EMBARAZO DE ALTO RIESGO

DIPLOMADO ENFERMERIA NEONATAL Dr. Vctor Hugo Jimnez V. UMSA MARZO 2014

Factores de riesgo
Deficiencia nutricional

< caloras y protenas = <sntesis de ADN desnutricin materna = PEG Hemorragia Placentarios trastornos del cordn umbilical

 Diabetes gestacional > Insulina

Hipertensin del embarazo

preeclampsia eclampsia FR.Diabetes mellitus Hipertensin arterial crnica Enfermedades Renales Obesidad Desnutricin ( proteinas) Embarazo Multiple Incompatibilidad Rh

 Infecciones de la madre
Parto Prematuro

FR.- Hipertensin arterial Infecciones Diabetes Enfermedad cardiaca Renal Anomalias uterinas Desprendimiento prematuro de placenta Tabaquismo-alcoholismo- abuso de drogas Desnutricin

 Postrmino (+ 42 semanas) Olgohidramnios Polihidramnios

Abuso de sustancias y drogas ilcitas

tabaquismo Alcoholismo (S. Abstinencia) Cocana- Herona Marihuana LSD - Anfetaminas

 Trastornos de Glndula Tiroidea

Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Incompatibilidad ABO y Rh Retardo de Crecimiento Intrauterino

RELACION PLACENTA - FETO PASO DE NUTRIENTES INTERCAMBIO GASEOSO

Relacin Placenta - Feto

Relacin Placenta feto

Circulacin Placenta- feto

Riesgos maternos preconcepcionalesy efectos sobre el feto

Causa Desnutricin materna Anemia ferropnica dficit B 12 Diabetes mellitus
Enf. Renal-Cardiaca Herencia

Efecto RCIU-prematurez Desnutricin

Macrosomia PEG EMH hipoglucemia RCIU hipoglicemia Prematurez RCIU fibrosis qustica leo meconial

 Infeccin Obesidad

Tabaquismo
Alcoholismo y

Drogadiccin

PEG- infeccin fetal malformaciones macrosomia, S F. hipoglucemia RCIU S. de abstinencia fetal malformaciones

Obsttricos
<16 o > 40 aos

aborto prematuridad peg. defectos congnitos Primpara aosa hipoglucemia SF. peg.
Gemelacin

Abortos, asfixia mortinatos, peg.

Sociales
Pobreza Trabajo Pesado

Desnutricin Prematurez Insuficiencia placentaria Embarazo rechazado Aborto inducido Prematurez

Ilegitimidad

FACTORES MATERNOS
Nutricin General Concentracin plasmtica de nutrientes Flujo Placentario Salud General Tamao del tero

FACTORES PLACENTARIOS
Arquitectura de la Placenta Interferon del producto de la concepcin Gonadotrofina Corinica Miembros de la familia del gen de la somatotropina Prolactina Lactgeno Placentario Somatotropina Humana Factores transportadores de nutrientes

FACTORES FETALES
Numero de fetos Gentica Salud general Insulina y otros factores de crecimiento Transportadores de nutrientes Concentracin plasmtica de nutrientes

Liquido Amnitico
El liquido amnitico es el medio dinmico activo e importante para el desarrollo del feto. Color opaco, blanco grisceo, ambarino Olor semejante al hipoclorito de sodio esperma Densidad1007 pH 7.4 Agua98% albmina, sales, glucosa, lpidos rea, vitaminas, creatinina, Ac. rico Electrolitos y Hormonas

Origen L.A.
Amnitico trasudado del suero materno en la 20ava semana de embarazo Fetal a partir de 20 semana se inicia la funcin renal; trasudado de cordn umbilical y derivado del rbol bronquial

Funciones
Facilita el crecimiento Control de la temperatura Permite y facilita los movimientos Impide las adherencias entre amnios y embrin Protege al feto de los traumas externos

Circulacin fetal
La circulacin fetal se caracteriza por alta resistencia vascular pulmonar secundaria a vasoconstriccin arteriolar La circulacin sistmica de la placenta tiene una baja resistencia vascular

Circulacin Fetal
DE PaO2 FETAL

Semicolapso pulmonar Presencia de prostaglandina y oxido ntrico Permeabilidad del conducto arterioso por la prostaglandina E- de
PaO2 Fetal

Circulacin Fetal
La circulacin fetal esta estructurada para posibilitar un intercambio gaseoso adecuado a travs de la placenta en la vida intrauterina

Orificio de Botal abierto cerrado

PERFIL BIOFISICO
Mtodo ecogrfico con una base de puntuacin que determina el bienestar fetal en un embarazo de alto riesgo

Frecuencia cardiaca fetal

Movimiento corporal fetal Tono muscular y posicin fetal Movimientos respiratorios ndice de lquidos amnitico y placenta

Perfil Biofsico
VARIABLE BIOFISICA 1.NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos) ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos

Movimientos respiratorios Mnimo un episodio de 30 segundos en fetales

30 minutos

2.-

Movimientos corporales

Mnimo tres movimientos cuerpo/ extremidades en 30 minutos

Menos de tres movimientos cuerpo/ extremidades en 30 minutos

3.-

Tono fetal

Mnimo un episodio de extensin activa, con recuperacin de la flexin. Abrir y Ausencia de movimiento de extensin. cerrar la mano se considera tono normal. Extensin lenta con recuperacin parcial de la flexin.

4 .-

Lquido Amnitico

Mnimo un bolsillo de lquido amnitico, que mida 2 cm. o ms en dos planos perpendiculares.

Lquido amnitico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares.

5.- Frecuencia

cardaca fetal

basal

De tipo reactivo

De tipo no reactivo

MONITOREO FETAL

1960
Evala FCF movimientos fetales y contraccin uterina

Trazado continuo en papel

Proteger al feto identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo e parto La contraccin uterina produce interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria que puede llegar a hipoxemia-hipoxia e incluso acidemia transitoria

Embarazo de alto riesgo

Desproporcin Cefalo plvica

Alteraciones del trabajo de parto

Deteccin de meconio antes y durante el trabajo de parto

Prueba sin Stress Madre en decbito lateral izquierdo Trazado de 20 minutos Embarazo mayor a 30 semanas de gestacin Dos a ms aceleraciones sobre la lnea basal de 15 mas latidos y por mas de 15 segundos

Mtodo Capurro A

Mtodo Capurro B

Clculo E.G. Mtodo Capurro

E.G. Segn mtodo Capurro A Valor de tabla + K 7 E.G. Segn mtodo Capurro B Valor de tabla + K 7 K = 204 (A) K= 200 (B)

Neonatologa APS 2005

Otras Medidas
EG. Talla /. 1.25 Peso al nacer 0,63 x (longitud del pie) 2.37 Talla al nacer 4,88 x (longitud del pie) + 11.23 ndice de masa corporal peso en gramos /. Talla al cuadrado
Luis Jasso 2005

ndice de Apgar

Puntaje de Apgar

(fetic)

Silverman -Andersen

Test de Silverman Andersen

SIGNO
Movimiento toraco abdominal

0
Rtmicos y regulares

1
Trax inmvil abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto

2
Trax y abdomen en sube y baja Retraccin marcada Muy marcada Muy acentuada Constante y acentuado

Tiraje o retraccin intercostal

Sin retraccin
Ninguna Ninguno No hay

Retraccin xifoidea Aleteo Nasal Quejido espiratorio

Leve e inconstante

EL MEJOR MONITOR PARA EL CONTROL DE LOS NEONATOS, ES LA ENFERMERA

Adaptacin Recin Nacido

Adaptacin del Recin Nacido

Cambios Cardiocirculatorios
Cambios Respiratorios Cambios Trmicos

Adaptacin del Recin nacido

Los cambios cardiocirculatorios - respiratorios son los primeros en efectuarse y son determinantes para sobrevivir en el medio extrauterino

Adaptacin del Recin Nacido

En la vida fetal Doble shunt cortocircuito Gasto cardiaco 10%

En el nacimiento Tasa metablica alta, consumo de O2 elevado 7ml/k/min. Gasto cardiaco de 100%

Adaptacin del Recin Nacido

FORAMEN OVAL

CONDUCTO ARTERIOSO

Adaptacin del Recin Nacido

Flujo sanguneo pulmonar

Presin arterial pulmonar

resistencia vascular pulmonar

> Presin de PO2

Cierre de DUCTUS

PROSTAGLANDINA E

Adaptacin del Recin Nacido

Cierre del agujero orificio de Botal por accin unidireccional cambios de presiones de las aurculas
Cierre del conducto arterioso a las 96 hrs.

Etapa Seudoglandular Etapa glandular

Etapa sacular

Etapa alveolar

Adaptacin del Recin Nacido

En la vida fetal los pulmones se encuentran ocupados por lquido pulmonar que llenan los alvolos 30ml / kp. Al final 100ml Liquido pulmonar es un ultra filtrado del plasma < protenas y cloro >

Adaptacin del Recin Nacido

PULMONAR AMNIOTICO PLASMA

pH.
Os molaridad Na. mEq /L

6.3
300 150

7.07
257 113

7.34
283 143

CL. mEq /L
HC03 mEq /L Prot. Mg / 100ml

157
2,8 27

87
19 100

105
24

439

Adaptacin del recin nacido

Adaptacin del recin nacido

Surfactante Los neumocitos tipo II Clulas especializadas al interior secretan a la luz alveolar sustancia tensoactiva

Adaptacin del Recin Nacido

Adaptacin del Recin Nacido

Adaptacin del Recin Nacido

Adaptacin del Recin Nacido

Adaptacin del Recin Nacido

Al final del parto vaginal: compresin mecnica del trax eliminacin de lquido pulmonar 3040ml ingreso del aire al cesar la compresin
Resto de lquido pulmonar se reabsorbe por los capilares y linfticos

Vaso dilatacin arteriolar por aumento de presin sangunea

Inhibicin activa del Ion Cloro reabsorcin de Sodio Primera inspiracin enfriamiento, pinzamiento de cordn, Incremento de catecolamina

Produccin y aumento de concentracin de surfactante

Reabsorcin de liquido pulmonar del intersticio vascular - linftico

Formacin de volumen residual funcional instalacin de la respiracin

Surfactante (sustancia tensioactiva)

Macroagregado de lpidos y protenas especificas altamente organizados Fosfatidilcolina (lecitina) Fosfatidilglicerol Fosfatidilinositol Protena B del agente tensioactivo Protena C del agente tensioactivo
El pulmn del RN 2011 A.Jobe Neonatologa M.Rizzardini

Bioqumica del Surfactante

Va directa a las 34 semanas

Fosforilacin de colina = fosfatidilcolina

Va indirecta a las 22-24 semanas

Metilacin de fosfatidiletanol = fosfatidilcolina

M. Rizzzardini

Madurez fetal
Cociente lecitina /esfingomielina identificacin de fosfatidilglicerol Presencia de proteinas A-B-C del agente tensioactivo Test de Clements

Volmenes Capacidades

Mediastino Axila Subescapular base de cuello Adrenales

GRASA PARDA

PERDIDA DE CALOR POR CONDUCCION

Es la transferencia del calor entre dos objetos slidos que estn en contacto uno con otro como el cuerpo del neonato con algn otro objeto solido como el colchn, la balanza etc. Entre ms sea el gradiente entre ambos cuerpos la perdida de calor ser ms rpida

Transferencia de calor entre dos objetos slidos RN normo trmico Contacto con colchoneta fra

Calentar los objetos como las manos y adems colquele un gorro

En prematuros colocar colchn trmico cubrir con ropa ligera

Fuentes de calor no controladas alto riesgo de quemaduras o hipertermia iatrognica

Ocurren cuando el calor corporal del neonato es llevado por las corrientes de aire acondicionado, ventanas, puertas, calentadores, ventiladores, puertas abiertas de la incubadora y circulacin alrededor de su unidad Las perdidas sern mayor cuando la temperatura del aire ambiental es fra o el flujo del aire es elevado

Neonatos < a 1.500 gr cubrir del cuello a los pies con plstico

Eleve los laterales de la cuna radiante Transferencia de calor por corrientes de aire

Cierre las ventanas de la incubadora

O2 frio en la cara , estimula los receptores del frio y hay estimulacin de norepinefrina, aumento de la tasa metablica y consumo de O2

Caliente y humidifique lo mas pronto como sea posible

Ocurren por humedad de la superficie de la piel o la mucosa del tracto respiratorio que es convertida en vapor, el medio ambiente ms frio har la prdida de calor ms rpida. Los neonatos pierden calor por perdidas insensibles de la piel y la respiracin

Las perdidas de calor son mayores y ms rpidas cuando la piel esta hmeda Squelo cuidadosamente, remueva las compresas hmedas y coloque gorro

Provea un ambiente clido en la sala de neonatos especialmente si el neonato es prematuro

Es la transferencia de calor entre dos superficies solidas , la temperatura de la piel del neonato es usualmente ms caliente que la superficie que le rodean Un neonato pequeo trasmitir potencialmente calor muy rpidamente hacia una pared o ventana fra

Riesgo de sobre calentamiento protegerlo de los rayos solares

Muvalo de las corrientes de aire o ventanas

Use incubadoras de doble pared

Riesgo de calentamiento la cuna del calor radiante en control manual o perdida del sensor de temperatura
La lmpara no tiene servo control de temperatura de la piel es por eso que el riesgo de que el neonato se sobre caliente o queme es alto ya que los bulbos de las lmparas de calor tienen diferentes watts