DEMENCIA, DELIRIUM Y TRASTORNOS AMNSICOS

La alteracin predominante de este grupo de trastornos es un dficit clnicamente significativo de las funciones cognoscitivas.
Existen ciertos signos y sntomas que sugieren se trata de uno de stos trastornos:

1. Resultados fluctuantes en las exploraciones seriadas del estado mental. 2. Alteraciones de la memoria. 3. Desorientacin. 4. Alteracin cognitiva; por ej. Discalculia (dificultades en el aprendizaje de las matemticas) 5. Alucinaciones o ilusiones visuales. 6. Alucinaciones o ilusiones tctiles.

7. Intranquilidad motora. 8. Juicio deteriorado y poco control de impulsos. 9. Sntomas vegetativos (taquicardia, fiebre, diaforesis, hipertensin). 10.Inicio repentino sin antecedentes psiquitricos personales o familiares: a cualquier edad, en especial en un paciente mayor de 40 aos de edad.

11. Falta de la reaccin esperada al tratamiento tradicional. 12. Enfermedad fsica previa o sntomas fsicos actuales. 13. Antecedentes de ingestin reciente de sustancias o frmacos.

Etiologa: Un solo sndrome psiquitrico puede tener muchas causas orgnicas y una sola causa puede originar sndromes diferentes. Incluso en el mismo paciente, es posible que una causa determinada genere primero un sndrome y luego otro.

Factores que afectan los sntomas y signos: 1. Factores Fsicos a) Grado de lesin sufrido por el SNC. b) Rapidez a la cual ocurre la afeccin cerebral. c) Estado fsico del paciente.

2. Factores Psicolgicos a) Personalidad y mecanismos de defensa del paciente. b) Inteligencia y educacin del paciente. c) Nivel de adaptacin psicolgica premrbida del paciente. d) Estrs psicolgico y conflictos actuales del paciente.

3. Factores Sociales a) Grado de aislamiento social comparado con apoyo social. b) Grado de familiaridad de los pacientes con su ambiente. c) Nivel de estimulacin sensorial.

DEMENCIA

Es un sndrome que se manifiesta a travs de varias deficiencias cognitivas que incluye un deterioro de memoria que implica cuando menos uno de los siguientes: afasia (alteracin del lenguaje) agnosia (fallo para reconocer o identificar objetos) apraxia (incapacidad para llevar a cabo funciones motoras)

o una perturbacin en el funcionamiento ejecutivo (capacidad para planear, secuenciar, abstraer y organizar)

Criterios diagnsticos para demencias (de todo tipo) Demencia del tipo Alzheimer. Demencia Vascular. Demencia debido a enfermedades mdicas.

Criterios diagnsticos para demencias (de todos tipos) Desarrollo de mltiples dficit cognitivos manifestados por lo siguiente: 1. Alteracin de la memoria (incapacidad para aprender nueva informacin y recordar informacin previamente aprendida)

2. Por lo menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: a) afasia b) apraxia c) agnosia d) alteracin de la capacidad de ejecucin (p. ej., planeacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin).

La prueba breve de empleo ms comn para el funcionamiento cognitivo es el Examen de estado Minimental (MMSE. Mini-Mental Status Examination) Minimental Test.

Prueba Puntuacin En qu ao, estacin, da (nombre y nmero, mes, estamos? 5 En qu pas, provincia, ciudad, lugar, piso, estamos? 5 Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita esos nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los 3) 3 Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrs (5 saltos) o que deletree la palabra filtro en sentido inverso 5 Se le solicita nombrar 3 de los objetos mencionados antes, sin relacin entre s 3 Se le pide describir lo que se le muestra; por ejemplo un lpiz o un reloj 2 Se le hace repetir la frase los peros, los pros y los contras 1 Debe ejecutar una orden de 3 pasos (1 punto cada uno); por ejemplo: Tome una hoja, dblela y pngala en el piso 3 Despus de leerla, debe cumplir la orden de cierre los ojos 1 Se le pide escribir una oracin sencilla 1 Se le hace copiar pentgonos que se entrecruzan 1

De manera tpica, la memoria reciente est peor que la memoria remota. A menudo, los pacientes con demencia tendrn otras anormalidades aparte de las cognitivas. Su arreglo e higiene pueden estar deteriorados.
Su afecto puede ser lbil, su estado de nimo puede ser depresivo, principalmente al principio de la enfermedad.

Epidemiologa La demencia tipo Alzheimer es la forma ms comn de demencias, que explica aproximadamente 40 a 65% de todos los casos. La prevalencia aumenta con la edad. A los 85 90 aos de edad la prevalencia es de 25 a 30%.
La Demencia Vascular es el segundo tipo de demencias ms frecuente, 10 a 40%.

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro con una duracin variable de 8 a 10 aos, entre el inicio de la enfermedad y la muerte. Se divide en tres etapas con base en la capacidad funcional y cognitiva.

El minimental test da la siguientes puntuaciones, segn la etapa. Leve: 23 a 21 puntos Moderada: 20 a 11 puntos Severa: menos a 10 puntos En la etapa severa el juicio est esencialmente perdido y los pacientes dependen de otras personas para desempear sus actividades normales y cuidado personal.

Es posible que desarrollen lceras por decbito, infeccin u otras enfermedades, lo que puede producir en ultima instancia la muerte.
La prdida de memoria a corto plazo es, en general, la manifestacin ms temprana de la DA.

Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la demencia tipo Alzheimer

A. Vase los criterios diagnsticos para demencia de todo tipos. B. Los dficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 originan un deterioro significativo en la actividad social o laboral, y representan una merma importante del nivel con respecto al nivel de funcionamiento previo de actividad.

C. El curso se caracteriza por inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. D. Los dficit cognitivos en A1 y A2 no se deben a nada de lo siguiente: 1) Trastornos del sistema nervioso central que ocasionan dficit progresivos en memoria y cognicin (p. ej., enfermedades cerebro vasculares, de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensa) 2) Trastornos sistmicos que se sabe originan demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico o niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH.

3) Trastornos inducidos por sustancias.

E. Los dficit no aparecen exclusivamente durante el curso del delirio. F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor).

A medida que la enfermedad progresa, pueden presentarse de manera tpica agresin conductual, agitacin psicomotora, psicosis. Las principales caractersticas neurobiolgicas de la DA son las placas neurticas, los depsitos amiloides en placas y las maraas neurofibrilares que se dispersan de manera difusa a travs de la corteza cerebral e hipocampo.

Estos aspectos continan siendo los datos patognomnicos para el diagnstico, que solo se puede realizar a nivel histolgico de manera definitiva en la necropsia. Las placas amiloides son depsitos densos de una protena amiloide (llamada B-amiloide) y otras protenas relacionadas y clulas no nerviosas (clulas gliales y microglia)

Que gradualmente se forman fuera y alrededor de las neuronas, creando depsitos indisolubles que interrumpen la transmisin sinptica y ocasionan muerte de las neuronas.
Las maraas neurofibrilares son conjuntos anormales de protena intracelular fosforilada.

El principal componente de las maraas es una forma de protena tau, que participa en la estabilidad microtubular en neuronas normales. Las protenas tau anormales de la DA causan desintegracin microtubular con el consecuente desarrollo de estas maraas.

Las vas colinrgicas (acetilcolina) son el sistema de neurotransmisin que se ve afectado de manera ms agresiva al inicio de la enfermedad. Un 90% de las neuronas colinrgicas surgen del ncleo de Meynert en el prosencfalo basal, con proyecciones a los lbulos frontales, parietales, temporales y estructuras subcorticales.

Lo anterior es consistente con la prdida de memoria a corto plazo como sntoma inicial en la DA y tambin es causa del deterioro cognitivo.
Tambin existe una disminucin en los niveles de colina acetiltransferasa (CAT) la enzima que participa en la sntesis de acetilcolina, y aumento en la enzima acetilcolinesterasa, (que destruye la acetilcolina)

Adems de sus efectos en el sistema colinrgico, la DA tambin ocasiona la prdida de neuronas noradrenrgicas en el locus coeruleus y de neuronas serotoninrgicas en el ncleo del raf dorsal.
Otros investigadores han encontrado reduccin en los niveles del gaba, sustancia P, somatostatina y factor inhibidor de corticotropina.

Los dos factores ms importantes de riesgo para la DA son edad avanzada y los antecedentes familiares positivos.
Tener un hermano o un padre afectado duplica el riesgo de DA; tener dos padres afectados o un padre y un hermano, aumenta el riesgo 3 a 4 veces.

Las mutaciones en los cromosomas 1, 14 y 21 se relacionan con algunas formas tempranas de DA familiar. El gen defectuoso en el cromosoma 1 se ha denominado presenilina 2, que participa en el desarrollo de placas Bamiloides.
El gen defectuoso en el cromosoma 14 se ha denominado presenilina 1, que est implicado de manera ms comn en el desarrollo de placas B- amiloides.

El gen defectuoso en el cromosoma 21 ocasiona el procesamiento anormal de APP (protena precursora amiloide), lo que origina acumulacin de placas neurticas.
La restauracin de la funcin colinrgica es una meta principal en las estrategias actuales de tratamiento farmacolgico.

DEMENCIA VASCULAR Se caracteriza por presentar un inicio abrupto y deterioro progresivo de la demencia, a menudo el deterioro cognitivo es irregular, dependiendo de la localizacin del compromiso vascular. De manera tpica, los pacientes tienen factores de riesgo como hipertensin, cardiopatas, diabetes y enfermedad vascular cerebral.

Existen dos formas de esta demencia: 1. La demencia tpica por infartos mltiples, implica enfermedad vascular cerebral completa en reas corticales y posiblemente subcorticales.

2. La demencia que se vincula con enfermedad de vasos pequeos y con microangiopata relacionada con los factores crnicos vasculares de riesgo (ej. HTA, DM, tabaquismo, hipercolesterolemia)

La disminucin en la fluidez verbal y la ablacin de la memoria a corto plazo son menos prominentes que en la DA.
Los estudios a travs de imgenes del cerebro muestran, en general, lesiones vasculares mltiples de las regiones corticales y subcorticales.

DELIRIUM
Es una disfuncin transitoria, potencialmente reversible en el metabolismo cerebral, relacionada al nivel etiolgico con trastornos metablicos, que tienen un inicio agudo o subagudo y que por lo comn se manifiesta por alteraciones en los niveles de conciencia y cognicin.

Es el sndrome psiquitrico ms comn que se encuentra en un hospital general, en particular entre los pacientes ancianos.
Puede manifestarse de diversas maneras, pero tpicamente se presenta con un cambio en el nivel de conciencia, de un estado de hiperactividad a un estado hipoactivo o a una forma mixta con fluctuaciones entre estados.

Los aspectos diagnsticos segn el DSM-IV son los siguientes: 1. Alteraciones de la conciencia, con menor capacidad para enfocar, sostener o cambiar la atencin.
2. Cambio en cognicin (como dficit de memoria, desorientacin, trastorno del lenguaje).

3. El trastorno se desarrolla en un perodo corto, (generalmente de horas a das) y tiende a fluctuar en el curso del da.
4. Evidencia de antecedentes, examen fsico o resultados de laboratorio sobre un padecimiento mdico general, intoxicacin por una sustancia o efectos secundarios de abstinencia, medicamentos, o ambos, que se consideren etiolgicamente relacionados con la alteracin.

Epidemiologa: El delirium ocurre en 10-20% de los pacientes en pabellones mdicos y quirrgicos para enfermos agudos. La incidencia en pacientes ancianos que se presentan en una sala de urgencia puede ser hasta del 80%. Es poco frecuente en personas jvenes y de mediana edad, y cuando se presenta, a menudo se vincula con el uso de alcohol o drogas ilegales.

La incidencia aumenta con cada dcada de vida despus de los 40 aos de edad. Ciertos grupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo: * ancianos * con dao cerebral preexistente (ej. demencia, ecv) * quienes emplean mltiples medicamentos o que estn en abstinencia de sustancias adictivas

* aquellos con padecimientos fsicos (p. ej. individuos con sida, pacientes quemados)

El delirium se vincula con aumento en la morbilidad, mortalidad, tasa de hospitalizacin y perodo de estada y costo de la misma.

Etiologa y patognesis: La edad es uno de los factores ms importantes de riesgo de desarrollar delirium.
La vulnerabilidad a este padecimiento incluyen prdida de neuronas, con una disminucin de los niveles de neurotransmisores, en particular dopamina y acetilcolina.

Factores Causales del Delirium Infeccin Meningitis, encefalitis, infeccin sistmica Abstinencia Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos

Metablico agudo Anormalidades de electrolticos y cido base, enfermedad renal, heptica, estado posoperatorio

Traumatismo Conmocin cerebral, insolacin, quemaduras graves Patologa del sistema nervioso Enfermedad cerebrovascular, convulsiones, hemorragia subdural o subaracnoidea, neoplasias, infecciones

Hipoxia Anemia, insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, hipotensin, embolia pulmonar, envenenamiento por CO

Deficiencias Vitamina B12, folato, tiamina Endocrinopatas Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipoglucemia

Vascular agudo Choque sptico, encefalopata hipertensiva

Toxinas o drogas Anfetaminas, anticolinrgicos, anticonvulsivos, antihistamnicos, clonidina, digital, alucingenos, levodopa, narcticos

Metales pesados Arsnico, plomo, magneso, mercurio

Clases de medicamentos y sustancias que causan delirium: * anticolinrgicos * benzodiacepinas * cimetidina * alcohol * antiinflamatorios no esteroideos * medicamentos cardacos: digoxina, diurticos, B-bloqueantes * antihipertensivos de accin centra * narcticos * otros depresores del SNC

Diagnstico Es bsicamente clnico. (ver cuadro 16-12)

Debe incluir la capacidad cognitiva inicial y los cambios cognitivos y conductuales recientes.
Es importante realizar una historia clnica y psiquitrica completa.

Investigar en busca de traumatismo reciente, exposicin a infecciones, empleo de medicamentos, incluyendo frmacos de venta libre, y uso de alcohol y drogas legales. Debe realizarse pruebas de laboratorio.

Tratamiento Implica tratar el padecimiento causal primario, proporcionar atencin de apoyo y prevenir conductas dainas.

Pronstico El delirium conlleva un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, institucionalizacin a largo plazo y disminucin cognitiva

Muchos casos de demencia subclnica se enmascaran con el delirium. (Mas del 50% de los pacientes hospitalizados con demencia pueden tambin tener delirium)

Entre los pacientes mdicos hospitalizados que sufren delirium, la mortalidad es tan elevada como 20 a 40%