Elena Cceres

INSUFICIENCIA CARDIACA

INCAPACIDAD DEL
CORAZN PARA
MANTENER UN GASTO
CARDIACO
ADECUADO
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Disminuir los sntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente
Corregir las alteraciones hemodinmicas
Moderar los mecanismos neurohumorales compensadores
Reducir morbi-mortalidad y aumentar la calidad de vida
Prevenir o retrasar el deterioro de la funcin cardiaca
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Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
Aumentar la contractilidad: inotrpicos
positivos
Mejorar el rendimiento hemodinmico
cardiaco por reducir la pre-carga: diurticos
y vasodilatadores venosos
y/o la post carga: vasodilatadores
arteriolares
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CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
AGENTES INOTRPICOS
POSITIVOS
VASODILATADORES
DIURTICOS
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CONTROL DE LA CONTRACTILIDAD
CARDIACA
La contraccin es el producto de la interaccin del calcio
activador con el sistema actina-troponina-tropomiosina, lo
que causa la interaccin contrctil entre la actina-miosina.
El vigor de la contraccin del msculo cardiaco se determina
por varios procesos que conducen al movimiento del
filamento de actina y miosina en las sarcmeras del corazn:
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INOTRPICOS POSITIVOS
(CLASIFICACIN)
GLUCSIDOS CARDACOS
Digoxina
Digitoxina
Ouabana
Deslansido C
AGONISTAS BETA ADRENRGICOS
Dopamina
Dobutamina
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Amrinona
Milrinona
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA


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ESTEROIDES
Son triterpenos modificados que contienen el sistema
tetracclico del Lanosterol pero carece de los metilos en
C4 y C14.

Ciclopentanoperhidrofenantreno
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Digitalis Purpurea
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Digitalis Lanata
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Digitalis purpurea Digitalis lanata
Aglicona (genina) Digitoxigenina Digoxigenina
Glicsido
(heterosido)
primario
Purpurea glicsido A Lanatsido C
Glicsido
(heterosido)
secundario
Digitoxina o
Digitoxosido
Digoxosido o
Digoxina,
acetil-Digoxina
DIGITLICOS
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Contribuyen a la actividad
(aumento de la solubilidad en
agua y unin al msculo
cardiaco)

De una a cuatro unidades
GLICSIDOS
(Glicona)
D-digitoxosa


Restringida a estas sustancias
naturales

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GENINA
(Aglicona)
Requisitos estructurales para la
actividad biolgica

Cardenlidos: C23
Bufadienlidos: C24
Lactona insaturada en posicin
17 Beta (17b).
Anillos A/B; C/D fusion cis
Glicsidos en el hidroxilo 3 beta
(3b)
Hidroxilo en C14 beta (14b)
Son las responsables de la actividad biolgica
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Propiedades Farmacolgicas
Los digitlicos incrementan la contractilidad del msculo auricular
y ventricular (efecto inotrpico positivo).
Este efecto representa la base para su uso teraputico en la
insuficiencia cardaca. Aunque es ms evidente en el corazn
insuficiente, tambin aparece en el corazn normal.
Disminucin de la frecuencia de descarga sinusal debido a incremento
de la actividad vagal. (de accin directa)
Disminucin de la actividad simptica refleja secundaria al efecto
inotrpico positivo y consiguiente mejora de las condiciones
circulatorias. (efecto antiadrenrgico de los digitlicos).
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PRESIN ARTERIAL: En la insuficiencia
cardaca: Vasodilatacin y disminucin de la
resistencia perifrica, como consecuencia de
la disminucin de la actividad simptica refleja
al mejorar la eficiencia del corazn. En el
sujeto normal puede aparecer
vasoconstriccin.

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RIN: Los digitlicos incrementa la
excrecin de agua y sodio debido a:
Mejora de la perfusin renal, secundaria al
efecto inotrpico positivo y consiguiente
incremento del gasto cardaco.
Dbil accin directa a nivel renal, ligada a
inhibicin de ATP-asa.
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MECANISMO DE ACCIN DE LOS GLUCSIDOS
CARDACOS
AUMENTO DE LAS [Ca
2+
]i
AUMENTO DE LA
FUERZA DE
CONTRACCIN
ACUMULACIN DE
CALCIO INTRACELULAR

EFECTO
TERAPUTICO

POST
POTENCIALES
TARDOS
EFECTOS ADVERSOS
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El mecanismo de accin Inotrpico positivo de los
digitlicos se ha relacionado con tres procesos principalmente:
1) Inhibicin de la ATPasa dependiente de Sodio y Potasio; como
consecuencia se produce un incremento en la concentracin
intracelular de Sodio. Para contrarrestar la acumulacin de este
in se activa el intercambiador sarcolmico de Sodio-Calcio, que
expulsa de la clula iones de Sodio a cambio de iones de Calcio.
2) Incremento en la intensidad de la corriente lenta de entrada de
Calcio (Marban, 1982).
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3) Aumento de la liberacin de calcio de depsitos intracelulares
durante el acoplamiento excitacin-contraccin. Estas acciones
dan lugar a un aumento de la cantidad de calcio en estado
inico, que se pone a disposicin de las protenas contrctiles en
cada proceso excitatorio. En ausencia de calcio, una de las
protenas contrctiles que forman los filamentos de actina, la
troponina, inhibe la formacin del complejo actomiosina,
necesario para la contraccin muscular. Este efecto inhibitorio
de la troponina desaparece cuando se combina con el calcio y, si los
glucsidos cardiacos aumentan la disponibilidad de dicho ion, se
produce el efecto inotrpico positivo.
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FARMACOCINTICA
Digitlico Unin a
protenas
Inicio de
accin
(minutos)
Vida media Metab. y
Excrecin
Digoxina 25% 15-30 36 h
No se
metaboliza,
excrecin
renal
Digitoxina 90% 25-120 4-6 das
Metabolismo
heptico,
excrecin
biliar
Lanatosido C 10% 10-30 33 h
Metabolismo
heptico y
excrecin
renal
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FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA A DIGITLICOS
Situaciones en que disminuye la digoxinemia.
a. Incumplimiento teraputico y/o disminucin de la
absorcin oral de digoxina.
b. Aumento de la velocidad de aclaramiento renal por
digoxina.
c. Cuando aumenta el volumen de distribucin
(embarazo).
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FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA A DIGITLICOS
Situaciones en la que disminuye la
sensibilidad a los digitlicos.(digoxinemia
dentro de rango teraputico pero la
concentracin mnima teraputica est
aumentada)
a. Miocardiopatas
b. Nios

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FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA A DIGITLICOS
Situaciones en que aumenta la digoxinemia:
a. Aumento de la biodisponibilidad oral de digoxina
(asociada a anticolinrgicos)
b. Disminucin de la eliminacin renal de digoxina
c. Disminucin del volumen de distribucin (obesos)
d. Administracin de frmacos que desplacen a la
digoxina de su unin a protenas plasmticas
e. Cerca de un 10% de los individuos alojan bacterias
entricas que desactivan la Digoxina en el intestino.
Uso de antibiticos aumenta su biodisponibilidad y
toxicidad.

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EFECTOS ADVERSOS
RELACIONADOS CON EL DIGITLICO Y SUS
INTERACCIONES
OTROS FACTORES: concentracin en el suero de
potasio, calcio, magnesio, equilibrio cido-bsico,
adecuada oxigenacin de los tejidos, tono
simptico, naturaleza y gravedad de la cardiopata.
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CAUSAS DE LA TOXICIDAD DIGITLICA:

Margen de seguridad estrecho
Dosis de mantenimiento muy altas y prolongadas
Utilizacin conjunta de digitlicos y diurticos que favorecen la
depleccin de potasio.
Administracin de digitlicos sin que exista indicacin adecuada.
Uso de dosis estndares, olvidando que la administracin de digitlicos
debe hacerse sobre bases rigurosas y estrictamente individuales.
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EFECTOS ADVERSOS
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: Nuseas y vmitos, dolor
abdominal, constipacin o diarreas, hemorragias o necrosis intestinal.
MANIFESTACUIONES CARDIOVASCULARES: Arritmias
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS: Discromatopsia, visin borrosa,
diplopa, cefaleas, insomnio, cansancio, vrtigo, confusin, depresin
OTROS: Hipersensibilidad, ginecomastia
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INTOXICACIN DIGITLICA
(TRATAMIENTO)
SUSPENDER EL DIGITAL
SUSPENDER EL DIURTICO
ADMINISTRAR SALES DE POTASIO
ADMINISTRAR ANTIARRITMICOS
ADMINISTRAR FRAGMENTOS FAB (intoxicacin por digoxina)
ADMINISTRAR RESINAS DE INTERCAMBIO INICO (intoxicacin por digitoxina)
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REGMENES DE DOSIS
FRMACO ATAQUE MANTENIMIENTO:
DIGOXINA
Tab. 0.25 mg, elxir 0.05 ml,
amp. 2ml (0.5 mg)
0.75 mg cada 12
horas (no ms de 3
mg)
0.25 mg cada 4 horas
0.125 mg en ancianos
DIGITOXINA
Tab. 0.1 mg
1.2-1.6 mg cada 6
horas
0.1 mg al da
LANATOSIDO C
Amp. 1 ml (0.25 mg)
1.2 a 1.6 mg -------------------
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DIGITLICOS
Aunque los digitlicos han demostrado ser
efectivos agentes inotrpicos, su capacidad
para aumentar la funcin cardiaca y su
efectividad clnica estn limitadas por su
estrecho margen de seguridad, lo que justifica
el uso en algunos casos de otros agentes
inotrpicos.
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DIGITLICOS (CONTRAINDICACIONES)
BLOQUEO AV
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
DIGITALIZACIN RPIDA CONTRAINDICADA EN PACIENTES
PREVIAMENTE DIGITALIZADOS
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DIGITLICOS (USOS)
INSUFICIENCIA CARDIACA (DERECHA, IZQUIERDA O GLOBAL)
CON RITMO SINUSAL O FIBRILACIN AURICULAR
EDEMA AGUDO DEL PULMN
FIBRILACIN O ALETEO AURICULAR
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR
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INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS
El uso simultneo de carbamazepina y digitlicos puede conducir a la
bradicardia.
La administracin prolongada de corticoides, insulina, anfotericina B o diurticos
puede producir hipokalemia, lo que puede producir o agravar la intoxicacin digitlica.
Neomicina y Metoclopramida disminuyen la absorcin de la digoxina.
El uso simultneo con Propanolol para el manejo de taquiarritmias inducidas por
Digitlicos puede, en algunos casos producir bradicarda extrema.
Preparados de Hormona Tiroidea pueden potenciar los efectos txicos de la digital.
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INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS

La adrenalina(o epinefrina) puede producir arritmias en pacientes digitalizados.
Los anticidos, los antidiarreicos (caoln, pectina), la colestiramina y la fibra diettica
causan disminucin de los efectos digitlicos por interferir con su absorcin.
Los anticolinrgicos tienden a elevar los niveles sanguneos de los digitlicos.
Los barbitricos pueden disminuir el efecto de los digitlicos.
La administracin va endovenosa de calcio en pacientes digitalizados puede
causar la muerte por toxicidad cardiaca.
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AGONISTAS
ADRENRGICOS:
Dopamina y
dobutamina
INHIBIDORES DE LA
FOSFODIESTERASA
III: Amrinona,
Milrinona,
Enoximona
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MODULADORES DE RECEPORES CELULARES: AMINAS
ADRENERGICAS
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Agonistas adrenrgicos:
Aumentan las concentraciones de AMP

Aumento de la participacin del calcio en la
contraccin de la musculatura lisa vascular

Aumentan la fuerza de contraccin y aumento
de la frecuencia cardiaca
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DOPAMINA.
Estimula receptores D1 vasculares y renales (aumenta
el filtrado glomerular y vasodilatacin arteriolar)
Estimula receptores D2 que produce inhibicin de la
liberacin de aldosterona
A dosis altas estimula receptores beta 1y2, adems de
estimular receptores alfa1
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DOPAMINA.
Reacciones adversas: infusin IV produce nuseas, dosis altas taquicardia
e hipertensin, aumento de las demanadas miocrdicas de oxgeno
Aplicaciones teraputicas:
IC grave asociada a congestin pulmonar e hipoperfucin
Ciruga cardiovascular
Cirugas que cursan con hipotensin arterial
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DOBUTAMINA:
Estimula preferentemente receptores beta 1, y en
menor grado receptores beta 2 y alfa 1
Aumenta la contractilidad y reduce la presin de
llenado, sin efectos sobre la frecuencia cardiaca, el
flujo renal, la presin arterial y las demandas
miocrdicas de oxgeno
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DOBUTAMINA:
Reacciones adversas: similares a las de la dopamina
Aplicaciones teraputicas:
IC asociada a cardiopata isqumica
Infarto agudo amiocardio
Shock cardiognico
Embolia pulmonar
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Inhibidores de la fosfodiesterasa (AMRINONA,
MILRINONA)
Aumentan las concentraciones de AMPc e incrementan la contractilidad cardiaca
La milrinona es un metabolito de la am rinona
Reacciones adversas: hipotensin, intolerancia digestiva, aumento de las
transaminasas, retencin hidrosalina, trombocitopenia irreversible (dosis
dependiente)
Aplicaciones teraputicas: IC que no responde al tratamiento convencional
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