado. Puede utilizarse una placa puente DCP 4.5 o LC-DCP 4.5 anchas, preferentemente despus de una reduccin indirecta. La osteosintesis con placa se utiliza en fracturas del cuello y diafisis femoral ipsolaterales, en politraumatizados y en osteotomas correctoras. Esta se puede realizar con una tcnica abierta o semiabierta.

Paciente de 35 aos con fractura de la difisis femoral, manejado con clavo intramedular bloqueado con consolidacin a las 20 semanas

Paciente de 60 aos fractura del tercio medio y distal del fmur; consolidacin posquirrgica a las 30 semanas.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE Complicaciones y FEMUR


secuelas: a. Rigidez de la rodilla. b. Fracturas abiertas recientes. c. Fracturas infectadas. d. Consolidacin viciosa. e. Pseudoartrosis. f. Lesin vasculonerviosa.

FRACTURA DE FEMUR DISTAL


Representan el 6% de todas las fracturas femorales. Despus de traumatismos de alta energa en jvenes y ancianos osteoporoticos. 1/3 de pacientes son politraumatizados y solo 1/5 parte se presenta como lesin nica. La mitad de fracturas intraarticulares son abiertas. Lesiones vasculares en 3%, lesiones nerviosas 1%. Lesiones de meniscos y fracturas osteo condrales en 8 a 12%.

FRACTURA DE FEMUR DISTAL


Clasificacin AO:

FRACTURA DE FEMUR DISTAL


Diagnostico: Por sintomatologa Estudio de la situacin neurovascular. Descartar sndrome compartimental Rx A-P y laterales

FRACTURA DE FEMUR DISTAL


Tratamiento Reduccin anatmica y restauracin de longitud y alineacin antes de osteosintesis o fijacin interna. El acortamiento y el recurvatum pueden corregirse con la rodilla flexionada en 60. El acortamiento se corrige mejor con traccin manual o con un distractor. Cuando existe gran fragmentacin, los fragmentos grandes pueden manejarse con tornillos de Schanz.

El principio en el tratamiento se basa en la reduccin de fragmentos articulares bajo visin directa. Se realiza una estabilizacin temporal con agujas de Kirschner. La fijacin definitiva mediante la compresin de los fragmentos con tornillos de traccin (tornillos de esponjosa de 6.5mm) o con tornillos de cortical. Se utilizan tornillos grandes y pequeos canulados para la reconstruccin articular en los condilos. En fracturas tipo B se aumenta una placa de sostn.

FRACTURA DE FEMUR DISTAL

En tratamiento de fracturas extra articulares complejas y fracturas intraarticulares simples la placa condlea de 95 y el DCS son fiables y efectivos. La placa condlea de sostn con tornillos de esponjosa de 6.5mm en fracturas complejas. El clavo retrogrado es apropiado para fracturas articulares simples.

FRACTURA DE FEMUR DISTAL

La fijacin externa esta indicada en los pacientes politraumatizados , en fracturas abiertas o cerradas con graves lesiones de partes blandas

FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE


CLASIFICACION AO

Clasificacin AO:

La tibia se divide en tres segmentos:


Proximal. Difisis. Distal. SEGMENTO PROXIMAL: Segn la clasificacin de Mller distingue: Fracturas extra articulares (tipo A). Fracturas uni tuberositarias (tipo B). Fracturas bi tuberositarias (tipo C).

SEGMENTO PROXIMAL de

la

Las de tipo A:

Tibia:

A1 solo con tornillos. A2 traccin esqueltica y yeso. 41A2.3 (alta energa) y 41A3 placa simple.
B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm. B2 (impactacin pura) injerto y tornillos percutneos. B3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y placa de sostn. 41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, tornillos y placa de sostn. Placas y tornillos en cada segmento.

Las de tipo B:

Las de tipo C:

SEGMENTO MEDIO O DIAFISIARIO: TIBIA


En las fracturas simples (espiroideas, oblicuas, en cua o por torcin) placa y tornillos de compresin inter fragmentaria. En fracturas complejas tipo C fijacin con placa biolgica o en puente. Enclavado intra medular en fracturas cerradas.

SEGMENTO DISTAL O PILON TIBIAL:


Las fracturas complejas casi siempre requieren tratamiento quirrgico.
Reconstruccin del peron. Reconstruccin de la superficie articular de la tibia. Aporte de injerto esponjoso o crtico esponjoso seo autlogo. Soporte con placa de sostn (interna o anterior).

FRACTURA DE PERON:

Fractura simple: Placa externa o posterior de tercio de tubo de 4 o 5 agujeros. Fractura compleja: Tcnica de compresin distraccin.

FRACTURA DE TIBIA Y PERON


FRACTURA DE DIFISIS TIBIAL

ANATOMA:
Soportar la carga del peso. Tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares por ende pobreza vascular (mitad distal). Fx 1/3 medio o distal compromete la arteria nutricia del hueso. La metfisis inferior presenta vascularizacin pobre. Por la cara antero-interna esta cubierta de piel. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo.

La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa (difcil reduccin y extremadamente inestables). La membrana nter sea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral.

FISIOLOGIA:

Fractura de Tibia

Es aquella que se produce entre dos lneas imaginarias:

La superior coincidente con el plano difiso metafisiario proximal. La inferior con el plano difiso -metafisiario distal. Por encima de este lmite superior, son de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales. Por debajo del lmite inferior, son fracturas de la metfisis distal o del piln tibial. Ms hacia abajo son fracturas epifisiarias (tobillos).

Las fracturas que ocurren:

Constituye un 15% del total comparndose con las de clavcula y extremidad inferior de radio. La fractura de peron es de poca significancia funcional por ello lo importante en el tratamiento es establecer lo ejes y la solidez de la tibia. El peron ntegro frente a una tibia fracturada no impide el desplazamiento mas s retrasa el tiempo de consolidacin de la tibia. La tibia por su ubicacin es propensa a sufrir trauma, la mayora de los casos se trata de accidentes de trnsito as casi el 80% de estas fracturas son de tipo espiroideo. Sospechar en el nio con impotencia funcional y antecedente de caida, esto se demuestra con una fractura espiroidea de cuarto inferior de difisis tibial (mayor nmero de fracturas expuestas) en la radiografa. Consolidan en no menos de tres meses.

Fractura Diafisiaria de Tibia

CLASIFICACIN

1. Segn su localizacin:

Del tercio superior. Del tercio medio. Del tercio inferior.

3. Segn la anatoma del rasgo:


2. Segn su mecanismo:

Por Por Por Por Por Por

golpe directo. mecanismo indirecto. torsin. cizallamiento. flexin. compresin.

Transversales - rasgo nico Oblcuas - rasgo doble Espirodeas - conminuta Conminutas - con estallido

4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa. Alta energa.

CUADRO CLNICO:

Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peron est indemne. Edema. Equimosis. Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviacin de los ejes:

Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: Indicio casi seguro de una fractura. Lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurolgicas o compromiso de la piel.

Angulacin y rotacin del segmento distal.

Placa grande (30 x 40 cm) , incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyeccin antero-posterior y lateral. La semiologa radiogrfica permite investigar:

RADIOLOGIA:

Estado biolgico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc. Compromiso del peron. Desviacin de los fragmentos.

RADIOLOGIA:

Rasgo transversal o ligeramente oblicuo:

Directo, estable y fcil de reducir. Por movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

Rasgo espirodeo:

RADIOLOGIA:

Rasgo mltiple:

Conminuta; habitualmente traumatismo directo, muy violento; con mucha frecuencia se acompaa de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos.

RADIOLOGIA:

Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento. El riesgo de exposicin es inminente.

RADIOLOGA:

Fractura segmentaria: Doble foco de fractura, proximal y distal. Es esperable que uno de los focos (frecuentemente el distal), haga un retardo de consolidacin.

TRATAMIENTO:

I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. II. Tratamiento definitivo.

TRATAMIENTO:

Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crtico, existe dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad.

No mover al enfermo hasta tomar una determinacin.

Exposicin del foco. Compromiso vascular o neurolgico. Shock Dolores indebidos, etc.

Suavemente, pero con firmeza, coger el pie y el tobillo procurando, con una traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada. Inmovilizar el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rgido: tabla, cartn, etc. conformando como un canal longitudinal (frula de Thomas). Si no se tiene elementos rgidos a disposicin, fijar el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. Se puede usar anlgsicos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:
Fractura expuesta. Existe un plazo quirrgico de 6 horas Fractura expuesta en vas de exponerse. Debe realizarse la debida inmovilizacin mediante: Frulas acanaladas de alambre o tambin frulas neumticas. Frulas de Kramer. Almohadillas junto con dos o tres tablas. Yeso bien almohadillado. Fractura a nivel del anillo del msculo sleo. Complicaciones vasculo nerviosas.

Sndromes compartimntales agudos.

Se pueden producir por distintas causas: Esfuerzos fsicos sostenidos como grandes marchas. Contusiones. Fracturas, etc. Isquemia arteriolar por aumento de la tensin interior de las celdas de la pierna. Existe necrosis a las 12 horas. El msculo mas expuesto es el tibial anterior (sndrome isqumico agudo del msculo tibial anterior). La contractura isqumica de Volkmann se produce por traumas femorales distales, de rodilla y pierna.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

Otras recomendaciones
Abrigue al enfermo. Pierna elevada. Traslado urgente a un servicio especializado. Si hay administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indicarlos por escrito. Informar por escrito las circunstancias en que se encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada. Dejar constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones, estado de ebriedad, prdida de conciencia, etc.

TRATAMIENTO:
Tratamiento definitivo: Depender de las siguientes caractersticas:
Tipo de fractura. Anatoma de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de mdicos tratantes. Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).

TRATAMIENTO:
Es importante establecer un tratamiento adecuado para evitar futuras complicaciones:
Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas, agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecutiva. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Dificultad para lograr la reduccin correcta. Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Lentitud de los procesos de osteognesis reparadora. Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc.

Tratamiento ortopdico Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla.. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas. Correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotacin. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o recurvatum. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:
Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). Enfermo hospitalizado:
Pierna elevada. Control clnico permanente. Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso. Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie, cudriceps y cadera. Se haya comprobado que no hay edema. El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin. No haya molestias derivadas del yeso.

Alta cuando:

TRATAMIENTO (segn el tipo de fractura):


Fracturas estables: Reduccin extempornea en mesa ortopdica y yeso cruropdico con rodilla en 40. En reducciones manuales el orden de correccin del desplazamiento es: Descabalgar. Desrotar. Corregir desplazamientos laterales. Desangular. Son aceptables las reducciones que afrontan la mitad del ancho de la difisis y suprimen la rotacin. No se aceptan angulaciones mayores de 15 . Se aceptan hasta 3 cm. de acortamiento. Inmovilizacin por tres meses mnimo sin de ambulacin.

Fracturas inestables: Traccin continua. Se trata de la reduccin lenta llamado tambin tratamiento de espera y preparacin muscular. Casos complejos (poli fracturados, complicados): Operacin cuando no se reducen con mtodos incruentos. Fracturas expuestas: Yeso con dos alambres para fracturarios. Es frecuente la traccin esqueltica fijada llamada tambin fijacin bipolar. Tutores externos o lo que no es ms que la fijacin externa, mtodo de eleccin para fracturas expuestas con gran lesin de partes blandas. Lesiones vasculares: Traccin continua moderada.

TRATAMIENTO:
Los materiales usados son:

Tornillos: Solos se aplican en fracturas de trazo oblicuo o espiroideas. Placas: Se usa ms la auto compresiva, DCP se coloca en la cara antero externa de la tibia Enclavado intra medular:

Clavos fresados para trazos estables transversos, oblicuos o de tercer fragmento de tercio medio. Clavos acerrojados para fracturas inestables, espiroideas, conminutas, tercio proximal y distal

Clavos: Los clavos de Enders no proveen estabilidad longitudinal

Fracturas de tibia y peron poco desplazadas:

TRATAMIENTO:

Fractura de tibia con peron intacto:

por 16 semanas. Politraumatizados: Es mejor utilizar enclavado intra medular.

Internamiento del paciente. Elevacin y bolsa de hielo controlando compromiso vasculonervioso. Inmovilizacin. Bota larga de yeso por 3 a 4 semanas, con muletas sin apoyo, luego bota corta con apoyo patelar con cambio cada 4 semanas

Son de tratamiento problemtico por mayor incidencia de: Consolidacin viciosa. Retardo de consolidacin. Pseudo artrosis. Si presenta angulacin en varo a las 4 semanas entonces se realiza: Enclavado intra medular Fresado. Reseccin en Virola de 1cm de peron. Lo mismo se hace si a las 12 semanas no hay callo seo inicial. Si la tibia esta desplazada tambin se recomienda enclavado intra medular.

Fractura desplazada de tibia y peron: Enclavado intra medular, fresado y acerrojado cuando es inestable o esta en tercio proximal o distal. Bota ambulatoria por 8 semanas. Fracturas expuestas tipo I: Enclavado intra medular que puede ser: Elstico: Enders o Rush. Rgido: Kunstscher. Cierre de piel a los 3 a 5 das. Si hay retardo de crecimiento a las 12 semanas efectuar enclavado intra medular fresado

TRATAMIENTO:

Fracturas expuestas tipo II: Esperar 3 semanas para hacer procedimiento anterior. Fracturas expuestas tipo III: Se utiliza fijacin externa lo cual tambin sirve para resecar tejido esfacelado a las 24 a 48 horas o dentro de los primeros 5 das.

TRATAMIENTO:

FIJACIN EXTERNA:

Etapa de la bota larga: Yeso cruropedio. No se corrige el cabalgamiento salvo sea de trazo transverso la fractura. Se corrigen las angulaciones y rotaciones. Se coloca taco de marcha, elevacin y reposo. Si no hay dolor a la correccin iniciar ejercicios de cuadriceps y gemelos. La de ambulacin limitada por el dolor en los primeros 20 a 30 das no exceder los 40 das. La ausencia de dolor a la de ambulacin con apoyo parcial determina el paso a la segunda etapa.

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE :


Etapa de la bota corta: Cambio de yeso a los 20 a 30 das. Observar el grado de lesin en partes blandas. El compromiso de partes blandas depender de: Mecanismo de fractura. Nivel igual o lejano de la fractura en ambos huesos. En ambos casos cabe esperar los 30 das. En caso contrario solo esperar 20 das. Se coloca la bota de yeso granadera. El paciente deambula con muletas o bastones intercalando periodos de elevacin y ejercicios.

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE :


Etapa de la frula funcional cerrada (polaina):
Ya no hay dolor ni tumefaccin al deambular ampliamente. Se coloca polaina de yeso granadera. Se agrega talonera de plstico con dos vstagos laterales fijados al yeso, se usa zapatilla. Se utiliza la lmina de Orthoplast que se aplica a pierna y se moldea. Se agrega talonera.

Etapa de la frula funcional Hendida y Ajustable:


A los 10 das o a la semana de la etapa anterior cuando no existe dolor ni tumefaccin a la de ambulacin amplia. Se corta el plstico y se aplican correas con hebillas.

Si en algn momento se observa angulacin se colocan almohadillas entre frula y piel, si no resulta cambiar de procedimiento

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE :


Contraindicaciones:
Fracturas de trazo simple con alto grado de desplazamiento. Fracturas de 3 o ms fragmentos. Fracturas intraarticulares pues requieren reduccin exacta. Fracturas de gran tendencia a la angulacin.

Indicaciones:

Fracturas diafisiarias de trazo simple ( 2 segmentos). Fracturas con trazo oblicuo sin mucho desplazamiento inicial.

Oblicuas de metfisis superior de trazo hacia fuera y abajo. Oblicuas de metfisis inferior de trazo hacia adentro y abajo.

COMPLICACIONES:
Seudo artrosis: Es muy comn sobretodo por osteosntesis infectada ,fracturas expuestas y otras pocas en fracturas cerradas. Osteosntesis infectada: Puede darse en circunstancias en las que la fractura est: Sin consolidar: Post operatorio inmediato o tardo. Tratar la consolidacin y luego la separacin. Dejar los instrumentos de fijacin interna (osteosntesis rgida). Fijadores externos que ejerzan compresin.

Si ya hay seudo artrosis establecida entonces: Eliminar el hueso desvascularizado o infectado. Hacer injertos de esponjosa y/o decorticacin.. Fijacin externa. Plastas adecuadas de piel. Consolidado: El implante ser retirado y el tratamiento ser el de ostetis. Osteomielitis crnica post traumtica: Consolidacin viciosa: Sndromes compartimntales surales: Sndrome compartimental del tibial anterior. Es una isquemia asptica de marcha (retraccin isqumica de Volkmann de miembro inferior).

FRACTURA DE METFISIS SUPERIOR DE TIBIA:

Se produce en nios, produce a veces un crecimiento en valgo. A veces por interposicin fibrosa en el foco de un colgajo de pata de ganso y del periostio. Esta deformacin en valgo puede o no corregirse dentro de los dos aos posteriores. Hay que estar alerta ante este caso e instalar oportuno tratamiento de alineacin de ser necesario.

FRACTURA DE PERON:

Funcionalmente puede prescindirse de los 4/5 superiores de la difisis. La integridad del peron frente a una tibia fracturada ms bien retarda su consolidacin, al impedir mejor contacto entre sus fragmentos.

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUZCO Carrera Profesional de Medicina Humana

CUZCO - PERU

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