CASE Hematemesis Melena ec Pecah Varises Esofagus

Pembimbing : dr. Jussi S, SpPD Penyusun : Nurlia

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Alamat Pekerjaan Jenis Kelamin Agama Status No.Rekam Medis Ruang Rawat : Ny. S : 43 tahun : Ciracas : Wiraswasta : Perempuan : Islam : menikah : 453694 : Melati

ANAMNESIS Keluhan utama : Muntah berwarna hitam sejak 1 hari SMRS Keluhan tambahan : Pusing, nyeri perut, dan BAB berwarna hitam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Pasar rebo dengan keluhan muntah berwarna hitam 1 hari SMRS. Muntah didahului dengan rasa mual dan muntah berupa cairan kental berwarna hitam. Muntah sebanyak kurang lebih 8 kali dengan sekitar kurang lebih satu gelas belimbing dalam sekali muntahnya. Selain itu, kurang lebih 5 jam SMRS pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam cair 2x sebanyak kurang lebih 1 gelas belimbing. BAB tanpa disertai nyeri dan darah menetes saat BAB. Pasien juga mengeluhkan mual,nyeri kepala, nyeri ulu hati dan perut terasa penuh. Nafsu makan pasien juga menurun dan badan terasa lemas.

 Keluhan seperti ini juga pernah dialami pasien kurang lebih 5 bulan yang lalu. Pasien mengalami muntah dan BAB berwarna hitam, lalu pasien di bawa ke Igd RSUD Pasar Rebo. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan kadar hemoglobin pasien 3,4 g/dl. Kemudian pasien mendapat transfusi darah sebanyak 5 kantung (182cc, 213cc, 219cc, 212cc dan 197cc) dan dirawat di ruang melati RSUD Pasar Rebo.

 Menurut pengakuan pasien, kurang lebih satu tahun yang lalu pasien pernah mengalami perutnya yang semakin lama semakin membesar. Keluhan tersebut disertai mual, tidak napsu makan dan BAB berwarna hitam. Pasien juga mengatakan jika matanya menjadi kuning dan BAK berwarna gelap seperti air teh. Tetapi pasien tidak berobat ke rumah sakit. Pasien di rawat di rumah dengan ditolong oleh seorang tetangganya yang seorang dokter umum. Pasien di rawat kurang lebih selama 3 minggu dan menururt pengakuan pasien,pasien merasakan perbaikan setelah di rawat oleh tetangganya tersebut.

 Pasien menyangkal mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri ,jamu pegal linu ataupun minuman alkohol. Pasien juga menyangkal adanya demam, sesak napas, batuk dan penurunan berat badan yang signifikan. Pasien tidak memiliki riwayat maag sebelumnya. Buang air kecil lancar, tidak nyeri, warna kuning muda jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit liver diakui. Riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit ginjal disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat penyakit maag disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Status Generalis
Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Gizi : compos mentis : Sedang : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,7 C : 20 x/menit : Cukup

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku Proses pikir Kecerdasan : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Fisik
KULIT Warna : Kecoklatan Jaringan parut : Tidak ada Pertumbuhan rambut: Normal Suhu raba : Hangat Lapisan lemak : Sedang Eloresensi :Pigmentasi :Pelebaran PD : Tidak ada Keringat : Umum Kelembapan : Biasa Turgor : Cukup Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada

KEPALA Bentuk Posisi Penonjolan MATA Exophthalmus Enoptashalmus Edema kelopak Konjungtiva anemis Sklera ikterik Refleks

: Normocephal : Simetris : Tidak ada

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : (+)

TELINGA Pendengaran Membran timpani Darah Cairan MULUT Bau pernapasan Trismus Faring Lidah Uvula Tonsil

: Baik : Tidak dilakukan : Tidak ada : Tidak ada

: Tidak tercium : Tidak ada : Tidak dapat dinilai : Tidak deviasi : Tidak deviasi : T1-T1

LEHER Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar limfe

: Tidak deviasi : Tidak membesar : Tidak membesar

PARU-PARU Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, pergerakan nafas dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis teraba : Batas kanan : ICS 5 Linea sternalis dextra Batas kiri : ICS 5 Linea mid clavicula sinistra Batas pinggang : ICS 3 Linea parasternalis sinistra : Bunyi jantung I-II Normal, reguler ; gallop (-); Murmur (-)

Auskultasi

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi kuadran Palpasi abdomen

: Agak cembung : Bising usus (+) normal : terdengar timpani di seluruh : Nyeri tekan pada 4 kuadran Hepar tidak teraba
Lien teraba 2-3 jari,schuffner II

Ballotement (-) Tes undulasi (-)

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG

 Interpretasi Hepar : besar dan bentuk normal, permukaan rata , tepi tajam. Struktur echo heterogen, kasar. Tidak tampak lesi fokal/nodul/pelebaran bilier/SOL.. Ascites Kandung empedu : besar dan bentuk baik, dinding tidak menebal, tak tampak batu/sludge/pelebaran billier/SOL Lien : membesar, parenkim homogen, tidak tampak nodul atau massa. Ginjal : besar dan bentuk normal, pelviocalices tak melebar, tidak tampak batu atau massa, densitas cortex-medulla meningkat, batas cortex-medulla jelas. Pancreas, kel. Paraaorta, buli, uterus baik. tidak tampak massa intraabdominal. Mc burney : tidak tampak tanda khas appendiccitis/infiltrat. Kesan : - hepatitis kronis. DD/ Cirrhosis Hepatis-ascites-spenomegali. Suspek Glomerulonephritis anjuran : - LFT-RFT.

Resume
Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan muntah berwarna hitam sebanyak 8 kali sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam cair sebanyak 2 kali 5 jam SMRS. Pasien juga mengalami mual, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan perut terasa penuh. Nafsu makan pasien juga menurun dan badan terasa lemas. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama kurang lebih 5 bulan yang lalu, saat itu pasien didapatkan kadar Hemoglobin 3,4g/dl dan pasien mendapat transfusi darah sebanyak 5 kantung kemudian di rawat di ruang melati RSUD Pasar Rebo. Satu tahun lalu menurut pengakuan pasien, pasien pernah mengalami sakit dimana perutnya semakin lama semakin membesar disertai mual,penurunan nafsu makan,BAB berwarna hitam, mata menjadi kuning serta BAK seperti teh. Pasien tidak berobat kerumah sakit tetapi hanya dirawat dirumah oleh tetangganya yang seorang dokter umum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran lien dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 8,8 g/dl, Ht : 25%, Leukosit : 14900 u/l, trombosit : 398.000 u/l. Pada pemeriksaan USG memberi kesan hepatitis kronis. DD/ Cirrhosis Hepatis-ascites-spenomegali.

Diagnosis Kerja
Hematemesis melena et causa Pecah Varises Esophagus

Pengkajian Masalah
Anamnesis : muntah berwarna hitam, BAB berwarna hitam, nyeri perut, pusing dan lemas. Dahulu punya riwayat yang sama dan pernah dirawat. Memiliki riwayat sirosis hepatis. Pemeriksaan fisik : splenomegali. Pemeriksaan laboratorium : Hb dan Ht menurun. USG hati : kesan hepatitis kronis. DD/ Cirrhosis Hepatis-ascites-spenomegali.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan di IGD IVFD NaCl Pemasangan NGT Injeksi ranitidin 1ampul Injeksi vitamin K 1ampul Injeksi transamin 1ampul

Konsul penyakit dalam :

Puasa Transfusi PRC Injeksi vitamin K Injeksi dycinon Musin syrup Roser 300cc 3x1 ampul 3x1 ampul 3x1 sendok makan 2x1

Penatalaksanaan di Bangsal Puasa IVFD NaCl IVFD aminofluid 500cc Transfusi PRC Transamin 3x1 ampul Vitamin K 3x1 ampul Dycinon 3x1 ampul Ondansentron 3x1ampul ceftriaxon 2x1 ampul ulsafat syrup 3x1 sendok teh

Prognosis
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia : dubia : dubia ad malam

Tinjauan Pustaka
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus.

Etiologi
Kelainan Esofagus Varises esophagus Karsinoma esophagus Sindroma Mallory Weiss Esofagitis dan tukak esophagus Kelainan dilambung Gastritis erosiva hemoragika Tukak lambung

Manifestasi Klinis
Gejala yang ada yaitu : Muntah darah (hematemesis) Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena) Mengeluarkan darah dari rectum (hematokezia) Denyut nadi yang cepat, TD rendah Akral teraba dingin dan basah Nyeri perut Nafsu makan menurun Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

Non-Farmakologis
Tirah baring, puasa, diet makanan lunak lambung/hati, NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan, pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah, pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor

Varises Esofagus
Dalam ilmu gastroenterologi, varises esofagus adalah dilatasi berlebihan pada vena vena di lapisan submukosa pada bagian bawah esofagus. Terjadinya varises esofagus dikarenakan sebagai konsekuensi dari hipertensi porta akibat sirosis hepatis sehingga pasien dengan varises esofagus sering sekali mengalami perdarahan.

 Varises esofagus merupakan penyebab perdarahan yang paling sering dan paling berbahaya pada sirosis hepatis yang merupakan penyebab dari sepertiga angka kematian keseluruhan. Penyebab lain perdarahan pada saluran cerna atas yang sering ditemukan juga adalah adalah tukak lambung dan duodenum (pada sirosis, insidensi gangguan ini meningkat), erosi lambung akut, dan kecenderungan perdarahan (akibat masa protrombin yang memanjang dan trombositopenia).

Penatalaksanaan
Langkah terpenting dalam penatalaksanaan perdarahan varises akut adalah resusitasi dini dan proyeksi jalan napas untuk mencegah aspirasi.

 Cara-cara untuk mengatasi perdarahan dibahas sebagai berikut: Terapi Farmakologis Vasopresin Vasopresin menurunkan aliran darah portal, aliran darah kolateral sistemik portal, dan tekanan varises. Obat ini memiliki efek samping sistemik bermakna seperti peningkatan resistensi perifer dan penurunan curah jantung,denyut jantung, dan aliran darah koroner.

 Vasopresin dengan Nitrogliserin Penambahan nitrogliserin meningkatkan efek vasopresin pada tekanan portal dan menurunkan efek samping vaskuler. Ada tiga uji klinik yang membandingkan vasopresin saja dengan vasopresin plus nitrogliserin. Kumpulan data dari ketiganya memperlihatkan bahwa kombinasi tersebut dapat menunjukkan penurunan yang bermakna dalam kegagalan mengatasi perdarahan.

 Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang memiliki efek vasokonstriksi sistemik segera dan diikuti efek hemodinamik portal akibat konversi lambat menjadi vasopresin. Somatostatin dan Octreide Somatostatin menyebabkan vasokonstriksi sphlancnic selektif dan menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal.

Terapi Endoskopik
Skleroterapi
Skleroterapi varises endoskopik didasarkan pada konsep bahwa perdarahan dari varises dapat dihentikan oleh pembentukan trombus dalam varises yang berdarah, sekunder akibat pemberian obat sklerosan yang diinjeksikan intravariseal atau paravariseal.

 Ligasi Varises Endoskopik mengikat pembuluh darah yang sedang mengalami perdarahan dengan pita elastis

ligasi varises ini memiliki efek samping yang lebih sedikit dan menurunkan resiko perdarahan berulang di bandingkan dengan skleroterapi endoskopi.

 Tamponade Balon Bentuk terapi ini sangat efektif dalam mengatasi perdarahan akut sampai 90% pasien meskipun sekitar 50 % nya mengalami perdarahan ulang ketika balon dikempiskan. Namun, cara ini dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti ulseras esofagus dan pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu, cara ini mungkin dapat menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises masif yang tak terkendali. Sebelum dapat diberikan terapi lainnya.

 Transjugularis intrahepatic Portosistemic Shunt merupakan suatu tindakan memasang tabung kecil yang disebut shunt yang ditempatkan antara vena porta dan vena hati, yang membawa darah dari hati ke jantung. Komplikasi yang dapat ditimbulkan yaitu gagal hati dan ensefalopati yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya di saring oleh hati dilewatkan melalui shunt ke dalam aliran darah.

 Transplantasi hati karena tidak ada perawatan yang sepenuhnya berhasil dalam mencegah perdarahan ulang dan karena perawatan diri menimbulkan risiko yang signifikan , transplantasi hati adalah pilihan untuk orang-orang dengan perdarahan berulang yang parah pada varises esofagus.

Terima Kasih