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la Integracin Asistencial en la

OSI Goierri Alto Urola


Redaccin de la memoria RSC. Una
reflexin del proceso de
integracin
Goierri-Urola Garaiko ESI
OSI Goierri-Alto Urola
Mariluz Jauregui Garca
Nuestra Organizacin
Somos 800 personas
En 1 hospital,
2 Ambulatorios de especialidades,
7 Unidades de Atencin Primaria con sus
consultorios,
3 PAC.
la OSI Goierri-Alto Urola
quines somos
Poblacin TIS: 98.220 personas (19% > 65 aos)
Pirmide de Poblacin por sexo y grupo de edad
4.205
5.918
7.520
7.261
6.336
5.170
5.039
2.460
755
76
4.031
5.653
6.880
6.898
5.716
4.992
5.055
3.182
1.552
201
-8000 -6000 -4000 -2000 0 2000 4000 6000 8000 10000
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V M
Nuestra poblacin
El Plan Estratgico



La OSI Goierri-Alto Urola es una organizacin sanitaria pblica
perteneciente a Osakidetza cuyo fin es garantizar una adecuada
atencin sanitaria integral e integrada a nuestra poblacin de
forma que se garantice la continuidad asistencial.

Para ello asumimos como guas de actuacin:

1. Los ciudadanos son nuestro centro y objetivo de nuestra
actividad
2. La implicacin y el crecimiento profesional de las personas
que trabajamos en la OSI
3. La gestin eficaz -garantizando la utilizacin de los recursos
necesarios a la necesidad requerida- y eficiente de los recursos
orientada a la mejora continua.
4. La contribucin al desarrollo y a la sostenibilidad social,
econmica y medioambiental en nuestra actuacin.
Nuestra Misin
Nuestro Mapa de Procesos
Estrategia 2009-2012
GOIERRI UROLA GARAIKO ESI
OSI GOIERRI ALTO-UROLA

Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratgico OSI Proyecto Estratgico
Atencin Integral al paciente pluripatolgico











OE1. Mejora global del sistema
sanitario: atencin a las
necesidades de salud y
expectativas de servicio






6. Atencin Clnica Integrada
Ruta Asistencial EPOC
Ruta Asistencial IC
Ruta Asistencial DM
Ruta de Cuidados Paliativos
Ruta de la Lumbalgia
Proceso de Atencin Urgente Integrado
Circuito prioritario
Consulta no presencial en Dermatologa, Neumologa, MI
Programa de Cribado de Cncer Colo-rectal






2. Intervencin sobre los principales
factores de riesgo
Cribado de la sordera infantil
Deteccin precoz del raquitismo infantil en la OSI
DE-Plan
Prescribe Vida Saludable
Intervencin Comunitaria
Lactancia Materna
Descentralizacin y gestin de vacunas
Prevencin del riesgo de suicidio en urgencias
Implantacin del Check-list en Quirfano
Gestin de personal

OE2. Equilibrio financiero


10. Financiacin y Contratacin
Optimizacin de espacios y estructuras a la demanda
Reorganizacin circuito de Esterilizacin intrahospitalario
Procedimiento de solicitud de dietas y pedidos (Dietus)
GOIERRI UROLA GARAIKO ESI
OSI GOIERRI ALTO-UROLA

Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratgico OSI Proyecto Estratgico
Educacin para la Salud a travs de actividades grupales






OE3. Desarrollo sostenible
3. Autocuidado y Educacin al paciente
Consulta de Alta resolucin







14. Innovacin desde los profesionales
clnicos
Proceso de Gestin de ingresos y altas hospitalarias
Nuevo modelo asistencial en Atencin Primaria: gestin de la
demanda
Proyecto de investigacin :La espirometra como instrumento
motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clnico.
Proyecto BTS Depresin
Proyecto de investigacin-accin para la colaboracin AP-SM en
la atencin a los pacientes diagnosticados de depresin
Manual de Procedimientos Generales para la Supervisora de
Guardia
Proyecto Desarrollo del Factor Humano


OE4. Satisfaccin, implicacin y
desarrollo de las personas
Estudio de cargas de trabajo de la Auxiliar de Enfermera en
Unidades de Hospitalizacin
Coordinacin Enfermera - Personal subalterno
Nuevas competencias de Enfermera: EGCA, EGC Y EGEH 8. Competencias Avanzadas de
Enfermera
Consultas de Enfermera intra y extrahospitalarias
NAIA
OE5. Garantizar espacios para
la investigacin creatividad y
mejora continua
5. Historia Clnica Unificada
Telemedicina en Espirometras 2. Intervencin
sobre los
principales factores
de riesgo
6. Atencin
Clnica
Integrada
Cribado de la Retinopata en paciente diabtico y consulta no
presencial de Oftalmologa
Estrategia 2013-2014
Estrategia 2013-2014
Los Hitos de Nuestra Organizacin
Equipo Directivo
Unidad de Calidad
Unidad de Gestin Sanitaria
Responsable de Medio Ambiente
Responsable de Euskera
Responsable de Riesgos laborales
El Equipo Redactor de la memoria de RSC
Liderazgo y Equipo Humano
v Personas implicadas y sensibilizadas con el Proyecto.
Equipo Directivo nico y compacto con un objetivo nico que es el
Proyecto de integracin asistencial.
Profesionales implicados en los dos mbitos de Integracin que realizan
al inicio una reflexin estratgica compartida que es la base de nuestro
Plan estratgico.
Difusin del proyecto de Integracin a todos los profesionales de la OSI
en todos los mbitos.
Proyecto de Desarrollo del Factor Humano: nexo de unin de las dos
culturas.
Elementos clave para la Integracin
v Apertura de la Organizacin a la Sociedad:
Desarrollo de proyectos de Intervencin Comunitaria
Prescribe Vida Saludable
Intervencin Comunitaria en adolescentes
Mejorar las relaciones con las Instituciones locales
v Proyectos de Investigacin alineados con la Integracin asistencial:
Proyecto BTS de depresin
Prescribe Vida Saludable
Atencin al paciente pluripatolgico
Estudio ESPIMOAT: La espirometra como instrumento motivacional
para dejar de fumar. Un ensayo clnico
Diseo y pilotaje de un modelo de integracin asistencial para el
paciente pluripatolgico en el mbito de una Comarca sanitaria
Proyecto de investigacin-accin para la colaboracin AP-SM en la
atencin a los pacientes diagnosticados de depresin

v Herramientas que ayudan a la Integracin:
Osabide Global
Receta electrnica y prescripcin nica
Digitalizacin de historias clnicas de Atencin Primaria
Electrocardiografa digitalizada e integrada en historia
Sistema de calidad nico que integra los dos niveles y todos nuestros
proyectos
v Gestin Medioambiental apuesta por la sostenibilidad
Elementos clave para la Integracin
Proyecto de Desarrollo del Factor Humano
Proyecto sea de identidad de la OSI y en el que
participan todos los profesionales.
Fomentar una cultura relacional emocionalmente
saludable y centrada en el paciente.
Facilitar la transicin hacia un modelo sanitario
participativo del cuidado de la salud.
Conseguir un cdigo comn de comunicacin
entre profesionales y pacientes de la OSI.
Fomentar la cultura del cambio: Agentes del
cambio.

Desarrollo de un Nuevo Modelo Asistencial y la
adecuacin de los roles profesionales en
Atencin Primaria
Este Proyecto que nos han servido para preparar la gestin
de la demanda en AP antes de la Integracin asistencial
Pilotado ntes de la integracin en la Comarca Mendebalde.
A partir de la creacin de la OSI se extendi a todas las UAPs
de nuestra organizacin.
Con el se pretende desarrollar perfiles profesionales
novedosos, potenciar el trabajo en equipo y mejorar la
comunicacin entre todos sus miembros, mdicos,
enfermeras y personal administrativo, para lograr as una
mayor eficacia en la atencin
Se intenta que el paciente sea atendido en el lugar y por el
profesional ms adecuado a su necesidad.

Proceso de Atencin Urgente Integrado
Iniciado ntes de la integracin
Proceso elaborado por profesionales de Urgencias hospitalarias,
PAC, Atencin Primaria , Emergencias y las Direcciones asistenciales
de ambos niveles.
Elaboracin de el proceso clnico de atencin al sndrome coronario
agudo aprovechando las herramientas informticas tanto de
Primaria como del Hospital y la posibilidad de compartir la
informacin.
Se difundi a todos los profesionales sanitarios y se apoy con la
realizacin de talleres formativos de manejo de esta patologa.
Durante 2013 el grupo desarrollara el protocolo de actuacin
conjunta en el paciente con Ictus, en este proceso tambin nos
vamos a coordinar con nuestro Hospital terciario de referencia.

Proceso de Atencin al Paciente
Pluripatolgico
Febrero 2011 se convocaron cinco grupos nominales con
profesionales de enfermera y medicina, de especializada y
primaria, y una entrevista grupal con pacientes y cuidadores
de pacientes para conocer las opiniones de profesionales
sanitarios y pacientes a propsito de la integracin asistencial,
cara a explorar barreras y posibles soluciones.
En Mayo de 2011 se inicia el ensayo clnico Estudio de caso:
paciente pluripatolgico.
Nuevos roles profesionales: EEH, EGCA, internista de
referencia.
Resultados
Revisin y rediseo

Variables estudiadas:
N de visitas al punto de atencin continuada
N de visitas de enfermera de AP al domicilio
N de Visitas del mdico de AP al domicilio
N de visitas del paciente al centro de salud
N de atenciones en urgencias
N de ingresos hospitalarios
Antes-Despus en los 2 grupos de intervencin
No se han encontrado diferencias estadsticamente
significativas en ninguna variable
Datos a destacar:
Grupo 2: Disminuyen las visitas al PAC y las visitas del MAP a domicilio
Grupos 1 y 2: Disminuyen las visitas a domicilio de enfermera de AP
Todos los grupos: Disminuyen las visitas del paciente al centro de salud
Un grupo control y dos intervencin:
Grupo 1: Sin EGCA
Grupo 2: Con EGCA
Los grupos son homogneos antes de la intervencin
Antes-Despus en los 3 grupos
No se han encontrado diferencias estadsticamente
significativas en ninguna variable
Datos a destacar en los pacientes intervencin:
12 meses antes de intervencin media de atenciones en urgencias: 3,31
12 mese despus de intervencin media de atenciones en urgencias: 2,2
12 meses antes de intervencin media de ingresos hospitalarios: 2,25
12 mese despus de intervencin media de ingresos hospitalarios: 1,13
RESULTADOS PROVISIONALES PROYECTO PACIENTE PLURIPATOLGICO
Modelo de Rutas Asistenciales
Elaboracin del documento de la ruta asistencial .
Diseo de indicadores de evaluacin de la ruta
Difusin de la ruta a todos los profesionales que
participan en la atencin de estos pacientes en todos
los mbitos
Formacin a todos los profesionales participantes
con talleres especficos
Evaluacin semestral de la ruta
Sesiones de seguimiento y presentacin de
resultados

Resultados Ruta EPOC
Intervencin Comunitaria en adolescentes
Elaboracin y puesta en marcha de un programa de
intervencin comunitaria para adolescentes curso
2012-13 en Zumrraga para estudiantes de 4 centros
educativos

Mejorar los niveles de salud de la poblacin adolescente
mediante la autogestin de su propia salud
Sensibilizar y promover conductas y hbitos de vida
saludables entre la poblacin adolescente
Mejorar la coordinacin entre los distintos organismos
que intervienen localmente en la promocin de la salud a
nivel de los adolescentes: sistema educativo, centros
educativos, ayuntamientos, servicios sociales, servicio de
juventud y centro sanitario.


Hitos en Gestin Medioambiental
Finalista Premios Europeos de Medio Ambiente a la Empresa
Minimizacin de residuos:
utilizacin de pilas recargables en determinados servicios
adquisicin de papel libre del cloro para todo el hospital
eliminacin de las placas radiolgicas convencionales
Desarrollo de la iniciativa para compartir vehculo
Compre verde:Definicin de criterios ambientales a incluir en los diferentes pliegos
de clusulas administrativas particulares de todas las contrataciones realizadas
directamente por la OSI, as como el procedimiento para realizar su seguimiento.
Mejoras en el sistema de prevencin de incendios para disminuir los riesgos
ambientales
Adhesin a la Iniciativa STOP CO2 Euskadi



Compromisos medioambientales
La elaboracin de la Memoria ha servido para
la reflexin del proceso de Integracin.
Contar con la experiencia de dos
organizaciones de reconocida experiencia en la
Gestin de calidad ha facilitado el camino
El liderazgo innovador y el equipo humano
claves del xito del proceso.
Proyecto integrado en la estrategia del
Departamento de Salud y de la Organizacin.
CONCLUSIONES

Ampliar el alcance de las certificaciones OSHAS 18001 ,


ISO 14001 y registro EMAS a toda la OSI.

Consolidar todas las rutas asistenciales y ampliar en el


rea osteomuscular rutas de cadera, rodilla y hombro.

Trabajar

el espacio sociosanitario integrando las
residencias geritricas en nuestros proyectos de
paliativos y pluripatolgico.

Trabajar con los Ayuntamientos ampliando todos los


convenios sociosanitarios y protocolos de violencia de
gnero.

Extensin del PVS a toda la OSI.


RETOS
Mila esker
Muchas gracias
Goierri-Urola Garaiko ESI
OSI Goierri-Alto Urola

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